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朱宏建主任医师 北京市健宫医院 泌尿外科 争分夺秒的“72小时”小雷（化名），30出头，已经是两个孩子的妈妈。夫妻恩爱，家庭幸福。1周前发现怀孕了，因家里已经有两个孩子了，事业也刚刚起步，夫妻商量决定做人流。3天前，按照预约来到当地医院做人流清宫手术，术中发现右侧输尿管长段损伤，急诊行腹腔镜探查未能修复“受伤”的输尿管，当地泌尿外科医生紧急联系后，建议患者行回肠代输尿管手术。因小雷的病情紧急危重、修复手术复杂，当地医院无法继续治疗，输尿管损伤后72小时内进行手术修复是治疗的“黄金期”，1天前小雷来到北京并通过绿色通道急诊入院。入院当天下午就为小雷实施了腹腔镜回肠代输尿管重建手术，并留置了肾造瘘管和输尿管支架，手术历时7个小时。术后1周随着引流量减少，拔除了小雷腹部的各个引流管。术后2月小雷来北京复查，做了上尿路影像尿动力学检查，结果提示新的“输尿管”管腔通畅、肾盂压力平稳、吻合口部位愈合良好，于是拔除了她的肾造瘘管。修复手术很成功，但要注意保护还新的“输尿管”，多饮水、不过度憋尿，以后每3-6个月来门诊复查一次。小雷感觉术后恢复良好，排尿通畅，又重新回归正常生活。回肠代输尿管手术回肠代输尿管术是治疗长段输尿管损伤、狭窄的一种重要方法，也被称为“终极上尿路修复手术”。此手术根据患者输尿管损伤情况，将患者自己的部分小肠（回肠）分离后，用以替代原先损伤、狭窄的输尿管。而通过联合膀胱腰大肌悬吊术，可以有效缩短替代回肠的长度，降低术中、术后相关并发症发生风险。.术后回肠代输尿管可能引起的并发症：粘液堵塞或结石形成，反复尿路感染，代谢性酸中毒等，术后需要密切随访、及时发现处理，同时多饮水、不过度憋尿，养成定时排尿的习惯。2023年04月27日
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张庆德副主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)希望广场儿童院区 泌尿外科 小儿肾积水能自愈吗？这是患儿家长一直想知道的答案。上期我们谈到了患儿肾积水转归，研究证实多数新生儿和婴儿肾积水有自愈的特点，比例很少的一部分患儿在出生以后积水是进行性增大的，可能会出现一些症状。那么，肾积水到底有哪些症状呢？胎儿肾积水一般不存在明显的临床征象，除非有后尿道瓣膜或巨大肾积水。新生儿绝多数没有症状，部分肾积水患儿表现为腹部肿块，肿块巨大者可导致呼吸困难和影响进食。年龄较大的患儿可有以下症状：1.腰部疼痛，多为钝痛，但有些肾积水平时积水较少，发作时积水明显增大，同时伴有肾绞痛（放射至下腹部或腹股沟部位）、恶心、呕吐等急性梗阻的症状，多数在数小时内自行缓解；2.尿量减少；3.消化道症状：不同原因引起的肾积水还经常伴有恶心、食欲下降、呕吐等消化道症状；4.血尿，当患儿剧烈活动后可以出现一过性血尿，继发结石出现血尿的概率更高；5.腰腹部肿块；6.尿路感染，继发尿路感染者可出现尿路感染的症状；7.高血压，很少见；8.生长发育迟缓，部分患儿会出现；9.肾功能衰竭：可出现于双侧肾积水或孤立肾积水晚期。是不是肾积水患儿都会出现这些症状呢？答案：不是！不同患者肾积水的症状差异会很大，而且大部分患儿没有这些症状。这是因为其临床表现与梗阻部位、时间、严重程度、发生的速度、有无继发感染、是否合并其它疾病以及导致肾积水的原发疾病性质等多个因素相关。所以肾积水的随访不能仅仅靠临床表现，还需要借助辅助检查。需要那些辅助检查？小儿肾积水随访的最优策略是什么？等我们下一期继续聊。 2种常见肾积水的原因作者简介：医学硕士，主治医师。