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刘丽青主任医师 龙川县人民医院 呼吸内科 支气管哮喘简称哮喘,这是一种什么样的病呢?许多哮喘患者都有这样的亲身经历:刚才还好好的,忽然一阵风吹来,或者闻到特殊气味,就喘了起来;有时白天与正常人一样,夜间却无缘无故、莫名其妙地突然喘息;经吸入或口服平喘药后很快就可以缓解了,有时不用药也可以慢慢恢复正常,这种现象会反复发生。其实,这就是支气管哮喘——一种反复发作的,伴有喘息、气短、胸闷、咳嗽等不适症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多经治疗缓解或自行缓解的一种慢性呼吸道疾病。学会自我评估病情是哮喘患者自我预防、自我治疗的必要步骤,也是哮喘患者进行自我管理的重要组成部分。支气管哮喘患者熟练掌握自我评估哮喘程度的技术与方法对及时判断病情的严重程度是非常重要的。医生制订和修正治疗计划时也需要依赖哮喘患者提供症状的严重性和呼气峰流速值的水平而进行。研究表明,15%~25%有严重肺功能损害的哮喘患者并未得到应有的关注,这些患者有发展成肺心病、呼吸衰竭的危险。(1)记录日记卡:日记卡的内容主要包括哮喘发作的症状、峰流速值、可疑诱因和使用的药物等。记录日记卡可以给医生提供判断哮喘的严重程度、治疗反应的客观指标。哮喘患者日记卡[插图]日记卡中症状轻重程度的判断主要依据以下标准:1)正常:无任何症状,不影响日常工作和体育锻炼,睡眠好。2)轻度症状:体力劳动或体育锻炼时有症状,休息时正常,一般来说对工作和睡眠没有影响。3)中度症状:休息时仍有症状,对日常生活、日常工作和睡眠均有影响。4)重度症状:休息时有严重症状,呼吸困难,说话有间断,口唇青紫,严重影响日常生活和睡眠,患者应及时就诊。用药记录包括药物的种类、频率及用药后的反应;记录有关哮喘发作的可疑因素可为今后的预防提供重要参考。小贴士:如有不适,请立即就诊慢阻肺门诊刘丽青 主任医师时间:每周三上午地点:龙川县人民医院 呼吸与危重症医学科专家(专科)门诊208诊室2023年05月08日 218 0 1
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2023年04月06日 77 0 0
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李一鸣主治医师 中日医院 呼吸与危重症医学科 原文发表于李一鸣医生公众号“聊呼吸”:“老张,我今日头痛”,老阿姨皱着眉头,摸着额头,大声抱怨。“来,测测血压”,老伴忙不迭地拿出血压计。这一幕,是不是也很眼熟。电子血压计在家庭中非常普及,我家里就有,有头痛头晕,就顺手测一下。很多人第一次诊断“高血压”正是用家里的电子血压计。日常测血压还能判断降压药效果。我的亲戚在一次体检的时候诊断糖尿病,她没有任何症状,也不肥胖,猝不及防地碰上糖尿病,她不敢相信。医生要求她自购电子血糖仪,她的血糖仪就是我帮忙参考购买的。血糖仪很小巧、能连续记录血糖,要是血糖超过上限了,还可以“bi---bi--”地报警,只是血糖试纸还是稍有点贵,让我亲戚有些肉疼。糖尿病要监测血糖,高血压要监测血压。哮喘的指南强调:支气管哮喘要监测峰流速。坏消息是:支气管哮喘患者很少在家监测峰流速,好消息是:我们提升空间很大。哮喘监测设备叫峰流速监测仪。为什么峰流速就可以诊断和监测哮喘?这是因为哮喘的症状不稳定,平时症状可以很轻微,生活不受影响,有很多人仅仅只是咳嗽或者胸闷,甚至一点症状都没有。但即使跑个步、或者闻到刺激性气味、或者到某个商场,正赶上这个商场装修,这些都可以让哮喘突然发作。为了让大家印象深刻,特意用下图表示。哮喘的症状象大海一样,今天风平浪静,明天就可能巨浪滔天。症状变化大,是哮喘的特征。对于典型的哮喘患者,比如平时不喘,发作时喘息、出现哮鸣音,医生从症状就可以确诊。对于不典型的病人,比如只有咳嗽和/或胸闷,医生只能通过检查来确诊。目前有三个检查,分别是:支气管激发试验、支气管舒张试验、峰流速变化率。前两个检查,要到医院去,医院有意识地通过药物,让哮喘加重或者改善,来评估患者肺功能是不是改变了。大家如果看过我写的《掀起咳嗽的盖头,露出哮喘的真身》,应该还有印象哮喘的确诊在现实中有一定的困难,而峰流速监测则可以克服这个困难。峰流速变化率是利用哮喘症状变化大的特征,让病人自己在家里监测,记录峰流速,计算峰流速的变化程度,来诊断支气管哮喘。随着监测时间的延长,峰流速变异率越来越反映患者的特点,所以,峰流速诊断哮喘走的是“大数据”路线。除了诊断之外,日常监测峰流速也很有必要。