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乐飞副主任医师 江西省肿瘤医院 头颈肿瘤外科 导读：维生素D是一类维生素，都知道维生素是人体必需的营养物质，有维生素A、维生素B、维生素C、维生素D、维生素E、维生素K等等。维生素D的主要作用，常用到的就是促进钙的吸收作用，维生素D和钙的制剂搭配使用。维生素D生活中常用的是有维生素的滴剂，用于小孩、儿童，促进钙的吸收，主要的目的是预防或者治疗维生素D缺乏导致疾病，比如佝偻病。预防不用多说，治疗就是如果维生素缺乏，会有一定的病程，就会用到维生素D治疗疾病，这是关于维生素D。其实维生素D的作用远不止这些。在甲状腺领域中来看，维生素D对甲状腺的影响明显。让我们围绕这个话题，让我们一起来听听江西省肿瘤医院乐飞主任是怎么说的：甲状腺功能与维生素D之间有着复杂的相互关系。维生素D能抑制甲状腺激素的分泌，对甲状腺滤性细胞产生效应，抑制碘的摄取。而且，维生素D对人体免疫系统还有着很明显的影响，维生素D能够平衡免疫系统的细胞介导功能和体液调节。维生素D缺乏可能会成为甲状腺疾病的病因或产生影响，以下作分类讨论：1、桥本氏甲状腺炎：由于维生素D对人体免疫系统作用明显，会使人肠漏、肠胃发炎等，因而可能会导致同属自身免疫性疾病的桥本氏甲状腺炎病情加重（桥本患者通常肠胃较弱）。2、甲减：长期甲减可能会骨质疏松，这时需要患者充分补钙和补充维生素D。3、甲状腺癌：维生素D一直被很多学者认为有防癌抗癌的作用。有研究发现维生素D缺乏可能增加罹患分化型甲状腺癌的风险，维生素D可能通过作用于甲状腺癌细胞的增殖、分化、黏附性等抑制甲状腺癌的恶化进展。甲状腺疾病是为内分泌疾病，病因、发病机制很是复杂，多了解甲状腺健康知识对疾病的预防和治疗会有很大帮助。甲状腺是一种自身免疫功能的器官。甲状腺疾病不过只是统筹的说法，毕竟甲状腺疾病类型多样，不同类型的甲状腺疾病所对应的症状表现和治疗方案也不尽相同。多了解甲状腺健康知识对疾病的预防和治疗会有很大帮助2023年02月20日88
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 临床常用的维生素D及类似物，究竟有啥区别？临床常用的维生素D及类似物有：维生素D2、维生素D3、骨化二醇、骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇、卡泊三醇等。这七种维生素D类似药物，究竟有什么区别？一、维生素D2、D3的区别维生素D2和D3，统称为维生素D。成年人，在夏季，全身皮肤，经阳光照射10分钟，可产生约10000U的维生素D3。在调控骨钙代谢方面，维生素D3的活性是维生素D2的2~4倍。营养摄入维生素D的建议（仅供参考）：二、化学结构骨化二醇是维生素D在血液中的主要存在形式，半衰期长（12~20天），是反映维生素D是否缺乏的客观指标。维生素Ｄ半衰期长（23~38天），使用剂量较大时，可在人体脂肪组织内蓄积，停药后需要更长的时间（2周~4个月）才失效，需警惕高钙血症的风险。三、药理活性骨化三醇可直接与维生素D受体结合，促进肠道对钙的吸收，并调节骨的矿化，本身具有生物活性。帕立骨化醇、艾地骨化醇、卡泊三醇，是人工合成的骨化三醇的衍生物，本身具有活性。维生素D3、骨化二醇、阿法骨化醇，本身无活性，需要转化为骨化三醇才具有生物活性。牢记：维生素D需要肝脏和肾脏活化；阿法骨化醇需要肝脏活化，不需要肾脏活化；骨化二醇需要肾脏活化，不需要肝脏活化。四、适应证和用法用量长期过量口服维生素D可引起高钙血症。一次中等程度的高钙血症就会完全抑制儿童生长发育6个月以上，且对身高的影响很难得到完全纠正。骨化三醇等引起高钙血症风险大于维生素D。1.佝偻病预防佝偻病：首选口服维生素D（400U~800U/日）；治疗佝偻病：可口服维生素D（1000U/日），或骨化二醇（50~100μg/日）。2.骨质疏松预防骨质疏松：维生素D（600~1000U/天）；治疗骨质疏松：可选用维生素D或骨化二醇。——大于65岁或肾功能降低的患者，推荐口服骨化三醇（0.25~0.5μg/日），或阿法骨化醇（0.25~1.0μg/日）。