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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 粪口传播途径指的是传染病的传播方式，也叫做经消化道传播。一些传染性疾病的病原体能够在大便之中存活，所以可以通过消化道排出的粪便进行传播，如果这些带病原体的大便污染了手或者食物，那么就会病从口入，导致传染给其他人。 比如，农民用病毒污染的粪便给蔬菜施肥，如果没有将这些食物充分洗净烧熟，吃了这些食物的人就可能被感染；再如，被病毒感染的人排便后没有洗手，又直接用手接触了别人的食物或餐具，那一起用餐的小伙伴们就会被感染。 比较常见的通过粪口途径传播的疾病有甲肝、戊肝、伤寒、霍乱、手足口病，还包括一些寄生虫疾病，比如绦虫病、蛲虫病、蛔虫病。 切断粪口传播，是预防病毒感染的一个重要环节。除了将食物洗净煮熟，“饭前便后”洗手是切断消化道传播最简单易行的方法。 洗手时应注意使用肥皂、香皂、洗手液等清洁用品，并用流动水冲洗，时长不少于 20 秒。2020年02月02日2730
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谭友文主任医师 镇江市第三人民医院 肝病科 乌柑是病毒性肝炎中的一种，它类似于甲肝主要是传播途径，它是通过粪口传染是通过密切的接触传染的，在急性期当了他的血液也是具有一定的传染性，他的临床经过像甲肝，但是他有B甲亢往往比甲肝表现得较重，而且呢有一定的危险性就是表现在死亡率要远远高于甲肝，它的死亡率1%-5%，它的临床特点，主要是两个人群不能患有一个是孕妇如果在孕孕妇，尤其是妊娠的后期感染上将有20%-40%的一个高死亡率还一个是在老年人老年人往往有住院时间长，黄疸森持续时间长，这样的一个特点。 戊肝呢，它是可治可控的一个疾病，主要是注意个人的卫生第二个呢，要进行一个疫苗的注射，对于一些高危人群进行疫苗。2019年10月01日1117
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 回答这个问题前，我先介绍一个临床上遇见的真实病例。我的乙肝发病了，我要住院。多年前，老刘带着一个大棉被到我们医院门诊，他告诉我：“我的乙肝发病了，我要住院。“我仔细看了他带来的各种检查资料，并询问了病情。老刘当时是58岁，发现乙肝”小三阳”慢性感染已经20多年了，不定期会去做肝功能检查，有时候会出现谷丙转氨酶轻度升高，服用护肝药物很快会恢复正常。最近出现了明显的乏力、厌油、尿黄等症状，肝功能检查结果出来吓了他一大跳，谷丙转氨酶飙升至1500多（正常男性一般不超过35），总胆红素80多。我替老刘联系了住院部，当时没有空余的病床，只能先在门诊静脉滴注护肝降酶药物（甘利欣注射液和还原型谷胱甘肽）治疗了。我帮老刘完善了一些基本检查，结果提示：乙肝表面抗原定量 ＞250 IU/ml，HBVDNA定量 三次方拷贝，甲肝和丙肝、戊肝抗体均为阴性、肝病自身抗体检测阴性。老刘从不饮酒，最近也没有使用过什么药物和保健品之类的。谷丙转氨酶飙升至1500多，考虑还是慢性乙型肝炎所致，我建议老刘规范抗病毒治疗。老刘不愿意长期服药，希望先护肝治疗一段时间再说。老刘在门诊治疗了一个月后复查，发现肝功能基本恢复正常了，HBVDNA定量＜100 IU/ml,但是戊肝抗体IgM 和IgG 都变成了阳性。三天后复查，戊肝抗体IgM 和IgG仍然是阳性的。由此基本可以明确，老刘的谷丙转氨酶飙升至1500多，主要是急性戊型肝炎所致。我叮嘱老刘必须定期来复查，随访的结果提示，随着肝功能恢复正常（急性戊肝痊愈），老刘的HBVDNA定量逐渐升高，从＜100 拷贝/ml到三次方、五次方拷贝、六次方拷贝，谷丙转氨酶慢慢升高至120左右。老刘没有肾脏疾病，在我的反复劝说下，开始服用国产阿德福韦酯抗病毒治疗。（当时国产阿德福韦酯比较便宜，老刘认为恩替卡韦太贵了）。