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陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 背景Legg-Calvé-Perthes病(LCPD)的特征是单侧或双侧股骨头坏死(FH)。这会影响髋关节的运动范围。根据我们的经验,患者通常主诉受累髋关节疼痛,在活动期间和之后疼痛加剧。另一方面,跛行或蹒跚步态是他们前来就诊的主要病因。发病率不定,在<15岁的儿童中,发病率从0.4/10万~29.0/10万不等。尽管LCPD在上个世纪初首次被描述,并且已经被研究了超过100年,但对其病因的了解依旧有限。在阿根廷、捷克、意大利和中国发现了与LCPD相关的骨骸,这表明这种疾病在很遥远的时间就出现过。1909年至1910年间,放射学的进步使LCPD与其他疾病得到了区分,比如骨折、佝偻病、感染性关节炎、结核性关节炎。而且,LCPD在不同国家几乎同时被描述;由ArthurLegg、JacquesCalvé、GeorgPerthes和HenningWaldenström分别独立报道。1922年,Waldeström提出将该疾病分为四个阶段:骨坏死期、碎裂期、再骨化期和愈合期。这种分类在今天仍然有指导意义。然而,尽管在整个历史中使用了不同的诊断方法和治疗方法,LCPD的病因仍然未知。尽管如此,仍有学者提出环境、代谢和遗传因素是该病的致病因素。方法 回顾有关LCPD病因的文献,纳入标准如下:临床报道或临床前结果的研究。与LCPD的病因或发病机制相关,无论证据水平如何。此外,由于该主题的信息有限,因此我们决定将所有被接受和或已发表时间不到25年的文章也包括在内。从PubMed成立之日到2021年10月1日,该研究小组对其进行了快速搜索。为了最大限度地提高搜索结果的适用性,我们将Perthes疾病或LCPD或儿童股骨头缺血性坏死与诊断或治疗或病因作为关键词或MeSH术语进行了组合。流行病学LCPD的发病率在不同国家、城市和种族之间差异很大,从0.4/10万 ~29.0/10万不等。LCPD通常出现在3~12岁之间,5~7岁时发病率最高。男孩发病率是女孩的3~5倍,10~24%的患者双侧发病,约8~12%的患者患有遗传性疾病。LCPD的发病机制非常复杂。从机械角度来看,当施加到股骨头(FH)上的力大于其抵抗变形的能力时,FH将发生变形。动物模型显示,坏死降低了FH、关节软骨和骨骼的机械和支撑性能。有人认为,由于疾病不同阶段发生的各种机制,梗死骨的力学性能受到损害。首先,在无血管阶段,坏死骨中的钙增加使其更容易发生微损伤,从而损害FH的机械性能。坏死会导致骨细胞、破骨细胞和成骨细胞的衰变,导致微骨折无法识别和/或无法修复。而且,在血运重建阶段,坏死的骨将被再吸收,进一步损害力学性能。髋关节是主要的承重关节之一,因此必须考虑施加到关节上的力,因为它们会影响FH的畸形程度。从放射学角度来看,缺血和随后的骨修复过程可分为几个阶段。识别每个阶段对治疗至关重要。每个阶段的持续时间非常不稳定,但一般来说,坏死和碎裂期持续约六个月;再骨化期持续18个月~3年不等,直到骨骼成熟。也有其他学者认为,碎裂期大约持续1年,再骨化期持续3~5年。诊断由于缺乏信息,LCPD的诊断可能很困难;然而,有一些重要的诊断标准。根据放射学检查,必须考虑不同的诊断,包括:先天性髋关节炎、Meyer发育不良(股骨头骨骺发育不良)、骨骺发育不良、脊柱骨骺发育异常、软骨母细胞瘤、青少年特发性关节炎、药物性股骨头坏死、Gaucher's病、镰状细胞贫血、地中海贫血、软骨发育不全和Klinefelter综合征。分型方法为了预测预后并指导采用适当的治疗,根据坏死的区域和面积,学者们制定了一些分期方法。1971年,Caterall根据骨骺损伤的程度将该疾病分为4期:I型0-25%;II型:25-50%;III型:>50%;IV型:100%(图3)。1984年,Salter和Tompson描述了两型分期法(A组和B组),根据疾病早期轴向射线照片上可见的软骨下骨折程度来确定,其中一个不足之处是,并非所有患者都能早期诊断(图3)。虚线将股骨头分为内侧柱、中央柱和外侧柱。灰色虚线大致表示外侧柱的中间位置,它的虚线轮廓是坏死区域。锯齿线表示软骨下骨折的大小(fs)。a)健康的股骨头。b)坏死面积达到股骨头总面积的25%,其不连续轮廓为坏死区,并有软骨下骨折(fs)。c)总面积损失50%,坏死面积增加,软骨下骨折大小增加,外侧柱高度损失<50%。d总面积损失>50%,fs增加,外侧柱高度损失50%。d)全头坏死,面积近100%,软骨下损伤最大,外侧柱损伤>50%。最近的分期由Herring于1992年提出。