3.代谢性佝偻病和骨软化症慢性肾脏病患者，1α-羟化酶活性降低，肾脏合成骨化三醇减少，可引起骨软化症和肾性骨营养不良。首选骨化三醇，每次0.25~0.5μg，每日1~2次；或阿法骨化醇，每次0.5μg，每日一次。4.甲状旁腺功能减退首选骨化三醇，起始剂量每日0.25μg，晨服。5.接受血液透析的慢性肾功能衰竭患者的继发性甲状旁腺功能亢进帕立骨化醇，可通过与维生素Ｄ受体结合，抑制甲状旁腺激素的合成与分泌，对血钙和血磷影响较小。0.04~0.1μg，单次注射，在透析过程中的任何时间给药。6.银屑病的治疗卡泊三醇，局部外用可直接与皮肤细胞中的维生素D受体结合，抑制银屑病皮损的增生等。卡泊三醇外用，约1%-5%可经皮肤吸收。若超过推荐用量，可能导致血清钙升高。2022年12月03日685
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何确定是否存在维生素D缺乏？如何补充？ 在许多人以往的印象里，维生素D是一种非常重要的骨营养剂，其作用主要是促进肠道对钙、磷的吸、增强其在骨骼中沉积，维持骨骼的正常生长与发育，主要用于预防儿童佝偻病、防治老年骨质疏松。 近年的诸多研究发现，维生素D的功效远远不止这些，它还可能具有多种骨外作用：1）可以提高机体免疫力，减少感染性疾病的发生；2）防癌、抗癌功效，可用于结肠癌、乳腺癌及某些皮肤癌的辅助治疗；3）改善胰岛素抵抗，降低糖尿病的发生风险；4）调节病人的情绪，改善抑郁状态；5）增强肌肉的力量及功能，治疗老年肌少症等。 如果机体缺乏维生素D，不仅会增加骨质疏松及骨折的发生风险，还会大大增加呼吸道感染、乳腺癌、抑郁症等多种疾病的发生风险。 随着生活水平的提高和保健意识的增强，如今人们对合理膳食及营养越来越重视，钙剂和维生素D的应用也越来越普遍。临床上，维生素D往往与钙剂搭档使用，如果把钙比作是促进骨骼生长和健康的“台前英雄”，那么，维生素D就是协助钙达到目的的“幕后功臣”。下面，我们就来重点谈谈维生素D的有关问题。 一、人体维生素D从哪儿来？ 维生素D的家族成员很多，其中最重要的当数维生素D3和维生素D2，这两种维生素D具有同样的生理作用。 维生素D3（又称“胆钙化醇”）是由人体皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射转化而来，因其与阳光关系密切，故又称“阳光维生素”，这个途径是人体维生素D最主要的来源。此外，维生素D3还可以从一些肉类食物（如动物肝脏、海鱼、蛋黄、瘦肉、乳制品、奶油等）中获取。 维生素D2（又称“麦角钙化醇”）是由植物中的麦角醇经紫外线照射后转化而来，植物性食物（如谷类、蔬菜和水果）中的维生素D2含量很低，在补钙上起的作用不大。 正常情况下，人体的维生素D有90%是由皮肤经光照合成，10%来自于食物（主要是肉类食物），维生素D也是维生素大家族中唯一一种不主要来自于食物的维生素。 在阳光照射充足且肝肾功能正常的情况下，机体一般不需要额外补充维生素D。但是，如果长期阳光照射不足再加上长期吃素（不吃鱼、肉、鸡蛋及牛奶等），就会导致体内维生素D缺乏。 二、“普通维生素D”和“活性维生素D”有何区别？ “普通维生素D”与“活性维生素D”的主要区别在于：普通维生素D是没有生物活性的，不能被机体直接利用，它需要在体内先后经过肝25-羟化酶和肾脏1α-羟化酶两步羟化，转化为1,25双羟基维生素D3[1,25（OH）2D3，即“骨化三醇”]才具备生物活性，才能够发挥作用，由此可知，肝肾功能不好的患者，服用“普通维生素D”往往效果欠佳。而活性维生素D（如“骨化三醇”）不需要经过肝肾的代谢转化，可以直接发挥生理功效，即便患者肝肾功能不好，也不影响其疗效，因此，活性维生素D尤其适用于肝肾功能不全患者、老年人以及1α-羟化酶缺乏的患者。 临床上，“普通维生素D”只是作为一种营养素，其安全剂量范围广，很少会因摄入过量导致中毒，临床主要用于纠正维生素D缺乏和骨质疏松的预防。与“普通维生素D”不同，“活性维生素D”不是营养素，而是一种激素类药物，有明确的量效关系和剂量应用范围，主要用于骨质疏松的治疗。