预测发作:典型的哮喘患者(出现喘息),在哮喘发作前几天,患者的峰流速往往首先下降,这样可以预测哮喘即将发作,提前做好准备。判断疗效:峰流速还可以反映哮喘治疗效果。哮喘治疗效果差,峰流速就低;哮喘治疗效果好,峰流速就高。鉴别呼吸困难:老年哮喘患者常合并有心脏病,一旦出现呼吸困难,到底是哮喘引起的,还是心脏病导致的?不清楚,那咱就测一个峰流速,在家一吹,把结果发给医生,对医生帮助很大。按理说,这么好的东西,为什么峰流速仪就不招人待见?电子血压计和血糖仪都非常小巧、操作简单,可是峰流速仪同样小巧、操作简单。而且峰流速仪还很便宜,为啥这么多人没有用峰流速仪?我百思不得其解。如果让我搜肠刮肚、掘地三尺地想,觉得难道是峰流速太便宜,和医生没有利益瓜葛,所以推动力不强?我这也太努力自黑了吧,这个原因很牵强,我们医院大小的患者宣教会上,经常不遗余力地宣讲峰流速,甚至免费送出去好多峰流速仪。实际上峰流速虽好,但峰流速需要记录哮喘日记,而血糖仪、血压仪都是电子的,可以自动记录。下图就是哮喘日记。哮喘日记实际上是一些表格,记录患者的症状,每测峰流速后,在表格上描记出相应的点,再连起来,就象excel中的折线图。峰流速和哮喘日记,就像情侣,应该成双成对,才能双剑合璧,发挥作用。为了写这篇文章,我特意到淘宝、天猫和京东看了看,成人型峰流速仪大约85-95元,很遗憾,网上没有找到哮喘日记本。我们科有人长期卖这两样东西,峰流速仪120元,日记本15元。哮喘日记本既可以购买现成的(一本可以记录几个月),也可以自行用EXCEL设计。近几年,不仅有传统的峰流速仪,而且有电子峰流速仪,到手价格约1680元。我还没有看见病人使用电子峰流速仪,无从知晓它有哪些新增功能。我想至少不应该要病人自己记录峰流速了。不过,从网站展示的图片看似乎没有包括哮喘日记的全部内容。这里,顺便希望结识一两个懂Java、html的读者,长期合作,一起顺便开发一些小东西。我本人也会一点点编程,用VBA自编过简单的数据库,沟通起来应该比较顺畅。有时间、有技术的朋友请联系我。中华医学会呼吸病学分会发布的指南,介绍峰流速及其意义《呼?峰值流量及其变异率检查》,因为太专业了,我就不在公众号上展开讲了。有钻研精神的小伙伴可以自学相关知识。大家可以百度一下,也可以通过扫描下面的百度网盘二维码,获取《呼?峰值流量及其变异率检查》pdf文档。至于应该如何测量(吹)峰流速,如果读者有需求,我今后也可以自己弄一个视频或者再写一篇技术文章。《呼?峰值流量及其变异率检查》如果您觉得好,敬请关注+转发,没准您的朋友也能获益。2023年03月19日 297 0 2
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2023年02月03日 363 0 4
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2022年12月05日 386 0 0
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付圣灵副主任医师 武汉同济医院 胸外科 成人肺功能诊断规范中国专家共识(2022版) 随着肺功能检查的广泛应用,肺功能诊断标准、分级标准,以及尽可能实现的定位、定性诊断,都需要给出明确的答案或思路,但目前的国内外指南在正常预计值制定、参数评价、诊断标准、分级评价等多方面皆未统一,临床实践也有较多问题,进一步规范、完善肺功能诊断是必然选择。除用标准或简易肺功能仪完成的常规肺功能或通气功能检查外,体容积描记法(体描法)测定气道阻力(airwayresistense,Raw)和胸廓气容积(thoracicgasvolume,Vtg)日益增多,动脉血气分析或经皮血氧饱和度检查广泛应用,肺功能诊断标准不仅涉及传统肺功能参数的评价标准,通气功能和换气功能的评价标准,还应有更多、更高的要求。 一、肺功能参数的正常值 01肺功能参数正常值的评价标准由于人种等因素影响,世界各地肺功能参数的正常预计值公式不同,健康人群高限(upperlimitofnormal,ULN)和低限(lowerlimitofnormal,LLN)分别是最高和最低临界值,是理论上最科学的评价标准,被美国医学会(AMA)和美国胸科协会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)的肺功能诊断指南采用。 我国的肺功能参数评价主要采用实测值占正常预计值的百分比,少部分核心参数长期没有公认标准,而是诊断者根据自己经验综合分析给出诊断,不少单位通气功能的定性诊断用GOLD标准,严重度分级用ATS/ERS标准或采用GOLD标准,导致一系列理论概念和临床实践的混乱。 