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2023年03月03日
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赵世同主治医师 北京朝阳医院 中医科 新冠后干咳不止，属气道高反应，中医有属风，有属少阳，有肾气上冲，应当辨证治之，其中少阳夹饮颇多，证见咽干作咳，伴咽痒，痰少，色或白或淡黄，甚至无痰，口渴或不渴，舌苔多微腻，脉多弦。2023年1月4日中年女性主诉：新冠后咳嗽月余现病史：新冠后咳嗽月余，咽干痒，咽痒作咳，痰少，色白或淡黄，质偏粘，口干，口渴，饮不多，尿色深，舌暗红苔薄腻，脉弦，易长口腔溃疡。北柴胡12g甘草片10g炒苦杏仁6g黄芩片10g生石膏（10g先煎）3袋天花粉12g桔梗10g干姜6g麸炒枳壳10g7付2023年1月06日今日患者来门诊诉，服上方2付，咳嗽明显几愈，几乎不咳。按:新冠后干咳，多属于少阳夹饮，多六味柴胡汤加减，天花粉以治渴，石膏以清热，杏枳桔以提上焦之气。新冠后干咳嗽，此证颇多，用之应手可效。【来源】:朝阳医院中医科赵世同2023年02月10日325
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2023年02月10日678
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顾建春副主任医师 上海新华医院 肿瘤科 专家告诉我们，奥密克戎的毒性已大大降低，绝大多数人感染后就是发热、头痛等感冒症状，过几天就会好。但是，与普通人群相比，肿瘤患者在化疗期间，自身免疫力往往偏低，加上可能伴有一些基础疾病，重症发生的风险随之增加。那么肿瘤患者如果感染新冠病毒后肿瘤化疗是否需要中断？中断了会不会影响治疗效果？何时能重启化疗？肿瘤化疗是否需要中断？由于化疗药物具有抑制免疫的作用，肿瘤患者在化疗期间抵抗感染的能力会出现明显下降。一旦感染，肿瘤化疗后的不良反应还会和新冠感染的症状叠加，对身体造成双重负担。因此，如果肿瘤患者不幸感染了新冠，需要在急性感染期间暂停化疗。值得注意的是肿瘤患者在化疗后容易出现白细胞和中性粒细胞减少，严重中性粒细胞减少时易继发细菌感染，出现发热的症状。因此，肿瘤患者感染新冠出现发热时需要排除化疗后中性粒细胞减少伴发热，特别是既往化疗后曾出现过骨髓抑制的患者，应该密切监测血常规，如有白细胞异常及时处理。化疗中断了会不会影响治疗效果？大多情况下，化疗短暂延期不会对患者的病情造成很大影响，特别是对于肿瘤病情已经相对稳定，处于维持治疗阶段的患者。有研究显示，早期乳腺癌患者术前进行新辅助治疗以及术后进行辅助化疗时，如果延迟治疗超过6~8周可能会影响预后。鉴于目前奥密克戎感染病程相对短，大多数为轻症患者都可以在2-3周内及时重启化疗，因此，一般不会对治疗效果造成太大影响。有些肿瘤患者病情较为凶险，处于肿瘤快速发展阶段，暂停化疗可能造成严重后果，应进行多学科讨论，在充分权衡利弊后，决定是否延期化疗。有必要时，可以在多学科的指导以及严密的监控下实施抗肿瘤治疗，或者换用低毒的药物进行过渡。何时能重启化疗？对于新冠病毒检测阳性的持续无症状的患者，建议从首次检测结果提示阳性开始算起，暂停化疗7-10天，之后根据身体恢复的情况继续化疗。对于轻-中症新冠病毒感染患者，如不伴有发生新冠重症的高危因素，建议从首次检测结果提示阳性开始算起，暂停化疗10天，然后根据恢复情况重启化疗。如伴有发生新冠重症的高危因素，建议从从首次检测结果提示阳性开始算起，暂停化疗14天，再根据康复的情况尝试恢复化疗。对于重症新冠病毒感染患者，建议从首次检测结果提示阳性开始算起，暂停化疗至少20天，直到症状显著缓解，再考虑恢复化疗。原载于新华医院肿瘤科公众号2023年02月04日906
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2023年02月02日315
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2023年01月28日671
