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03月02日
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朱敏主任医师 南京医科大学附属儿童医院 康复医学科 我国每年出生的新生儿大约有1600万，随着二胎政策的全面开放，辅助生殖的增多，以及围产医学、新生儿重症监护技术的提高，高危儿越来越多。虽然高危儿的存活率逐年上升，但是新生儿神经系统疾病的发生率也随之增加。脑瘫高危儿常留有不同程度的近期或远期后遗症，如脑性瘫痪、智力发育障碍、癫痫等，其中最严重的为脑性瘫痪。脑性瘫痪患病率为2.0～3.5‰。什么是脑瘫“高危儿”？脑瘫高危儿是指在胎儿期、分娩时、新生儿期以及婴儿期因受到各种高危因素（如早产、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、窒息、黄疸、感染、低血糖等）的影响，脑组织的发育有可能发生或已经存在生长发育障碍（特别是神经心理发育障碍）潜在危险的小儿。高危儿与一般健康儿童相比，他们需要特别的检测和健康管理。必要时给予早期康复干预十分重要。美国儿科协会对高危儿的认定标准1.极低出生体重儿（小于1500g）及孕周小于34周；2.小于胎龄儿；3.围产窒息；4.惊厥；5.脑室内出血；6.严重的高胆红素血症；7.严重的围产期感染；8.母亲吸毒、酗酒等；9.特殊的遗传代谢疾病。常见脑损伤高危因素脑瘫高危儿的早期识别对有高危因素的脑瘫高危儿，要及时定期精准的检查和评估，以便做到早期发现、早期诊断和早期干预。婴儿出生后6个月内每个月到医院检查一次。6个月后每2个月检查一次。发现异常可增加检查次数。01家庭监测宝爸宝妈在家通过以下“脑瘫高危儿家庭监测10条”作为早期预警信号，如有高危因素，同时存在异常，要及时到专业儿童康复机构就诊。1.婴儿手脚经常“打挺”，“异常用力”，屈曲或伸直；2.满月后头老往后仰，竖不起头3.3个月不能抬头4.四个月仍手握拳、拇指内扣，贴近手心；5.五个月手臂不能支撑身体；6.六个月扶站时脚尖撑地，像跳芭蕾一样；7.七个月不能发：ba,ma”音8.八个月不会独坐9.头和手整天频繁抖动、哭闹不安、喂养困难10.不能好好的看面前的玩具或对声音反应弱。02门诊筛查病史高危因素临床症状：发育情况（粗大精细运动、视听觉追踪、言语认知等）、有无合并症等体格检查l肌力l肌张力l异常姿势l原始反射神经行为学评估目前对２岁以内脑瘫高危儿常用的评估工具有新生儿行为神经评定（NBNA）、Ｇesell发育量表（GDDS）、Hammersmith婴儿神经学检查（HINE）、Albert婴儿运动量表（AIMs）等。其中NBNA适用于有高危因素的新生儿，对其预后预测有较好的特异性和敏感性。AIMs在评测0~18个月脑瘫高危儿的粗大运动功能发育时具有很高信度。GDDS评估诊断0~6岁儿童发育水平的心理测量工具。包括大运动、精细运动、语言、认知、社交五个能区。GMTrust全身运动评估（GMs）GMs评估是一种观察胎儿至4-5月龄婴儿自发运动以预测其神经发育结局的评估方法，拍摄一段适龄婴儿的运动录像，对录像进行评估得出结论，作为一种无创的、观察性的早期神经发育检查工具，在早期就可能识别出特异性的神经学症候，并且对于“后期是否发展为脑瘫”具有很高的预测价值。目前已在我科成熟开展。Hammersmith婴儿神经学检查量表（HammersmithInfantNeurologicalExamination，HINE)HINE是一个典型的婴幼儿神经学检查量表，它和MRI、GMs被认为是5月龄前脑瘫预测效度最高的3种工具。HINE适用于2~24月龄的婴幼儿，含26项神经系统检查，包括颅神经功能、姿势、运动质量、肌张力、反射和反应等5个领域，每个项目得分0~3分，总分78分。