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刘玉莲主治医师 柘城县人民医院 妇产科 先兆流产是我们临床上经常碰到的问题 但是否需要保胎？ 什么时候保胎？ 又该如何保胎？ 今天就来分享北京协和医院的孙晓光教授 对先兆流产保胎方面的建议 什么是先兆流产？ 停经后出现少量阴道出血， 或伴有轻微下腹部或腰骶部疼痛。无妊娠物排出，宫颈口未开，子宫大小与停经时间相符合。经过休息或治疗后症状消失、妊娠继续者称为先兆流产。 出现先兆流产不能盲目保胎 这个常识人们已经有所认知。我们知道近一半的流产，是胚胎自身存在基因问题，导致了自然的优胜劣汰，所以如果盲目保胎危害良多。 无症状但早孕期孕酮低是否需要补黄体酮保胎？ 从末次月经第一天算起，如果孕期小于6周，即使孕酮低也并不预示可能发生流产。孕酮主要是由卵巢内黄体分泌，孕6周内黄体分泌孕酮并不稳定，还没有达到顶峰。因此，该阶段孕酮略低也不能说明什么问题（黄体期孕酮正常值：6.5-32.2ng/ml）。但如果孕期≥6周，孕酮就应该在25ng/ml以上。 如何知道是否需要保胎？ 首先我们要明确，如果是第一次怀孕发生先兆流产症状，我们不建议保胎。 因为研究表明，头胎流产的胎儿中染色体异常的比例占50%以上，所以发生流产常常是一个自然淘汰的过程。 但如果第二胎以上（含）再次出现先兆流产的症状，就要做一些基本的检查。 ● B超：孕期在6周以上，Beta- HCG大于1500-2000U/L，首先检查B超，确定胎儿是否生长在宫内，以及是否存活 ● 甲状腺功能：其次，要查甲状腺功能（TSH、FT4、FT3、TPO-Ab、 TG-Ab）、Beta-HCG、 泌乳素、孕酮等激素指标。 甲状腺功能过低或过高，均可导致流产、早产、胎儿宫内发育迟缓甚至胎死腹中。甲减影响胎儿智力发育，甚至造成严重智力障碍时。 同时，孕妇妊娠高血压的发病几率也会升高； 孕酮的过低， 会使得子宫肌细胞紧张产生宫缩，子宫内膜的分泌期改变不充分缺乏糖原者，都不利于胚胎的发育；有时候泌乳素会大幅度增高，可能导致流产；有时候餐后两小时血糖超标，可能预示糖代谢异常， 或胰岛素抵抗，均能影响胎儿的发育以及流产；如果B超显示为宫内孕、胎儿存活，且前述的各项检查正常，那么可以考虑适当保胎。 有三次以上流产史，可以诊断为习惯性流产。 但是目前2次流产史者就往往会引起高度重视，需要在怀孕之前做全面的检查。 具体包括： ● 全面仔细地了解个人病史，家族糖尿病高血压史和遗传病史，以往妊娠生育史，个人的身高体重血型等。 ● 夫妻外周血染色体检查，排除遗传因素； ● B超、子宫输卵管造影或宫腔镜，排除女方生殖器官解剖异常； ● 感染因素，如TORCH检查（TORCH是指一组病原体：T即刚地弓形虫，O即others，比如乙型肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋体等；R即风疹病毒，C即巨细胞病毒，H即单纯疱疹病毒）。 ● 空腹胰岛素、空腹及餐后2小时血糖测定，排除潜在的糖尿病倾向； ● 甲状腺功能测定、甲状腺自身抗体（抗TPO、抗TG），排除甲状腺功能异常； ● 生殖内分泌激素测定，排除生殖内分泌疾病（性激素包括：雌激素E2、孕激素P、雄激素T；卵泡刺激素FSH、黄体生成素LH，以及垂体泌乳素PRL）； ● 各种自身抗体的存在与否, 比如 心磷脂抗体、 抗精子抗体、抗核抗体等。 ● 血凝状况检测； ● 丈夫精液检查，排除男方因素。 ● 特别需要指出的是：多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、代谢紊乱综合征是影响胚胎发育的重要因素，应该在怀孕前给予充分的调整和治疗。 反复流产者经过上述的检查和调整治疗，才能考虑继续怀孕。并且根据个人具体情况的不同，在孕早期，即使没有出现先兆流产的征兆，也要采取主动的方式予以保胎。可以说，针对前述各种异常情况的治疗， 都属于保胎治疗。绝不是通常认为的，只有用黄体酮才算是保胎治疗。 孕早期是否能做羊水穿刺检测胎儿基因？ 羊水穿刺有时间限制，只能在孕16-22周进行。时间早些的有绒毛膜取样筛查，但也需要在孕13-14周进行，且有一定的风险。 现在有一种新的检测手段叫无创DNA检测，在孕12-20周可以进行。无创DNA检测是一种比较精确的产前筛查手段，但不是诊断，确诊仍然需要进一步做羊水检查。 作者 | 孙晓光教授 来源 | 北京协和医院2021年03月29日
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鲁超副主任医师 马鞍山市妇幼保健院 妇科 很多刚怀孕的准妈妈们，早期都会遇到阴道出血的情况，通过网上搜索都蹦出来先兆流产。于是总是各种恐慌，久久不能平复，寝食难安。对着网上的症状越看越觉得自己就像流产，越想越觉得宝宝在肚子里很危险，这种复杂纠结的心情一直缠绕在心头。今天就让我带您重新认识下流产。 老规矩，介绍下什么是流产？医学上是怎么定义的？流产是指各种原因导致的怀孕不满 28 周、胎儿体重不足 1000 g 而终止妊娠者均为流产。说通俗点就是还没到七个月就把怀孕的妊娠物排出来了。临床上按时间可分为早期流产（发生时怀孕不满 12 周）和晚期流产（发生时怀孕已满 12 周但不满 28 周）。按病情分为先兆流产、难免流产、不全流产 、完全流产四类。 我们上门诊最常见的就是先兆流产，这是自然流产的最早期，通常表现为少量的阴道流血，可伴阵发性下腹痛或腰痛，但宫口未开，胎膜未破，子宫大小与怀孕时间相符，无妊娠物排出。说通俗点，就是有点阴道暗褐色分泌物流血或者伴有腹痛的情况，没有发展到阴道大量的出血或者剧烈腹痛、有妊娠物排出。所以孕早期有点阴道暗褐色分泌物，只要没有持续加重，都不用太紧张。 那为什么怀孕早期会有阴道出血？ 是因为在胎盘完全形成之前，胚胎着床并不稳定，所以这个时期很多因素都可能造成阴道出血。胚胎是附着在子宫内膜上的，所以当发生流产时，胚胎与子宫内膜会发生不同程度的分离，分离面的血管一旦破裂，就会造成阴道出血症状。有医学研究统计，超过50%的孕妇可以安然度过怀孕初期出血这一关，成功地继续妊娠；约30%的孕妇可能会发生流产；另外有近10%的孕妇可能是宫外孕或其他问题。所以很多孕妇早期都会有保胎的情况，那就会有些孕妇担心，早期怀孕时有不正常阴道出血，保胎成功后会不会影响宝宝会健康，甚至智力的发育？临床研究统计一半以上的流产是胚胎本身异常所导致，这是一种优胜劣汰的自然现象，如果能够继续妊娠，留下来的都是最棒的，一般都是正常的。孕早期出现阴道出血后，如果能继续怀孕成功而生产的，胎儿有先天性异常的比例并不会因为早期出过血而有增加。所以准妈妈们不用太焦虑，早孕保胎很正常，不会因为早期的保胎而导致后期胎儿发育异常甚至影响智力的可能，遵循的自然法则，那一批精子里，能和卵子结合的都是当中的佼佼者。 