他基于FH骨骺在疾病碎裂期的外侧柱高度,将其分为三期:A:外侧柱未受累,骨骺保持其全高;B:高度损失<50%;C:高度损失>50%。Herring分类在疾病早期的预测中价值更高。最近,有学者在B和C之间提出了第四组分类方法,即其中外侧柱狭窄、骨化不良或维持其高度的50%(图3)。治疗LCPD的主要症状是跛行和髋关节局部疼痛,可辐射到大腿和膝盖;尽管如此,一些病例表现出无痛性跛行。常见的是外展和内旋受限,以及大约20°的屈曲受限。在某些情况下,患肢出现短缩。这些症状大多与髋关节旋转轴不全有关(图4)。由于FH畸形的程度在患者之间差异很大,治疗需要根据具体情况来决定。现有的治疗包括从随访到股骨和髋关节外科手术的术后观察。所有治疗的目的都是预防FH塌陷、头臼不匹配和早期骨性关节炎。 由于机械损伤,股骨头塌陷以及股骨颈短缩,导致髋关节旋转轴不全,出现LCPD的特征性症状根据者的影像学特征决定治疗的选择。一般来说,早期患者不需要手术治疗,因为他们的髋关节活动范围充分且无痛,并且从放射学角度来看,FH风险较低,如Caterall‘sI级或II级患者以及Salter和TompsonA组患者。髋关节疼痛或僵硬的患者应该休息5~7天,并且可以予处方药物非甾体类抗炎药口服来减少一些症状。对休息后症状缓解不明显的患者需要来住院治疗,并在7~10天内进行双侧皮肤牵引,然后进行渐进性外展,以固定关节。无法恢复运动的关节应进行关节造影术。需要注意的是,如果FH的畸形阻止了髋关节外展,则需要考虑其他治疗方法。经皮髋外展肌松解术可用于外展时出现挛缩但仍保持其形状的关节。一旦获得最大的髋关节运动范围,对预后不良的放射组就应考虑遏制治疗,但这种治疗的效果因治疗病例的不同而异。BenjaminJoseph等基于改良Waldenström分期,按治疗对预后的影响程度,将治疗干预分为三大类,即干预性治疗(preventiveintervention),补救性治疗(remedialsurgery)及挽救性治疗(salvagesurgery),并以醒目的绿、黄和红色进行区分。(本图来源:天津小儿骨科张中礼)FH坏死面积较大的患者可能需要手术治疗,如骨盆截骨术或髋关节截骨术,以保持股骨头尽可能与骨盆一致。对于8岁以上的儿童或CatterallIII和IV级的儿童,建议使用髋臼造盖成形术。对于那些髋关节不可控制且有活动性疾病患者,或那些髋关节外展时疼痛进行的髋关节康复的患者,则可能是髋关节外展延长截骨术的适应症。骨骼发育成熟的患者可以通过cheilectomy(股骨头隆突切除术)手术进行治疗。股骨截骨术比骨盆截骨术更常用;然而,在北美、澳大利亚和南美,骨盆截骨术更为常用,而在欧洲、亚洲和非洲,股骨截骨术则更为常用。然而,我们根据自己有关LCPD的经验制定了一种不同的诊断流程。预后LCPD患者在40岁后出现的后遗症很少,60%~80%的患者长期随访提示预后良好。影响LCPD的预后因素有很多种,比如发病年龄和诊断、性别、髋关节活动范围和疾病分类。一般而言,5~7岁患者的预后优于比他们年纪大的患者,而青春期患者预后较差。就女性而言,据报道,她们的预后往往更差;然而,Guille等报告称,男性和女性的预后可能是相似。最后,双侧发病的患者预后也很差。损伤的严重程度、患者的分类、骨骺损伤区域和面积的大小和使用的治疗方法必须被考虑到。病因LCPD的病因尚不清楚。虽然目前已经提出了不同的病因,然而,LCPD可能是由多种致病因素引起的,而这些致病因素形成了共同的最终致病途径。一个新的观点是LCPD是一种由环境、代谢和遗传因素综合引起的多因素疾病。然而,在诊断过程中,需要考虑到不同的病因。关于种族(表3),LCPD在白种人中的发病率较高,亚洲人群的发病率下降,而黑种人的发病率更低。不同地理区域LCPD的发病率差异很大。另一方面,由于LCPD主要影响男性,性别也可被视为另一个因素(表3)。一些研究描述了纬度之间的联系以及疾病的发病率,提出气候、日照时间等因素可能是引发LCPD的因素。其他研究表明,在较低的社会经济水平(表3),LCPD的发病率有所增加,因此可以推测患者的营养状况可能与疾病的发展有关。还有一些研究表明,LCPD与接触烟草和木材烟雾之间存在相关性(表3)。已经有发现表明,LCPD与生长障碍和出生时低体重三者之间存在微妙的相关性。Neal等报告称LCPD患者的肥胖率很高,因为它涉及多种危险因素,如营养不良、炎症和机械负荷增加。力学上的过载似乎易患LCPD,因为有研究已经表明,重复的体操训练和错误的技术动作可能会对FH血管坏死的发展产生重大影响。动物模型显示,关节负重过载后,与LCPD相似的FH变化是明显的。另一个重要方面是,注意力缺陷多动障碍的儿童往往更活跃,患LCPD的风险会增加。