在一项包含5万多例高危婴儿的队列中，HINE评分低于40分的婴儿在2岁时都被诊断了脑瘫，而高于73分的无一诊断脑瘫[11]。虽然HINE目前尚未正式引进我国，但国内专业人员对其高度关注，希望在不久的将来可以在国内进行标准化并使用。高危儿影像学检查(颅脑超声)及高危儿影像学检查(头颅MRI)对于脑瘫高危儿宜首选颅脑超声，结果异常者推荐头颅MRI检查。头颅MRI用于脑损伤患儿的检查有较好的诊断价值。脑瘫高危儿早期康复干预指征和治疗方法依据脑的可塑性原理，同时生后第一年尤其是前六个月为改善及避免神经系统损伤后遗症的“黄金时间”，6个月前大脑细胞处于分化最活跃时期，如果能够给予足够的良性刺激，尤其是针对脑瘫高危儿，可促进损伤脑细胞修复，激发大脑的潜在代偿能力，从而有效地补偿高危因素所造成的脑损伤，赶上正常同龄儿童发育水平，使大多数脑瘫高危儿获得临床治愈。治疗越早，效果越好。一旦错过干预治疗期，很可能耽误孩子的一生。因此国际上称脑瘫高危儿的早期康复干预为“抢救性康复”。01脑瘫高危儿早期康复干预指征鉴于早期康复干预的重要性，同时避免过度医疗和加重家长负担，建议针对脑瘫高危儿的早期康复干预指征为：（1）存在脑损伤和神经发育不良的高危因素；（2）神经系统检查异常：如肌张力异常、姿势异常、反射异常；（3）发育量表评测结果为边缘或落后；（4）全身运动(GMs)评估为痉挛同步性或不安运动缺乏；（5）头颅MRI检查异常。符合其中两条或以上者，建议在专业康复医师或康复治疗师指导下进行早期康复干预。02早期高危儿干预康复治疗以下为常见的干预治疗措施：（1）高危儿的早期感觉和运动干预（视听觉刺激、婴儿抚触、被动操）（2）水疗（3）运动疗法（4）高压氧（5）物理因子疗法（6）针对高危儿的家长指导（日常生活自理能力训练）（7）营养神经药物治疗对于神经系统损害程度较轻的患儿采用家庭康复如视觉刺激（红球刺激）、听觉刺激（包括音乐疗法）、婴儿抚摸、被动操、神经发育治疗、运动功能训练、喂养指导、课堂教学、亲子活动等方式进行干预。对于中度或重度神经系统发育障碍患儿来说要采用抑制异常行为和促通正常的运动模式的运动疗法，在治疗过程中还要配合物理因子治疗（脑循环治疗、经颅磁刺激等）、高压氧治疗、传统中医疗法针灸推拿、认知功能训练、药物治疗等辅助干预。早期抢救性康复治疗能大大降低高危儿脑瘫最终最终脑瘫确诊发生率和脑瘫致残率。祝：健康宝宝，茁壮成长。如果宝宝有脑损伤高危因素，欢迎每周二上午广州路来找我。2023年09月19日82
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2023年03月23日29
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方铁主任医师 北京儿童医院 儿童功能神经外科 很多脑瘫患儿的家属希望我能写一下脑瘫治疗的一些常识性的科普内容。总结一下我治疗过的上万例脑瘫门诊患儿，以及2000例以上的脑瘫手术，我把我认为脑瘫患儿家属需要了解的一些经验分期分享一下，希望对广大的脑瘫患儿和家属有帮助。（一）脑瘫究竟是什么病，定义是什么？很多老百姓，甚至是一些医务工作者都不清楚脑瘫的准确概念，笼统的认为“傻子，或者智力缺陷的孩子就是脑瘫”，这种现象在广大农村地区尤为严重。脑瘫绝不等同于傻子或者智力障碍！！！脑瘫的概念是围产期（怀孕期间和生产前后）及生后一岁以内各种非进展性脑损伤，造成的以肢体运动障碍为主要临床表现的疾病。这个概念强调脑瘫是后天获得性疾病，不是先天的。脑瘫的病因是脑损伤，也就是脑损伤后遗症，这种损伤是即刻的，是非进展性的，也就是损伤一次就结束了。脑瘫强调这种脑损伤发生在围产期以及生后一岁以内。一岁以后的脑损伤造成的运动问题就不再称为脑瘫，而是脑损伤后遗症。脑瘫患儿脑损伤程度和范围不同，产生的临床症状不同。但是，所有脑瘫患儿的核心症状是运动障碍，也就是同正常孩子相比，运动出现问题和落后。