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史孟杰主治医师 陕西省人民医院 血管外科 什么情况下会导致下肢淋巴水肿妇科肿瘤切除加上盆腔淋巴结清扫，以及手术后的放射治疗造成淋巴损伤，淋巴管断裂未能修复是女性宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌治疗后发生下肢淋巴水肿的主要原因。下肢淋巴水肿是宫颈癌术后患者常见的远期并发症之一，发生率为2.3％～47.6％。由于淋巴水肿潜伏期长短差异较大，病情呈慢性发生，很多患者早期常常易于忽视，待确诊时，已发展严重。此外，有脚气的病人也有淋巴水肿甚至淋巴管感染的风险。下肢淋巴水肿的自我防护知识及注意事项 1.注意脚背、踝部、小腿、大腿、会阴部是否有水肿，一旦发生立即就医；2.注意保持下肢的皮肤清洁，可以用保湿防皮肤老化的护肤用品；3.避免做剧烈及重复性的动作，如果已发生下肢淋巴水肿，避免患者过度疲劳，一旦发生疼痛，应立即躺下，将腿抬高；推荐的运动项目有散步、瑜伽、游泳；4.避免穿带有松紧口的袜子和短裤，穿干净、吸汗的袜子，不穿露脚趾的鞋子，不赤脚，洗澡和游泳后及时把脚擦干；5.避免下肢发生明显的温度变化，如洗桑拿及日光浴等均不适宜；6.避免任何形式的皮肤损伤，如在修剪指甲时不要损伤甲床，一旦发生损伤应注意防止感染；7.维持适当体重，禁烟禁酒，进食低钠和高纤维食物；8.如果发现下肢发生皮肤发红、痒、痛、热等，应立即就医。下肢淋巴水肿功能锻炼的方法 1．踝泵运动 平卧，下肢伸展，足尖缓缓勾起，尽量靠向自己，再足尖尽量向下压，每个动作保持5s。以踝关节为中心，做360°环绕，尽量保持动作幅度最大，重复5-10次。 2.膝部弯向躯干 平躺，弯曲健侧膝盖，双手抓住同侧的大腿；把膝盖拉向胸部；然后退回。重复 5-10次，然后患侧腿做同样的动作。 3．直腿抬高运动 平躺于床上做直腿抬高，不要求抬起的高度，但要有5s左右的滞空时间，重复 5-10次。 4.单侧或双侧膝到胸运动 和缓地将大腿压向腹胸部，或在腹部及胸部上方弹动15下，对侧同样进行，重复 5-10次。下肢淋巴水肿功能锻炼注意事项 1.运动锻炼需配合压力治疗，例如绷带加压治疗、穿戴压力衣或弹力袜等，以提升肌肉泵功能，促进淋巴回流，取得更佳效果；2.每天的运动次数不限，但应遵循灵活、适度、循序渐进的原则，两组运动之间有足够的休息时间，避免疲劳；3.每天建议锻炼时间达到1小时，可以分多次锻炼；4.避免在过冷或过热的极端的环境中运动；5.在锻炼中和锻炼后密切观察自己的肢体，一旦有任何异常变化或不适应及时向医生或治疗师咨询。2023年07月13日
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李科主治医师 上海第九人民医院 整复外科 十年前，一位亲戚做了子宫内膜癌根治术，结合放化疗后，逐渐出现下肢肿胀，当时复诊咨询主刀医生，被告知这是无法避免出现的术后并发症，出现了只能算倒霉，没有任何办法治疗，更别谈治愈，只好不了了之。10年后，遇到类似情况，我会给出的诊断是下肢淋巴水肿，可治。 借由前车之鉴，提醒请大家注意，如有妇科肿瘤手术或放化疗治疗史，下肢逐渐或者突然出现肿胀，排除心功能异常、肾功能异常、下肢静脉曲张等血液循环疾病后，需高度怀疑患有淋巴水肿。