02肺功能参数正常值的问题选择无临床症状、无高危因素的“健康人”是建立正常预计值公式的基本要求。03我国的正常预计值公式我国无统一的汉族人群肺功能参数正常预计值公式,而是分别由东北、西北、华中、华东、东南、西南六大地区于1988年制定各自的标准。04肺功能参数的正常值范围不同种类的肺功能参数的选择标准不同 (1)绝对值参数肺总量(total1ungcapacity,TLC)、功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC)、残气容积(residualvolume,RV)降低、升高皆为异常,其正常值范围为实测值占正常预计值的±20%;其它绝对值参数,包括换气功能参数、大部分肺容积参数和通气功能参数降低为异常,其正常值范围取实测值占正常预计值百分比≥80% ,气道阻力升高为异常,其正常值范围取实测值占正常预计值百分比≤120%。 (2)相对值参数主要为FEV1/FVC、残气容积与肺总量比值(RV/TLC)、功能残气量与肺总量比值(FRC/TLC),不能采用实测值占正常预计值≥80%或实测值占正常预计值的±20%评价,长期没有公认的标准,其中 FEV1/FVC是评价通气功能状态的必要参数,需结合其它通气功能或肺容积参数、最大呼气流量-容积(maxalexpiratoryflowvolume,MEFV)曲线、病史等综合判断,临床应用混乱。FEV1/FVC随年龄增大逐渐下降。小儿肺容积小,呼气时间短,FEV1/FVC常≥95%,健康青年人多≥85%;进入老年后下降幅度有所减小。 朱蕾教授等统计出国人FEV1/FVC的LLN,换算为占正常预计值的百分比为92%,即 FEV1/FVC占正常预计值的百分比(FEV1/FVC%pred)≥92%为正常,由于排除了年龄影响,更具科学性,已在国内广泛应用RV/TLC、FRC/TLC结果的变异度大,且主要用于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断,可无严格的评价标准。 RV/TLC、FRC/TLC结果的变异度大,且主要用于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断,可无严格的评价标准。 二、肺功能诊断 肺功能诊断具有一定会诊性质,需兼顾诊断的具体标准、原则,以及与病史的结合。肺功能诊断主要有下述基本类型。01肺功能正常指通气功能参数或核心参数,如用力肺活量(forcedexpiratoryvolume,FVC)、FEV1、FEV1/FVC,弥散功能参数(DLCO、DLCO/VA)的测定值皆在正常范围内;肺容积参数或核心参数,如肺活量(vitalcapacity,VC)、TLC、FRC、RV正常有重要的辅助诊断价值;若部分参数的测定值稍超出正常值范围,称为肺功能基本正常,结合总体肺功能测定结果和病史诊断更合理。 02通气功能正常指通气功能参数或核心参数(FVC、FEV1、FEV1/FVC)的测定值皆在正常范围内;肺容积参数或核心参数(VC、TLC、FRC、RV)的测定值正常有重要的辅助诊断价值。若部分参数的测定值稍超出正常值范围,称为通气功能基本正常。 03换气功能正常指 DLCO和DLCO/VA的测定值皆在正常范围内;通气功能、肺容积参数或核心参数的测定值正常或仅轻度异常有重要的辅助诊断价值。单纯换气功能正常罕见。 04肺功能障碍分通气功能障碍和换气功能障碍,前者又分阻塞性、限制性、混合性三种基本类型。 05阻塞性通气功能障碍气流呼出和/或吸入受限引起的病理生理状态。(1)诊断原则以FEV1/FVC降低,TLC升高或不降低为原则;结合病史(如长期吸烟,有慢性咳嗽病史,影像学有广泛性支气管壁增厚或肺气肿改变等)有助于诊断。(2)具体标准为便于临床评价,给出具体诊断标准是必要的,但需重视与诊断原则的结合。(1) FEV1/FVC%pred<92%,TLC升高或无降低;RV、FRC、RV/TLC升高或无降低具有重要辅助诊断价值。FEV1/FVC%pred<92%是阻塞性通气功能障碍的基本诊断标准,见于大部分患者。(若受检者为高龄,无任何不适或高危因素接触史,FEV1/FVC%pred仅稍低于92%,诊断阻塞通气功能障碍需慎重。)(2)治疗前4小时开始禁食,治疗前2小时开始禁水。所有经静脉应用镇静剂的患者应于治疗开始前建立静脉通道,并保留至术后恢复期结束。如无禁忌证,应该对接受治疗者进行镇静。阿托品在治疗前不作为常规应用。