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 奈玛特韦片/利托那韦片是一款组合包装的口服新冠病毒治疗药物，由奈玛特韦（nirmtrelvir）和利托那韦（ritonvir）组成。2022年2月11日，国家药监局根据《药品管理法》相关规定应急附条件批准辉瑞公司新冠病毒治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片组合包装(即Pxlovid)进口注册。3月14日，国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》，将奈玛特韦片/利托那韦片作为抗病毒治疗药物首次写入诊疗方案。一、哪些人适合使用？用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者。如伴有以下至少一种疾病或条件，则认为具有进展为重症COVID-19的高风险因素：高龄（如：≥60岁）；肥胖或超重（如：体重指数[BMI]＞25kg/m2）；目前吸烟者；慢性肾脏疾病；糖尿病；免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗；心血管疾病（包括先天性心脏病）或高血压；慢性肺病（如：慢性阻塞性肺病、哮喘[中度至重度]、间质性肺疾病、囊性纤维化和肺动脉高压）；镰状细胞病；神经发育性疾病（例如：脑性麻痹、唐氏综合征）或导致医学复杂性的其他病症（如：遗传或代谢综合征和重度先天性异常）；活动性癌症；需要相关医疗性支持（与COVID-19无关）（如：气管切开术、胃造瘘术或正压通气等）。二、药理机制奈玛特韦是一种新型冠状病毒（SARS-CoV-2）主要蛋白酶Mpro（也称为3C-样蛋白酶，3CLpro）的拟肽类抑制剂，抑制SARS-CoV-2Mpro可使其无法处理多蛋白前体，从而阻止病毒复制。利托那韦抑制细胞色素P4503A（CYP3A）介导的奈玛特韦代谢，从而升高奈玛特韦血药浓度。三、奈玛特韦片/利托那韦片怎么用？奈玛特韦片/利托那韦片为组合包装药品，每板含150mg奈玛特韦片（粉色）4片和100mg利托那韦片（白色）2片，每盒含5板。对于肾功能正常的患者，每次服用2片奈玛特韦片（粉色）和1片利托那韦片（白色），每12小时服用一次，连续服用5天。需要格外注意的是，两种药物最好同时服用，如失能患者动作缓慢，间隔时间也不应超过5分钟。进餐与否不会影响药物疗效。四、奈玛特韦片/利托那韦片能不能溶解或研碎？本轮疫情，需要服用奈玛特韦片/利托那韦片的患者以老龄居多，部分患者存在吞咽困难或需要管饲的情况。由于缺乏研碎后与整片安全性及有效性的临床对比数据，药物制造商辉瑞公司通过说明书推荐奈玛特韦片/利托那韦片整片吞服，但未提到溶解或研碎药片会损害药物的特殊输送技术。但依据现有少量数据和经验来看，溶解或压碎的奈玛特韦片/利托那韦片与整片吞服同样安全有效，也可以与包括果酱、布丁在内的甜食或其他普通食物、液体（包括含肠内营养液、乳制品等）混合后送服。需要注意的是，溶解或压碎后的药片尽快管饲，储存备用时间不超过4小时。五、药物间的相互作用由于利托那韦是肝药酶CYP3A4抑制剂，CYP2C9和CYP2C19诱导剂，也是转运体P糖蛋白抑制剂，与多种药物存在相互作用。尤其是能较大程度提升经CYP3A4清除药物的浓度，存在潜在的严重不良反应风险，因此用药期间必须进行药物相互作用筛查。查询COVID-19药物相互作用网站（https://www.covid19-druginterctions.org/checker）等，建议请临床药师会诊评估药物间相互作用的影响程度，进而采取密切监测、剂量调整、药物替代或暂停用药等药物治疗管理措施。由于利托那韦停用后3d内CYP3酶活性可恢复80%-90%，该药的相互作用一般在停药后的3d内消失。对于半衰期较长或治疗窗较窄的CYP3底物，可能需要适当延长时间。六、这些情况禁用对本品中的活性成份或任何辅料过敏的患者禁用。奈玛特韦片含乳糖，患有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕见遗传性疾病的患者应禁用本品。七、要了解的不良反应奈玛特韦片/利托那韦片的不良反应主要表现为味觉倒错和腹泻，偶见消化不良、胃食管反流病、呕吐、头晕、AST、ALT升高等。由于部分不良反应与新冠肺炎的临床症状相似，在临床治疗过程中应注意鉴别。FDA已在奈玛特韦片/利托那韦片的说明书中添加关于过敏性反应和超敏性反应的警示性声明。八、特殊人群用药1.肾功能不全患者需要根据肾小球滤过率（eGFR）调整用药剂量。①轻度肾功能不全患者（60mlmin≤eGFR＜90ml/min）无需调整剂量；②中度肾功能不全患者（30mlmin≦eGFR＜60ml/min）需减少药物剂量，调整为奈玛特韦150mg（1片粉色药片）联用利托那韦片1片（1片白色药片），每12小时口服一次，连续用药5天；③重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min）或透析患者，说明书及新冠诊疗方案第十版都不建议使用，但目前也有研究提出可减量应用于上述人群。