生化改变通过多种因素影响骨骼发育:肥胖、腹围、高密度脂蛋白(HDL)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL-1和IL-6)以及脂质代谢缺陷。这些因素对骨代谢有影响,因此被认为是骨坏死和LCPD的危险因素。在LCPD患者的血清中发现了高浓度瘦素和脂蛋白A,这是受肥胖影响很大的蛋白质,这种疾病通常与血栓形成或高凝状态的改变有关(表 3),如凝血因子V突变、FVIII和凝血酶原的过度活跃、天然抗凝剂如蛋白C和S的改变、低纤溶和选择素的增加(E和P);然而,数据也表明,炎症和内皮细胞可能是LCPD发生的重要因素。1910年,除了美国的ArthurThorntonLegg、法国的JacquesCalvé和德国的GeorgPerthes等三位医生外,最早描述Perthes病疾病演变、不同阶段有不同影像学表现的是瑞典的HenningWaldenström医生(1909年,patho-histologicevaluationandradiographicstaging)。有意思的是,当时这几名医生对该病的发病原因解释各不相同。Legg认为与创伤有关,Perthes认为是“葡萄球菌的感染”,Calvé考虑属于骨发育异常或延迟,Waldenström医生则认为源于结核感染。3~10岁儿童的股骨头骨骺的血供,来源于股骨颈和骨骺板周围的血管。凡是能导致髋关节腔压力升高的因素,诸如暂时性滑膜炎、感染性关节炎、外伤性关节腔积血,以及影响滑液循环的伸展内旋等非生理性体位,均可造成血管受压而危及股骨头骨骺的血供。有人在尸检中发现股骨头缺血性坏死的患儿股骨颈基底血管环内下方血管形成血栓。但血栓形成的时间距死亡时间较近,尚不能说明血栓形成就是股骨头缺血性坏死的直接原因。Trueta提出儿童股骨头缺血性坏死的发生与儿童股骨头血供特点有关。他研究发现,4~8岁儿童只有一条血管即外骺动脉供应股骨头的血液,且在某种特殊体位,容易遭受外旋肌群的压迫。当这种压迫超过血管的弹性,可使惟一的血供中断产生股骨头坏死。血管造影也发现外骺动脉闭塞和旋股内动脉深支(升支)闭塞相对多见。轻微的外伤也可造成其断裂而发病。8岁以后由圆韧带血管和外骺动脉两条血管提供血运,因而发病率明显下降。青少年期骺板闭合,干骺端血管进入股骨头则为成人型血管分布,所以不患此病。炎症对骨骼生长和重建有影响;事实上,有人提出IL-6、G-174C/G-597突变的杂合子更有可能发展成LCPD。Kamiya等人观察到LCPD患者滑液中IL-6增加。中性粒细胞/淋巴细胞比是亚临床炎症的一个标志,它随着FH损伤的扩大而增加;因此,可以认为,炎症对LCPD的出现及其严重程度有影响。无血管化(缺血)在LCPD的病因中起着关键作用。危险因素,比如高血压、脂蛋白A升高、血管结构异常、Gill直径减小和血流速度降低等都已经在LCPD患者描述过了,这表明心血管系统可能以多种方式受损。一些作者报道了与FH的不同干骺端变化相关的突变,这些变化改变了II型胶原的结构。这些改变会导致血管周围基质的局部塌陷,当出现骨坏死的早期迹象时,这会促进发育过程中的供血不足。这些研究描述了一个以上受影响成员的家庭,这证明了LCPD可能涉及遗传机制,并提出了从常染色体隐性到多基因的遗传模式。然而,在感染率较高的家庭中,似乎存在常染色体显性遗传模式,发现一级、二级和三级亲属中LCPD的发生率为1:39,兄弟姐妹中为1:26等,分别是普通人群的35倍和50倍;LCPD与不同的遗传性疾病有关,如Alagille综合征、Albright遗传性骨营养不良症和三鼻趾骨综合征,其特征是颅面畸形和骨骼畸形。表观遗传学变化可能LCPD的发病有关,正如Zheng等人所报告的,由于LCPD患者的甲基化水平较低,因此这种情况会以多种方式影响骨骼和软骨的发育。由于高凝状态可能与LCPD的起源有关,因此有研究将因子VLeiden的突变、凝血酶原(PT)和亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)的多态性与患LCPD疾病的风险联系起来(表3)。炎症在LCPD的发展过程中也被认为是重要的。Azarpiraetfi等人报道,内皮一氧化氮合酶(eNOS)多态性894G>T和-786fiT>C增加了LCPD的风险(表3),并且多态性TNF--308G>A和TNF--238C>T不能与LCPD直接相关,但可能与FH的骨坏死发展有关(表33)。此外,eNOS参与许多生理过程,包括血管生成、血栓形成、凝血和纤维蛋白溶解,最近,eNOS基因中的G894T突变被描述为LCPD的风险因素。