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2022年12月17日
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李敏副主任医师 福鼎市医院 新生儿科 工作上，经常遇见单纯TSH升高（FT3、FT4正常）的新生宝宝，医学上叫做新生儿高TSH血症，家长拿着抽血报告单咨询不同的医生时，有时会面临“一个医生一个说法”的尴尬窘境：A医生说不用吃优甲乐，每隔2周复查一次甲功，根据复查结果再决定是否吃药，B医生却说必须马上开始吃小剂量的优甲乐，否则万一宝宝是先天性甲减，延误了早期治疗时机，会影响宝宝今后的智力及体格发育，并交代在吃优甲乐过程中有可能出现矫枉过正，出现甲亢的情况，需定期复查甲功。是听A医生的呢？还是听B医生的？不吃药，怕错过最佳治疗时间，吃药，又怕引起甲亢，家长们实在是进退两难。其实，这种情况在学术界是有争议的，不同的医生给出的建议不一致，很正常。但一致的观点是：无论是否吃药，都必须定期、动态（每隔2周）监测甲状腺功能（甲功），以防万一发展成先天性甲减，错过了最佳治疗时机（生后3个月内开始治疗），造成不可逆转的智力低下及生长发育落后。因此无论是医生还是家长，都必须对新生儿高TSH血症高度重视。虽然有争议，但应争取规范治疗，2011年先天性甲减诊疗共识指出：对于新生儿筛查初次结果显示干血滤纸片TSH值＞40mU/L，同时B超显示甲状腺缺如或发育不良者，或伴有先天性甲减临床症状与体征者，可不必等静脉血检查结果，立即开始优甲乐治疗。不满足上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。对于TSH始终维持在6-10mU/L的患儿是否给予治疗尚存在争议，可先不治疗，但必须密切监测甲功的变化，当TSH水平超过10mU/L时，进展为临床甲减的风险较大，建议给予优甲乐治疗。焦虑纠结的家长们，可以选择你最信任的医生，听从他的指导建议，对宝宝进行规范的、个体化的诊疗。2022年11月15日595
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陈瑶主治医师 上海儿童医学中心 内分泌遗传代谢科 孩子得了先天性甲状性功能减退这样一个疾病之后，是不是一定需要终身服药呢？这也是非常多家长的一个顾虑，以及甚至有时候会带来家长严重的心理压力。那么事实上先天性假性功能减退它分两大类，一种是永久性的，一种是暂时性的，那么永久性的甲状腺功能减退呀，主要鉴于那些本身甲状腺发育不好的那些孩子，他可能先天甲状腺就是屈乳的，那么这种后期很可能就是需要终身体的。那么还有一部分是暂时性的甲状腺功能减退，他可能主要建立一些早产儿，或者低出生体重儿，或者常见于一些双胎儿，可能出生体重比较低的，这种可能会有一个暂时性的甲性功能减退，那么这些暂时性的孩子经过后期的一个生长发育，自己的甲状腺功能逐渐完善起来之后，可以尝试在两到三周岁左右进行一个药物。 剂量的逐渐的减停，并且在减停之后，如果说甲状腺功能可以自己维持到正常范围，那么就提示它是一个暂时性的甲状腺功能减退，后期就不需要终身服药。关注陈妈妈，了解更多儿童内分泌科普知识。2022年10月08日148
