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2023年09月19日73
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程克斌主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 2023年5月2日是第25个世界哮喘日，今年的主题是“全面关爱每一位哮喘患者（AsthmaCareforAll）”，旨在促进所有国家制定和实施有效的哮喘管理计划。众所周知，哮喘是一种慢性呼吸道炎症性疾病，常反复发作，严重危害人类健康。哮喘的这种慢性炎症持续存在于疾病的整个过程，因此需要长期的抗炎治疗，以预防哮喘急性发作。在此，和大家聊聊哮喘治疗的那些事儿~哮喘的治疗药物有哪些？治疗哮喘的药物主要分为三大类：一是控制类药物，即需要每天使用并长时间维持应用的药物，就好比高血压患者每天要坚持服用降压药一样；这类药物主要通过其抗炎作用使哮喘患者维持在临床控制状态，包括吸入性糖皮质激素（ICS，最有效安全的控制类药物）、ICS-长效β2受体激动剂(ICS-LABA)、全身性激素、白三烯调解剂(LTRA)、缓释茶碱、甲磺司特、色甘酸钠等；二是缓解类药物，又称急救药物，急性发作时可按需使用，主要通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β2受体激动剂(SABA)、ICS-福莫特罗、吸入型短效抗胆碱能药物(SAMA)、短效茶碱和全身激素等；三是重度哮喘的附加治疗药物，主要为生物靶向药物，就像肿瘤患者使用的靶向药物一样，这类药物包括抗IgE单克隆抗体、抗IL-5单克隆抗体、抗IL-5受体单克隆抗体和抗IL-4受体单克隆抗体等；哮喘治疗应遵循哪些原则？哮喘治疗应遵循三大原则：1)长期原则：作为一种长期慢性病，和高血压、糖尿病一样，哮喘需要长期坚持用药控制病情；2)个体化原则：每位患者的自身状况不一，对同一种药的疗效可能也不同，应根据每位患者的具体情况选择合适的用药组合、剂量，并根据病情控制的不同阶段调整治疗方案；3)规范化原则：进行规范化的治疗，提高患者依从性，使哮喘获得良好控制。哮喘如何规范治疗？哮喘的治疗分为慢性持续期的维持治疗和急性发作期的临时治疗。慢性持续期治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常活动水平，尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。慢性期的治疗包括：（1）避免接触各种过敏原及发热人群，尽量减少外出，外出时戴口罩，保持社交距离、勤洗手、常通风，避免使用诱发哮喘发作的消毒剂。（2）规律使用抗炎解痉的控制药物。哮喘的炎症和我们通常说的细菌或病毒引起的感染性炎症不同，哮喘的炎症会长期存在，需要维持治疗（图2）。维持治疗药物包括吸入性糖皮质激素(ICS)和长效支气管舒张剂，常用的ICS有布地奈德、氟替卡松、倍氯米松，常用的长效支气管舒张剂有福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗、噻托溴铵、格隆溴铵。维持治疗药物常常为两种药物成分的组合，通常是一种吸入性糖皮质激素加上一种或者两种长效支气管舒张剂。（3）对于部分过敏性哮喘，可采用皮下注射或舌下含服等方式行脱敏治疗，一般适用于过敏原明确且在严格的环境控制及维持治疗药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。（4）中医药治疗：祖国传统医学认为哮喘属于“哮病”“哮证”范畴，有很多经典中药或方剂可用于哮喘的控制，如小青龙制剂、寒喘祖帕颗粒、丹龙口服液等。（5）其他的非药物治疗：j鼓励患者戒烟及避免香烟暴露，进行规律的体育活动。k了解患者的职业情况并尽可能识别和去除职业相关哮喘。l慎用非甾体抗炎药(NSAIDs)，哮喘患者服用时若哮喘症状加重需停用NSAIDs。m建议患者多吃水果、蔬菜。哮喘好比一座巨大的“冰山”，而哮喘症状只是露出海面的“冰山”一角，治疗哮喘不能只针对“冰山”一角，而要覆盖整座“冰山”，包括控制哮喘症状、改善肺功能、减轻呼吸道慢性炎症、降低气道高反应性及预防气道重塑，从而达到哮喘治疗的最终目标——既要达到当前控制，又要降低未来风险。哮喘不能“去根”，是不可治愈、伴随终生的慢性疾病，但绝大多数哮喘患者如果按照医生的指导，规范化合理治疗，进行监测随访，他们的病情都将得到良好控制、生活质量大大改善。2023年05月03日481