导致孕早期出血流产的原因什么？ 可以根据出血来源分为以下几种情况： 1.母体方面情况引起的怀孕期间出血：母体全身性疾病（感染、贫血、慢性肾炎、严重营养不良等）、内分泌异常（下丘脑、垂体、甲状腺、卵巢的功能失调）、免疫功能缺陷（系统性红斑狼疮、类风湿等）、母体不良习惯（吸烟、酗酒、过量饮用咖啡或吸毒）、母体严重的营养缺乏、情感创伤（过度恐惧、忧伤、愤怒等）以及外界环境对母体的影响。 2.胚胎本身引起的怀孕期间出血，主要由于胚胎本身问题，如果说胚胎本身发育问题，可能存在双方 染色体的异常，这种情况很不乐观的。 3.受到外力刺激引起的怀孕期间出血，因为妊娠中，子宫和腹腔本身会处于充血的状态，会显得很脆。这时候外力的撞击或者剧烈运动，都可能会引起出血。所以孕期要避免剧烈运动，尤其是贴腹的活动一定要避免，之前的孕期保健里也有介绍。 临床医生通常对先兆流产的诊断判断，主要依靠病史、临床表现，有时需结合 妇科检查、B超、血hCG等查体或辅助检查才能明确诊断，并进行流产类型的分类。对早期妊娠特别是停经时间不久的先兆流产主要是观察继续妊娠的可能性。主要的辅助诊断方法是B超及血hCG水平的检测。正常早期妊娠时血hCG水平有倍增时间，可连续测定血hCG以了解胎儿情况。如果早期48小时内，血hCG水平升高不到65%，则可能提示妊娠预后不良，但不是绝对的，只是有可能。同时B超的连续监测也有重要意义，如仅见孕囊而迟迟不见胚芽胎心出现，是考虑胚胎发育不良甚至停止发育。同时您也不用担心多次的B 超检查会对胎儿有影响，B 超的辐射量非常小，基本可以忽略不计的，不会对人体对胎儿有影响的。 针对先兆流产的治疗，主要是自我调节，平时多注意休息，调整心态、保持心情舒畅，避免过度紧张。对于出现先兆流产的准妈妈们，是需要保胎治疗的，常用保胎药物包括 黄体酮、维生素 E、地屈孕酮等，但是补充孕酮也不是万能，而且现在医学研究孕酮水平低是流产导致的结果，而不是导致流产的原因。所以黄体酮不是万能的，需要在医生指导下使用，不要盲目使用随意加量减量。临床统计先兆流产最终进展为流产的病例只占全部先兆流产者的 10-15%，所以在人口大基数下统计，大部分都是可以保胎成功的。 很多孕妇都很关心，我都有出血了，除了医生给我开的药，生活中我需要注意啥？饮食怎么吃？ 1、孕期要保持心情愉悦，尤其是怀孕早期，不然真的有可能把宝宝气流产了，所以这个时期广大男性同胞千万不要惹自己的爱人生气，一切以老婆的要求为准，同时孕妇也要保证休息，避免过度劳累。 2、避免外伤、剧烈活动及节制性生活。 3、均衡营养，有抽烟饮酒习惯的女性，孕期要避免烟酒等不良嗜好。 4、注意个人卫生，尤其是会阴清洁，每天都要温水清洗外阴。 5、未经医生许可，严禁乱服各类保胎神药，尤其是偏方秘方不可靠。 6、平时饮食要多吃各种新鲜水果、蔬菜，可选择性适量食用高蛋白、低脂肪的香菇、木耳、芹菜及各种瘦肉等。家里用油尽量选用植物油，少用动物油。对于平时口味比较重的女性，这时要少吃辣椒、生蒜、生葱、生姜等辛辣刺激性食物。 通过正规规范的保胎治疗，平时生活的调节注意，都会好转的，毕竟留下来的都是最棒的。最后愿所有准妈妈们都能有个平稳轻松的孕期，不要因为早期的少许出血而影响整个孕期的心情！ PS：孕期有任何的疑问担忧，都欢迎您关注咨询我，我愿成为您孕期的护航手！ 你要相信，只要你认真对待 终有一天，你的每一份努力，都将绚烂成花。2019年11月11日6782