2011-2013年被大连市医学会尿控学组聘为尿动力学组成员。现任中华医学会男科分会儿童男科学组青年委员。2013年4月12日受邀出席全国尿控会并做大会发言。2021年11月6日-7日受邀参加中华医学会第二十一次全国男科学术会议并做大会发言，论文题目《一次性包皮吻合器（商环）与传统包皮环切术治疗儿童包茎或包皮过长的对比分析》。目前完成科研课题三项，主持科研课题一项，其中2006-2009年参与完成的《经尿道钬激光治疗非肌层浸润膀胱试验与临床研究》入选2010年国家科技成果库。近年来主要致力于小儿泌尿外科常见疾病的中国专家诊疗共识的制定、编写、推广及个体化应用。主编及参编：1.泌尿外科专著：《小儿泌尿外科疾病诊疗精粹与典型病例解析》（人民卫生出版社，副主编）；2.参与编写：①专家共识2篇：《中国儿童包茎诊疗共识》、《中国儿童隐匿性阴茎诊疗共识》。②医疗科普一部：《泌尿系结石百问百答》（人民卫生出版社）。2016年在国内小儿泌尿外科顶尖水平的复旦大学附属儿科医院（国家儿童医学中心）进修、学习、培训泌尿外科微创技术，对小儿外科常见疾病的微创诊治有丰富经验。出诊时间及地点：每周三全天，希望广场儿童医院院区三楼外科门诊6诊室。2022年06月02日464
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崔晓梦主治医师 首都儿科研究所附属儿童医院 小儿泌尿外科 肾积水是目前产检时最常见的胎儿异常，常在孕26-28周时发现，约1/500的胎儿存在明显的肾积水，其中每1250个婴儿中就有一例存在肾盂输尿管连接部梗阻。临床中我们常常见到男性患儿多于女性，且左侧明显多于右侧，双侧同时出现者较少。1、什么是肾积水以及肾盂输尿管连接部梗阻是怎么回事？（1）人体的泌尿系统从上往下依次为：肾—输尿管—膀胱—尿道，其中肾和输尿管连接的部分，就是医生常说的肾盂输尿管交界处。我们都知道肾脏的主要功能是产生尿液来排泄废物，如果胎儿在发育过程中肾盂输尿管连接部位出现异常，导致尿液无法正常经过输尿管排至膀胱，从而积聚在肾脏中，就出现了我们常说的肾积水。（2）连接部梗阻原因有多种：管腔狭窄最常见，还有异位血管压迫、息肉等。2、肾积水会有什么危害吗？肾脏包括产生尿液的功能区以及储尿区，随着肾脏积水程度的加重，肾脏中存储尿液的部分会逐渐扩张，明显变形且内部压力增加，从而对肾脏有功能的区域（我们称为肾实质）产生明显的压迫，甚至逐渐萎缩，肾脏的功能将会受不同程度的影响，严重时可导致肾脏功能的完全丢失。肾脏功能的具体损害情况，目前只能通过肾动态核素扫描来得到，其他检查只能粗略估计肾脏功能，无法得出具体数值。3、发现肾积水需要做什么检查，一定需要手术吗？如果发现肾积水，不要慌张。可以选择网上预约泌尿外科门诊就诊，医生会根据患儿的检查情况给予处理意见，门诊规选择的检查项目是泌尿系统超声。根据检查结果，一部分患儿可以门诊随诊观察，3-6个月复查1次超声，不需要手术；但如果积水程度严重或者复查期间积水明显加重，存在手术必要时，需要住院并进一步做CT检查及静脉肾盂造影检查。注意：是否需要手术及手术的时机都需要医生根据患儿情况进行具体选择。4、肾积水的孩子平时会有什么症状吗？孕期就发现的肾积水，患儿很少出现不适的情况，部分大年龄儿童可能会出现间断腹痛或者腰部疼痛，另外就是临床上比较少见的泌尿系统感染、血尿、呕吐等。5、手术怎么做，手术的成功率怎么样？（1）肾积水手术就是要切除这个连接部的狭窄段并重新进行吻合，保证尿液可以正常通过，解除积水，从而挽救肾脏的功能。目前肾积水的手术方式成熟且统一，手术成功率普遍在90%以上。