· (3)FEV1/FVC%pred明显降低,但≥92%,VC、FVC正常,FEV1正常低限,反映小气道功能的参数:中段呼气流量(forcedexpiratoryflowat25%-75%ofFVCexhaled,FEF25%-75%);用力呼出50%肺活量呼气流量(forcedexpiratoryflowat50%ofFVCexhaled,FEF50);用力呼出75%肺活量呼气流量(forcedexpiratoryflowat75%ofFVCexhaled,FEF75)明显下降。RV、FRC、TLC、RV/TLC无降低具有重要辅助诊断价值。主要见于基础肺功能非常好的轻度阻塞患者。该类情况与小气道功能障碍相似,诊断需慎重,应结合病史。(如患者为青年,有反复发作的哮喘史,FVC%pred超过100%,可给出诊断:结合病史,轻度阻塞性通气功能障碍;若无吸烟史,也无任何不适,且为老年人,可给出诊断:通气功能基本正常或小气道功能障碍。) (4)FEV1/FVC正常,VC、FVC、FEV1下降,TLC正常。MEFV曲线终末部分有明显的凹形改变和低容积流量明显下降。该种情况少见,且与常规肺功能概念有明显不同,其基本特点是单纯通气功能检查符合限制性通气障碍的标准;重复呼吸法或体容积描记法(体描法)测定TLC正常,也无限制性通气障碍的影像学表现,称为非特异性通气功能障碍,是一种特殊类型的阻塞性通气功能障碍,可能与用力呼气导致部分小气道陷闭有关,常见于支气管哮喘患者。诊断需慎重,需特别注意TLC测定错误。· 在轻、中度阻塞性肺疾病,患者能充分慢呼气,VC正常;在中、重度阻塞肺疾病,患者不能充分呼气,VC下降,且常伴DLCO、DLCO/VA下降。 (3)简化标准上述前三种情况的核心是FEV1/FVC下降(提示有阻塞),TLC无降低(提示无限制) 。若仅测定VC和通气功能,且VC(FVC)正常无限制),就可诊断阻塞性通气功能障碍,不一定测定TLC或FRC;反之必须有肺容积测定;上述第四种情况也必须有肺容积测定。 (4)注意事项(1)一秒率分母的选择在阻塞性通气功能障碍或以阻塞为主的混合性通气功能障碍患者,推荐第1秒用力呼气容积与7秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinsevenseconds,FEV7)的比值(FEV1/FEV7)取代FEV1/FVC作为诊断参数,其他情况直接用FEV1/FVC。(任何情况下皆不推荐采用第1秒用力呼气容积与6秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinsixseconds,FEV6)的比值(FEV1/FEV6)或第1秒用力呼气容积与肺活量的比值(FEV1/VC)取代FEV1/FVC。) (2)结果正常或异常的评价肺功能参数正常或异常是统计学意义上的正常或异常,因此实测数据在临界值附近时,对核心参数的评价必须结合病史。 (3)支气管舒张试验(bronchodilationtest,BDT)原则上可用于各种情况的阻塞性通气障碍,但主要用于: 初次诊断,评价阻塞的可逆性,协助临床疾病诊断,指导临床治疗;可逆性气流阻塞,治疗后仍有阻塞,随访可逆性变化,为调整治疗方案提供依据。单纯随访肺功能,无需加做BDT。 (4)阻塞性通气功能障碍的合理评价因为常规测定用力呼气参数,不测定用力吸气参数,故阻塞性通气障碍常规指呼气功能障碍。 部分患者以吸气气流受限为唯一或主要表现,用力呼气气流正常或基本正常,常见于胸廓外大气道非固定性阻塞,需加做最大吸气流量-容积(maximalinspiratoryflow-volume,MIFV)曲线。 06限制性通气功能障碍肺扩张和/或回缩受限引起的病理生理状态。理论上TLC下降是定性诊断的最敏感、最准确的标准,但TLC测定繁琐,影响因素多,可重复性较差。 在正常通气功能者或限制性通气功能障碍患者,FVC与VC相等,与TLC高度一致,且测定简单,重复性好,故选择 FVC占正常预计值百分比(FVC%pred)<80%作为限制性通气功能障碍的定性诊断标准。FEV1/FVC正常是必备条件;TLC、FRC、RV下降具有重要的辅助诊断价值;多伴DLCO下降,DLCO/VA可下降或正常,主要取决于病变特性;RV/TLC可正常、下降或升高,取决于肺扩张或回缩受限的程度。 07混合性通气功能障碍同时存在气流呼出和/或吸入受限以及肺扩张和/或回缩受限的病理生理状态,即同时存在阻塞性和限制性通气功能障碍,大体分两种情况。(1)典型表现单纯根据数据即可判断,即FEV1/FVC%pred<92%、FVC%pred<80%,VC、TLC、FRC、RV下降具有重要辅助诊断价值。 (2)非典型表现主要是针对有中、重度气流阻塞的患者,推荐结合呼吸生理变化的特点判断。