脑损伤越严重，运动症状越严重，累及的肢体越多，出现四肢症状，以及损伤智力。绝大多数脑瘫患儿智力是正常或者接近正常。一小部分孩子，脑损伤很严重，常常会造成智力落后，这些孩子往往同时有四肢运动障碍。大多数脑瘫孩子因为肢体运动障碍影响受教育的机会，接触的环境和氛围异常，这是造成智力落后的根本原因。（二）脑瘫的典型症状和基本类型是什么？脑瘫患儿脑损伤原因不同，损伤的程度和范围不同，造成的临床表现不同，临床相应的分型也不同。脑瘫患儿最基本的临床表现是运动障碍，运动发育落后。肌张力高是核心问题和表现。有60-70%的脑瘫是痉挛型脑瘫，也就是肌张力高是唯一的核心表现。有90%左右的脑瘫患儿肌张力高是核心表现或者是伴随表现。肌张力高一般在半岁以后表现出来，家属常常发现孩子肢体在活动时比较僵硬，站立时脚尖点地，迈步时双腿交叉，手指精细活动笨拙。患儿抬头，翻身，爬行等能力明显落后于同龄孩子。除了痉挛型脑瘫外，还有一些其它类型的脑瘫，这些类型的脑瘫常常也存在肌张力高的表现。此外，还有一些过度运动样症状，比如手足徐动，双手和双腿常常漫无目的，不能自控的挥舞，这些孩子常常被称为混合型脑瘫。肌张力障碍型脑瘫常常出现头部，颈部甚至四肢的不自主扭转，表情痛苦。症状往往在睡眠时消失，激动时越发严重。家属常常觉得孩子安静时软的像一滩泥，激动时手舞足蹈，肢体异常僵硬。痉挛型脑瘫患儿除了运动症状外，常常伴有斜视和语言发音困难。混合型和运动障碍型脑瘫常常伴有口水很多，语言发音困难。（三）脑瘫什么时候可以诊断，什么时候开始治疗？理论上，脑瘫的诊断在一岁以后。一岁时，根据患儿的临床表现，病史和相关检查，特别是核磁检查，基本能够明确诊断是否是脑瘫，尤其是痉挛型脑瘫。具体脑瘫分型，往往需要2岁左右，特别是混合型脑瘫。脑瘫患儿在一岁以内被称为脑瘫高危患儿，一般在生后3个月左右基本能够确定是否是脑瘫高危患儿。结合孩子是否有早产，围产期脑损伤等病史，在生后3个月时给予1.5T以上的核磁检查，明确是否有脑损伤。如果有脑损伤，那么可以诊断为脑瘫高危患儿。一旦明确诊断脑瘫高危患儿，那么需要开始早期干预，也就是治疗。治疗的核心是康复训练！药物对于脑瘫高危患儿常常没有意义和价值。康复训练以功能任务训练为主。强调和患儿互动和肢体运动锻炼，不要给予孩子伤害性的训练和治疗。训练强调坚持何反复，每日可以1-2小时左右，至少要坚持到一岁，如果确诊不是脑瘫，那么可以停止。切记不必要过度训练和不计成本及代价的训练！（四）脑瘫的病理生理学机制是什么？症状产生的原因是什么？脑瘫的病因是脑损伤。早产是脑损伤最常见的原因！25-35周出生的孩子是临床认定的早产，在这个阶段，脑室周围的白质纤维对缺氧最为敏感。早产常常造成脑室旁白质损伤，出现胶质增生。白质纤维的功能类似于电线的信号传导功能，白质损伤造成中枢神经系统对脊髓的牵张反射系统失去控制，脊髓后跟的神经过度兴奋，最终造成牵张反射过度亢进，肌张力过高！脑室旁的白质纤维损伤最容易造成下肢的症状。如果脑损伤的范围很大，那么白质损伤会出现四肢的症状。如果损伤灰质，那么肢体的精细功能会出现损伤。如果损伤累及基底节等锥体外系结构，那么会出现不随意运动或者肌张力障碍等症状。损伤的范围大到一定程度，患儿会出现智力问题。肌张力是维持人体姿势所必须的。但是，异常增高的肌张力会带来很大的危害，这包括影响肌肉发育，造成肌肉力量低下，肌肉萎缩，肌肉肌腱化，骨关节挛缩变形等！（五）肌张力究竟是什么，肌力和肌张力是一回事吗？肌力指的是肌肉力量，是中枢神经系统直接主动控制的。我们可以主动的去使用肌肉力量，做各种屈伸动作。在完整的中枢神经系统状态下，肌肉力量可以通过训练来不断增强。肌肉发达和有力量是健身和训练的结果！肌张力是人体的一种生理反射，是维持人体姿势所必须的反射。这种反射是下意识的，出现在脊髓节段，不受中枢神经系统主动控制。也就是说，我们不能主动控制肌张力。