住院时间一般在1周左右，术后患儿需要留置导尿管以及腹腔引流管，陪床家长需要适当约束孩子，避免意外拔管，造成不必要的麻烦。另外，手术时我们会在患儿体内留置输尿管支架管，来减少术后吻合口的再次狭窄的发生，还需要再次返院取管。（2）取管后3月、6月、1年需要复查，来评价手术效果，积水程度减轻，肾实质厚度增加都是肾脏部分恢复的表现。注意：积水侧肾脏一般无法恢复到正常肾脏的形态，6、发现肾积水，门诊随诊观察期间需要注意什么？对于孕期发现的肾积水患儿，一般很少出现不适情况，正常喂养就可以。对于部分大年龄儿童观察期间，正常饮食，体育活动也可以正常参加。7、肾积水术后带支架管期间需要注意什么？术后留置支架管期间会存在感染、血尿、结石或者脱管等风险。若患儿出现发热等，需及时就诊；另外要避免剧烈活动，避免磕碰。另外部分患儿因为支架管刺激可能存在腹痛、腰痛等情况，可向医生咨询是否需要治疗。8、住院期间常见问题及解答。关于手术禁食水问题：全麻手术，患儿术中需要气管插管，一般术前需要禁食水6h，医生会根据手术当天安排告知患儿的禁食水时间，但具体手术时间会有偏差，需耐心等待。（2）术后患儿麻醉清醒过程会出现烦躁、哭闹等情况，属于正常现象。（3）腹部引流管只能术中放置，根据引流情况拔除，一般术后3天可拔除，但如果引流量大，可能延长拔管时间。（4）手术后需要静点抗生素预防感染，小年龄患儿常会出现腹泻情况，医生酌情会予药物治疗。2021年06月24日2384
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董琦主任医师 海南省妇女儿童医学中心 小儿外科 先天性肾积水是常见的小儿泌尿系统先天性畸形，随超声技术的进步，现可在胎儿期就得到诊断。该病男孩较女孩多见，左侧积水多于右侧。病变大多位于肾盂、输尿管连接部位。原因有输尿管管腔狭窄或闭锁、高位输尿管、输尿管内黏膜皱褶、输尿管上端扭曲、迷走血管压迫输尿管等等。该病发生于胚胎18周后，此时肾单位形成，胎肾开始产生尿液，梗阻情况下即产生肾盂扩张积水，出现肾内高压。随着胎龄的增长，肾盂、肾盏扩张分离程度增加，肾实质受压变薄。临床表现：1、腹部肿块：腹痛发作时肿块增大，排尿后肿块可缩小。2、腰腹部间歇性疼痛：发作时可伴恶心呕吐等消化道症状。3、血尿。4、尿路感染 ：常伴高热、寒战等全身症状。5、高血压。6、肾破裂：因为肾盂内有大量尿液，受到撞击或跌倒时，容易导致肾破裂。7、肾功能不全。诊断方法：1、首选彩超：无创，无痛苦，了解肾盂积水情况，肾皮质厚度，输尿管各段有无扩张等，可初步评估病情。2、磁共振、增强CT、静脉肾盂造影、核素扫描等等。手术指征：1、尿路梗阻症状：如恶心、呕吐、腹痛等；2、明显肾功能损害；3、肾积水进行性加重及肾皮质变薄；4、泌尿系统结石或感染、高血压等。手术年龄：需要手术者，一般不受年龄限制。手术方法：小儿先天性肾积水手术一般均可一次性根治，治疗肾盂输尿管连接处狭窄常用的手术方式，称为离断式肾盂输尿管成形手术。就是通过手术切除狭窄病变段输尿管及少部分肾盂，重建成形肾盂输尿管连接处，使尿液能顺利流入输尿管。手术预后大部分患儿术后疗效满意。梗阻解除后原有的症状消失，积水减少或者消失，肾功能及肾实质的厚度可有一定的恢复，术后定期复查泌尿系彩超。术后6个月恢复最明显，术后1年基本稳定。本人率先在海南省开展经腹腔镜离断式肾盂成形术，手术年龄最小者仅3月龄，体重6公斤，通过此微创手术治疗小儿先天性肾积水，术后手术切口几不可见，手术效果好，损伤小，患儿术后恢复快，住院时间短。典型病例1、1岁半女童2、2岁女童3、3月龄男性婴儿4、1岁男童5、4岁男童巨大肾积水6、9岁异位肾并积水7、1岁半男童2020年10月17日2209