首先明确阻塞存在,即FEV1/FVC下降。在单纯轻、中度气流阻塞时,患者能充分吸气和呼气,TLC、VC正常,FRC、RV基本正常,若TLC、VC下降则合并限制性通气功能障碍,RV、FRC下降具有重要辅助诊断价值。在单纯中、重度气流阻塞时,患者呼气严重受限,呼气末肺容积增大,部分患者有吸气末肺容积增大,即VC降低,FRC、RV明显升高,TLC正常或升高,故不仅TLC、VC降低为合并限制性通气功能障碍;TLC在正常低限,RV、FRC正常,也应诊断合并限制性通气功能障碍。常有DLCO下降。结合病史,特别是胸部影像学变化对混合性通气功能障碍具有更高的辅助诊断价值。· 08换气功能障碍生理学上指肺泡与肺泡毛细血管之间O2、CO2的交换障碍,临床测定指CO弥散量下降的病理生理状态。DLCO/VA也称为比弥散量(KCO),DLCO、DLCO/VA占正常预计值百分比(DLCO%pred、DLCO/VA%pred)<80%诊断换气功能障碍,DLCO、DLCO/VA的价值不完全相同,甚至有明显差异。具体分三种情况。(1)通气功能障碍的伴随结果临床最常见,在COPD、支气管哮喘等阻塞性肺疾病,无论是否有肺泡毛细血管膜的破坏,皆存在气体分布不均、通气血流比例(V·/Q·)失调和有效弥散膜减少,即必然存在DLCO、DLCO/VA下降。在哮喘发作期患者,习惯认为肺血流量增加导致弥散功能增强,是常见的错误概念。尽管肺血流量增加,弥散膜结构正常;但气体分布严重不均,V·/Q·离散度大,实际或有效弥散膜面积下降,故DLCO、DLCO/VA皆下降,因此DLCO是反映总体换气功能的参数。(在肺水肿、肺炎、肺纤维化,肺叶切除术、胸腔积液,无论是否有肺实质破坏,皆有肺容积缩小,必然导致限制性通气功能障碍和DLCO下降。) (2)单纯DLCO下降多为肺血管病的标志,也见于轻症肺间质疾病,肺功能诊断为:通气功能正常,换气功能障碍或CO弥散量下降,建议重点进行肺血管检查。 (3)DLCO下降与DLCO/VA变化的关系在周围气道疾病和肺实质疾病,由于影响气体分布或弥散膜,DLCO和DLCO/VA皆下降。在肺部分切除术、肺内孤立性病变、单纯肺外结构疾病患者,DLCO 下降;但通气肺组织的结构和功能正常或基本正常,DLCO/VA正常或基本正常。若DLCO和DLCO/VA皆下降,下降幅度可以相似,也可以有较大差别,则肺功能诊断报告不同,前者宜表达为换气功能障碍,并给出严重度分级;DLCO/VA宜根据各自的下降幅度分别表达,如轻度一氧化碳弥散量下降,重度比弥散量下降。若DLCO和DLCO/VA变化不一致,即前者下降,后者正常,则肺功能报告宜分别给出诊断,如轻度一氧化碳弥散量下降,比弥散量正常。若有校正值,且与实测值的差别较大,也应给出校正值的诊断。· 09小气道功能障碍是生理学和临床常用的通气功能诊断名称,指小气道病变或肺弹性下降导致小气道气流呼出受限,但达不到阻塞性通气功能障碍诊断标准的病理生理状态,有下述三种情况。(1)典型表现常规通气功能参数,主要是FVC、FEV1、FEV1/FVC正常;反映小气道功能参数,主要是FEF25%-75%、FEF50、FEF75至少有两项下降至正常预计值的80%以下。 呼气峰值流量(peakexpiratoryflow,PEF)、用力呼出25%肺活量的呼气流量(forcedexpiratoryflowat25%ofFVCexhaled,FEF25)正常(合并大气道阻塞、舌根后坠等除外);MEFV曲线低容积部分呈凹形改变有重要辅助诊断价值。常见于老年人、COPD高危患者、支气管哮喘缓解期患者。 (2)非典型表现在限制性通气功能障碍患者,若FEF50、FEF75的下降幅度显著大于PEF、FEF25,MEFV曲线低容积部分呈凹形改变,提示出现小气道呼出气流受限,可以断为限制性通气功能障碍合并小气道功能障碍。 (3)其他大气道阻塞等也可合并小气道功能障碍(更常见于常规肺功能和脉冲震荡肺功能的综合检查),但前者的影响大得多,再诊断小气道功能障碍并无实际意义;多数技术员和临床医生缺乏足够的呼吸生理学知识进行正确鉴别,故不宜诊断。 三、肺功能障碍的分级 01现状与问题(1)通气功能最大自主通气量(maximalvoluntaryventilation,MVV)是反映通气功能的最科学参数,但测定难度较大,重复性较差,尤其是在阻塞性通气功能障碍患者。MVV与FEV1呈较好的正线性相关关系,可用后者换算,但并无实际价值;部分情况也可能有较大误差,特别是在限制性通气障碍患者,故目前不再用MVV实测值或基于FEV1的换算值评价通气功能,而直接用FEV1评价。 (2)换气功能障碍的分级实际为CO弥散量的分级,各学术团体基本一致,分三级:轻度:60%≤DLCO(或DLCO/VA)%pred<80%(或LLN);中度:40%≤DLCO(或DLCO/VA)%pred<60%;重度:DLCO(或DLCO/VA)%pred<40%。· 02推荐标准正常肺通气和换气是高度一致、密切相关的过程,两者采用差别较大的分级标准并不合适。 FEV1与呼吸困难或运动能力的相关性较低,过度分级并无必要;临床实践习惯采用三级分类法;LLN的可靠性差,争议度大,且国内、国外皆缺乏公认的LLN,故推荐通气功能、换气功能皆采用基于占正常预计值百分比的三级分类法:轻度:60%≤FEV1或DLCO(或DLCO/VA)%pred<80%;中度:40%≤FEV1或DLCO(或DLCO/VA)%pred<60%;重度:FEV1或DLCO(或DLCO/VA)%pred<40%。· 03注意事项通气功能定性诊断和分级诊断选择的参数不同,容易出现分级诊断与定性诊断的不一致;再者用单一参数评价有明显缺陷,必要时需结合总体肺功能测定和病史评价。但为便于临床操作,明确的评价标准是必要的,对出现的问题进行合理处置也是需要的。(1)阻塞性通气功能障碍临床上FEV1/FVC%pred<92%、FEV1%pred≥80%的情况并不少见,单纯从数据分析,前者符合阻塞性通气功能障碍的诊断,后者符合通气功能正常的标准。常见于基础肺功能较好的患者,也应诊断为轻度阻塞性通气功能障碍,故本规范制定的阻塞标准,仅给出FEV1/FVC%pred<92%,未涉及FEV1。 (2)限制性通气功能障碍FVC%pred<80%、FEV1%pred≥80%的情况也不少见,也应诊断为轻度限制性通气功能障碍。在FVC轻度下降的条件下,呼气加速完成,FEV1%pred可≥80%。 (3)混合性通气功能障碍无论是以阻塞为主还是以限制为主或阻塞、限制的程度相似,皆可出现通气功能定性诊断或分级诊断的不一致,机制与上述两种情况相似,但更复杂,原则上符合上述阻塞(FEV1/FVC下降)和限制(FVC下降)的标准皆诊断轻度混合性通气功能障碍。 (4)用FEV1定量评价的特点用FEV1取代MVV定量评价使可操作性增强,但准确性降低,特别是FEV1在正常低限或异常的程度有限时。 由于上述情况,通气功能诊断的具体定性标准较少涉及FEV1,但由于分级诊断涉及FEV1,给予适当说明是必要的;但无论如何选择,用单一参数定性或分级皆具有较大的局限性,结合总体肺功能测定及病史进行肺功能诊断也是必要的。 四、通气功能障碍的几种特殊情况 01大气道阻塞与解剖学概念不同,肺功能的大气道概念指气管和主支气管。 大气道横截面积小,轻微阻塞即可出现高容积呼气或吸气流量的显著下降,MEFV曲线或MIFV曲线常有特征性变化,与中、小气道(周围气道)阻塞差别较大,患者的临床特点、评价和治疗手段也有较大差别,故肺功能报告应尽可能给出诊断。(1)胸廓内非固定性大气道阻塞胸廓内大气道阻塞,阻塞程度随吸、呼气时相变化。用力吸气时胸腔负压显著增大,气道阻塞部位扩张,局部阻力明显降低,高容积吸气流量基本正常或仅轻度下降。用力呼气时胸腔负压迅速逆转为较高的正压,气道阻塞部位回缩,局部阻力显著增大,MEFV曲线高容积流量明显下降,表现为一定程度的平台;MIFV曲线基本正常或变化较轻,吸气峰流量(peakinspiratoryflow,PIF)正常或轻度下降。FEF50/用力吸入50%肺活量的吸气流量(maximuminspiratoryflowat50%offorcedinspiratoryvitalcapacity,FIF50)明显小于1。因常规测定MEFV曲线,该类型较容易发现和诊断。 (2)胸廓外非固定性大气道阻塞胸廓外气道阻塞,阻塞程度随吸、呼气时相变化。用力吸气时胸腔负压明显增大,阻塞部位上游气道负压显著增大,在巨大负压作用下导致气道阻塞部位回缩,局部阻力明显增大,高容积吸气流量明显下降。用力呼气时胸腔负压迅速逆转为较高的正压,阻塞部位上游气道正压显著增加,进而导致气道阻塞部位扩张,局部阻力显著降低,高容积吸气流量基本正常或仅轻度下降。因此MEFV曲线基本正常或变化较轻,PEF基本正常或仅轻度下降;MIFV曲线高容积流量明显受限,表现为不是很陡直的平台,PIF显著下降,FEF50/FIF50明显大于1。因常规不测定MIFV曲线,该型容易漏诊或误诊。 (3)固定性大气道阻塞大气道阻塞,气道阻力不随吸、呼气时相变化,MEFV曲线和MIFV曲线的高容积流量皆受限,两者组合成基本对称的梯形;PEF和PIF明显下降,FEF50/FIF50接近或等于1。由于气道是弹性好的软性器官,任何病理条件下其内径几乎皆受吸、呼气时相的影响,因此固定性大气道阻塞罕见。 (4)一侧主支气管不完全性阻塞患侧支气管阻力明显增大,气流进出气道明显受限;健侧支气管阻力正常,气流进出正常。用力呼气时,健侧支气管的气流量迅速上升至较高的峰值,并迅速完成呼气;患侧支气管呼出气流显著降低、减慢,故MEFV曲线初始部分表现为流量较大、时间较短的曲线,终末部分表现为流量显著降低、时间较长的曲线。吸气相变化类似,即MIFV曲线初始部分流量大、时间较短,终末部分流量缓慢、时间较长,MEFV曲线与MIFV曲线组合成“双蝶形”改变。但常规肺功能检查仅测定MEFV曲线,与周围气道阻塞的图形相似,容易漏诊或误诊。 02气流阻塞的可逆性(1)可逆性气流受限FEV1/FVC降低时,可根据BDT后FEV1的改善率、PEF昼夜波动率或日变异率等来判断气流阻塞的可逆程度。一般采用FEV1改善率≥12%伴绝对值增加≥200mL为阳性,即阻塞有可逆性。全球哮喘防治倡议(GINA)和中国哮喘指南使用FEV1改善率>12%和绝对值增加>200mL为标准,尽管两者的差别微乎其微,但容易造成混乱,建议皆采用“≥”的标准。 (2)不完全可逆性气流受限BDT后,FEV1改善率等达不到上述阳性标准称为不完全可逆性气流受限。临床上BDT假阳性、假阴性皆多见,结合MEFV曲线评价的价值更大。由于气道扩张剂或糖皮质激素主要或仅扩张周围气道收缩的平滑肌或改善周围气道的充血、水肿,故推荐BDT后低容积流量和FVC同步增大作为BDT阳性的必备条件。 五、气道阻力的测定 目前体描法常规测定比气道阻力(specificairwayresistance,sRaw),再根据Vtg换算出Raw,即Raw=sPaw/Vtg。Raw占正常预计值的百分比(Raw%pred)升高为异常,建议采用三级分类法:轻度升高:120%<Raw%pred≤140%;中度升高:140%<Raw%pred≤160%;重度升高:Raw%pred>160%。不同体容积描计仪给出的概念不同,主要有“总比气道阻力(sRawtot)、有效比气道阻力(sRaweff)、总气道阻力(Rawtot)、有效气道阻力(Raweff)”,评价标准相同。体描法是测定气道阻力的金标准,但实际测定和解读有较多问题。 六、动脉血气异常的诊断 01是否有高碳酸血症(1)通气代偿通气功能障碍患者,通过代偿性呼吸增强、增快,肺泡通气量(VA)增大,使PaCO2 不超过正常值范围高限的病理生理状态。该诊断不需要写出。(2)通气失代偿严重通气功能障碍患者,VA增大不足以克服通气阻力增加,出现呼吸性酸中毒的病理生理状态。该诊断需要写出,如重度阻塞性通气功能障碍,通气失代偿。 02是否有低氧血症正常PaO2 低限根据年龄换算,正常值公式:卧位PaO2 (mmHg)=103.5-0.42×年龄(y);坐位PaO2 (mmHg)=104.2-0.27×年龄(y);年龄>70岁,PaO2 >70mmHg为正常。(1)无低氧血症该诊断不需要写出。(2)有低氧血症需单独给出诊断,并进行分级,推荐采用三级分类法:轻度:60%≤PaO2 <正常值低限;中度:40%≤PaO2 <60%;重度:PaO2 <40%。· 七、肺功能诊断报告 本文涉及的上述诊断内容及未涉及的测定评价、建议最终皆要以肺功能报告的形式发出,简要总结如下。 01报告内容(1)各项检查的配合程度或总配合程度。 (2)原始测定资料尽可能全部给出,特别是重要测定图形。 (3)测定结果及问题描述涉及各测定内容和测定中的问题,重点是通气功能和换气功能参数的变化。 (4)肺功能诊断是肺功能诊断报告的核心内容,诊断应准确、完善,包括基本通气功能和换气功能诊断,是否有单纯小气道功能障碍;若有支气管舒张试验也需给出诊断。若高度怀疑大气道阻塞,应给出诊断及可能的类型。若完成体描仪检查,应给出气道阻力正常或异常的诊断及分级诊断;但必须注意与常规通气功能结论的一致性。部分有动脉血气的诊断,包括通气失代偿和低氧血症。 (5)建议是基本要求,但要有针对性,主要包括对测定内容的建议和指导临床诊治的建议。 02注意事项临床肺功能诊断报告经常出现下述问题。(1)肺功能诊断中列入RV、FRC或RV/TLC等参数变化的现象非常普遍。这些参数是辅助诊断阻塞性通气功能的重要参数,也是评价限制性通气功能障碍扩张受限为主还是回缩受限为主的重要参数,但不是肺功能诊断,故应避免出现于肺功能诊断中。 (2)小气道功能障碍的诊断主要是针对有中、重度气流阻塞的患者,推荐结合呼吸生理变化的特点判断。在诊断阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍的情况下出现小气道功能障碍诊断的现象并不少见。