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 先天性甲状腺功能减退症应早期诊断，尽早治疗，以免对脑发育造成损害。一旦确诊成立，可能需要终身服用，不能中断，除非暂时性甲状腺功能减退症或某些特殊类型的甲状腺功能减退症。治疗方法就是口服左旋甲状腺素片（L-T4，国内一般50ug/片），每日服用1次，可取得良好的临床效果。起始剂量：新生儿期先天性甲低初始治疗剂量10~15ug/(kg.d)，每日一次口服，尽早使FT4、TSH恢复正常，FT4最好在治疗2周内，TSH在治疗后4周内达到正常。对于伴有严重先天性心脏病患儿，初始治疗剂量应减少（目标剂量的50%）。治疗后2周抽血复查，根据血FT4、TSH浓度调整治疗剂量。高TSH血症起始剂量：对于TSH大于10mU/L，而FT4正常的高TSH血症，复查后TSH仍然增高者应立即给予治疗，起始剂量可以酌情减量，4周后根据TSH水平调整。备注：一般来说，为了分药方便，多取1/4片（12.5ug），1/2片（25ug），（33ug）2/3片和3/4片(37.5ug)等，对于发现早的早期婴儿，很少会使用超过1片。维持剂量：在随后的随访中，甲状腺激素维持剂量需个体化。治疗目标是使得FT4维持在平均值至正常上限范围之内，TSH应维持在正常范围内。婴儿期一般在5~10ug/(kg.d)，1~5岁5~6ug/(kg.d),5~12岁4~5ug/(kg.d)。药物过量患儿可能导致颅缝早闭和甲状腺功能亢进临床表现，如烦躁、脾气大、多汗等，查体心率快、皮肤潮湿，需及时减量，4周后再复查。随访方案：治疗过程中应注意随访，开始每2周随访1次；首次血清TSH和T4正常后，1个月后随访；血清TSH和T4正常后，1岁内，每2~3个月随访1次；1岁以上每3个月复查一次；3岁后，血清TSH和T4维持正常，每6个月1次。服药注意事项：建议在一天的固定时间服用，以免漏服，如晨起服药(也可以是睡前，饭前饭后均可)。对于小婴儿，药片应该碾碎后加入少许水或奶服用，不能用奶瓶喂药，挂壁会导致服药量偏小。此外，应避免与豆类、钙剂、铁剂和纤维素等同时服用，以免影响药物吸收。停药时机及方法：先天性甲低伴有甲状腺发育异常（如缺如、易位等）常需要终身服药，其他患者可以在正规治疗2~3年后尝试停药，建议采取逐渐减停的方法（不建议骤停），即逐渐减少药量，直到完全停药。此外，停药前建议复查甲状腺彩超，了解其形态。从减量到停药的过程中，每个月均需要检测甲功。减量到多少剂量可以停药，目前没有共识，一般3岁以上减量至12.5ug隔日一次，维持2~3个月，仍能维持甲功正常，可以试停药2周。如果停药后TSH增高或伴有fT4降低，则应给予终生替代治疗。在随访中，根据血清fT4和TSH水平及时调整剂量，并注意监测甲功和体格发育情况。本病只要正规治疗，预后良好。如果未能及时诊断，而在6个月后才开始治疗，虽然可以改善发育情况，但是智力仍会受到严重损害。2022年06月18日409
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孙香兰主任医师 山东省立医院 内分泌科 啊，孩子压临床甲减需要长期吃优甲乐嘛哈，啊，这也是一个很常见的问题哈，那么门诊上现在甲状腺的疾病要占到一半甚至更多哈，为什么？因为我们现在查体对吧，好多我说我们说的是查体病哈，啊，会出现甲本质甲腺炎，亚临床甲减，甲状腺结节，如果不查可能都发现不了哈，当然这也是我们查体的好处对吗？我们可以起到一个预防的作用，对不对？那像亚临床甲减是什么意思呢？哎，就是说我们只是出现了一个小量的甲状腺激素的缺乏哈，哎，我们的甲状腺激素还在正常范围内，但是促甲状腺激素已经高了，也就是说我们的大脑司令部，诶，反映到了说，诶，我的甲状腺素不太够了，我得，哎，让他多干活，多这个，呃，释放一点甲状腺素你才够用的哈，这个时候我们叫亚临床加减，那这个时候呢，我们建议哈，还是根据这个值的变化哈，尤其是孩子哈，因为对于孩子来说，他的生。 长发育期是需要甲状腺激素的，而且甲状腺激素是起到了一个非常重要的作用的，所以对于孩子来说，我们一定要根据甲状腺的功能去调整这个用量哈，不能私自的去停，另外还要看你为什么导致的亚临床甲减哈，如果是桥本氏甲状腺炎，你产生了过多的，哎，过多的这种甲状腺激素，过多的这种，呃，针对你自身甲状腺的2022年05月24日302