人体抬胳膊抬腿是使用肌肉肌力，不是靠肌张力。但是，身体如果被突然推一下，为了保持不摔倒，肌张力会维持肢体的姿势，这是一个下意识的过程。肌张力是在运动中起作用的，在运动中表现出来，来维持正常的姿势。肌张力是人体的反射，无法通过训练来变强或者减弱。中枢神经系统通过控制脊髓节段后跟的神经纤维，间接的调整牵张反射也就是肌张力水平。如果中枢神经系统失去了对脊髓后跟的控制，那么牵张反射会不断过度增强，造成肌张力不断增加。过度增加的肌张力会给肌肉力量带来负担，限制肌肉力量的发育和增加。这也是为什么肌张力高的患儿肌肉力量普遍很差的核心原因。如果不能尽快的降低肌张力，肌肉力量不可能得到发育和增加。一旦肌张力下降，肌肉力量可以通过训练获得增加和发育。总结一下，过高的肌张力是肌肉力量不足的根本原因，如果想提高肌肉力量，前提必须要降低肌张力。（六）脑瘫治疗的核心是什么？脑瘫的治疗主要要针对疾病的病理生理学机制治疗。在2岁前的阶段，康复训练是核心和基本治疗。康复训练的目的是系列通过训练，让中枢神经系统代偿脑损伤影响的功能。中枢神经系统的损伤，包括白质损伤本身是无法修复的。康复是希望通过训练来代偿损伤造成的功能障碍。此外，训练可以延缓肌张力增高所带来得肌肉和骨关节危害。到了2岁左右，在这个阶段，如果患儿仍然明确有肌张力高，那么这种异常兴奋的牵张反射是无法通过康复训练来改变的。此外，肌张力过高带来的危害常常也很难通过训练来阻止！过高的肌张力会逐渐越来越明显，造成肌肉发育不良，肌肉萎缩，骨发育不良，脚部变形，踝关节、膝关节甚至骨盆和脊柱变形。异常行走的不良姿势会影响平衡能力和肢体精细功能发育。随着病情进展，患儿在静息状态下也能看出骨关节外形异常，比如脚不能放平，站立时曲膝或者膝关节反张，腿或者胳膊不等长等。在2岁后，对于过高的肌张力，最有效和基本的治疗应该是调整脊髓节段后跟神经纤维的兴奋程度，选择性切段一部分过度兴奋的后根，在根本上将牵张反射和肌张力调整到正常水平，这是治疗的最核心环节。手术后、脑瘫患儿才能真正的解决疾病的病理生理学问题，达到最佳治疗效果。未完待续2022年10月08日909
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孙成彦副主任医师 上海壹博医院 功能神经外科 腰肌力呀，发育不全呢，脑子伤得不算厉害，这是顶叶的白发育，不写个二三吧，算可以，太棒了，还挺他觉得孙教授会挺好的。 哦，如果适合，一会儿我查下来适合手术，你一定要给我做，说明这个家伙跟我有缘分，她是没有早产的，但是出生之前她有脐带腰经，然后生下来有缺氧了，呃，这样造成，那么我们看到的是双下肢有问题，同时呢，有一个比较麻烦的事，就是他腰椎前突啊，腰椎部位走路的时候呢，有腰椎的左右的摆动，还有前突畸形，也可能是腰背肌的肌张力过高，拉的，拉的腰椎前凸啊，这种情况他康复几年了，七年多了，康复了七年多，他现在八岁，康复了七年多，三岁多的时候，因为内收肌分不开，然后就呃，用力拉，最后拉伤了，然后停了三个月哈，有这样一个过程，那我们看看康复七年了哈，踝正挛还是阳性的啊，然后呢，肩足呢，走路肩足是非常明显，跟腱呢，还是挛缩两公分半以。 上是肯定有的哈，这个呢，就说明它的痉挛程度是非常重了哈，双侧基本一样啊，这侧的踝痉挛也是也是阳性的哈，那么至少呢，呃，应该是肌张力三级了啊，哎，那我们看一下把腿抬起来宝宝哈，呃，伸直了没有啊，然后一伸直就向内了哈，哎，抬这个了，呃，伸直了吗？我们哦，后来伸直还是2022年07月29日227
