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郭宏溪主治医师 武汉儿童医院 小儿普外科 关于给婴幼儿补充维生素AD，您是否有下面这些疑问呢？问题1都说母乳是最有营养的，母乳喂养还要给宝宝补充维生素AD吗？母乳中含有优质的蛋白质、脂肪酸和丰富的维生素及矿物质，此外还含有一定数量的免疫球蛋白及抗体，是婴儿最全面、最营养的天然食物。世界卫生组织和儿童基金会建议：应纯母乳喂养至6个月，母乳喂养时间最好能持续到2岁。虽然母乳能够提供多种营养素，但是母乳中仍然存在维生素A和维生素D不足的情况，仅靠纯母乳喂养，很难满足宝宝生长发育需求。美国儿科学会佝偻病防治指南指出：纯母乳喂养和部分母乳喂养的婴儿从出生后应每日补充400 IU的维生素D。一项世界多个国家产后15天到3个月的母乳样本检测结果显示，母乳中维生素A的平均浓度为297-825 μg/L，荟萃分析浓度平均值444.0±114.6 μg/L，其中中国母乳样本的维生素A含量最低，仅为297 μg/L。这一结果可能与我国妇女孕前、孕期及哺乳期维生素A营养不足有关[1]。因此，母乳喂养的宝宝还是需要每日补充维生素AD的。问题2我们一有机会就带宝宝出去晒太阳，维生素D一定足够了吧？虽然充足的紫外线照射可以促使皮肤合成维生素D，但由于受到地理位置、气候条件、空气污染、衣物遮盖、日照时间甚至肤色差异的影响，维生素D合成能力差别很大，往往是晒了太阳却并不一定能合成充足的维生素D。有研究显示：在西雅图年轻人只穿着短裤，赤裸上身（相当于暴露72%的皮肤）在阳光下站立28分钟能获得每日需要量的维生素D，而如果只暴露面部和手臂（相当于暴露26%的皮肤），则需要在阳光下站立76分钟，才能合成充足的维生素D，而且是在不涂抹防晒霜的情况下（图1）。图1而对于6个月以下的小婴儿，国际和国内权威指南更是不推荐采用阳光直射的方式（增加成年期皮肤癌、白内障风险），而是建议从出生后尽早开始补充维生素D400-800 IU/d[2]。问题3平时多给宝宝吃点动物肝脏和胡萝卜，还有必要额外补充维生素A吗？首先，动物肝脏中存在大量的维生素A，通过进食动物肝脏确实能增加维生素A的摄入。但是需要注意的是，肝脏是动物的代谢和解毒器官，往往会富集代谢过程中产生的重金属、药物甚至毒素。而目前养殖动物的饲料中往往又被人为添加了一些激素和抗生素，加上海洋、草场污染问题，更增加了动物肝脏中的不安全成分。此外，不同动物肝脏维生素A含量差异巨大，通过进食动物肝反而会因维生素A摄入量不易控制而引起维生素A过量甚至中毒，同时还有可能造成重金属和抗生素残留中毒的风险。因此，动物肝脏并不是理想的维生素A食物来源。其次，胡萝卜等深色蔬菜中虽然含有一定量的-胡萝卜素（或维生素A原类胡萝卜素），但其吸收需要依赖脂肪和多种酶的参与，且吸收进入体内还要完成转化过程才能发挥维生素A的功能。但转化率非常低，如-胡萝卜素转化为维生素A的比例为12:1，其他维生素A原类胡萝卜素的转化比例为24:1[3]。加之婴幼儿消化系统功能尚不完善，胃容量有限，很难通过食物摄取到足量的维生素A。因此，为了保证宝宝每日摄取到生理需要量的维生素A，服用维生素AD滴剂是目前应用广泛且更为合理的措施。问题4鱼肝油=维生素AD吗？鱼肝油和维生素AD制剂虽然主要成分相同，都是维生素A和维生素D，但是却存在着本质的不同。传统的鱼肝油是从鲨鱼、鳕鱼等大型鱼类肝脏中提取出来的，大多属于食品或保健食品范畴，这类产品的维生素AD比例是不适合疾病的预防和治疗作用的。而且传统的鱼肝油存在以下问题：①维生素AD含量不符合每日权威推荐量且配比不合理（维生素A和维生素D的比例为10:1）；②重金属超标风险；③易发过敏；④口味腥。随着制药工业的发展，鱼肝油已经逐渐被人工合成的维生素AD滴剂所取代。维生素AD滴剂中维生素A和维生素D的配比为3:1，符合营养学会推荐的0-7岁儿童所需的比例，且消除了鱼肝油腥臭的口感，是专门为宝宝量身定制的维生素AD补充剂。问题5听说国外都是只补维生素D不补维生素A的，是这样的吗？