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孙思庆副主任医师 南京市第二医院 呼吸科 今天门诊，一个中年妇女来找我看看胸部CT，她准备去外地陪护家人，当地医院要求她做个胸部CT和核酸检查，结果核酸检查是正常的，但是胸部CT和血常规却提示细菌性肺炎。仔细问了一下病史，她这几天有点咳嗽，痰不多，伴一过性发热，自己以为是感冒了，就没有当回事，觉得挺一下就会好了，结果没有想到是肺炎。一般来说，肺炎指肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症，可由细菌、病毒和其他病原体等因素感染引起，其中以细菌性和病毒性肺炎最为常见。肺炎的诱因有受凉、淋雨、疲劳、酗酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。这个病人最近就有受凉和劳累病史。肺炎的症状有哪些？肺炎的体征和症状从轻微到严重不等，取决于引起感染的细菌类型、年龄和整体健康等因素。轻微的体征和症状通常与感冒或流感相似，但持续时间更长。一般来说典型的肺炎，起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，高热，体温在数小时内升至39~40℃，下午或傍晚出现高峰，心率随之增速。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃口差，有一部分病人偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。哪些人群容易发生肺炎？1. 免疫力低下的人群，如婴幼儿、老人、体弱多病者、艾滋病患者、肿瘤放化疗病人、器官移植后使用免疫抑制剂者等；2. 吸烟者；3. 糖尿病患者；4. 醉酒后发生呕吐、误吸者；5. 有慢性肺部疾病者，如慢性阻塞性肺病；怎么诊断肺炎？首先要有症状：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。发热。有肺炎的体征：肺实变体征和/或闻及湿性啰音。检查外周血白细胞计数异常。一定要拍个胸片或CT，胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。是不是这样就可以诊断肺炎了？不一定，还要排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立肺炎的临床诊断。肺炎怎么治疗？细菌性肺炎针对病原体的抗感染治疗外，对于部分患者，可以使用氧疗、雾化、化痰、补液、营养支持以及物理治疗等辅助治疗。得了细菌性肺炎多少天会好？自然病程大致1-2周。发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1~3天恢复正常。病人的其他症状与体征亦随之逐渐消失。天气逐渐变凉了，大家受凉后很容易出现咳嗽咳痰和发热，如果这些症状5天以上还没有消失，并且越来越重，要当心是不是得了肺炎，及时去医院就诊治疗。2021年01月31日
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袁斌主任医师 江苏省中医院 儿科 肺炎通常指肺的急性渗出性炎症，是呼吸系统的常见病、多发病。根据病因不同，由各种生物因子引起的肺炎分别成为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎和寄生虫性肺炎；由不同病理因素引起的肺炎，又分别称为放射性肺炎、类脂性肺炎和吸入性肺炎或过敏性肺炎等。根据肺部炎症发生的部位，如发生于肺泡者称肺泡性肺炎，发生于肺间质者称间质性肺炎。根据病变累及范围，又可称为大叶性肺炎、小叶性肺炎和节段性肺炎。按病变的性质又可分为浆液性、纤维性、化脓性、出血性、干酪性及肉芽肿性肺炎等。本文将对细菌性肺炎、病毒性肺炎及支原体肺炎的病因病机及病理表现进行简单论述（一）细菌性肺炎1．大叶性肺炎：是主要由肺炎链球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变通常累及肺大叶的全部或大部。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰，肺实变体征及外周血白细胞增多等。一般经5-10天体温下降，症状和体征消退。病因和发病机制 大叶性肺炎90%以上由肺炎链球菌引起，其中1、3、7和2型多见，但3型毒力最强。