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韩文文主任医师 北京儿童医院 泌尿外科 随着产前超声的普及，越来越多的产前超声发现胎儿肾积水，给原本沉浸在喜悦中的准爸爸妈妈带来了焦虑。或平时身体很好的孩子忽然发现了肾积水，家长会很着急。发现了肾积水如何处理？何时处理？对将来有哪些影响等等家长最关心的问题，本系列一一解答。 1. 泌尿系统包括人体的那些组织器官呢？ 泌尿系统是由双侧肾脏及其所连接的双侧输尿管、膀胱及尿道组成。肾脏是产生尿液的器官，肾脏产生的尿液经由输尿管流入膀胱内暂时贮存，当尿液储存到一定数量后，最终经尿道排出体外。 2. 引发肾积水的原因是什么？ 引发肾积水最常见的两大类原因是：尿路的梗阻和尿液的反流。大家可以把泌尿系统想象为下水道，下水道不通畅，会导致排水不畅，也就是我们说的梗阻。所以无论泌尿系统哪个地方不通畅都可能会导致梗阻，并由梗阻引发肾积水。当然，临床上引发梗阻最常见的位置是肾与输尿管交接的这个部位。下文中提到的肾积水，主要说明的是这个部位病变引发的肾积水。 3. 肾积水发病率有多少？ 肾积水的发病率约为1/600～1/800，左侧比右侧发病的机会多，当然也可能双侧同时发病。 4. 肾积水会影响生育不？ 一提到肾脏，大家就想的比较多，总觉得肾脏生病了跟生育有关系，尤其是男孩儿的肾积水的机会比女孩儿多，很多就更担心今后生育会受到影响。实际上，肾脏只是产生尿液的器官，跟生育没有什么关系。 5. 产检检查就发现了肾积水怎么办？ 0.6％～4.5％孕期的准妈妈会检查出胎儿肾积水，其中41％～88％的病例为短暂性肾积水，随着胎儿的成熟而消失。当然如果医生说胎儿的肾积水比较严重，或为双侧的肾积水，羊水量减少，那就得小心了，需要向医生进行进一步的就诊咨询。 6. 怎么认识肾积水的严重程度？ 判断肾积水的严重程度对于患者本身来讲的确有些困难，因为这是多个指标综合判断的结果，而且这些指标又是处在不断变化的过程中，所以很难用一个指标就做决断。当然，有些检查指标可以对肾积水的程度有个初步评价，其中最常用的是彩超检查，测量肾盂最大前后直径，一般大于10mm有临床意义，还需关注肾脏实质厚度，肾盏扩张程度。超声只能从形态来评价肾积水的程度，还需行静脉肾盂造影或肾核素扫描进行功能评价。 7. 患了肾积水的孩子会有什么症状吗？ 产前检查的普及导致绝大部分肾积水的患儿在胎儿期就被发现了。孩子出生后，年龄还小，很难跟大人沟通，所以并不能看出来孩子有什么特殊不适。只有少数的婴幼儿会出现泌尿系感染、血尿、腹部包块等表现。对于大孩子来说，肾积水的表现也不是很明确，一部分是由于腹痛检查才发现，当然也有存在血尿、泌尿系感染等的情况。 8. 如果发现了肾积水需要做哪些检查？ 一般来说彩超是首选的检查，如果检查结果是轻微程度的肾积水，暂随诊动态观察，如果不是轻微程度的肾积水还是需要进一步检查的，检查项目主要包括：静脉肾盂造影，利尿肾图、MR，增强CT，如果出现泌尿系感染还需行排尿性膀胱尿道造影等。当然这些检查还得根据患者的病情及当地医疗条件来决定。 9. 肾积水会影响肾功能么？ 肾脏最主要的功能是生成尿液、排泄代谢产物。有学者研究表明：肾盂前后径＜20毫米时，很少出现肾功能损害；肾盂前后径＜30毫米时，肾功能损害＜60%。当然，不同的研究有不同的结果，这也造成了医生很难确切的回答肾积水到底对肾功能有多大的影响2020年03月28日2446