讨论尽管LCPD的发病率很低,但它是一个重要的全球健康问题,因为它影响了世界人口的很大一部分。LCPD的特点是跛行、疼痛和髋关节活动受限,所有这些症状都是FH缺血性坏死的结果。根据文献,该疾病的治疗和预后是根据每个患者的特点来确定的。如发生坏死股骨头的年龄、性别、类型和大小。关于该疾病病因的有限信息是LCPD的主要问题。从这个意义上说,因为在世界不同地区描述了多个家庭,其中有一个以上的成员受到了影响。此外,已经考虑了各种证据,这些证据表明存在可遗传的遗传因素,这些因素在LCPD的发生中起着重要作用。另一方面,股骨头周围缺血在疾病的发展中起着核心作用。不同的作者提出了与血管系统相关的改变,其中包括血栓前状态的触发因素。所提出的机制涉及微血栓的形成,该微血栓阻断了供应股骨头血管中的血流,导致缺血甚至无血。这种理论已经证实与不同的情况有关,例如LCPD患者群体中FVL突变的存在和不同的血栓改变,同样其和环境因素的关系也密切相关,例如暴露于烟草烟雾与LCPD的发展之间也存在一定联系。再一方面,炎症可能在骨骼破坏和重塑中发挥核心作用,它导致LCPD的发病,甚至其他更严重的疾病。需要特别强调的是,环境因素,如营养不良、肥胖、机械过载和其他相关的因素,将通过不同的途径加剧上述机制和LCPD的出现。结论LCPD的发病机制非常复杂,因此其发病程度是可变的。尽管病因尚不清楚,但现有的证据表明,LCPD具有多因素病因,可能涉及多种环境、代谢和遗传因素。2023年04月14日 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杨晨辉主治医师 郑州市骨科医院 小儿骨科I 11月底的一天晚上,风尘仆仆的一家人从商丘睢县连夜赶到了郑州市骨科医院。他们带着厚厚一叠的片子和满心的疑问开始了在小儿骨科的就诊之旅:“当地医生说我们孩子得了股骨头坏死,孩子也会得股骨头坏死吗?” 问:儿童也会得股骨头坏死吗? 答:大家都听说过成人会得一种号称“不死癌症”的疾病——股骨头坏死。成人股骨头坏死多由创伤、饮酒、大量应用激素等因素引起,而儿童的股骨头坏死除了创伤引起的之外,多数是特发性的,也就是无明显病因的,与成人的股骨头坏死完全是两种不同的疾病。这就是本文要介绍的Perthes病。 问:什么是Perthes病? 答:儿童特发性股骨头坏死又称Legg-Calve-Perthes病,简称Perthes病,俗称扁平髋,是一种多见于4~12岁儿童的髋关节疾病。男孩多发,多为单侧发病。该病相对罕见,是指股骨头骨骺血运障碍导致的骨骺及软骨坏死并引起生长障碍,最终导致股骨头变形、关节不匹配、关节磨损、骨性关节炎,引起疼痛、跛行、活动受限等症状。这是一种致残率比较高的疾病。 问:为什么我家孩子会得这个病?应该怎么预防? 答:该病病因不明,可能与肥胖、内分泌失调、微小的创伤等有关。病因不明,也就没有什么具体办法可以预防。患儿家长应该督促家里的“小胖墩”加强运动,注意减重,可能对预防本病有所帮助。 问:家里人没有这方面的病啊,这个病会遗传吗? 答:本病不是遗传病,也没有遗传易感性、家族聚集性,不会遗传给下一代。 问:孩子两年来一直说膝盖疼,我们去了很多医院,给膝盖做了很多检查,都说没事,怎么最后是髋有问题呢? 答:这是很多髋部疾病都有的一种现象,叫做“髋病膝痛”,与感觉神经支配有关。如果孩子有膝关节疼痛的问题,一定不能忽视对髋关节的检查。 问:吃什么药或者什么食物对这个病好一点? 答:本病没有任何特效药物,一些中药可能对身体整体的调理有一定辅助作用,食物则与本病完全无关。 问:怎么能尽早发现这个病? 答:如果孩子有跛行,髋关节、膝关节或大腿、臀部等处的疼痛,不敢下蹲,不能跷二郎腿等情况,一定要及时到专业的儿童骨科就诊,进行X线、MRI等检查。 问:孩子这个腿以前老得滑膜炎,这个病是不是滑膜炎没治好引起的? 答:我们通常说的孩子的髋关节滑膜炎是儿童的特发性一过性滑膜炎,发病率比较高,学龄前儿童好发,具有自限性。本病不会引起股骨头坏死,只是股骨头坏死的前期表现与本病非常相似,难以区分。也就是说那些后来发现是股骨头坏死的患儿,在一开始就是股骨头坏死,只不过早期临床变现为滑膜炎。特发性一过性滑膜炎是不会发展成股骨头坏死的。Perthes病引起的滑膜炎只占儿童髋关节滑膜炎的2%~3%,因此没有必要对所有的滑膜炎患儿都筛查Perthes病。但是对于反复发作、经久不愈的滑膜炎,一定要想到Perthes病的可能。 问:这个病能治好吗?怎么治? 答:Perthes病有自愈性,整体病程2-4年,治疗的主要理念是增加对股骨头的包容,使股骨头在病程结束时有一个球形或接近球形的结果,如果能达到这样的结果,对日后的生活、学习甚至体育运动没有任何影响。