小气道功能障碍是小气道疾病或肺弹性减退早期阶段或轻症阶段,或价值不明,只有在气流呼出受限达不到阻塞性通气功能障碍诊断标准时才能给出小气道功能障碍的诊断;一旦诊断阻塞性通气功能障碍,小气道功能障碍的诊断不成立,即两者并存是错误的。· 在限制性通气功能障碍,有不同容积流量的全面下降,与小气道功能障碍的单纯低容积呼气流量下降不同,不能诊断合并小气道功能障碍;只有低容积流量下降幅度明显超过高容积流量的下降幅度才能诊断合并小气道功能障碍。· · (3)DLCO/VA、DLCO皆反映换气功能障碍,两者变化多数一致,若出现下降,且下降幅度差别不大,应给出明确的换气功能诊断;两者下降幅度差别较大或变化不同,反映的临床意义不同,应分别给出诊断;若校正值结果与实测值结果差别较大,也应给出诊断。2022年11月27日 1190 0 3
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魏春华主任医师 潍坊卫恩医院 呼吸科 再回答这个问题,干咳多年,肺CT及肺功能以及痰都检查了,没有大问题,鼻炎也减轻了,抑制咳原因。 还需要检查? 嗯。 我觉着这个。 你应该做什么呢? 肺功能支气管激发光,光肺功能不够,应该支气管激发实验,呼出气一氧化氮浓度检测,诱导弹的是就是细胞学检查,看嗜酸细胞是不是增高,然后确定你现在是否有哮喘,肺功能正常不意味着你没有哮喘,我们说CT正常,不能太排除呼吸系统疾病。 然后你肺功能正常,也不能排除恢复呼吸功能,就是呼吸系统疾病,然后我们还有一个激发试验,或者视妆试验,以及呼视吸氧化碳浓度的检测等等,这些都得等着你,呃,那么你鼻炎症状减轻了,未必代表真的减轻了,很可能鼻窦还有炎症,我们就是于少那鼻涕不从前边走,从后头走,就是有鼻后滴漏。 所以我们希望你再加个鼻窦CT,也就是说鼻窦CT。 肺功能加支气管激发实验或者舒张试验,然后呼出器一氧化氮浓度检测,诱导弹细胞学检查,必要的少做气管经检查,这是我给你的一个建议。 Normal。 嗯,我也挣个爱心券哈。2022年10月26日 36 0 0
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魏春华主任医师 潍坊卫恩医院 呼吸科 回答,怎么查过敏性支气管炎,哮喘还是过敏性支气管炎,我觉得你这个问题提的首先是。 嗯,呃,那个不是很规范啊,你如果查过敏性支气管哮喘,就要肺功能支气管激发实验,过敏性的有一个叫过敏性咳嗽,也过敏性气管炎吧,氨算哈,它就是查到嗜酸粒很高,血嗜酸粒细胞很高,IG可以很高,那么我们在查。 呃,这个肺功能啊,激发试验这些可能没有什么问题,叫过敏性。 呃,叫过敏性咳嗽,还有一种叫嗜酸粒细胞性支气管炎,这些都是嗜酸粒和嗜酸粒细胞相关的,都需要血常规,肺功能,支气管激发实验以及。 呼出去一氧化氮浓子检测,总IG的检测,另外也可以做过敏源,我们可以点刺啊,静脉血都可以,也可以过敏原检测。 嗯,需要的话,你可以到播音院来找我。 那么我。2022年10月26日 31 0 0
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 有一个症状比较突出的患者,已经在国内不少顶级医院看过,气喘得很严重,肺功能确实差,检测的结果连60岁的老人肺功能也不如,躺在床上没什么下床活动就喘到恨不得躺下,肺部有明确的肺气肿表现,怀疑她有先天性疾病,问了也没有家族史以及父母近亲结婚史,做了气管镜,吸了点灌洗液出来进行了基因测序,倒是查到了非结核分支杆菌,但这个细菌不大可能导致这样的肺功能,目前全基因组外显子基因测序还没有出来,只能用点平喘的药先维持着。另外两个女孩子的共同特点是肺功能检测结果下降的不明显,就是喘的太厉害,而且不能闻哪怕一点点烟味,闻了就咳嗽到怀疑人生,其中一个最近住在病房里,那天值班好不容易帮她止住了咳嗽,有一个人在电梯间抽烟,她住的房间其实离电梯间还挺远,而且住在最里面的一个床位,但她很敏感感受到了烟味,马上开始剧烈咳嗽,咳到发抖,气喘也随之而来,用了很多药效果也不好,关键她家人也不管她,让她喊家人来,也拒绝不联系。这三个人的问题都悬而未决,要说是哮喘,但都没有明确的依据,而且治疗哮喘的药物效果也并不是那么明显,目前在等待第一个女孩的全基因组测序结果,看看能不能查到基因病。2022年10月22日 276 1 0
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2022年09月04日 1043 0 3
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