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02月22日
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张中礼主任医师 天津医院 小儿骨科 孩子不小心受伤骨折了，到骨科医生那看，大夫经常会说：孩子骨折愈合快，不需要对得严丝合缝，愈合后可以完全恢复好。还有的大夫会说，孩子骨折有很强大的自我塑形能力。“骨折塑形”又是什么情况？儿童和成人在骨关节形态、骨质强度、损伤类型、修复速度等都有很大的差别，最大的区别在于孩子有生长变化，这个生长变化归功于孩子全身很多的“生长板/骺板”，一般在骨的两头。大致来说，骨折距离生长板越近，骨折后自我塑形纠正的潜力越大。除了生长板，还有孩子相对很厚的骨膜也有利于骨折愈合以及重塑。当然，并不是每个孩子、任何骨折部位“塑形潜力”都是一样的，骨折塑形潜力和孩子年龄、骨折部位、骨折平面、骨折形态等等都有关系。每个专业的骨科医生都会针对孩子具体情况做个性化的分析。“条条道路通罗马”，孩子骨折治疗选择一般都不止一个，专业医生会全面综合考虑，给出最优的治疗建议。例如，从天津到北京，大家都知道要首选乘坐高铁，而不是像古人一样坐马车去。2022年12月10日652
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金芳纯主治医师 上海新华医院 小儿骨科 前臂骨折是儿童最常见的长骨骨折，约占儿童所有骨折的40%。前臂骨折中，尺桡骨远端骨折是最好发的骨折部位。尽管该骨折可以发生在任何年龄段，但是最常见的还是在青少年生长快速期。一、损伤机制尺桡骨骨折多见于远端，其原因是桡骨干近端截面呈圆形，中段呈三角形，而远端呈卵圆形。这种几何学特征使其在移形部有结构上的薄弱点（图1）。此外，前臂近端有发达的肌肉附着，而远端仅有肌腱包绕，在外力情况下容易出现骨折。直接摔倒后手部撑地是最常见的损伤机制，应力传导很容易发生尺桡骨远端骨折。跌倒时，前臂旋后伸直，导致向掌侧成角的青枝骨折；前臂旋前伸直，导致向背侧成角的青枝骨折。图1、尺桡骨解剖二、临床诊断患儿可以出现前臂远端肿胀、疼痛，导致腕部、前臂和手部活动受限。骨折部位畸形程度取决于骨折移位程度，如骨折端伸直型移位可出现银叉样畸形，类似成人Colles骨折。手部和肘部的伴发损伤比较少见，但必须引起重视，因为它们的出现常提示有更为严重的创伤。成人尺桡骨远端骨折常常伴有腕部韧带和关节软骨损伤，而在儿童此类损伤并不常见。通过标准的前后位片和侧位片，可以判断骨折的类型和畸形程度。X片应包括对腕关节和肘关节的全面评估。三、治疗尺桡骨远端骨折大多都能通过闭合复位、石膏固定达到满意的疗效。1、 闭合复位石膏固定 通常在患儿清醒状态下进行闭合复位，采用加大成角、牵引、手法复位来完成，采用管型石膏固定。前臂石膏固定固定要点包括：骨间塑形、髁上塑形、适当的衬垫、石膏分布均匀、尺骨边缘较直以及三点塑形。桡骨远端骨折的石膏指数（即在骨折水平面，矢状面石膏宽度/冠状面石膏宽度）应当为0.7。如果石膏塑形不佳，可能会造成复位丢失。 复位后要求抬高患肢，并定期复查。骨折移位通常发生在受伤后3周内，因此3周内需要每周复查，一旦发现骨折端移位，可能需要再次复位，有报道5%-10%的前臂双骨折患儿需要再次复位。轻微的骨折移位可以不需要再次复位，但应密切随访，检查石膏是否松动并及时更换。 目前，闭合复位的可接受标准尚未统一。前臂双骨折治疗目的是保证前臂的正常外观、功能完好，活动范围大致正常。评估前臂畸形愈合的X线表现包括成角（冠状面和矢状面）、旋转、侧方移位、桡骨弓和骨长度。前臂旋转功能受限和外观异常是畸形愈合的后遗症。总体来说，前臂远端骨折塑形能力较强，并且强于前臂近端骨折（图2）。图2、患儿，男，7岁，右桡骨远端骨折（A、受伤时，B、受伤后2周，C、受伤后6周，D、受伤后2月）2、 手术治疗 尺桡骨远端骨折的手术指征包括：前臂骨筋膜室综合征、合并血管损伤需要修复、开放性骨折、不可复位骨折、闭合复位后不易固定。 切开复位、钢板螺钉固定是治疗成人前臂骨折的方法，对于儿童也可以应用，优点是可以达到解剖复位，早期功能锻炼，但手术切口较大。闭合复位、经皮克氏针固定也是一个选择，手术创伤小，但骨折端可能会出现不稳定，术后需要石膏固定。2021年09月02日1284
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