但是Perthes病的预后与发病年龄、外侧柱高度等很多因素有关,许多病人即使经过正规治疗也不能得到一个完全正常的髋关节。医生会根据不同情况来选择不同的方法来增加包容,包括骨盆截骨、股骨近端内翻截骨等。 问:不想手术,可以保守治疗吗? 答:对于发病年龄<6岁,病情比较轻的患儿可以进行患肢免负重、关节功能锻炼、外展内旋支具固定等保守治疗方式治疗。 问:为什么大夫你说手术很成功,股骨头恢复很好,孩子走路怎么比以前还难看? 答:Perthes病术后通常都会出现臀中肌步态的问题,是由于臀中肌无力导致的,需要在医生指导下进行康复锻炼。 综上,儿童的Perthes病是一种罕见的、病因不明的、容易致残的疾病。家长一旦发现孩子有跛行、疼痛、关节活动受限等症状,一定要尽早到专业的儿童骨科就诊。2022年01月12日 400 0 0
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吴剑平主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 骨科 儿童股骨头坏死最早于1990年由美国学者Legg、法国学者Calve、德国学者Perthes相继提出,故此病又称Legg-Calvé-Perthes’ disease,简称Perthes’病或LCPD,是小儿骨科常见的疑难病症之一,多见于4-8岁儿童,男女比例约5:1,发病率因种族、社会经济、地理位置等而异,约4-32/100000[3-5]。本病系股骨头骨骺部分或全部坏死,自然病程约2-4年,有自愈性、自限性,即股骨头骨骺的坏死最终会自然修复,但修复后大多在儿童时期遗留不同程度的永久性股骨头畸形和关节功能障碍,并发展为骨性关节炎,甚至致畸、致残,而需行髋关节置换。目前认为Perthes’病的发生发展过程为各种原因引起的股骨头血液供应中断而出现局部缺血,引起股骨头骨骺缺血坏死,进而导致骨骺暂时性发育停止,坏死骨吸收,在生物力学或者创伤等因素作用下进一步引起股骨头囊变、碎裂、塌陷,进而引起软骨下骨折(病理性骨折),紧接着外围血管长入,骨骺血管再生,致使成骨作用恢复,新生骨形成,逐渐修复,愈合后遗留不同程度的股骨头颈畸形。自然病程分为以下四个时期:坏死期:部分或全部骨骺缺血,骨化中心软骨内化骨暂时性抑制,而关节面表层软骨有滑液营养可继续生长。病理表现为以骨细胞细胞核消失或缩小的骨坏死区为特征,伴有大片坏死的骨髓和骨髓腔中的死骨颗粒。X线表现为股骨头骨骺核较小和关节间隙增宽,坏死的骨小梁因碎裂、压缩,使其密度增高,此期股骨头大体形态和轮廓无明显变化,此期持续平均6月(6-14月),临床上一般无症状,Salter称此阶段为临床静止期,若能在此时恢复血供,可望不遗留严重畸形。碎裂期:由于死骨的刺激,毛细血管(来源于圆韧带、骨膜、干骺端)长入坏死区,破骨细胞增多,吸收坏死的骨小梁碎片。病理表现为以骨吸收为主导,纤维血管组织替代,再血管化过程。X线表现为干骺端囊变、股骨头碎裂。此阶段持续平均8月(2-35月)。修复期(再骨化期):成骨细胞增多,形成新生类骨质,此类骨质所形成的骨小梁较纤细,以后逐渐转变成板层骨。病理表现为关节软骨明显增厚,内外侧广泛的骨小梁坏死,周边可见新生骨形成。X线表现为股骨头外缘可见新生骨形成。此阶段持续平均51月(2-122月),由于新生的骨质强度较低,逐渐塑性成正常骨或根据承受应力的状况而改变形态,Salter称之为“生物性塑形”。愈合期(后遗症期):病理表现为正常骨小梁和骨髓结构,未见骨坏死和骨再生。此阶段股骨头密度无改变,形态可表现为完全正常到扁平膨大畸形不等,畸形严重者往往伴有股骨颈粗短、大转子高位等。Joseph及其团队进行Perthes’病自然史大样本临床研究后,将其疾病分期改良分为:坏死期:IA期:股骨头骨骺坏死、密度增高,但高度无丢失,此阶段持续平均4月;IB期:股骨头高度丢失,但无碎裂,此阶段持续平均3月;碎裂期:IIA期:碎裂早期,股骨头骨骺有1-2条垂直裂隙,此阶段持续平均4月;IIB期:碎裂中晚期,股骨头骨骺进一步地塌陷、碎裂,但无新生骨形成,此阶段持续平均4月;修复期:IIIA期:修复早期,股骨头外缘新生骨形成,此阶段持续平均7月;IIIB期:新生骨覆盖超过1/3骨骺宽度且有正常的骨质结构,此阶段持续平均11月。愈合期:IV期,股骨头完全修复,但遗留不同程度股骨头颈畸形。目前多数学者认为Perthes’病自然史不可改变,即均会经历坏死期、碎裂期、修复期、愈合期四个时期,尤其是畸形严重加重的碎裂期。然而,逐渐有研究发现如Joseph等、Thompson等、Sankar等研究报道在坏死期或碎裂早期进行手术治疗(股骨近端内翻截骨、骨盆截骨等),可促使本病跨过畸形加重明显的碎裂期直接进入修复期,获得良好的修复。为此,吴医生进行本单位病例收集分析,也发现了同样现象,目前正在进行Perthes’病的机制研究,期望能找到并调控相关机制,加快股骨头血管生成,缩短甚至跨过畸形加重明显的碎裂期,加速股骨头修复,减轻甚至避免股骨头畸形,为本病患儿的临床诊治带来福音!2020年09月07日 4448 0 17