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2022年12月28日738
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苏乾主治医师 天津医科大学肿瘤医院 分子影像及核医学诊疗科 转自微信公众号“医学界内分泌频道” 甲减诊断明确后一般需要长期服用甲减药物，但很多甲减患者服药方法并不正确，从而可能影响药物的治疗效果。 目前国内治疗甲减的药物主要包括左甲状腺素钠和甲状腺片。左甲状腺素钠生产厂家较多，商品名也就较多。而甲状腺片是用猪、牛等动物甲状腺组织制成的，没有商品名，都叫甲状腺片。 那么，甲减药物到底应该如何正确服用？下面就和大家谈一谈如何正确服用甲减药物。 01 什么时候服药？ 左甲状腺素钠和甲状腺片建议放在早饭前30-60分钟一次性服用，如果早餐喝牛奶、豆浆的话，则需要与甲减药物间隔一个小时。如果服用其他含钙、含铁等药物或营养品的话，则需要与甲减药物间隔四个小时。因为牛奶、豆浆和钙剂等如果与甲减药物同时服用，会影响人体对甲减药物的吸收，从而影响甲减药物的疗效。 左甲状腺素钠和甲状腺片也可以放在睡觉前一次性服用，但服药前两小时不能吃东西以保证空腹，但可以喝水，服药后半小时可以适当吃点夜宵。 部分甲减患者在服用较大剂量的左甲状腺素钠或甲状腺片时如果出现心慌等不舒服的症状，可以把甲减药物分为早上和睡前两次服用，从而可以减轻心慌等不适。 02 药物漏服怎么办？ 如果左甲状腺素钠或甲状腺片早上漏服的话，可以在睡觉时补服，但记得服药前两小时不要进食以保证空腹。如果整个一天都漏服的话，可以放在第二天早上补服。 由于左甲状腺素钠和甲状腺片在体内的代谢时间很长，所以偶尔一次漏服，即使没有补服对甲减病情也不会产生影响，所以甲减患者偶尔漏服甲减药物时无须担心焦虑。 03 宝宝怎么服药？ 年幼的宝宝无法配合服用整片甲减药物时怎么办。今天医生就来告诉你宝宝正确服药的方法： 每日早饭前30-60分钟或睡前服用甲减药物。用适量的饮用水将甲减药物捣碎制成液体，切记该步骤需在服药前临时进行，也就是说每次服药前都需要临时把甲减药物配制成液体，得到含甲减药物的液体后再加适量的饮用水给宝宝喝下就可以。 04 抽血当天如何服药？ 因为甲减药物在体内作用时间很长。左甲状腺素钠在人体内的半衰期有7天，也就是说服用左甲状腺素钠7天后血液中的药物浓度才降低一半。所以抽血当天和平时一样正常服用甲减药物，然后在一天的任何时间抽血都可以。 同样，万一抽血当天没有服用甲减药物也是可以正常抽血的，不会影响甲状腺功能的检测结果。2021年10月15日630