1.什么是下肢淋巴水肿？ 顾名思义，发生在下肢部位（趾，足，踝，小腿，膝，大腿）的淋巴水肿称为下肢淋巴水肿。它是由于下肢淋巴回流因各种原因（原发/继发性）受阻，淋巴液瘀滞所形成的，患病程度轻的时候只有肿胀感，下肢沉重感，但不会明显影响行走功能，白天不适感较重，经过一夜休息后，清晨症状明显缓解，周而复始；随着病情加重，下肢持续肿胀，无法自行缓解，会出现皮肤变硬，象皮样变，严重时造成肢体运动功能及心理障碍，常继发局部感染或全身败血症，甚至造成患者休克及死亡。所以，患有下肢淋巴水肿千万不可忽视！2.妇科肿瘤治疗后为何会出现下肢淋巴水肿？ 据文献报道，目前妇科恶性肿瘤发病率在全世界女性恶性肿瘤中排名第四位，而妇科恶性肿瘤根治术后（结合/不结合放化疗）下肢淋巴水肿的发病率可高达78%，也就是说100位手术患者中，将有78位术后出现下肢淋巴水肿。这是为什么呢？原因是妇科恶性肿瘤根治术常常会清扫腹股沟、盆腔等处淋巴结，并且肿瘤外科的宗旨是清扫的越干净越好，术后放化疗，也对残存的淋巴结造成了二次损伤。这些淋巴结恰巧是回流下肢淋巴液的中继站，好比上海火车站，如果它瘫痪了，来往周边的火车线路都将停运，火车站停运拥堵的是人群/旅客，淋巴结清扫则导致淋巴液在下肢淤积，从而出现下肢淋巴水肿。所以，正如10年前那位主刀医生所言，恶性肿瘤根治术后出现下肢淋巴水肿确实有所难免，当保护淋巴回流和彻底切断肿瘤转移途径冲突的时候，我们当然选择后者，因此下肢淋巴水肿也成为了可预期的术后并发症，不出现则是运气。3.如何预防发生下肢淋巴水肿？ 虽说下肢淋巴水肿的出现主要取决于淋巴清扫程度和自身淋巴循环再通情况，但注意以下事项，定会降低其发生率：a避免需要下肢参与的剧烈运动，包括跑步，骑车，踢足球等，如果一定要做，请至少穿上压力裤保护一下；b鼓励参与游泳运动，因为游泳时人体呈水平位，水的浮力会抵消重力，减少淋巴液沉积，同时周围的水会对下肢起到按摩作用，促进淋巴液回流；c如果有足藓，也就是俗称的“脚气”，一定要尽早治愈，否则易导致出现丹毒，进一步破坏淋巴回流。4.发现下肢水肿了怎么办？ 术后下肢淋巴水肿不会一定出现，但是如若出现了，一定要尽早至正规医院有淋巴水肿治疗资质的科室就诊，尽早诊断及治疗，因为淋巴水肿的病程是逐渐加重的，在发展为重度以前及时治疗还是有希望逆转为轻度的。在此打个小广告：我们上海九院整复外科开展淋巴水肿治疗已逾60年，具有丰富的治疗经验，涵盖各种外科治疗以及保守治疗，欢迎各位患者前来门诊咨询或者线上咨询。门诊时间：上海九院整复外科，章一新主任周一下午专家门诊，李科医生周三上午普通门诊1。5.如何确诊妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿？ 目前确诊妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿，需要具有肿瘤治疗病史，包括接受根治手术以及放化疗；同时体格检查、肢体体积和水分测量等提示患肢肿胀；最为主要的是依靠影像学方法，包括核磁淋巴造影，核素淋巴造影，ICG淋巴造影等，评估淋巴回流情况，提示淋巴回流受阻。综合以上检测结果，才能给出是否患有淋巴水肿的结论。6.妇科肿瘤治疗后出现下肢淋巴水肿如何治疗？ 目前针对淋巴水肿的治疗分为两大类，即保守治疗和手术治疗。