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吴剑平主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 骨科 儿童股骨头坏死,又称Legg-Calvé-Perthes’ disease,简称Perthes’病,是儿童骨科主要髋关节疾病之一。多见于15岁以下儿童,发生率约0.4~32.0/100000。本病病因尚不明确,可能与以下因素有关:家族聚集性、基因突变:Miyamoto于2007年首次报道在一个日本家庭(12个成员),家族聚集性的Perthes’病,表现为常染色体显性遗传病,主要是COL2A1基因突变,导致氨基酸序列改变,II型胶原异常,从而引发Perthes’病。国内苏培强等学者于2010年报道在一个五代42人家族中也发现同样基因位点突变导致的家族聚集性的Perthes’病。Miyamoto N, Matsuda T, Kitoh H, et al. A recurrent mutation in type II collagen gene causes Legg-Calvé-Perthes disease in a Japanese family[J]. Hum Genet, 2007, 121: 625-629.Su PQ, Zhang LM, Peng Y, et al. A histological and ultrastructural study of femoral head cartilage in a new type II collagenopathy[J]. Int Orthop, 2010, 34: 1333-1339.凝血功能异常:2001年,发表在世界顶级儿科学杂志Pediatric上的一项病例对照研究(55例患儿和56例对照组)表明Perthes’病患儿血浆蛋白C、蛋白S水平明显降低,可能与静脉血栓形成、静脉高压、低氧性骨坏死有关。2014年,一篇关于12项病例对照研究(824例患儿和2033对照组)的Meta分析中,进行血液高凝状态遗传因素(凝血因子V、凝血酶原II、亚甲基四氢叶酸还原酶)和LCPD的关系研究,发现凝血因子V突变,可导致抗活化蛋白C的裂解,增加静脉血栓的风险,致使Perthes’病的发生风险增加近3倍。Eldridge J, Dilley A, Austin H, et al. The Role of Protein C, Protein S, and Resistance to Activated Protein C in Legg-Perthes Disease[J]. Pediatrics, 2001, 107: 1329.Woratanarat E, Thaveeratitharm C, Woratanarat T, et al. Meta-Analysis of Hypercoagulability Genetic Polymorphisms in Perthes Disease[J]. J Orthop Res, 2014, 32: 1-7.母亲孕期吸烟、二手烟:2008年,发表在世界顶级儿科学杂志Pediatric上的一项随机病例对照研究(852例患儿和4432例随机对照组)表明母亲孕期吸烟与Perthes’病的发生密切相关,大量吸烟增加Perthes’病的风险几乎达到100%(剂量依赖性,≥10支),增加Perthes’病风险可能与烟中有害物质如尼古丁等限制、损害股骨头血管发育有关。2017年,发表在世界顶级骨科杂志JBJSB上的一项病例对照研究(149例患儿和146对照组)表明吸烟与Perthes’病发生密切相关,吸烟暴露越早,Perthes’病发生风险越高,可能与烟中有害物质损伤血管引起股骨头动脉梗塞有关。