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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 人绒毛膜促性腺激素，简称HCG，是由合体滋养细胞合成，在受精后第6日开始分泌，第7日就能在孕妇血清中检出，所以，月经规律的育龄期女性，可以在经前7天就了解自己是否怀孕。 在正常宫内妊娠中，HCG的变化呈现两个高峰。第一个高峰出现在孕8-10周，中位数在105 IU/L以下，最高值2*105 IU/L，持续10天后迅速下降，在孕34周又出现第二个小高峰，为高峰时的10%，持续至分娩，分娩后1-2周降至正常。 无论是妇产科大夫还是患者，大家都有一个通识：早孕时，如胚胎发育正常，血HCG隔天倍增，其实不尽如此。 早孕时，如血HCG在0-2000IU/L，倍增时间为48小时；2000-6000IU/L，则为72小时；>6000IU/L，倍增时间超过96小时。 血HCG的动态测定可以帮助鉴别诊断先兆流产、稽留流产、异位妊娠、葡萄胎。在血HCG>1500IU/L，阴道超声如未发现宫内孕囊，而在双侧附件区发现异常回声，需高度怀疑异位妊娠；如倍增好，结合阴道超声发现，子宫内有孕囊，排除异位妊娠；如果倍增不好，阴道超声动态检查宫内孕囊增大缓慢，或仅有空孕囊、有卵黄囊无胚芽、有胚芽无胎心，考虑为稽留流产；如血HCG升高大于相应孕周正常值，且在孕8-10周后仍持续上升，高于2*105 IU/L，超声检查：宫内可见孕囊或无孕囊结构，整个宫腔见蜂窝状回声，就要怀疑葡萄胎。 在葡萄胎清宫术后，需密切监测血HCG一年，正常情况下，血HCG在清宫后8-12周恢复正常，最长不超过14周，否则要考虑侵袭性葡萄胎，就要及时化疗。2019年07月10日6661
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张孝艳主任医师 郑大一附院 产科 孕初期最怕的就是先兆流产，而和先兆流产离不开的两个数据是孕酮和HCG。从备孕开始，大家就开始接触孕酮和HCG，它们是什么？有什么作用应该是很熟悉了，但到怀孕后，尤其是出现先兆流产，很多人又被搞迷糊。HCG和怀孕到底有什么关系?01— HCG是什么？ —HCG有中文名，叫人绒毛膜促性腺激素，但你没必要记住这个名字，只要知道它是怀孕后生产出的一种激素，刺激黄体发育产生孕酮，孕酮可以维持怀孕早期八周内的胚胎发育，为胚胎落户营造好子宫环境，同时抑制宝妈免疫系统产生排斥，这就够了。02— HCG是怎么产生的呢？ —胚胎到达子宫落户时，想象一下这个画面：它伸出树枝状的触角，抓住子宫壁——这些触角就是绒毛，绒毛会快速变多，形成薄薄的膜，这就是绒毛膜的来历，这些绒毛膜里面渐渐布满血管，通过血管连接，妈妈与胚胎就能交互养分，代谢废物，起到了胎盘的作用。HCG就是这层绒毛膜分泌出来的激素，这种绒毛的生长速度就是化验单上显示的数值。一般来讲HCG每48～72小时增加一倍以上，说明绒毛活性好。上面这个图只能作为HCG翻倍时间的参考，不能绝对化。03— HCG太低是不是就会流产？ —没有HCG太低这种说法，科学的说法是HCG翻倍不好，观察HCG是个动态生长的过程。而且HCG增长过程是自己跟自己的数据比，跟别人的数据比没有意义。