大家都知道，世界卫生组织将人群中维生素A缺乏症的患病率，作为其在公共卫生的严重程度评价标准，针对血清视黄醇浓度低于0.70 μmol/L的学龄前儿童，绘制了世界范围的维生素A缺乏地图（图2，地图数据来源于调查数据和基于回归估计的国家和地区）。图2而除去2005年人均GDP在1.5万美元以上的37个国家被假设维生素A缺乏不会造成公共卫生问题外，余下的156个国家中维生素A缺乏均构成了不同程度的公共卫生问题，而我国属于中度缺乏维生素A的国家。目前，世界范围内维生素A补充的方法主要包括：①集中和定点投放强化食品；②推广饮食多样性提高维生素A摄入；③服用维生素A补充剂。各个国家依照各自的国情，采用不同的维生素A补充方式。我国广泛采用的是每日小剂量补充维生素A 1500-2000 IU的方式，操作方便，安全有效。问题6宝宝到底需要补维生素AD还是只补维生素D就够了？由于维生素A和维生素D两种维生素在我国婴幼儿、儿童群体中缺乏或不足相对普遍，且维生素A和维生素D在视觉发育、骨骼发育、身高增长、提高免疫力、预防贫血甚至智力发育等方面都有重要作用，且二者还具有协同作用，因此我国临床儿科和儿童保健专家建议在我国采取AD同补的方式。在骨骼发育方面，维生素D促进钙吸收奠定骨骼发育的基础骨量，可谓是骨骼发育的“基石”。而维生素A不仅参与钙吸收的环节，还对骨骼发育起到“助推器”的作用，能够通过促进长骨的增长(使骨骼纵向生长)和生长激素的分泌来帮助宝宝骨骼和身高发育。两者协同作用，才能全面保障骨骼发育，身高增长。在增强抵抗力方面，维生素A被称为“抗感染维生素”，足见其在免疫功能方面的重要作用。维生素A不但能提高免疫细胞活性，还能促进免疫抗体的生成。而且维生素A还是上皮细胞合成和分化的重要调节因子，可以维持人体皮肤黏膜、呼吸道黏膜、消化道黏膜结构的完整性，这是抵御外来病菌的第一道防线。除了以上两方面，维生素A在转铁蛋白合成(负责把储存铁转运到造血器官)、亚铁血红素合成过程中也发挥着决定性作用，能改善机体对铁的吸收、运转和分布，从而有效预防缺铁性贫血。而且维生素A 还是“视力守护神”，不仅是构成视网膜细胞内感光物质的重要原料，还可以维护眼睛上皮细胞(如结膜、角膜等部位)的完整性以及泪腺分泌功能，是预防宝宝患干眼症、夜盲症、近视眼的重要营养素。因此，维生素A和维生素D在很多生理功能的实现上具有协同作用，对于婴幼儿及儿童的生长发育不可或缺，AD同补更加科学合理。问题7每天一粒维生素AD胶囊，有没有过量风险呢？针对家长担心的“每天补充维生素A会过量”的问题，我们来看下权威数据。《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》和《儿科学（第九版）》有明确说明：一次补充大于30万IU（国际单位）会导致急性中毒；每天摄入5-10万IU，连续服用六个月以上，才可能导致慢性中毒。而以医生和家长们最熟悉的伊可新为例，一次服用上百粒或每天几十粒连吃半年才会导致中毒。迄今为止临床上也从未发生过因正常剂量服用维生素AD制剂导致的中毒案例，所以家长每天为宝宝补充1粒维生素AD并不会产生任何过量问题，完全可以放心。问题8同样都是维生素AD补充剂，它们之间有什么区别吗？如何给宝宝选择适合的产品？在选择维生素AD产品时应考虑产品对婴幼儿的适用性，主要包括：①维生素AD的配比要符合营养学会推荐的0-7岁宝宝适合的3：1的比例和推荐剂量（维生素A每日剂量1500-2000 IU，维生素D 400-800 IU）。②维生素AD性质不稳定，暴露在光照、空气中易氧化、分解。因此应该选择独立包装、剂量准确且具备避光工艺的产品，才能保证维生素AD的稳定性和补充效果，目前市场上最适宜的包装为不透明的软胶囊，优于瓶装滴剂和透明胶囊。③宝宝的味觉很灵敏，选择没有鱼腥味、口味好的维生素AD产品也很有必要，可提高服用的依从性。问题9听说补充维生素AD可以提高免疫力，让宝宝少生病？维生素A和维生素D在提高免疫力方面具有协同作用。