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李振武主任医师 北京儿童医院 泌尿外科 肾盂输尿管连接部梗阻(Ureteropelvic junction obstruction-UPJO)是小儿肾积水的最常见原因。先天性肾积水可经产前超声检出，有些患儿在出生后很长时间才出现症状。由于肾盂输尿管连接部的梗阻阻碍了肾盂内尿液顺利排入输尿管，使肾盂排空发生障碍从而导致肾脏的集合系统扩张。 发病率--1/2000到1/750也就是说每750到2000个孩子里就有一名患者，更常见于男孩，左侧。产前超声筛查出的肾积水概率更高，为1/500。 但并非所有患者都需要手术治疗。 常见的病因？肾积水只是一个肾脏与集合系统的形态学表现，梗阻常见的原因包括: 1、本质上的狭窄:这可能是由于胚胎发育异常导致肾盂输尿管连接部先天狭窄，具体病因机制未证实。 2、外在压迫:异位血管压迫导致梗阻。 其它如肿瘤、外伤血肿等的压迫。 3、其它:如肾结石、输尿管息肉等。 如何发现肾积水？大部分患者在产检过程中即可发现胎儿肾积水。有些患儿筛查其它疾病时可由超声诊断。 常见的临床表现: 1、腹部包块:严重肾积水的小婴儿可以 摸到腹部包块。 2、腹痛:肾积水发作期可出现患侧腰痛 并伴有呕吐。 3、血尿:10-30%的患儿可出现血尿。 4、泌尿系感染:尿痛、尿液浑浊，尿常 规、尿培养确诊。 5、高血压:扩张肾盂压迫血管，释放肾 素导致。 6、肾盂或upj破裂:外伤引起，表现为 腹膜炎、尿外渗。 7、尿毒症:双侧肾积水、孤立肾肾积水 晚期可出现。 有什么检查能够诊断？肾积水的诊断主要依靠影像学检查，主要包括： 1.产前超声；2.生后超声；3.静脉肾盂造影；4.排泄性膀胱尿道造影；5.利尿性肾核素显像;6. 磁共振成像(MRI)。 什么时候需要做手术？并不是所有的肾积水都需要手术。 目前国内专家共识公认的手术指征包括: ①明显梗阻症状；②肾盂进行性扩张；③肾功能损害：分肾功能降至0～35%；④虽无肾功能进行性损害，但梗阻持续4～5年不缓解；⑤并发泌尿系统结石或高血压等。 因缺乏精确地对UPJO评估及预后的判断，对手术年龄及手术时机尚存在争议。就目前研究结果，没有哪项指标可以帮助医生和患者来确定何时手术干预。 可以动态观察的肾积水通常轻微肾积水，肾盏无明显扩张者，是不需要手术的，一岁以内建议每3-4个月复查一次超声，动态观察。同时需控制或预防感染发生。如果一味地采用手术治疗，反而可能会带来新的问题，如吻合口局部瘢痕狭窄，继发感染等。 写在最后: 每个临床医生对肾积水疾病的理解存在差异，很多决定并无对错之分，因为疾病本身就是个矛盾体。事物总有它的两面性，每个患者都应该个体化对待。但相信医生和家长的出发点是一致的，都是在避免不必要的手术同时，保护孩子的肾功能。2019年12月04日6441
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齐进春主任医师 河北医科大学第二医院 泌尿外科 肾积水，其实很好理解，就是肾脏里出现了积水，对于胎儿来说大都是因为输尿管也就是连接肾脏和膀胱的管子发育出现了或多或少的问题（比如狭窄，比如息肉等等）引起。我们根据产前B超对肾积水分级：o 孕中期（16~27周） APD（肾盂前后径分离值） 4-7mm 轻度 7-10mm 中度 >10mm 重度o 孕晚期（28~40周） APD 7-9mm 轻度 9-15mm 中度>15mm 重度因为胎儿肾积水大部分为一过性的，就是说可以自行缓解，而且缓解率最高可达80%，积水较轻的可以在1-2年内缓解，积水较重的可以在1-4年内缓解，但是缓解率和积水的严重程度成反比，也就是说，如果积水越严重缓解的可能性就越小。所以这也正是国内外绝大部分人主张观察等待的原因。2019年08月09日1733
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