保守治疗又包括手法引流，空气波压力治疗，烘绑治疗，弹力服弹力套，药物治疗等；手术治疗则包括减容手术（脂肪抽吸术，charles手术等），淋巴循环重建类手术（淋巴管静脉吻合术，淋巴管淋巴管吻合术，淋巴结皮瓣移植术等）。需要根据患者的不同病因、水肿严重程度、淋巴循环状态以及个人诉求来最终决定治疗方案。通常需要几种方法联合治疗，方能获得最佳疗效。7.放弃治疗或延缓治疗会造成哪些不良后果？ 淋巴水肿是一种逐渐进展性疾病，如果及时医治，可以阻止其恶化，甚至明显缓解；相反的，如果患病后不予治疗，下肢淋巴管会因为淋巴液大量淤积而扩张，随后失去回流功能，纤维化，从而进一步加重淋巴液瘀滞，陷入恶性循环，而淋巴结也会逐渐丧失“泵”功能，退化并逐渐被纤维组织替代，最终导致的症状如前文所述，皮肤变硬，象皮样变，肢体运动功能及心理障碍，继发感染或全身败血症，休克甚至死亡。需要注意的是，一旦纤维化开始出现，就意味着可能出现了不可逆性改变，也就是说此时淋巴水肿只会越来越严重，即使此刻再开始干预治疗，也只能拖延病情恶化的进程，无法明显缓解。所以，如果确诊了下肢淋巴水肿，请尽早接受治疗！尽早治疗！2021年04月11日4166
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成水芹主治医师 东部战区总医院 肾脏病科 水肿是指组织间隙过量积液的病理现象，轻度的液体潴留可无水肿，当体内液体存储量达5kg以上时，即可出现肉眼可见的水肿。临床上，很多因颜面部或双下肢水肿就诊的患者检查出尿蛋白阳性，最终诊断为慢性肾炎或肾病综合征。但是水肿不一定是肾病所致，有可能是其他原因引起的水肿，现总结和介绍一下水肿的具体原因。 1、肾源性水肿 肾脏病患者最常见的临床表现为蛋白尿、血尿、血压高、水肿、肾功能损害。引起肾源性水肿的原因主要有：①肾小球滤过率降低，球管反馈失衡，水钠潴留；②血浆蛋白水平降低，特别是白蛋白水平降低，引起血浆胶体渗透压下降，水分容易移向组织间隙；③全身毛细血管通透性增加，使液体容易由血管内进入组织间隙；④有效血容量减少，导致继发性醛固酮增多，加重了水钠潴留。肾炎性水肿一般多出现于眼睑，肾病性水肿一般多出现于双下肢或下垂部位，严重者逐渐出现全身水肿。 2、心源性水肿 在心功能不全、心包炎时，体循环的静脉压增高及毛细血管滤过压增加可引起水肿。心源性水肿的特点是首先发生于身体的下垂部部位，常从下肢逐渐延及全身，严重时出现腹水或胸水，水肿形成的速度一般较慢。心源性水肿诊断的主要依据是心脏病病史、症状和体征。静脉压明显升高、心脏超声是诊断的重要依据。 3、肝源性水肿 肝硬化在腹水出现前常开始有下肢轻度水肿，首先发生于足踝部，逐渐向上蔓延，头面部及上肢常无水肿。肝硬化失代偿时出现腹水、胸水、脾大、胃底食管静脉曲张、黄疸、肝功能异常等。肝源性水肿诊断的主要依据是各种原因所致的肝病病史、生化检测可见转氨酶升高、影像学检查出现肝硬化征象等，并排除其他原因所致的水肿。 4、甲状腺相关性水肿 甲状腺功能减退或亢进时，皮肤被粘蛋白和粘多糖浸润，产生特征性的非凹陷性水肿，也称粘液性水肿，水肿常在颜面和双下肢胫前区出现。临床上排除其他原因的水肿后，查甲状腺功能异常，结合非凹陷性水肿一般为甲状腺相关性水肿。 5、营养不良性水肿 慢性消耗或肿瘤性疾病、长期营养摄入缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等原因所致的低蛋白血症、维生素B1缺乏等均可产生不同程度的水肿，伴有消瘦、体重减轻，严重者可出现腹水。