老刘使用国产阿德福韦酯也获得了很好的治疗效果：六个月后HBVDNA定量＜100 拷贝/ml，肝功能恢复正常。其后国产恩替卡韦开始降价，老刘换用恩替卡韦服药至今已经有5年多了，病毒持续阴性，肝功能持续稳定正常。戊肝抗体阴性，可以排除戊肝感染吗？我诊治的慢性乙肝患者数以万计，但是平时治疗戊肝是比较少的，一年估计就是十多例而已。确实发现一些戊肝患者发病之初戊肝抗体是阴性的，随后如果多次复查，戊肝抗体又会出现阳性。究其原因，一个可能和检测试剂的灵敏性有关；其二，可能和戊肝抗体形成的时间有关。戊肝抗体 IgM 在发病初期产生，是近期戊肝病毒感染的标志，大多数在三个月内阴转。戊肝抗体 IgG在急性期滴度较高，恢复期则明显下降。如果戊肝抗体滴度较高，或者从阴性变成阳性，或者从低滴度升为高滴度，或者从高滴度降低至低滴度甚至阴转，都可以诊断为戊肝病毒感染。戊肝抗体IgG持续时间报道不一，较多认为于发病后6—12个月阴转，也有报道持续几年甚至十多年的。少数戊肝患者始终不产生相关抗体（抗HEV IgM、抗HEV IgG），两者都是阴性的，不能排除戊型肝炎。采用RT—PCR 法在患者粪便和血液标本中检测到HEVRNA，可以明确诊断。建议有基础肝病的患者常规接种戊肝疫苗在我国，甲肝感染率比较高，大多数是在幼儿期、儿童期和青少年期被感染，以隐形感染为主，成年人甲肝抗体IgG的阳性率高达80%，感染后可以产生持久免疫。所以，成年人的急性病毒性肝炎中，急性戊肝所占的比例已经远远超过了甲肝。本来就有基础肝病（慢性乙肝、脂肪性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等），如果又罹患急性戊肝，可谓是雪上加霜，可能诱发重型肝炎而危及生命。我国已经成功研制出全球首创的戊肝疫苗，建议有基础肝病的患者应该常规接种戊肝疫苗。2019年01月07日3773
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张占卿主任医师 上海市公共卫生临床中心 肝胆内科 1、与肝炎患者共餐会传染肝炎病毒性肝炎分五种，甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。其中甲型和戊型肝炎主要经粪-口途径传播，乙型、丙型和丁型肝炎主要通过体液接触传播。甲型肝炎的传染源主要是甲型肝炎患者，在甲型肝炎发病前2周和发病后1周具有最强传染性，其传染性通常持续至发病后3周；甲型肝炎患者的唾液没有病毒，餐前便后洗手即可避免传播甲型肝炎。戊型肝炎的传染源包括戊型肝炎患者和多种动物，在戊型肝炎发病前后10天具有最强传染性，其传染性通常持续至发病后3周；戊型肝炎患者的唾液没有病毒，餐前洗手即可避免戊型肝炎传播；但是，共餐时同食动物来源的食品，如猪肉和鸡肉，可能集体或个体获得戊型肝炎。乙型肝炎患者的唾液含有约一般血液含量的病毒，如果其血液病毒载量超过105 IU/mL，共用同一餐具可能传播乙型肝炎。虽然丙型肝炎患者唾液中可能存在病毒，但目前很少有流行病学或经验证据说明丙型肝炎可以通过唾液传播。丁型肝炎病毒需要与乙型肝炎病毒共存方可传播，其传播方式类似于乙型肝炎。2、肝炎患者应限制特定食物病毒性肝炎患者，无论急性或慢性肝炎，在发病期或活动期，如果有食欲减退或恶心、呕吐等症状，需要暂时限制患者感到厌恶的食物；如果没有进食相关的症状，应当遵循“跟着感觉走”的原则合理摄食，食物种类不受限制。急性肝炎恢复期，受肝脏代谢功能的限制，不宜过多摄入高热量食物，否则，可能会发生脂肪肝；但食物种类不应受限制。长期限制特定食物的后果，会导致某些营养要素特别是人体必须的氨基酸、维生素和微量元素缺乏，造成营养不良，不仅会影响受损肝脏的修复，而且会导致机体神经-内分泌-免疫功能的不稳定。因此，病毒性肝炎患者的摄食原则是“跟着感觉走”和“食物多样化”而非限制特定食物。3、肝炎患者应减少体育锻炼病毒性肝炎患者的体育锻炼应遵循“避免超负荷”的原则。急性肝炎需要住院治疗，出院后的患者，运动不受限制，但应避免超出自身体力负荷的长期体育锻炼。