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刘丽青主任医师 龙川县人民医院 呼吸内科 支气管哮喘 (bronchialasthma） 简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。常由宿主因素和环境因素所导致。诱发哮喘的病因主要是一些过敏源的刺激，如花粉、灰尘、羽毛、一些食物等，或者是吸入冷空气。这些诱发因素引发炎症之后，在炎症的刺激下，气道结构发生改变，黏液分泌增加，使得哮喘患者的呼吸不顺畅。常见的哮喘症状包括咳嗽、喘息、胸闷、气促等，一些患者在哮喘急性发作，症状比较重的时候，会听到自己会发出类似于拉风箱的声音，我们称之为“喘鸣音”。哮喘患者可以有以上一种或多种症状，而一些患者可能并没有喘息、胸闷或气短的症状，只有顽固性干咳的表现，这种情况叫做咳嗽变异性哮喘。咳嗽、喘息、胸闷、气促，在很多的呼吸系统疾病中都可以有这些症状，那么哮喘的症状与其他疾病有什么不同呢？哮喘的症状存在发作性、节律性、可逆性的特点。发作性发作性是指在诱因的刺激下才会出现症状，比如刚才提到的吸入过敏源或是吸入冷空气。节律性主要指昼夜节律性，哮喘患者的症状多表现为昼轻夜重，很多患者会在睡前或是夜间出现症状，白天的症状可能很轻。可逆性哮喘的症状可以通过用药缓解或是自行缓解，在哮喘不发作的时候，哮喘患者的状态如同常人。哮喘急性发作时，患者会出现喘息、咳嗽、气短、胸闷的症状，这些症状会使病人的生活质量下降，肺功能明显降低，导致病人活动受限。哮喘严重发作甚至可以威胁生命，如果哮喘控制不佳，反复急性发作的话，还可能会出现不可逆的肺功能损害，容易发展成为肺心病等慢性疾病。但经过长期规范化治疗和管理，80%以上的病人可以达到哮喘的临床控制。因此，哮喘的诊治是一项需要引起重视的问题哮喘规范治疗，需至少坚持规律用药3个月，即使没有哮喘症状，也要坚持用药! ps：屏气5-10秒可让药物更有效如果想做到药物不浪费，治疗效果还更好，应该在吸入药物后屏气5-10秒钟，然后慢慢吐气。就是这几秒钟的工夫，却会让更多的药物沉积在肺里，更好地发挥效果。 哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病，诸多因素均可引起反复发作。因此，哮喘得到良好控制并非易事，需要患者坚持长期、规范、个体化的治疗。小贴士：慢阻肺门诊刘丽青 主任医师时间：每周三上午地点：龙川县人民医院 呼吸与危重症医学科专家(专科)门诊208诊室2023年04月15日225
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李一鸣主治医师 中日医院 呼吸与危重症医学科 原文发表于李一鸣医生公众号“聊呼吸“高中时看金庸的小说，对《天龙八部》的阿朱的易容术印象颇深，她的在慕容复家里，一会儿打扮成大爷，一会变成大妈，最后扮演仆人，一个人玩转了整个舞台，把段誉都看傻了，连她死，也是为消除乔峰的仇恨，居然扮成了自己的父亲来承受心爱人的致命一掌！令人扼腕。当然那是小说，网上搜索“易容术”，发现网红gillianisme，化妆前后的样子还真判若两人。咱们呼吸科有很多疾病都是易容高手，比如肺结核就可以酷似肺癌，不过，要算大规模“伪（误）装（解）”成别的疾病，支气管哮喘当属第一。既然病名是“支气管哮喘”，那么喘应该是天经地义了。大家日常也能看见一些人上楼、负重时气喘吁吁，对喘有感性认识，很自然会认定哮喘就应该有呼吸困难，或者说呼吸困难就是哮喘。其实，支气管哮喘的病情也可以很重，我们科目前就有2个哮喘患者，住在重症病房，插着管，治疗特别困难。病情可以很轻，发病数月、甚至数年也能生活如常，健步如飞。先说第一个易容术，咳嗽、胸闷居然就是哮喘！我在门诊经常遇到这一幕：医生：你是哮喘。