皮下脂肪减少导致组织松弛、组织压降低，会加重水在体内的潴留，水肿常从足部逐渐蔓延至全身。相关病史、临床表现、实验室检查等不难诊断营养不良性水肿。 6、药物性水肿 应用某些药物后可引起水肿，其特点为用药后出现轻度水肿，停药后逐渐消退。较常见的药物为肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素、胰岛素等，钙离子拮抗剂、萝芙木、硫脲及甘草剂量过大等均可引起水肿。与肾脏科关系最为密切的为肾上腺皮质激素和钙离子拮抗剂，激素易出现颜面部肿胀，尤其在使用大剂量之后；钙离子拮抗剂易出现脚踝部水肿，药物减量或停药后症状一般可消失。 7、丝虫病 丝虫病会造成局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增加导致下肢水肿。有相关病史及排除其他原因所致的下肢浮肿可明确。 8、肢体静脉血栓形成 肢体静脉血栓形成为深静脉血栓，静脉血流瘀滞、堵塞造成静脉压升高、毛细血管通透性增加等出现下肢水肿，常伴有疼痛，一般为单侧，抗凝治疗血栓消失后浮肿可消失。 9、风湿免疫疾病 一些风湿免疫疾病如硬皮病、皮肌炎易出现水肿，一方面与疾病所致的皮损有关，另一方面与心源性并发症相关，需积极治疗原发病。 10、糖尿病 糖尿病所致的水肿原因较多，主要与并发性相关：①糖尿病肾病；②营养不良；③周围神经病变时，双下肢静脉淤血及毛细血管渗透性增加出现水肿；④糖尿病下肢血管病变，下肢动脉粥样硬化或下肢静脉回流受阻；⑤合并心脏并发症等。 11、经前期紧张综合征 一般月经前7-14天出现眼睑、踝部及手部的轻度水肿，可伴有乳房胀痛、盆腔沉重感，月经后排尿量增加，水肿及其他神经官能症状逐渐消退。 12、特发性水肿 主要表现在身体下垂部位，可能与内分泌功能失调有关，呈周期性水肿，多见于成年肥胖妇女或绝经期妇女，常与情感、精神变化有关，伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等神经衰弱表现，立卧位水试验为阳性。 因此在临床上肾脏科医师需多方面考虑浮肿的原因，寻找病因才能更好的治疗。2020年03月22日3161
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俞永林主任医师 复旦大学附属华山医院 骨科 跟着乔妹做营养发布时间：03-1410:26优质原创作者#百里挑一#在高血压、冠心病和糖尿病等慢性病患者中，出现下肢水肿的情况还是很多的。下肢水肿，又可大致分为两类：单下肢水肿和双下肢水肿。发现单下肢水肿的原因，大都与周围血管疾病有关，主要表现为用力下压后不会出现明显凹陷，白天或站立时间长了水肿加重，晚上睡觉后或平躺一段时间后，症状可以显著缓解。单下肢水肿的患者，只要能够及时去血管外科就诊，大都能够得到很好的治疗效果。双下肢水肿就比较复杂了，按压这些患者的水肿部位，会出现明显的凹陷，很多患者在平躺或睡醒后也不会有太好的缓解。双下肢水肿，往往与内脏器官功能的衰竭有关，常见的有：肾病引起的水肿、心源性水肿、肺水肿、肝硬化或肝癌引起的水肿、甲状腺功能低下引起的水肿等。