大量的临床研究及流行病学调查显示：维生素A缺乏使机体免疫功能下降、上皮细胞完整性受损，增加了儿童时期感染性疾病的患病率及严重程度，使呼吸道感染增加2倍，消化道感染增加3倍，补充维生素A可使患病率和死亡率明显下降[4]。国外研究共纳入了47项研究，涉及世界范围内约122万名儿童的分析中显示，维生素A能够减少12%的全因死亡率，减少15%的腹泻发生率，以及50%的麻疹发生率[5]。维生素D可调控机体免疫系统，调节巨噬细胞释放炎症因子，抑制多种细胞因子释放，主要为IL-1、IL-2及TNF-l。婴幼儿缺乏维生素D可降低机体免疫功能，增加呼吸道感染发生率，并能影响睡眠和免疫功能，严重影响婴幼儿正常生长发育[6]。维生素AD同补能够提高宝宝的抵抗力，降低感染性疾病的发生风险。问题10孩子贫血补铁就够了，为什么还要补充维生素AD？研究发现，维生素A缺乏与贫血的发生存在着密切的联系。对全国14 省、市、自治区的8699名儿童的维生素A和贫血流行病学调查结果显示：随着贫血严重程度增加，维生素A缺乏率显著增加，严重贫血组维生素A缺乏率为正常组的3.97倍；随着维生素A水平的降低，贫血患病率显著增加，维生素A缺乏组贫血患病率为正常组的2.8倍。维生素A参与血红蛋白生产过程。在一项多中心研究中，将维生素A和铁剂同时使用，能够更好地改善缺铁性贫血[7]。维生素A主要通过促进运铁蛋白的合成、促进红细胞生成素合成、促进膳食铁的吸收、提高免疫功能降低疾病耗铁等方面起作用。而研究证实，维生素D的活性代谢产物能够促进铁转运蛋白的表达，使铁蛋白含量降低，促进铁的释放和利用[8]。很多单纯补铁纠正血红蛋白效果不好的病例通过联合维生素AD治疗起到了很好的效果。因此建议临床治疗缺铁性贫血及铁缺乏时，在补充铁剂的同时补充维生素AD，事半功倍！问题11宝宝喝的奶粉里就添加了维生素AD，还需要再补充维生素AD滴剂吗？维生素D为脂溶性，不溶于水，只能溶解在脂肪或脂肪溶剂中，在中性及碱性溶液中能耐高温和氧化。对热的稳定性较差，且D2的稳定性较D3更差（60℃存放2 h， D3和D2的损失率高达30.8% 和 44.4%）。遇光、氧化剂易变性，在酸性情况下不稳定。维生素A同样为脂溶性，暴露在光照、空气中易氧化分解，应避光保存。奶粉在生产、运输甚至在家庭的储存和调配过程中都不能完全避免光照、空气和高温，势必会影响维生素AD的稳定性。所以建议奶粉喂养的宝宝，也要补充维生素AD到3周岁。问题12现在生活条件好了，除了贫困地区还有维生素A缺乏问题吗？我国属于维生素A中度缺乏国家，不仅在偏远贫困地区，很多发达城市（北京、上海等），维生素A缺乏情况也不乐观。下图是2006-2016我国儿童维生素A缺乏地图（图3），地图的数据源来自近20篇流行病学数据，覆盖18个省的流行病学数据。从图上的标识可以看出，我国绝大多数地区维生素A缺乏率仍然较高，维生素A缺乏仍然是影响我国儿童健康的公共卫生问题。图3附：第九版《儿科学》重新定义了维生素A缺乏的定义，即包含机体所有形式和任何程度的维生素A不足的表现，包括临床型维生素A缺乏、亚临床型维生素A缺乏及可疑亚临床型维生素A缺乏（或边缘型维生素A缺乏）。问题13维生素D能促进钙吸收，对骨骼和身高发育有帮助，那维生素A对长高有什么作用呢？维生素A能够促进软骨细胞的增殖和分化，促进夜间生长激素的分泌和蛋白质的合成，促进下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，同时促进甲状腺素的分泌，对长骨的增长和塑形具有决定性作用。同时维生素A可降低感染的发生率，减少因营养不良或营养快速流失导致的身高发育不良[9-10]。有研究显示，在＜24个月和≥24个月婴幼儿中，补充维生素A都能提高婴幼儿的身高，这一现象在维生素A不足的婴幼儿和24个月以后的婴幼儿人群中表现的更明显[11]。因此，除了维生素D和钙，应重视日常维生素A营养的补充。2019年11月09日
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