慢性肝炎，无论活动期或非活动期，运动均不受限制。但应避免超出自身体力负荷的长期体育锻炼。注意一个误区，慢性肝炎应当避免“过度疲劳”不等于“注意休息”。其实，慢性肝炎患者非活动期患者应视为“健康人”，活动期患者应让专科医生决定需要住院治疗还是继续工作。就慢性乙型肝炎而言，不仅要“避免过度劳身”而且要“避免过度劳心”，但不等于“不能劳身”或“不能劳心”。4、肝炎患者应多用保肝药物保肝药物是一类缓解肝脏炎症、促进肝病恢复的药物，对急性肝炎、慢性肝炎有一定或有限的治疗作用，属于对症治疗之列。虽然病毒性肝炎的发病和转归机制尚未阐明，事实上也不可能最终阐明，但同时其自我恢复或修复机制也未阐明。作为经验医学和实验医学的产物，保肝药物在特定历史时期发挥了重要作用，特别是急性自限性肝炎的对症治疗；但它们不能代替有试验医学背景的抗病毒药物的疗效，主要是慢性持续性乙型和丙型肝炎的病因治疗。充分理解慢性持续性肝炎的自然转归机制是合理应用护肝药物的前提。因此，应当在医生指导下合理应用而不建议患者自购护肝药物。5、慢性肝炎宜用免疫增强药物慢性肝炎慢性化或持续化的直接原因是机体免疫不能有效清除肝炎病毒，但并不意味着存在免疫功能低下。就慢性乙型肝炎而言，病毒与人体宿主之间存在及其复杂的关系，至今仍在探究之中，至少人体内分泌环境、肠道为群落构成与病毒、免疫之间的“神秘”关系；事实上，慢性乙型肝炎慢性化只是人体免疫不能有效清除乙型肝炎病毒，而非不能有效清除其他病毒；换言之，慢性肝炎患者并不存在免疫功能低下。因此，滥用对机体免疫的特定环节或某个层面有提升作用的免疫增强药物不仅不利于机体清除病毒，而且可能导致新的免疫不平衡。因此，应当在医生指导下合理使用免疫调节药物。6、慢性肝炎均应抗病毒治疗抗病毒是治疗慢性乙型和丙型肝炎的特效治疗，但是，抗病毒药物的不合理使用不仅会造成资源浪费，而且因耐药会带来新的治疗问题。慢性乙型肝炎经历免疫耐受、免疫激活、免疫再耐受和免疫再激活四个阶段，其中免疫耐受期虽然有最高的病毒载量，但不发生肝炎或仅存在轻微的肝炎，无需抗病毒治疗；免疫再耐受期病毒载量很低，肝炎趋向恢复和肝病趋向修复，也不需抗病毒治疗。免疫激活期和再激活才是抗病毒治疗的合理阶段。抗病毒治疗的难点在于如何把握免疫耐受与免疫激活、免疫再耐受与免疫再激活过渡期的合理使用。抗病毒药物、免疫调节药物、保肝药物的合理应用，需要患者自觉接受医生随访。本文系张占卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月29日22975
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尚佳主任医师 河南省人民医院 感染性疾病科 戊型病毒性肝炎既往称为肠道传播的非甲非乙型肝炎。1983年Balayan等用免疫电镜技术(IEM)从一名经口感染的志愿者粪便中检测到直径27～30nm的病毒颗粒，并用其感染绒猴成功，因而认为该病毒是引起戊型肝炎的病原。1989年Reyes等应用分子克隆技术获得本病毒的基因克隆，并正式将此型肝炎及其相关病毒分别命名为戊型肝炎(Hepatitis E，简称戊肝)和戊型肝炎病毒（Hepatitis E virus，HEV）。疾病分类： 戊肝根据临床表现一般分为急性黄疸型、急性无黄疸型、急性重型和淤胆型四种。发病原因： 本病主要经粪—口途径传播，大多数报道的暴发性流行都与饮用了被粪便污染的水有关，大暴发常常是在暴雨与洪水发生之后，水源被污染时出现，多见于秋冬季（10～11月）。也可散发，在环境与水源卫生状况差的地区，全年都有散发病例。此外，还可通过日常生活接触和输入性传播。 戊肝病毒为单股正链RNA病毒，大约7.5kb长，其外观呈对称的二十面体，无外壳，直径为32～34nm，表面结构有突起和缺刻（Indentations）。过去它被归入杯状病毒科，现在被归入肝炎病毒科。该病毒有两个主要病毒株，即缅甸株（或亚洲株）和墨西哥株。