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 先天性甲状腺功能减退症如何诊断治疗？先天性甲状腺功能减退症（CH）是常见的儿童内分泌疾病。若患儿出生后治疗不及时，将会导致生长迟缓和智力低下，给家庭和社会造成严重的负担。CH定义为出生时下丘脑-垂体-性腺轴（HPG轴）功能异常，导致甲状腺激素产生不足（严重不足或者中度不足）。CH可以因甲状腺的发育不良或者功能不良造成，也可以因下丘脑或垂体问题造成。目前，各国CH发病率不一。据统计，亚洲印度裔婴儿的发病率约为1/1200，亚裔(中国和越南)婴儿约为1/2380，西班牙语裔婴儿约为1/1600，非西班牙语裔白种人婴儿约为1/3533，非西班牙语裔黑种人婴儿约为1/11,000。并且不同病因的甲低其发病率也不一致（见表1）。此外，新生儿筛查项目的结果表明，先天性原发性甲减的发病率似乎有增加趋势，这可能源于降低筛查的促甲状腺激素（TSH）临界值和原位甲状腺（GIS）的发现。表1 不同病因的甲低发病率2021年3月，美国内分泌协会-欧洲参考网（ENDO-ERN）发布了一份关于CH筛查、诊断和治疗最新指南（后文简称“指南”），该指南是对2014年发布的专家共识的更新，得到了欧洲儿科内分泌学会（ESPE）和欧洲内分泌学会（ESE）的认可。指南采用GRADE系统的推荐强度进行分级（强推荐和弱推荐两级），并按质量从高到低对证据进行分级。指南主要从以下几个方面进行推荐：新生儿筛查、诊断治疗原则、治疗与监测、筛查和早期治疗的结果以及遗传咨询。新生儿筛查CH是智力障碍最常见的（可治疗的）原因之一，该病的诊断和治疗延迟会导致神经认知功能受损，即便婴儿得到诊断，在出生后2-3年若没有接受很好的治疗，也可能会出现智商和神经系发育受损，因此早期诊断和治疗非常重要。最新指南支持对全球新生儿进行CH的筛查，以优化患儿的检测、诊断、治疗以及随访。指南提到，新生儿筛查可检测出不同程度甲状腺功能低下。目前，检测原发性CH最灵敏的方法是测定TSH。增加游离甲状腺素（FT4）进行联合检测可以筛查中枢性CH 。此外，对于特殊人群的筛查应格外注意。例如早产、低体重、合并其他疾病或双胎新生儿易出现假阴性，建议10-14天后再次收集样本进行筛查；合并21-三体综合征患儿建议在新生儿末期测定TSH。而对于有家族史的原发性或中枢性CH，临床若怀疑甲减，即使TSH正常，也需要进一步评估。诊断和治疗原则对于新诊断的CH患儿，指南强烈建议在影像学检查之前尽快开始左甲状腺素（L-T4）治疗。影像学检查有助于明确CH的病因，指南建议使用影像学B超或者甲状腺扫描闪烁释放试验或二者兼用，另外，膝X-ray检查还可以评价宫内甲状腺功能低下的程度。在影像学检查过程中，应特别注意高TSH新生儿形态学的异常，关注综合征的可能，特别是有无心脏畸形。CH的治疗与监测指南中CH的治疗与监测相关的部分原则，具体见图1。图1 CH的治疗与监测相关的原则指南中原发性CH和中枢性CH的治疗措施与监测频率：确诊为原发性CH应尽早开始治疗。由于甲减程度变异谱系大，L-T4的推荐剂量可以最大为15 ug/kg。严重甲减，FT4在5pmol/L以下，L-T4剂量应在10-15 ug/kg；对于轻型CH，FT4>10pmol/L，L-T4应从小剂量开始（5ug/kg）。原发性CH患儿应在开始用药的1-2周开始监测疗效，随后每两周监测，直到TSH浓度正常；之后，频率可降低到每1到3个月一次直到胎儿12月龄；12月至3岁的患儿可以每2-4个月监测一次，患儿生长发育完成之后3-6个月监测一次即可。对于严重形式的中枢CH（FT4<5 pmol/L）起始剂量为 10-15ug/kg，轻型中枢性CH起始剂量 为5-10ug/kg。此外，对于患有中枢性CH的新生儿，建议通过测量FT4和TSH来监测疗效，这点与原发性CH相似。指南中服用L-T4的注意事项：可以和奶或者随餐服用，但是避免豆以及高纤维；每日相同的时间服用；依从性很重要，需注意其他疾病如胃肠疾病导致的化验误差。