此外，肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌也可以引起，但均为少见。肺炎链球菌存在于正常人鼻咽部，带菌的正常人常是本病的传播源。当受寒、酗酒、疲劳和麻醉时，呼吸道的防御功能减弱，机体体抗力降低，易致细菌侵入肺泡而发病。进入肺泡内的肺炎菌迅速生长繁殖并引发肺组织的变态反应，（导致肺泡间隔毛细血管扩张、通透性升高，浆液和纤维蛋白原大量渗出并与细菌共同通过肺泡间孔或呼吸性细支气管向邻近组织蔓延，波及部分或整个肺大叶，而肺大叶之间的蔓延则是通过叶支气管播散所致）病理变化及临床病理联系 大叶性肺炎的主要病理变化为肺泡腔内的纤维素性炎，常发生于单侧肺，多见于左侧或右肺下叶，也可同时或先后发生于两个或多个肺叶。典型的自然发病过程大致可分为四期：（1） 充血水肿期：发病的第1-2天，病变肺叶肿胀，暗红色。镜下见肺泡间隔内毛细血管弥漫性扩张充血，肺泡腔内有多量的浆液性渗出液，其内混有少量的红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。渗出液中常可检出肺炎链球菌。此期病人因毒血症而寒战、高热及外周血白细胞计数升高。胸部X线检查显示片状分布的模糊阴影。（2） 红色肝样变期：一般发生于病后的第3-4天，肿大的肺叶充血呈暗红色，质地变实，切面灰红，似肝脏外观，故称红色肝样变期。镜下见肺泡间隔内毛细血管仍处于扩张充血状态，而肺泡腔内则充满纤维素及大量红细胞，其间夹杂少量中性粒细胞和巨噬细胞。其中纤维素丝连接成网并穿过肺泡间孔与相邻肺泡内的纤维素网相联。此期渗出物中仍能检出多量的肺炎链球菌。X线检查可见大片致密阴影。若病变范围较广，患者动脉血中氧分压因肺泡换气和肺泡通气功能障碍而降低，可出现发绀等缺氧症状，肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液成铁锈色。病变波及胸膜时则引起纤维素性胸膜炎，发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。（3） 灰色肝样变期：发病后的第5-6天，病变肺叶仍肿大，但充血消退，由红色逐渐转变为灰白色、质实如肝，故称灰色肝样变期，镜下见肺泡腔内渗出的纤维素增多、相邻肺泡纤维素丝经肺泡间孔相互连接的现象更为多见，纤维素网中有大量中性粒细胞，因肺泡壁毛细血管受压迫，肺泡腔内几乎很少见到红细胞。此期肺泡虽仍不能充气，但病变肺组织内因肺泡间隔毛细血管受压，充血量显著减少，使静脉血氧含量不足反而减轻，故缺氧状况得以改善。患者的其他临床症状开始减轻，咳出的铁锈色痰逐渐转变为粘液浓痰。渗出物中治病菌除被中性粒细胞吞噬杀灭外，此时机体的特异性抗体业已形成，故不易检出细菌。（4） 溶解消散期：发病后1周左右进入该期。此时机体的防御功能显著增强，病菌消灭殆尽。肺泡腔内中性粒细胞变性坏死，并释放出大量蛋白水解酶将渗出物中的纤维素溶解，由淋巴管吸收或经气道咳出。肺内实变病灶消失，病变肺组织质地较软。肺内的炎症病灶完全溶解消散后，肺组织结构和功能恢复正常，胸膜渗出物亦被吸收或机化。病人体温下降，临床症状和体征逐渐减轻、消失，或胸部X线检查恢复正常。此期约历时1-3周。大叶性肺炎的上述病理变化是一个连续的过程，彼此无绝对界限，同一病变肺叶的不同部位亦可呈现不同阶段的病变，现今常在疾病早期即开始对病人使用抗菌素类药物，干预了疾病的自然经过，故已很少见到典型的四期病变过程，病变常变现为阶段性肺炎，病程也明显缩短。并发症 大叶性肺炎的并发症现已少见。（1） 肺肉质变：亦称机化性肺炎，由于肺内炎性病灶中中性粒细胞渗出过少，释放的蛋白酶量不足以溶解渗出物中的纤维素，大量未能被溶解吸收的纤维素即被肉芽组织取代而机化。病变肺组织呈褐色肉羊外观，故称肺肉质变。（2） 胸膜肥厚和粘连：大叶性肺炎时病变常累及局部胸膜伴发纤维素性胸膜炎，若胸膜及胸膜腔内的纤维素不能被完全溶解吸收发生机化，则致胸膜增厚或粘连。（3） 肺脓肿及脓胸：当病原菌毒力强大或机体抵抗力低下时，由金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌混合感染者，易并发肺脓肿，并常伴有脓胸。（4） 败血症或脓毒败血症：严重感染时，细菌侵入血液大量繁殖并产生毒素所致。（5） 感染性休克：见重症病例，是大叶性肺炎的严重并发症，主要表现为严重的全身中毒症状和微循环衰竭，故又称中毒性或休克性肺炎，临床较易见到，死亡率较高。2010年06月18日51634
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