患者：（愕然，反对）我不喘！医生：（淡然）这是哮喘的早期，虽然病名叫哮喘，但的确不喘。患者：（再次愕然，沉默，）接下来，门诊就剩我苦口婆心地、唐僧式地巴拉巴拉.......普及哮喘的知识（此图片由百度图片搜索的2幅图片编辑合成）不怪普通老百姓不相信哮喘可以这么轻，全世界认识这点也只有半个世纪，一个国外的医生GlauserFL.Ann(Variantasthma.Allergy.1972Aug;30(8):457-9.)首次认识到长期的干咳可能本质上是哮喘，并命名为变异性哮喘，之后逐步更名为“咳嗽变异性哮喘”。我国也有一位“大神”，沈华浩教授发现有些哮喘，不咳嗽不喘息，只是胸闷，经多年的病例搜集、研究，在2011年前命名了一种新的哮喘类型“胸闷变异性哮喘”。为啥先发现咳嗽变异性哮喘，后发现胸闷变异性哮喘？我想应该是咳嗽症状很明显，病人一咳嗽医生能听见，可是一个病人无论怎么努力描述胸闷，我估计很难让医生明白，因为胸闷“闷声闷气”，医生要是没有体验，就想象不出这种症状到底是什么样。所以，会哭的孩子有奶喝啊正因为这两个诊断还很“年轻”，所以不奇怪很多人没有意识到哮喘可以这么轻微，可以一点儿也不喘。中国有句俗话“内不治喘、外不治藓”，我推测古人都是真正喘起来后才诊断哮喘，在这之前，有些患者要经历数年到数十年的间断干咳和/或胸闷。在北京，医保报销比例高，医疗资源充沛，所以很多支气管哮喘发展不到真正喘起来，门诊的哮喘绝大多数都是这种轻症的哮喘。这提示我们不要因为症状轻，就忽略它们，早点治疗代价最小。关于这两个哮喘的表现，可以看我写的这篇文章：掀起咳嗽的盖头，露出的却是哮喘再说第二个易容术，呼吸困难都这么严重，居然不是哮喘。有很多病都可以引起呼吸困难，但是支气管哮喘这个名字占了便宜，一般人一看“哮喘”俩字，就能脑补出呼吸困难的场面，不过，呼吸困难不等于支气管哮喘。呼吸困难大致可以因呼吸系统疾病、心脏病、贫血等原因导致，最常见被误会为哮喘的，莫过于慢阻肺。（此图片由百度图片搜索的2幅图片编辑合成）现在看图说话，您瞧图上是一个孱弱的老年男性，地面上有一支还在燃烧的香烟，这就是典型的慢阻肺患者自画像。慢阻肺最常见的原因是吸烟，我国烟民中男性占绝大多数，那些老烟民到了50岁左右可能有咳嗽、咳痰，60岁左右走路就慢了，漫画可能是70岁左右的写照。慢阻肺的近义词如“肺气肿”、“老慢支”、“慢性支气管炎”、“肺心病”等等。哮喘的患者在诊断时，往往问我“我这么年轻，就得哮喘了？”实际上，患者手里的诊断书写着“哮喘”，脑袋里想的是图中的老人。哮喘和慢阻肺是两种不同的疾病，虽然在医学上哮喘的后期可以发展为慢阻肺，慢阻肺也可以合并哮喘，但这两者还是有很多不同。哮喘发病年龄早，慢阻肺基本上是40岁以上的人才发病。“哮喘患儿”听起来一点没有违和感，这说明很可能你曾经听说过，只是没有留意。可“慢阻肺患儿”是不是觉得很别扭？哮喘与过敏简直是手心手背，所以，哮喘患者多半有些过敏，如果自己不觉得自己过敏，有可能是对过敏表现熟视无睹，或者幼儿时期过敏，但儿时的记忆早已经风消云散。这俩病不仅表现类似，用药也有很多重叠。所以，不仅社会上这俩病经常混淆。有些医师在门诊的诊断也不严格区分这俩病，门诊电脑默认诊断就是上次的诊断，只要前一个人写错诊断，因为用药都一样，有些医师就懒得纠正以前的诊断了，有时候单看病人的既往病历，还不敢肯定患者的诊断，建议大家看病时戴上肺功能资料，以便验明疾病正身。本文为李一鸣医师原创。欢迎转发朋友圈，微信好友。文中图片除指明外，均来源于网络，无法联系作者，如有侵权，请联系本人.2023年03月19日163
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田恬主任医师 医生集团-陕西 儿科 很久很久以前，有个国王为了保护一座豪华城堡，在城堡里配备了很多名叫“IgE”的狗狗，让它们去识别入侵城堡的坏人(寄生虫)。当IgE狗狗们识别到寄生虫，就会通知负责消灭寄生虫的士兵，这些士兵叫作“肥大细胞”。他们最重要的职责，就是用身上的武器（炎症因子）来消灭寄生虫。有时候，城堡外无害的平民（过敏原）会进入城堡，但IgE狗狗们识别不出他们是平民，把他们当做坏人，大量增加，提高警惕，盯着这些平民。