[1]病理生理： 戊肝病毒经口感染，由肠道侵入肝脏复制，于潜伏期末及发病初期由粪便排出病毒。其病理变化似甲型肝炎，有肝细胞气球样变，点状或灶性坏死及汇管区炎性细胞浸润。主要为淋巴细胞和单核巨噬细胞。有明显胆汁淤积。通过电镜观察，表明本病肝细胞损害可能与T细胞介导的免疫反应有关。临床表现： 戊型肝炎感染的潜伏期长短不一。在有短暂而明确的水污染情况下暴发水源性HEV肝炎时，潜伏期变化于2～10周之间。当成人感染HEV后，多表现为临床型。一般起病急，黄疸多见，表现为尿黄、眼睛黄、皮肤黄。半数患者有发热，伴有乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、上腹不适、肝区痛。热退后症状加重。约1/3有关节痛。部分病人可表现为皮肤发痒、大便灰白，严重者则表现为淤胆型肝炎。查体可以发现黄疸，肝脏轻微增大，质软并有轻压痛，大约1/4的患者脾脏增大且柔软。儿童感染后多表现为无黄疸型或亚临床型。该病是自限性的，大多数病人黄疸于2周左右消退，4～6周症状消失，病程6～8周，肝功能恢复正常。一般不发展为慢性。在一小部分病人中，病情较为严重，常常伴有亚急性或暴发性肝功能衰竭，可以发生肝昏迷、弥漫性血管内凝血(DIC)等危及生命的并发症。孕妇感染HEV病情重，妊娠晚期病人易并发重型肝炎和弥漫性血管内凝血(DIC)，病死率高（5%～25%），可见流产与死胎，其原因可能与血清免疫球蛋白水平低下有关。HBsAg阳性者重叠感染HEV，病情加重，易发展为急性重型肝炎。诊断鉴别： 实验室检查发现程度不同的胆红素增高（主要是直接胆红素），血清丙氨酸转肽酶、天冬氨酸转肽酶和r-谷氨酰转肽酶活性显著升高，以及血清碱性磷酸酶轻微升高。转氨酶升高的程度并不与肝脏损害的程度相关。 1、特异性抗体检测：抗HEV，即戊型肝炎抗体，包括抗HEV-IgM和IgG。在急性期血清中可测出高滴度的抗HEV-IgM，恢复期抗HEV-IgM滴度下降或消失，取而代之的是血清中产生抗HEV-IgG。国内大多数医院目前均使用酶联免疫法（ELISA）检测特异性抗体，其测定抗HEV-IgM最有临床意义，为确诊急性戊型肝炎的指标。应用酶联免疫试验（ELISA）检测实验感染的动物血清抗-HEV，提示感染后2～6周抗-HEV阳转，3～4周达高峰，6周后降至低水平，病后5～6月63%转阴。 2、免疫电镜技术（IEM）和免疫荧光法（IF）：用以检测戊肝患者粪便、胆汁和肝组织中HEV颗粒和HEV抗原（HEAg）。但此两种方法均需特殊设备和技术，且HEV在肝组织、胆汁和粪便中存在时间较短，阳性率较低，不宜作为常规检查。 3、逆转录聚合酶链反应法(RT-PCR)：检测胆汁、血清和粪便中戊肝病毒核糖核酸(HEV-RNA)。本法灵敏度高，特异性强，但在操作过程中易发生实验室污染而出现假阳性。 4、应用基因重组戊肝病毒多肽作为抗原建立蛋白吸印试验（Western Blot，WB）：检测血清抗- HEV。此法较ELISA法灵敏和特异，但操作方法较复杂，检测所需时间较长。 戊型肝炎应根据流行病学资料、症状、体征和实验检查综合诊断。确诊则以血清学和病原学检查的结果为准。[2]鉴别诊断：1、溶血性黄疸：常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。 2、肝外梗阻性黄疸：常见病因有胆囊炎、胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌、阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征、肝功能损害轻，以直接胆红素升高为主，肝内外胆管扩张。 3、急性甲肝、乙肝及其他病毒（如巨细胞病毒、EB病毒）所致的肝炎，血清学检查结果可进行鉴别。 4、药物性肝损害：有使用肝损害药物史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。 5、酒精性肝病：有长期大量饮酒史，肝炎病毒标志物阴性。 