对于严重维生素D缺乏引起的骨质疏松症患者，可予普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时使用活性维生素D以治疗骨质疏松症。 此外，活化维生素D致高尿钙的风险要明显高于普通维生素D，过量应用可导致维生素D中毒。所以，在临床上，普通维生素D和活性维生素D不能互相替代或视作等同。 三、如何确定是否存在维生素D缺乏？ 维生素D在皮肤内合成或被摄入后，与血液中的“维生素D结合蛋白”结合后被运输到肝脏，在肝脏中被转变为25-羟维生素[25（OH）D]，其转变过程几乎不受任何因素的影响，并且25（OH）D在人体血液循环中停留较久，能够反映出人体皮肤制造的维生素D和摄入的维生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D浓度被作为判断机体维生素D营养状况的主要依据。而血清中的1,25-双羟维生素D［1,25(OH)2D］的合成严格受到调控，浓度相对稳定，且在血液循环中停留时间较短，不能作为判断维生素D营养状态的依据。 临床上主要通过测定血清“25-羟维生素D”水平来判定维生素的D营养状态，评估标准如下： （1）严重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L） （2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L） （3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L） （4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L） （5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L） （6）过量：70～150ng/ml（175～375nmol/L） （7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L） 注意：轻度维生素D缺乏往往没有明显症状，唯有通过化验检查，才能确诊。 四、哪些人容易出现维生素D缺乏？ 维生素D缺乏主要发生在受日光照射不足、缺少食物来源（以素食为主）的人群中，尤以婴幼儿、家庭妇女、老年人多见。此外，胃肠道疾病、肝病、肾病等都能引起维生素D缺乏。 具体来说，以下5类群体要警惕维生素D缺乏： 一是在家中或养老院里长期足不出户的老年人； 二是工作时间基本都在室内的白领职员； 三是“昼伏夜出”的夜班人员； 四是不爱出门的“宅男宅女”； 五是长期使用某些药物，如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等，其可加快体内维生素D分解代谢而致维生素D缺乏。 五、哪些人需要做维生素D水平的筛查？ 虽然维生素D不足或缺乏在人群中非常普遍，但并不主张在人群普遍筛查血清25（OH）D水平，推荐在具有维生素D缺乏风险及需要维持维生素D营养状态的人群中进行血清25（OH）D水平筛查。 建议筛查人群：妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非创伤性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室内工作、夜间工作等）、肥胖者（体重指数≥30kg/m^2）、佝偻病、骨软化症、骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症、曾接受过减重手术者、慢性肾脏病、肝功能衰竭等。 六、不同人群补充多大剂量维生素D比较合适？ 2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议： 0～64岁普通人群每天需补充维生素D 400IU； 65岁以上的普通人群，因为缺乏日照或是摄入及吸收不好，每天需补充维生素D 600IU； 妊娠和哺乳期妇女每天需补充维生素D 1500～2000IU； 骨质疏松患者，每天维生素D的应用剂量应达到800～1200IU。 