就在这些平民们第二次或更多次进入城堡时，肥大细胞便开始大量抛洒身上的武器（炎症因子）。这些肥大细胞在攻击平民的同时，又对城堡造成影响。于是，城堡起了动荡。每个哮喘患者的身体就是这么一座城堡，接触过敏原后，这些炎症因子在攻击过敏原的同时，又对机体正常组织造成影响，引起气道收缩、水肿以及黏液分泌，患者就会出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状。这就是过敏性哮喘的原理过敏性哮喘患者要避免接触过敏原。如故事所说，只要平民不进入城堡，城堡内的狗狗和士兵就不会大规模行动，城堡也就不会动荡。常见过敏原一览表问：既然患者体内的IgE是导致他们发病的核心因素，那么我们能不能想出一种方法来针对IgE治疗呢？答答案是奥马珠单抗。奥马珠单抗是一种专门靶向IgE治疗的新型药物，它可以让IgE失去原有的功能。形象一点来说，奥马珠单抗就是可以栓住IgE狗狗的绳子，让他们不能在城堡中巡逻，即使有平民（过敏原）进入城堡，IgE狗狗也不会让士兵去攻击。这样，患者就能从根源上避免过敏性哮喘的急性发作。敲黑板日常生活中，我们要时刻警惕引起哮喘急性发作的过敏因素，一旦发现异常，要及时到医院检查、遵医嘱治疗。2023年03月15日431
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2023年03月02日1241
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 说到阿司匹林，在保胎路上的姐妹们应该并不陌生。在妇产科，阿司匹林常用于孕期合并自身免疫性疾病、血栓前状态、子宫动脉灌注不良等情况。但是，出现这些情况的姐妹，都可以用阿司匹林吗？我们通过雅茹（化名）的故事寻找答案吧！38岁的雅茹，虽然爱人50岁了，自己也属于高龄，但还是很想要个孩子。雅茹的外婆、舅舅、姨妈均有高血压，她虽然既往没有自然流产的经历，但考虑到自己和爱人的年龄因素，希望能顺利怀孕并生产，因此希望进行相关免疫、凝血等方面的检查。通过检查，还真是发现了一些异常：检查结果抗β2糖蛋白1抗体IgM37.20AU/mL↑抗双链DNA抗体8.40IU/L抗核抗体7.13AU/mL纤溶酶原激活剂抑制物4.35U/ml↑ 25-OHD38.4nmol/L↓胰岛素释放试验（0-0.5-1-2-3h）8.71-70.96-74.58-70.0-9.98uIU/mL检查结果提示：1、胰岛素抵抗2、高龄3、可疑抗磷脂综合征由于高龄备孕，雅茹非常希望能尽快怀孕，她也很幸运，很快就顺利受孕了。考虑到孕前检查的异常指标，她要求保胎，在怀孕后又进行了复查，发现：检查结果抗β2糖蛋白1抗体IgM41.60AU/mL↑抗双链DNA抗体11.80IU/L抗核抗体7.30AU/mL 值得庆幸的是，雅茹的β-HCG增长趋势尚可。考虑高龄，再加上她的抗β2糖蛋白1抗体持续阳性，胰岛素轻微抵抗，又有家族高血压病史，当时给雅茹看诊的医生告知她并不能排除胚胎异常的可能，复诊时医生给予了小剂量阿司匹林75mg+含VD钙片+叶酸，进行预防性保胎治疗。没想到，她竟然在服用阿司匹林一周后出现了哮喘，因此来到鲍主任门诊看诊求治。第一次在门诊见到雅茹的时候，鲍主任详细地了解了她的情况，嘱立即停用阿司匹林，给予糖皮质激素泼尼松，同时配合羟氯喹治疗。现在，雅茹已顺利过了NT筛查，身体里正孕育着的新生命在健康成长。鲍主任嘱咐她，一定谨记以后不能用阿司匹林！为什么用阿司匹林后会出现哮喘？为何雅茹在用了阿司匹林一周后会出现哮喘呢？原来，在鲍主任仔细追问病史之后，发现雅茹幼时曾有哮喘病史，从幼儿园到小学一直都间断发作，直到青春期后才明显好转，2019年发作过一次。而在雅茹怀孕后，第一次用药的时候，开阿司匹林处方的医生没有注意询问她有无哮喘病史。阿司匹林的禁忌症有哪些？①对阿司匹林或其他水杨酸盐，或药品的任何其他成分过敏；②有水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；③急性胃肠道溃疡；④既往曾复发溃疡/出血的重度心力衰竭患者；⑤冠状动脉旁路移植术（CABG）围手术期疼痛的治疗；⑥出血体质；⑦严重的心力衰竭；⑧与甲氨蝶呤（剂量为每周15mg或更多）合用时，会增加甲氨蝶呤对肾脏的毒性。