Bahmanyar S, Montgomery SM, Weiss RJ, et al. Maternal Smoking During Pregnancy, Other Prenatal and Perinatal Factors, and the Risk of Legg-Calvé-Perthes Disease[J]. Pediatrics, 2008, 122: e459.Perry DC, Thomson C, Pope D, et al. A case control study to determine the association between Perthes’ disease and the recalled use of tobacco during pregnancy, and biological markers of current tobacco smoke exposure[J]. Bone Joint J, 2017, 99-B: 1102-8.肥胖、瘦素:2013年,一项回顾性研究(150例/172髋)发现Perthes’病患儿中,有16%病例超重,32%病例肥胖,肥胖在Perthes’病患儿中常见,且与修复期、愈合期推迟有关。2016年,一项病例对照研究(41例患儿和41例对照组),Perthes’病组血浆瘦素水平明显高于对照组,瘦素受体水平明显低于对照组;研究表明瘦素水平与Perthes’病严重程度、疗效密切相关,瘦素可能是通过骨重建和促血管生成参与Perthes’病的发生发展。Lee JH, Zhou L, Kwon KS, et al. Role of Leptin in Legg-Calve-Perthes Disease[J]. J Orthop Res, 2013, 31: 1605-1610.Neal DC, Moualeu A, Jo CH, et al. Prevalence of Obesity in Patients With Legg-Calvé-Perthes Disease[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2016, 24: 660-665.多动症(ADHD):2013年,发表在世界顶级儿童骨科杂志JPO上一项病例对照研究(146例患儿和142例对照组)表明多动症与Perthes’病密切相关,尤其是在对诊断2年时间内更加明显,可能与多动症发生股骨头骨骺损伤风险增大。2014年,一项病例对照研究(4057例患儿和40570例对照组)表明多动症与Perthes’病密切相关,可能与多动症引起的股骨头机械应力增高有关。Perry DC, Pope D, Bruce CE, et al. Hyperactivity and the Psychological Burden of Perthes Disease: A Case-Control Study[J]. J Pediatr Orthop, 2013, 33: 644-649.Hailer YD, Nilsson O. Legg-Calvé-Perthes disease and the risk of ADHD, depression, and mortality[J]. Acta Orthopaedica, 2014, 85 (5): 501-505.其他因素:如胰岛素样生长因子(IGF-1)通过影响股骨头骨骺骨化延迟,强度减弱,血管易受压缺血引发Perthes’病;白介素-6(IL-6)通过促进破骨细胞骨吸收和抑制成骨细胞骨形成引发Perthes’病;血管内皮生长因子(VEGF)、低氧诱导因子-1(HIF-1)通过影响血管长入引发Perthes’病;低出生体重(<1500g)与Perthes’病存在相关性,可能与营养不良造成股骨头血管发育、结构、功能缺陷所致的程序性易感性;滑膜炎,急性期股骨头会出现一定的血流动力学改变,股骨头压力仅轻度增高,可在3周内恢复正常,绝大多数研究报道滑膜炎后出现Perthes’病的发生率不到1%~4%,两者无明显相关。Neidel J, Schnau E, Zander D, et al. Normal plasma levels of IGF binding protein in Perthes' disease. Follow-up of previous report[J]. Acta Orthop Scand,1993,64: 540-542.Grasemann H, Nicolai RD, Hauffa BP, et al. Skeletal immaturity, IGF-I and IGFBP-3 serum concentrations in Legg-Calvé-Perthes disease (skeletal immaturity, IGF-I and IGFBP-3 in LCPD)[J]. Klin Padiatr,1996,208: 339-343.Matsumoto T, Enomoto H, Takahashi K, et al. Decreased levels of