6、自身免疫性肝炎：主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎，诊断主要依靠自身抗体的检测。疾病治疗： 早期严格卧床休息最为重要，选择性使用药物为辅，用药要掌握宜简不宜繁，如进食少或有呕吐者，应用10%葡萄糖液1000～1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8～16U，静脉滴注，每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。暴发性肝衰竭的患者需要支持治疗，并采取措施控制脑水肿。必要时选择肝移植术。对于孕妇感染HEV需要特殊的关注，不主张终止妊娠来治疗HEV引起的暴发性肝炎。因为凝血功能紊乱、产后出血都是可能出现的问题，所以处理时可以使用新鲜冰冻血浆。[3]疾病预后: 该病常是自限性的，预后良好。典型病例可以持续1～4周。在急性戊肝后没有发现慢性肝炎或肝硬化的证据。小部分病人的病程可能会长一些，伴随着胆汁淤积（淤胆型肝炎）、持续性的黄疸和明显皮肤瘙痒，黄疸在2～6个月后会自行消退。疾病预防: 主要采取以切断传播途径主为的综合性措施。 (1)加强水源管理、保护水源，严防水源及食品被粪便污染，改善供水条件，保证安全用水。通过提供洁净的饮用水可以预防感染。 (2)改善卫生设施，提高环境卫生水平，加强食品卫生监督、注意食品卫生，养成良好的卫生习惯。 (3) 使用丙种免疫球蛋白及人胎盘免疫球蛋白预防戊型肝炎多数报告无效。戊肝病毒遗传因子的纯正株培养成功，目前正在积极加强本病基因工程疫苗的研制工作。被动免疫对于预防HEV感染没有明确的作用。但对于要进入疫区的旅行者和孕妇有用。饮食注意: 饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。本文系尚佳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年05月18日7195
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李儒贵主任医师 十堰市人民医院 感染性疾病科（肝病科） 在日常工作中，常遇到人们的担心：他是一位“肝炎”患者，我们要离开远点，不能和他一起工作或共同进餐，事实上是人们搞不清楚“肝炎”的传播途径，认为凡“肝炎”，连说话就传染，这是不对的，引起“肝炎”的病原体常见的有甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、戊肝病毒，其中甲、戊肝病毒是通过消化道传播的，即可能是吃出来的疾病，它是通过食物或水被污染后传染的，亦可通过工（玩）具等传播，其中甲肝多是儿童发病多，戊肝多为散发，老年人和孕妇患病后出现重症病例较多，而乙、丙、丁型肝炎多是通过血液、体液或母婴及性传播，如不安全注射、共用注射器、剃须刀等，日常生活接触不会传播，共同进餐是不会传播的，说话更不会传播的，也就是说它们和艾滋病的传播途径是一样的，只要不输不安全的血液、不共用注射器、一方有乙、丙肝过性生活时要使用安全套，不共用剃须刀是不会被感染的，打甲肝疫苗和乙肝疫苗产生了保护性抗体是不会感染甲、乙肝的，故健康人群需查乙肝“两对半”，若各项标志物均为阴性，则需按0、1、6接种乙肝疫苗即可，第7或8个月时再查乙肝表面抗体定量，若抗体定量达1000IU/ml以上则表明免疫成功，10000IU/ml以上时可保护12年，若小于100IU/ml，则需要重新注射。丙、戊肝无疫苗，只要注意其传播途径，就不会被感染。若你或你的家人或身边的人有体力下降、食欲差并有厌油、恶心、尿黄、眼球发黄，则可能是患了肝炎，请不要耽搁，应及时就诊，以免病情加重，发展为重症肝炎而危及生命。2011年05月02日5267
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