注意：这里所说的维生素D是指普通维生素D，而不是活性维生素D。 七、维生素D的合理选用? 临床常用的维生素D大致可分为两大类：1）普通维生素D及其复方制剂；2）活性维生素D。 1.普通维生素D 包括维生素D2和维生素D3，通常用来作为骨骼健康的基本营养补充剂。研究显示：维生素D2比维生素D3在组织中清除更快，且生物利用度较低，因此，国际骨质疏松基金会（IOF）推荐维生素D3作为首选制剂。常用的有维生素D3滴剂（400IU/粒）、维生素AD软胶囊（每粒含维生素A 1000IU，维生素D 1000IU）、碳酸钙D3片（钙尔奇D3，每片含钙元素600mg，含维生素D3 125IU）、鱼肝油、阿仑膦酸钠维D3片（福美加）等等。 普通维生素D安全剂量范围较宽，使用过程中一般无需常规监测血钙及尿钙。 2.活性维生素D 是经过肝脏及肾脏活化的维生素D类似物，临床常用的有骨化三醇（1,25双羟基维生素D）、阿法骨化醇（1α-羟基维生素D）、骨化二醇（25-羟基维生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的维生素D。 活性维生素D是骨质疏松症的治疗药物，可增加肠钙吸收，促进骨形成及矿化，减少继发性甲状旁腺功能亢进，抑制骨吸收，升高椎体骨密度，降低患者跌倒后骨折的发生风险。 1）阿法骨化醇：无需肾脏活化，但需经肝脏活化后才有生物活性，适用于肾功能不全但肝功能正常者，尤其是肾性骨病患者及老年人。规格：0.25μg/粒。 2）骨化二醇：不需要肝脏代谢活化，但需要肾脏1α羟化酶活化。适用于肝功能异常但肾功能正常者。 3）骨化三醇：本身具有完全生物学活性，无需经过肝、肾转化即可起效，因此适用于各类骨质疏松的治疗，尤其是合并肝、肾功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg两种规格。 4）帕立骨化醇：该药属于选择性维生素D受体（VDR）激动剂。对于肾性骨营养不良而继发的甲状旁腺功能亢进症，可优先选用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇对甲状旁腺激素（PTH）的抑制作用更强，但对钙和磷的影响较小，较少引起高钙血症。 八、预防维生素Ｄ缺乏的一般措施? 人体维生素D的来源有三：阳光、食物及补充剂。其中，增加日光照射和富含维生素Ｄ食物的摄入是预防维生素Ｄ缺乏最经济、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，将面部和双上臂直接暴露（不能涂抹防晒霜）于阳光下10～30分钟，每周３次即可达到预防维生素Ｄ缺乏的目的。 长期呆在室内、缺乏户外活动少或是处于日照不足的冬季，往往需要通过补充普通维生素D来满足维生素D的生理需要量。建议使用普通维生素Ｄ2或Ｄ3制剂。二者在疗效和安全性方面无显著差别。不建议单次超大剂量补充维生素Ｄ的用法，不推荐用活性维生素Ｄ纠正维生素Ｄ缺乏。维生素Ｄ总体安全性好，使用常规剂量的普通维生素Ｄ一般不需要监测血钙和尿钙。 九、补充维生素D需要注意什么？ 补充维生素D要适量，过量摄入有可能导致“维生素D中毒”，切不可把维生素D当作补药而滥用，而应在医生的指导下使用。维生素D中毒主要包括以下几种症状： 1）消化道症状，可能出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 2）神经肌肉症状，容易出现易激惹、烦躁或精神淡漠、无精打采、嗜睡等，甚至有抑郁、精神错乱、瞻望、抽搐等情况。 3）高钙危象，维生素D中毒后可能出现钙吸收过多，引起钙盐沉积，会继发肾结石、皮肤钙化、关节钙化，甚至可以诱发心律失常、重症胰腺炎、肾衰竭，严重的会心跳骤停，危及生命。 因此，在补充维生素D（尤其是“活性维生素D”）期间，一定要注意有无上述不良反应，定期复查“25-羟基维生素D”水平以及血钙、尿钙，如有问题及时就医。2022年02月17日1268
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