IGF binding protein-3 in serum from children with Perthes' disease[J]. Acta Orthop Scand,1998,69: 125-128.Srzenti S, Spasovski V, Spasovski D, et al. Association of gene variants in TLR4 and IL-6 genes with Perthes disease[J]. Srp Arh Celok Lek,2014,142: 450-456Kamiya N, Yamaguchi R, Adapala NS, et al, Aruwajoye O, Drissi H, Kim HK. Legg-Calvé-Perthes disease produces chronic hip synovitis and elevation of interleukin-6 in the synovial fluid[J]. J Bone Miner Res,2015,30: 1009-1013Kim HK, Bian H, Aya-ay J, et al. Hypoxia and HIF-1alpha expression in the epiphyseal cartilage following ischemic injury to the immature femoral head[J]. Bone, 2009, 45: 280-288.Suehiro M, Hirano T, Shindo H. Osteonecrosis induced by standing in growing Wistar Kyoto rats[J]. J Orthop Sci, 2005, 10: 501-507.Lappina K, Kealeyb D, CosgroveaA, et al. Does low birthweight predispose to Perthes’ disease? Perthes’ disease in twins[J]. J Pediatr Orthop B, 2003,12:307-310.总之,儿童股骨头坏死(Perthes’病)病因不明,目前认为是遗传因素(如COL2A1基因、eNOS基因、肥胖基因等)和环境因素(如母亲孕期吸烟、二手烟等)等多因素综合作用导致。一旦存在上述危险因素,临床表现为膝关节或髋关节疼痛、跛行,家长应高度警惕,严禁患儿负重站立和行走,及早带患儿找儿童骨科专科医生评估处理,以免造成不可挽救的严重后果。2020年08月23日 2456 2 15
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高福强副主任医师 中日医院 骨科·关节外科 来自本中心公众号“股骨头坏死” 儿童髋部骨折很少发生,其大部分是由机动车事故或高处坠落的高能量创伤造成。但儿童髋部骨折的并发症发生率高,包括骨折不愈合、髋内翻、骨骺早闭以及最严重的后果——股骨头缺血性坏死(ON)。 儿童髋部骨折的 Delbet 分型 儿童发生股骨头坏死在高能量创伤后引起的股骨颈骨折导致的股骨头坏死并不稀奇! Delbet 分型可以很好地预测儿童髋部骨折后股骨头缺血性坏死。Delbet I 型或经骨骺的髋部骨折虽然并不常见,但其 ON 的发生率很高,甚至高达 100%! 再来看这个III型的患者(男,7岁):车祸伤,左侧股骨干骨折+右侧股骨颈骨折 24小时内行切开复位+内固定手术。 术后4年,虽然是24小时以内就行切开复位并行内固定治疗,但是还是发生了股骨头坏死: 儿童股骨颈骨折占小儿骨折的1%以下,但是股骨头坏死是该骨折类型的破坏性并发症之一。 那么儿童的股骨颈骨折的早期治疗和延迟治疗是否与股骨头坏死发生率相关呢? 国外2018年6月在线出版了这样一篇文献对这个问题进行了meta分析: https://doi.org/10.1007/s00264-018-3998-4 从1966年1月到2017年11月,通过搜索几个数据库(PubMed,Embase和Cochrane图书馆),用于比较早期( 24小时)治疗小儿股骨颈骨折的比较研究。并且分析了经历早期治疗与延迟治疗,切开与闭合复位,移位与非移位以及不同Delbet分型股骨颈骨折的儿童之间与股骨头坏死的关系。这篇文章发现不管切开或者闭合复位方法并没有减少股骨头坏死的发生率。 与延迟(> 24 h)治疗相比,早期(2020年05月11日 3258 0 1
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