04— 孕酮降低是不是意味着会流产？ —本身孕酮的分泌就有波动，不能根据一次检查就下结论，还需要看动态，看趋势，结合超声检查，有没有腹痛、流血等临床表现，才能准确判断有没有先兆流产。因为黄体差不多到孕6周就开始萎缩，而胎盘要等到孕8周才建立起来开始工作，所以孕7-8周是个孕酮青黄不接的时候，也是孕早期最危险的阶段，孕酮这个时期有波动是正常的；另外胎盘孕8周左右开始接手分泌孕酮的工作了，但是由于刚开始工作，难免手忙脚乱，所以孕酮的分泌量也会有起伏，等到孕11周，胎盘可以很好地分泌孕酮了，孕酮值的稳定度也就高了。如果HCG翻倍正常，孕酮下降，这说明胚胎是在正常发育的，但是HCG促孕酮的功能不行。这时候尽量静养安胎，能躺就不坐，能坐就不走，只要孕酮不是特别低，不用特别补充黄体酮也可以安胎。如果孕酮太低可以考虑注射或口服黄体酮来帮助稳定。05— HCG与孕酮的关系 —HCG是早孕胚胎分泌的，能促进黄体继续发育，分泌足量的黄体酮；黄体酮抑子宫收缩，保证胚胎在宫内平稳发育。在妊娠早期，孕酮水平随着HCG水平的升高而升高。在妊娠早期一旦出现HCG分泌不足，则会导致卵巢妊娠黄体功能的降低，孕酮水平不足，难以维持正常妊娠，最终造成自然流产。孕酮是由卵巢以及胎盘分泌的，是妊娠期间一种特异性的标记物。它在怀孕的第5-10周期间内，数值理应都是相对稳定的。也就是说，孕酮在孕早期阶段都应该保持在一个相对稳定的状态中，不会有大的起伏。而如果在某一个时段内，孕酮的水平突然明显降低，则就预示着有早期流产的可能。国内有学者发现，如果血清孕酮值＜12.2ng/ml，发生流产的概率就会大幅度的升高。但因孕酮除了胎盘会分泌之外，同时还受到卵巢功能的影响。所以，血清孕酮值的降低，并不能百分百预示与流产直接相关。所以说HCG、孕酮对于维持妊娠来说，缺一不可，HCG 和孕酮的协同作用，一方面让胚胎获得养分，一方面还保证胚胎的安全。那，如何才能更好的预示是不是发生了早期先兆流产呢？06— 判断流产先兆，还需查什么血液指标？ —已经流产了，不用多说什么，为了母体健康，应尽快的处理体内的异常胚胎。说到这个，不禁想到三生三世十里桃花中的玄女，病儿死于腹中，强求不仅苦了孩子也是折磨大人。所以，我们做的更多的是尽可能预先判断流产的可能，根据具体情况，看是否需要予以保胎的措施，以期留住我们体内已经成型的小生命。而单单检测血清孕酮，它对此判断的准确度尚不够。因此，目前推荐血清孕酮+CA125检测，或者血清孕酮+血清HCG检测。为什么要联合？因为目前已有大量研究证实，联合检测血清孕酮和肿瘤标志物CA125或者血清HCG，可以大大的减少流产的漏诊或误诊，为我们是选择保胎还是引产，作出更佳的预示指导作用。刚怀孕这个阶段，准麻麻的心理是最为敏感最脆弱的，一点风吹草动都能让我们紧张好久。胡七八想的，就愈发草木皆兵。所以，面对检查时的一些异常的指标，就更是心惊胆战。但，很多时候都是我们自己吓自己。生命的留存，一直都本着优胜劣汰的原则，一些异常的指标虽然对我们的选择有一定的指向意义，却不能完全预定我们孩子的生死。而且，准妈妈的情绪其实也对胎宝宝有着重大的影响。所以，孩子来了，我们尽可能的放松心情，在自然舒适的心态中，静候彼此生命的遇见。转载来源 ：检验医学微信公众号2018年10月10日16020
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