发生双下肢水肿的情况，往往预示着患者原有的内脏疾病加重了，需要尽快到医院做进一步的检查，采取更加积极的治疗措施才能有所缓解。对于这些慢病患者来说，除了病情加重会引起双下肢水肿问题之外，还有一种情况更为常见。由于这些患者需要常年服用某些药物，随着年龄的增长和病程的延长，内脏对某些药物的“应答”也会发生改变，表现为某些药物固有的副作用凸显了出来。在这些药物副作用中，较常见的就是水电解质紊乱，后果就是发生双下肢的水肿。如果患者经常服用以下药物，就需要有所警惕了：1、降压药洛尔类降压药的主要作用就是降低心率和减少心脏排血量，这就会“连带”肾脏血流和肾小球滤过率的降低，引起水钠潴留的问题，导致下肢水肿的症状；地平类降压药，也有轻微的双踝水肿副作用；此外，普利类和沙坦类降压药，也会引起罕见的血管性水肿副作用。高血压患者一旦发生下肢水肿的问题，要考虑这些药物的副作用因素，及时提示医生换药。2、降糖药很多患者在开始接受胰岛素治疗时，会出现暂时的面部和双下肢水肿，随着血糖指标的改善，这种情况会很快缓解；服用列酮类降糖药的患者，要特别留意是否发生不明原因的体重增加问题，这往往提示着外周水肿副作用的出现；合并使用双胍类、格列类和胰岛素的患者，发生这种副作用的可能性更大一些。3、非甾体抗炎药很多慢性病患者除了患有心血管疾病之外，还患有一些骨关节疾病，需要经常服用阿司匹林、吲哚美辛或保泰松等非甾体抗炎药类药品，这些药物都有发生水肿的副作用。4、激素类药物某些合并患有类风湿性疾病的患者，需要服用一些激素类药物，也可能引起颜面和下肢的轻度凹陷性水肿，还伴有向心性肥胖的副作用。激素引起的水肿，大都在停药后会自行消失。5、中药服用某些中药材，也会引起水钠潴留的问题，常见的有甘草和人参。如果怀疑是药物引起的双下肢水肿，也需要及时去医院检查，或停药、或换药、或减量，都需要在医生指导下进行。大多数情况下，清淡饮食、少吃盐、睡觉时注意抬高下肢等措施，都可以缓解下肢水肿症状。对于那些心、肾、肝、肺功能不佳的患者，一定要找医生积极治疗，以免病情持续加重。2020年03月15日4311
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徐超医师 新疆医科大学第五附属医院 肾病内科 我在临床上见到很多下肢水肿的病人，一般都是肿的很严重了才来医院就诊，问了问为啥不早点来，大多数是表示自己不知道下肢水肿，还有一部分表示自己以为能下去呢就自行观察了 关于下肢水肿原因有很多。 有无肾脏相关疾病存在，一般这种情况多合并颜面水肿以及尿检异常。 有无心脏疾患存在，还类别多存在心脏基础疾病，多从下肢踝部开始，逐渐累及全身，多存在胸闷气短等不是。 有无营养不良所致水肿，该类别多见消耗性疾病患者。或者长期饮食欠佳患者，多白蛋白明显便宜，消瘦明显。 有无下肢病变所致水肿合并，该病多见下肢静脉血栓或者动脉血栓，可单侧及双侧发病，多存在皮温以及足背动脉搏动改变以及疼痛等，超声常可明确。或者下肢静脉瓣膜功能问题合并，长期久坐或者久站也可出现下肢水肿问题，多行走或平卧后可自行好转。 还有一些水肿与甲功异常，风湿结缔组织疾病以及局部炎症感染相关2019年08月16日1524