要当心“阿司匹林哮喘”阿司匹林过敏症状中，最常见的是荨麻疹和血管神经性水肿，其次为哮喘，也可见过敏性鼻炎和湿疹。其中，哮喘特别需要引起大家重视。因为现在很多孩子或大人容易出现哮喘，一定要在就诊时明确告知医生自己的病史。此类人群服用阿司匹林可诱发剧烈哮喘，严重者症状多在用药后2小时内出现，称为“阿司匹林哮喘”。庆幸的是，雅茹服用阿司匹林后出现哮喘比较轻缓。这不是以抗原-抗体反应为基础的过敏反应，而是与阿司匹林抑制了前列腺素的生物合成有关。因为前列腺素合成受阻，由花生四烯酸生成的白三烯及其他脂氧酶代谢产物（内源性收缩支气管的物质）增多，导致支气管痉挛，诱发剧烈哮喘，严重者可能出现呼吸困难，会影响生命安全。因此，医生在给药时千万记得询问哮喘史，哮喘史患者禁用阿司匹林。2023年02月22日1020
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李一鸣主治医师 中日医院 呼吸与危重症医学科 先从我的故事讲起。1我的哮喘故事我小时候长期咳嗽，而且痰还比较多，父亲为此带我到处看病，诊断无非是“支气管炎”、“支气管扩张”，但无论中药西药都没效，好在这病也不重，我后来基本放弃治疗，与病共存。高考时，家里特地买了点西洋参给我作为补品，有临时抱佛脚补身体的意味，当时这很常见，不是因为我咳嗽，而是因为高考。彼时我还经常咳嗽咳痰，心中想要是到了大学，我还咳嗽不已，如何是好？到大学，神奇得很，我的咳嗽消失了，在解剖课上，浓烈刺鼻的福尔马林把老师熏得不停流涕，我却没有咳嗽咳痰。大学3年级病理生理教研室招录健康志愿者做课题，我报名参加。这个课题涉及吸烟和肺功能关系，这是我第一次测量肺功能，没想到我的基础肺功能不太好，有轻度气流限制，加之我吸烟后出现黑曚，差点摔倒，被剔除课题。直到我成了呼吸专科医师，回想我儿时的咳嗽，这才发现，我是一个比较典型的支气管哮喘（以后简称哮喘），只不过很多线索被人忽视了，以至于没有诊断清楚。比如我小学有一次打羽毛球回家后，突然喘起来，最终还是静滴氨茶碱好转，以后也再未喘过。还有我剧烈运动后胸前常有一种说不出的不舒服感，因为休息一会就好了，我也就从未深究。我是一个哮喘患者不假，依据是我曾经有典型的发作性喘息、平喘治疗后好转。可是我长期的咳嗽、咳痰是哮喘导致的吗？很多人难以想象哮喘居然可以只表现为咳嗽。以咳嗽为主、没有喘息的哮喘叫做咳嗽变异性哮喘（以后根据英文单词简称CVA），不过各个指南上都指出CVA导致的咳嗽是干咳为主，好在2020年美国胸科医师学院（ACCP）提出有些哮喘以咳嗽为主要表现，称为“咳嗽优势型哮喘”，同年欧洲提出了“咳嗽型哮喘”的概念。中华医学会呼吸病学分会在2009年、2015年、2021年发布三版《慢性咳嗽诊断和治疗指南》，这是我国最权威的指南。在2021版指南中，提及了“咳嗽型哮喘”这个概念，我由于出现过喘息，我小时候的咳嗽应该符合“咳嗽型哮喘”。那么，我咳痰是怎么回事？是不是我还有别的疾病？咳痰最值得怀疑的是肺部感染。由于年代久远、缺乏资料，我小时候是否患过慢性肺部感染性疾病，既不能证实、也不能证伪。但小时候也吃过消炎药没有效，只能说咳嗽、咳痰很可能不是感染造成的。N年前我有一次感冒，我感冒时很少吃药，基本靠硬挺，果然生病超过两周，流涕、咽痛等症状均痊愈，但遗留咳嗽、咳痰，痰液呈黄脓性状，一般认为这时候黄痰，细菌感染可能性大，但我服用家里的抗菌药物效果并不好。这些症状和小时候一样，我知道这可能是哮喘的表现。虽然我就在医院工作，但病房工作太忙，竟然没有空去医务室，加上没把病放在心上，这样病就拖着十天半个月。直到有天晚上，我找了瓶“惠菲宁”喝了10ml，我的症状好了大半，注意是咳嗽和咳痰都好了。惠菲宁是一种镇咳药，不治疗咳痰，药理作用持续时间不长，一天要每6-8小时一次用药。可是仅仅这10ml药物，我咳嗽、咳痰持续减轻一天，特别是痰液明显减少。我可以肯定地说，惠菲宁中的抗过敏成分扑尔敏治好了我的咳嗽、咳痰。我的咳痰无疑与过敏相关，哮喘与过敏密切相关，如同手心手背。目前我平时几乎没有咳嗽、咳痰，肺功能大致正常，有点轻度气流限制的趋势。偶尔呼吸道感染可诱发咳嗽、咳痰，不用药基本1月自愈，偶尔迁延不愈，要用抗过敏药物或吸入激素解决。