新生儿筛查和早期治疗的结果新生儿筛查的CH患儿和早期治疗结果需持续评估。指南建议重点评估新生儿的神经系统发育，甲状腺形态，生长、青春期和生育力以及骨骼、代谢和心血管疾病，必要时咨询其他保健专业人员，同时向儿童和家庭提供关于先天性甲减的教育（图2）。图2 CH患儿的评估遗传咨询甲状腺转录因子表达异常会影响甲状腺发育，导致甲状腺功能异常。转录因子表达异常的早晚对甲状腺功能影响的程度也不一样。如图3所示，控制甲状腺发育过程中的关键基因包括PAX8、NKX2-1、FOXE1、NKX2-5等。图3 甲状腺转录因子的表达及甲状腺发育的分期此外，甲状腺转录因子与其他系统也有密切关系（图4）。例如FOXE1突变常导致Bamforth–Lazarus综合征，主要表现为CH、唇腭裂等；NKX2-1突变可导致脑-肺-甲状腺综合征，主要表现为CH、新生儿呼吸窘迫综合征等。图4 甲状腺转录因子表达与其他系统的关系因此，当发现甲状腺功能低下，排除甲状腺发育异常之后，还应注意有无其他系统疾病。当出现其他系统疾病异常时（如先天性心脏病、腭裂、头发异常、后鼻孔闭锁等），应注意查找甲低的病因，及时进行基因检测。了解甲状腺发育不全、甲状腺激素合成障碍、TSH抵抗以及中枢性甲减相关的基因，对于新生儿的诊治以及下一胎的遗传咨询都至关重要。图5 甲状腺功能减退症相关基因关于CH的共识指南的更新建议适用于全球新生儿筛查和诊断，包括遗传学。不同基因突变引起的先天性甲减遗传方式不同，需要明确致病基因才可给患者提供正确的遗传咨询。此外，患儿的用药时机、剂量调整及停药时间尤其关键，应遵循指南中的相关治疗和监测原则，以进一步优化患者的预后。2021年07月21日1487
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 新生儿甲减的筛查河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东筛查必要性：先天性甲状腺功能减低症（CH）发病率为1/4000-1/3000，因为超过95%的新生儿甲减无临床症状或症状不典型，而这个病导致的智力障碍是可以预防的，因此我们需要对新生儿进行甲减筛查。CH的筛查方法：测定TSH、备查T4是世界上绝大多数国家采用的筛查CH的方法，国际上通常采用足跟血干血斑（DBS）以测定TSH。但是对于中枢性（继发性）甲减（CH-C）的筛查存在一定的缺陷，所以有研究指出需要将TSH和FT4联合测定。筛查时机很重要：足月新生儿进行血斑检测的理想时间是出生后3-7天，以减少TSH的假阳性升高。新生儿在出生后1-2天内会出现生理性TSH高峰，TSH水平升高，T4和总T3动态波动。但是病态情况以及很多早产儿TSH升高会延迟。在某些情况下，比如家中分娩、危重早产儿或低体重儿，可在出生后7天内采取足跟血斑。新生儿甲减的诊断先天性甲减的临床表现有嗜睡、拒乳、喂养困难，同时伴有四肢发凉、生理性黄疸时间延长、肌张力低下、巨舌症、脐疝、皮肤干燥、面部粗糙、浮肿等体征，这些患者骨骼发育延迟，出现前囟门大，矢状缝宽。这些患者还需要评估先天性心脏病、听力受损以及可能提示综合征的畸形特征。足月新生儿出生72小时后到7天之内，足跟采血，滴于专用滤纸片上，如果干血滤纸片TSH值20mU/L即筛查阳性。如果毛细血管TSH浓度＜40mU/L全血，临床医生可能会等待静脉甲状腺功能试验（TFT）的结果，如果在新生儿筛查中毛细血管血液TSH浓度40mU/L，建议静脉血样本获得之后就开始治疗。