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刘光主任医师 上海第九人民医院 血管外科 【病因】(一)原发性：原发性淋巴水肿均属先天性，在青春期和青年期发生。其成因为淋巴管的发育不良，包括淋巴管畸形，淋巴缺如，闭塞或扩张等; 一些血管畸形患者常常合并淋巴管畸形，静脉性肿胀的基础上会混合淋巴水肿。(二)继发性：继发于其他疾病，如肿瘤、感染(丝虫、细菌)及淋巴结切除术后，引起淋巴管的阻塞。临床上常见为丝虫病性淋巴水肿及链球菌感染性淋巴水肿，乳腺癌术后上肢水肿，盆腔肿瘤切除术后下肢水肿。【发病过程】 淋巴是细胞间隙中的组织液，经淋巴管回流入静脉。淋巴循环亦是人体生理功能性体格循环这一。淋巴系统先天性发育不良或由于某种原因发生闭塞或破坏，所属远端淋巴回流即发生障碍，组织间隙淋巴液异常增多。若发生在肢体则受累肢体均匀性增粗，起初皮肤尚光滑、柔软，抬高患肢水肿可明显消退。由于积聚的淋巴液富含蛋白质，可高达5.8g/dl，〔正常0.72g/dl〕长期刺激使结缔组织异常增生，脂肪组织为大量纤维组织替代。皮肤及皮下组织极度增厚，皮肤表面角化、粗糙、指压后不发生压痕，出现疣状增生物，形成典型的“象皮肿”。感染使炎性渗出液增加，刺激大量结缔组织增生，破坏更多的淋巴管，加重淋巴液滞留，增加继发感染机会，形成恶性循环，致使淋巴水肿日益加重。严重者车出现皮肤营养不良，溃疡，长期不愈合，使得患者生活质量严重受影响，甚至有时需要截肢。【治疗方法】淋巴水肿根据病程早晚，治疗原则不同。早期以排除滞留淋巴液，防止淋巴积液再生为宗旨，晚期则以手术切除不能复原的病变组织或以分流术治疗局限性淋巴管阻塞为目的。（一）早期以非手术治疗为主。1.体位增加引流， 下垂状态使组织间隙中淋巴液滞留加重，抬高患肢30～40cm利用重力作用可促进淋巴液回流，减轻水肿。一般平卧，足超过心脏平面即可，20-30°。2.加压包扎 使用弹力袜或弹力绷带加压包扎，挤压组织间隙，协助淋巴回流。20-30mmHg，II级压力，严重者可使用III压力弹力袜。3.药物治疗，一些血管活性药物也能促进淋巴回流，例如马栗种子提取物，地奥司明，七叶皂甙等。另外限制钠盐摄入和使用利尿剂也可以消肿。4.预防感染 保持足趾干燥是预防和控制真菌感染最为有效的方法；当链球菌感染全身性症状时，应选用青霉素等药物，配合卧床休息，积极控制感染。晚期淋巴水肿并发皮肤皲裂可采用油膏外敷保护并润滑皮肤。5.烘绷疗法 烘绷疗法是发掘祖国医学遗产的一种治疗方法。其治疗原理是利用持续辐射热，使患肢皮肤血管扩张，大量出汗，局部组织间隙内的液体回入血液，改善淋巴循环。对于淋巴水肿尚未发生肢体皮肤严重增生者可选用烘绷疗法。有电辐射热治疗和烘炉加热两种方法。。（二）手术治疗大多数淋巴水肿不需外科手术。约15%的原发性淋巴水肿最终需行下肢整形手术。现有手术方法除截肢手术均不能治愈淋巴水肿，但可明显改善症状。①病变组织广泛切除术。②淋巴回流重建术。广泛切除常会引起切口愈合不良。单纯重建淋巴回流，手术操作十分精细，但疗效甚微。手术治疗需要严格把握适应症。淋巴水肿的预防经历过手术（乳腺癌或盆腔肿瘤）后要避免患侧肢体皮肤的损伤，不要在患侧肢体上打针，注意皮肤的清洁卫生。出现水肿及时就医，早期可使用弹力袖带。经常发生了淋巴管感染，俗称“流火，丹毒”“的病人应积极治疗导致感染的始发因素如足癣，增强机体抵抗力。（部分文字来源于网络，经过审较）2019年08月03日3391
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