但我有间歇出现的胸闷，这种感觉时隐时现，部位从喉咙到胸骨的上半段（如图所示）。由于我是呼吸专科医师，我知道这是一种特殊类型的哮喘----胸闷变异性哮喘。我的胸闷是一种异物感，仔细体会后，我发现这种感觉和剧烈运动时胸闷感很类似，但这点对于我成立，不一定适用于其他人。综合我的病史，我小时候间断咳嗽、咳痰，迁延不愈，实则是一个典型的“咳嗽型哮喘”，可惜没有正确诊断和用药，好在病情不重。大学我的病情好转，很可能不是西洋参所致，而是疾病的自身规律（见后面的解释），虽然没有症状，但是肺功能却能发现蛛丝马迹。我目前仍然有哮喘，只是更多表现为胸闷变异性哮喘。感冒诱发咳嗽、咳痰，经过激发试验证实为哮喘，但抗过敏药也能有效控制症状。我是一个普通的、轻症哮喘患者，我的病史告诉您，哮喘完全可以没有呼吸困难，而只是轻微的咳嗽、胸闷。我的病史还说明其实哮喘很复杂，我病史的某些细节和指南还有不符之处，但我知道医学从来都是这样，共性之余允许有个体化差异。由我的病史，带来本文的话题：咳嗽变异性哮喘（CVA）和胸闷变异性哮喘（TVA）2CVA表现CVA以咳嗽为主要表现，且绝大多数是干咳，在《咳嗽咳痰都分不清楚，别笑，很多人这样》一文中我已经详细讲解了干咳的含义。CVA的表现主要是干咳，我个人认为偶尔咳痰，尤其痰液少而稠，更容易说明是CVA。【CVA咳嗽的特点】时长：成人干咳一般可以持续8周以上，儿童可以持续4周以上。昼夜规律：常常在夜间或清晨加重，但昼夜规律不是诊断的决定因素。诱因：诱因五花八门，有些诱因和过敏有关。＞＞呼吸道感染诱发：所以总觉得“感冒”没有好，要注意CVA可能。不过患者眼中的感冒，在医生眼中也许是过敏性鼻炎。感冒和过敏性鼻炎都可出现流涕、打喷嚏，并且都和CVA密切相关。＞＞刺激性气味诱发：84消毒液、香水、杀虫剂、油烟等等都可以诱发咳嗽。疫情乍起的时候，我们小区到处喷84消毒水，我在那时候有点轻微发作。＞＞花粉过敏：在北京每年2-5月、8-10月春季花粉或秋季花粉盛行时，就是咳嗽的高峰季节。＞＞真菌过敏：阴暗潮湿的地下室、下雨前、养花的肥料都容易出现真菌＞＞冷空气：冬季空气干冷，如上下班骑自行车吸入冷空气可以诱发，夏天空调的冷空气。＞＞其他：剧烈运动可以诱发哮喘、一些常见的高血压药物、退热药物等等。【CVA大多数有过敏表现】很多CVA患者可以找到过敏性疾病的证据或者家族史，比如湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，表现为皮肤痒、眼睛痒、打喷嚏、流鼻涕。另外，有血缘关系的家人或亲戚也常常伴随有过敏性疾病。但是也经常有人找不到过敏的证据，的确不是所有的CVA都有过敏，下图是一种汗疱疹，不疼不痒，手指皮肤起泡、龟裂。一般人很难想到这是过敏性疾病。嘿嘿，也许过敏无处不在，只是缺乏发现过敏疾病的“慧眼”。过敏还有一个规律，我称为“蜜月期”，一般儿时较重，青春发育期间缓解或消失，但一部分人成年后再次出现。因为儿时记忆模糊，很多人不清楚自己小时候是否有过敏性疾病，另外，受到儿时医疗水平影响，哮喘患者的父母也不一定知道孩子有过敏性疾病。3胸闷变异性哮喘胸闷变异性哮喘（以下简称TVA）是我国学者提出来的特殊哮喘，TVA既可以合并CVA，也可以单独出现。2016年我国《支气管哮喘防治指南》给出其诊断标准：1）胸闷作为唯一或主要症状。无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征；2）同时具备可变气流受限客观检查中的任一条；3）除外其他疾病所引起的胸闷。这些灰体字是专业内容，留个特别愿意自己钻研的人，一般人看着专业术语都有些懵，完全可以跳过，不影响理解本文，下同。和咳嗽不同，胸闷很难描述得清楚，让别人感同身受，我听到最常见的说法有：----喉咙有异常感觉，但没有咽痛，常被误为咽炎----总觉胸闷，需要深吸气----吸气总是吸不到底有的人因为误以为咽炎，仔细询问，发现患者没有咽干、咽痛，只是咽部不适，因为缺乏相应的术语描述，错误描述为咽痛。有人描述为憋气，但患者活动能力并不受限制，上楼、体育运动基本无碍。4CVA和TVA的诊断现实挑战中国几个版本CVA的诊断标准细微处略有修改，但大体一致。