确诊依赖于静脉血TSH测定，治疗的阈值见下表。LT4替代治疗新生儿、青少年LT4替代治疗推荐剂量如下。给药的注意事项：应该在每天的同一时刻用勺给药，L-T4片剂压碎后，放在小勺中，用几毫升水或者母乳给药（避免放在奶瓶里）。避免与豆制品混合，大豆、铁、钙等会减少对L-T4的吸收，避免一同服用。宝宝服用优甲乐的具体方法如下：建议您提前准备1个5ml的注射器。每次服用药物时把50ug1片的优甲乐直接压碎呈粉状，用5ml注射器加入5ml温水或凉开水，把药物混匀，这样混匀后相当于1mL含有10ug优甲乐，每0.1mL含有1ug优甲乐。然后按照医生的建议，您服用多少ug就抽取对应的ml数，如果医生建议我们喝30ug优甲乐，您就抽取3ml；假如需要服用28ug，您就抽取2.8ml混好的药液。按照这种方法，调药可以非常精准，避免药物剂量过大或过小，而且很难分均匀。治疗目标：争取把TSH维持在正常值下限（0.5-2U/L），FT4在正常值的中上限。随访频率：首次随访应该在开始治疗后1-2周；TSH值正常前：每2周进行1次检测，直到TSH正常；1岁前：每1-3个月检测一次，直到1岁前；1-3岁前：每2-4个月1次；3岁后：每3-12个月进行1次评估，直到发育完全。注意事项：尽量使用品牌L-T4药片，特别在婴儿期和严重甲减的情况下，应向家长提供L-T4用药的书面说明，不应告知学校老师孩子患有CH，不要因为偶尔1次的FT4升高而减小LT4的剂量，应该以TSH为目标，FT4应该在特定年龄正常值一半以上。青少年亚临床甲减的诊断青少年亚临床甲减（SCH）从严格意义上说是TSH浓度在5-10mU/L之间，不严格的定义则不设TSH上限。较年幼儿童的SCH可能是特发性或与多种围产期和遗传原因相关，而慢性甲状腺炎是年龄较大儿童和青少年中甲减的常见原因。婴儿和儿童时期的甲状腺还特别容易受电离辐射的影响。青少年亚临床甲减的预后和危害关于青少年亚临床甲减的危害，从以下几个方面进行阐述：SCH对神经心理发育的影响：普遍认为最佳甲状腺激素水平对3岁以内的大脑发育至关重要，但缺乏高质量的研究来评估具体的影响。不过有几项研究评估了SCH与较大儿童神经心理发育之间的关系，结论并不一致。儿童SCH治疗对身高的影响：大多数研究是非随机的，样本量很小，有研究得出左甲状腺素治疗1年后生长速度有所改善，有的研究则发现治疗与BMI和身高无显著差异。SCH对体重的影响：有一项以社区为基础的大型研究表明，肥胖儿童中SCH的患病率明显高于非肥胖儿童，其他研究未能证实SCH与肥胖之间的关联。肥胖儿童由于生活方式改变导致体重减轻后，TSH水平趋于下降，但是左旋甲状腺素治疗甲减后却仅能引起BMI的微小变化，因此认为TSH轻度升高是肥胖的后果而不是原因。SCH对血脂血压的影响：SCH患儿血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度显著升高。一项超过12000名儿童和青少年的大型队列研究显示，血清TSH水平升高与收缩压和舒张压显著相关，增加儿童患高血压的风险，但不增加青少年患高血压的风险。总之，亚临床甲减的转归尚不确定，缺乏高质量的研究证据。但是，在3岁之前的亚临床甲减，或者甲状腺功能减退症状明显或者TSH持续大于10mU/L需要治疗。鉴于L-T4替代治疗简便易行及治疗对血脂血压等代谢异常的明确改善作用，临床医生也常常选择治疗，但是需谨防治疗过度。2021年04月05日3475
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