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孙成彦副主任医师 上海壹博医院 功能神经外科 他从四楼掉下来啊，什么原因掉下来的，大肚子上阳台，他自己个玩啊，当时有摔脑出血蛮严重的，抓钱呢，用力气使劲抓，他现在有抽没，那为什么吃药，他就是每次早电时就是异常，脑异常不行，每次查到在决定吃药之前有抽过吗？正儿八经的抽过吗？抽过我就怕到他抽过，就因为脑电图异常就止痛药了，你现在吃什么药，吃的阿卡西林片，阿卡西平，还有什么没有开，只吃阿卡西饼，吃多少一颗，一盘两颗。 早一颗晚一颗，0.1，我们说啊，一天一天0.3啊，0.3克，这么大的孩子不小了，成人的量了块，这是不正常的，你看这么厉害，你看看这叫踝痉挛阳性，那这个呢，这个也有啊，对吧，只不过是左侧重，右侧轻，哎，疼吗？有点疼啊，不要紧的啊，宝宝，嗯，三肢胎，我估计当时是脑疝了，我给你把着试一下，动一动，动一动，动一动，动一动，动一动，他是痉挛瘫的，我来跟你说一下啊，我们做功能神经外科，不光做脑瘫，我们也做癫痫的，这个孩子吃癫痫药，我觉得有点缺少依据，那你可能是说医生说了脑电图不正常，所以就吃了药，以发作为标准。 不发作怎么吃药啊，从手术后开始你就减掉1/3，就那片药你就切掉1/3扔了，因为突然停下来不行，就俩月就吃剩下的2/32022年07月29日200
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孙成彦副主任医师 上海壹博医院 功能神经外科 像他这样学习好了，我们还是要保有他能够跟正常孩子同样的前程。太典型了啊，脑瘫孩子宽曲曲膝，屈曲肩，足内翻，他14岁，耽误的太久了，就是早就可以解决问题。 尤其是早产，早产的孩子脑瘫效果最好，可以接近正常人，但是必须在三到五岁的时候下手，你看早产的孩子智力好，语言好，双上肢基本正常，他的张力是高，就这个啊，这已经张力高了，这个这个它是全面的模型，你看髋宽镜么，打它康复的并发症是同向畸形，自由落体下去，就是这个同方向畸型，一个外旋，一个内旋，双下肢的就时间长了，痉挛没有解除，会出现的问题，我们掀开腿，把它下肢畸形一次性矫正，尽最大努力去做，然后呢，他要打十膏一个半月，那么这一个半月呢，我们就像老外一样，就待石膏康复，拆了石膏之后就强化康复，因为他是九月份开学吧，他可以在家。 啊，一边上学，一边上学一边康复，半年下来到寒假，因为他基本条件都够了，他也足够可以做腰了，那么寒假的时候做个腰，做腰只要半个月，如果这样的安排呢，可能他就不需要休息，不需要休息，这样我觉得对他最有利，过了18岁，然后再做，解决这个手的问题，在这个后边做一个手术，做一个手术之后，这个手还有这个腕灵活性好了，然后力2022年07月29日205
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孙成彦副主任医师 上海壹博医院 功能神经外科 考上研究生了，我知道西南财经嘛，西南财大也是很不错的学校，考上研究生不容易，靠谱，那蛮好的，我祝福你，你有这么大的理想是不容易的。脚右脚那下蹲下蹲下蹲不下，又快又好，感觉点紧张，紧张的时候说话有点，嗯，两个腿分不开，分不开，两个腿分很费劲，这个对你走不好，这样力勾脚勾一下使劲好，放松放松放松啊，这个竹踝张力很高，拍照片吗？跳脚有点滚出的感觉，对的非常高，我告诉你咋回事啊，包括手和脚都过。 常存在的，但是你特别万幸，你是属于这类孩子里特别万幸的，你存在一个叠加扭转，就是脑瘫，脑瘫是你的主病，因为缺氧的程度比较重，可以达到窒息的状态，然后产生了一个大脑深部的那个椎体外系，就是维持你运动的平衡协调灵活性的那个结构受了破坏。所以呢，你有另外的一个叠加的疾病，叫扭转痉挛，很轻很轻的诊断我也给你下掉了，那么22岁的，那么到这个状态的话，那已经相当好了，往往呢，人们会觉得，哎，我就这样也挺好的，我就不需要治疗了，但是你要知道一个东西，就是它随着年龄的增长，这个脑子的损害呀，它是不会变化的，既不会好，也不会坏。 但是它所支配的肢体的症状，随着年龄的增长，它是会逐步加重，那么接下来这个痉挛会导致2022年07月29日239
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