2021年版成人CVA诊断标准如下：1)慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;2)支气管激发试验阳性,或PEF平均昼夜变异率＞10%,或支气管舒张试验阳性;3)抗哮喘治疗有效。CVA在儿童慢性咳嗽中约占42%，由于读者中可能也有患儿的家长，我查询文献发现中华医学会儿科病分会2008、2013、2021年也发布了3个版本的《中国儿童咳嗽诊断与治疗指南》。但2021版和2013年版并没有诊断标准，不过指南中“常见临床特征和诊断线索”类似儿童CVA诊断标准，具体如下：1)持续咳嗽＞4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。其实无论CVA，还是TVA，要想确诊，其诊断标准第二条是关键。TVA中“可变气流受限客观检查”，与CVA中“支气管激发试验阳性,或PEF平均昼夜变异率＞10%,或支气管舒张试验阳性”，含义一致。哮喘的本质是可逆的气流受限，气流限制是由肺功能判定，哮喘的肺功能特点是可逆，也就是说哮喘的肺功能必须变化明显，怎么证明肺功能变化？有三种方式，激发试验、舒张试验、PEF变异率。打个比方，哮喘就像一个学习成绩不稳定的人，学习成绩不稳定判断标准是考试成绩波动10分以上。如果一个人考试得85分，激发试验就是用药物努力让他考砸，如果最终成绩在75分以下，就是阳性。舒张试验就是用药物创造条件让他考试更努力，考到95分以上，就是阳性。而PEF变异率就是记录他平时成绩，如果成绩的波动性超过一定标准就是阳性，在CVA中这个标准是10%。一个考试成绩30分的人，这个同学加把劲，成绩很容易上40分，但要这个同学考20分以下这就很困难，因为闭着眼睛瞎选ABCD，也能得不少分数。所以，对于肺功能差、气流限制重的人，选择舒张试验而不用激发试验。同样如果这个同学成绩已经85分了，这时候应该选择激发试验而不是舒张试验。理论上，首先应该先做一个基础肺功能（平时成绩），再根据这个基础肺功能结果，选择行激发试验或者舒张试验。就像是盖房子，先盖一层才能再盖第二层楼。但是绝大多数CVA和TVA的基础肺功能良好，只有极少数CVA和TVA适合舒张试验，绝大部分应该用激发试验。看病还受很多现实情况的影响：做一个激发试验大概要1小时左右，一天只能做几个激发试验，各大医院激发试验预约时间很长，但患者不一定有时间等待，很多人放弃检查。前几年北京很多医院突然因为某种原因停止做支气管激发试验，这些医院要么只能做支气管舒张试验，要么只能转诊到别的几家医院做激发试验。所以，我在门诊就看到慢性咳嗽患者拿着舒张试验阴性的报告单，现实造就了不合理检查单大量存在。在做激发试验之前需要停药，以免影响结果。我某次因为感染诱发了咳嗽，虽然我认同自己是哮喘，但这次我想严格地确诊。我在生病后一个月内没有服用任何药物，包括止咳药物和抗过敏药物，每天晚上在床上咳嗽半天。如果按照指南，我大可不必停药如此长时间。我是担心支气管激发试验假阳性和假阴性，它们在临床上并不少见，摘录指南中关于假阳性和假阴性的描述如下：支气管激发试验阴性，需考虑以下可能原因：(1)曾使用B2受体激动剂、抗胆碱能药、抗组织胺药、抗白三烯药、茶碱类药物、糖皮质激素等降低气道反应性的药物且停药时间不足。(2)雾化装置的压力、流量、雾粒的大小及雾化量等指标未能达到质量控制标准。(3)用手捏式雾化吸入法时，操作者未能充分捏满橡皮球，使受试者吸入雾化液量不足。(4)受试者配合不佳，吸气与雾化给药不同步，因而未能完全吸人激发剂。(5)激发剂过期或未作低温避光保存导致有效成分分解。(6)部分运动诱发哮喘患者可能对组织胺、乙酰甲胆碱等吸人性支气管激发试验不敏感，需通过过度通气激发试验、冷空气激发试验或运动激发试验等才能诱导出来。(7)对于当前无症状的受试者，可能空气源性过敏原暴露的季节已过。(8)少数职业性哮喘患者仅对单一的抗原或化学致敏剂有反应，可能只能用特定过敏原刺激才能激发出阳性反应。(9)气道不存在高反应性，下此结论前应排除前述8点因素。支气管激发试验阴性者可考虑排除哮喘，但阳性者并不一定就是哮喘。许多其他疾病，如变应性鼻炎、慢性支气管炎、病毒性上呼吸道感染、过敏性肺泡炎、热带嗜酸细胞增多症、肺囊陛纤维化、结节病、支气管扩张症、急性呼吸窘迫综合征、心肺移植术后、心力衰竭，以及长期吸烟、接触臭氧等也可能出现气道高反应性，表现为支气管激发试验阳性，但阳性时吸人激发剂的剂量或浓度较高，而哮喘患者则较低，且激发阳性时会出现明显的喘息、胸闷等症状。您看检查阴性，不能除外哮喘，检查阳性也不能确定哮喘。这不是确诊检查的风格，这好像算命，给出模棱两可的结论。更要命的是，激发试验的判断标准至今还有争议。这就是医学，很多人讽刺医师只会开检查，感叹以前医师把脉观色即可看病。这是一种没过脑子的说法，医学越先进、诊疗越有效，但未知的细节越多。我不完全认同指南中“支气管激发试验阴性者可考虑排除哮喘”的观点，一个控制良好的哮喘患者激发试验完全可以转阴性。这就像一个孩子，上了一个培优班很长时间，现在成绩变得很好，而且基础打得很牢，这时候再怎么让他考试考砸，他也不一定考得多差。我小时候已经喘息了，这是典型哮喘，当时舒张试验肯定阳性，但目前我的肺功能激发试验阴性。我停药的原因，一方面担心我一旦用药，症状消失，再去做激发试验，假阴性概率可能会变大。另一方面我担心假阳性，近期呼吸道感染可以造成假阳性，而且这个影响到底多长时间，目前没有明确结论，所以我才采取如此“极端”手段，停药1月，以求排除假阳性。我们试想一下对于一个普通的患者，他做激发试验可能碰到几个问题：1、自己已经用药了，这可能会影响结果。2、就诊的医院不能查激发试验，只好做舒张试验，大概率遇到假阴性。3、激发试验预约时间比较长，患者等不及。所以，我觉得慢性咳嗽患者对待激发试验可以采取的态度是：如果能做就做，如果实在不方便就算了。为什么这样？除了这个激发试验并不完美，还有两个理由：1、哮喘不是只有确诊后才能治疗，有一个概念叫“激素敏感性咳嗽”，不管诊断是哮喘和其他几种疾病，用上吸入激素咳嗽就减轻。不管白猫黑猫，逮住老鼠就是好猫，现有咳嗽指南考虑到国情差异，提倡先诊断后治疗，但也允许先经验性治疗CVA和TVA，通过治疗反证诊断；2、别忘了，还可以用呼气峰流速（PEF）变异率来诊断哮喘，PEF是个好东西，这个检查在家就可做，费用低廉，可惜中国哮喘患者用得不多，关于PEF，什么时候我再写一篇。写到这里，本文就此打住。剩下的问题是哮喘或者慢性咳嗽的一些共性问题，这些内容散见于其他文章中，欢迎未来的读者在公众号内寻找相应文章。参考文献：1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》2.中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)》3.中华医学会呼吸病学会哮喘学组《支气管哮喘防治指南(2016年版)》4.中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组《肺功能检查指南(第三部分)—组织胺和乙酰甲胆碱支气管激发试验》2014年5.中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2013修订)》原文发布于李一鸣医生公众号“聊呼吸”2023年02月20日399
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魏春华主任医师 潍坊卫恩医院 呼吸科 各位朋友大家好，我是您的老朋友魏春华医生，那今天想和大家谈的一个话题是哮喘治不好，如果出现这些问题，我们应该考虑变态反应性肺起菌病，那我们经常在临床上会遇到这样的哮喘病人，我们按照指南经过了规范化的治疗，他的哮喘依然治不好，他的嗜酸性粒细胞特别的高，他的胸部CT上能够看到片状影，甚至有碳酸堵塞的肺。 不涨。 还有支气管扩张等等这些表现，那么当一个哮喘病人出现这些问题的时候，我们应该考虑你不是单纯的哮喘，很可能是变态反应性肺曲菌病，如果你不及时治疗的话，那他的肺的损伤，肺功能损伤都会特别严重，所以呢，如果哮喘治不好的患者，你。 抓紧应该来找魏春华医生，那么我们呢，会一起为您解决问题，好健康呼吸，春华医生，祝您健康呼吸每一天。2023年02月16日173
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