故重度肾功能不全及透析患者如确需应用本品，需在医生、药师指导下应用。2.肝功能不全对于肝功能不全患者，轻度（ChildPughA级）或中度（ChildPughB级）肝损伤患者无需调整药物剂量；重度肝损伤患者不建议应用该药品。3.妊娠期没有关于妊娠女性使用本品的数据。只有母亲的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时，才能在妊娠期间使用本品。动物实验显示奈玛特韦对胎仔形态或胚胎-胎仔存活率无相关影响。4.哺乳期尚无哺乳期使用本品的临床数据。该药治疗期间以及治疗结束后7天应停止哺乳。5.儿童（1）儿童≥12岁且体质量≥40kg，FDA批准可使用（NMPA仅获批用于成人）。《新冠诊疗方案第十版》亦仅推荐用于成人。（2）儿童＜12岁或体质量＜40kg，避免使用。6.老年人不建议对老年患者进行剂量调整。九、奈玛特韦片/利托那韦片的药物相互作用基于利托那韦是多种CYP3A4和P糖蛋白转运体的强抑制剂，与许多常用药物存在相互作用，但并非所有的相互作用都具有临床意义或无法避免。除明确为禁忌合用外，更多的应关注临床治疗需求和利弊取舍，而非过于紧张，一概而论做停药处理。尤其是患有慢病的老年人，多长期服用降压、调脂、降糖、抗血小板或抗凝等药物，会与利托那韦产生潜在的药物相互作用进而增加低血压、肝损伤、肌肉损伤或出血等风险，但可以采取换药、调整用量、调整给药频次或进行血药浓度监测（如免疫抑制剂）等方式安全过渡。因此，我们将明确不能与奈玛特韦片/利托那韦片合用的常用慢病药物提示如下（表3）。鉴于无法预测感染时间，对于正在服用以下药物且无法获得替代药物，或药物半衰期长导致停药后短时间内仍然无法合用奈玛特韦片/利托那韦片时（如胺碘酮、利伐沙班等），建议及时更改抗病毒方案。也请患者朋友们就诊时提供详细的服药清单，便于医生或药师进行专业判断，优化治疗方案，确保您的治疗安全、有效。十、印度的仿制药靠不靠谱？目前，国内非官方渠道主要流通两款Paxlovid印度仿制药，分别是位于不丹的Azista公司（印度Hetero公司旗下）和位于印度的Astrica公司生产的Paxista和Primovir（见下图），两款仿制药均已获得辉瑞公司授权，并在联合国支持下与药品专利池(MPP)签订了许可协议，在低收入和中等收入国家生产和销售该药物的仿制药，理论上疗效与Paxlovid无显著差异。但还是要着重提醒大家，非官方购买的仿制药渠道不明、难以辨别真假，个别不法分子利用社会求药心切的心情“挂羊头、卖狗肉”，用真药盒兜售假药，私人渠道购买存在耽误治疗和损失金钱的双重风险，强烈建议大家到正规医疗机构看病用药。【往期推荐】1、《新冠肺炎、新冠后遗症》专题2、抗新冠病毒药物：阿兹夫定3、新冠肺炎并发心肌炎的6个危险信号2023年01月26日25016
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史宪杰主任医师 中山大学附属第八医院 肝胆胰外科 医学顾事1周前·中华医学会理事神经外科教授关注张勤医生关于丙球蛋白在新冠治疗中的应用。，我们先了解一下丙球蛋白这个东东，和它的作用。丙球蛋白也就是免疫球蛋白，它还有一个很朴实的名字叫做抗体，是一种大分子蛋白。我们都知道抗体是机体免疫系统的前哨，用来捕捉病原体的。在这里我略微形容一下它的具体工作。抗体根据形状分成好几种，所处的地理位置也不太一样，但是大部分抗体处于血液和体液之中。他们就像游走的值班民兵，警惕地观察有没有外来的细菌，病毒，寄生虫，变异的细胞等等。一旦发现了具有破坏作用的异物，民兵们就会极其激动，渴望能够捕捉到异物／怪物来完成生命的升华。但是做为普通的民兵，武器装备很有限，一般情况下都捉不到怪物。只有在知己知彼的情况下，民兵们通过修炼武功、自我提升，才能获得捕捉怪物的能力。这些民兵们非常聪明，观察学习了这些病原体特性和结构之后，马上开始准备工作。有时候需要结网，有时候需要挖坑，有时候需要下套，更多的时候需要做非常精致手套。这些手套具有特殊的形状和纹路，能和病原体表面的结构完美嵌合，嵌合完成之后病原生物就不会滑走逃脱。也许有人会问为什么英勇的民兵不能直接开枪击毙异生物。第一，民兵职位没达标，没有佩戴手枪的资格。第二,民兵接受的命令是要抓活口再做处理。总而言之有了定制的手套，民兵就升级成了特警。这些特警用手抓住怪物，用脚来传递信息，发出电报要求大部队支援，开启追杀怪物的过程。B细胞T细胞，巨噬细胞，自然杀伤细胞，还有补体系统，闻风而动各就各位，把后勤和各种武装力量都集合起来，再把标记过的怪物统统消除。这样就完成了消灭病原生物的过程。顺便说一下，如果这些特警被生物学的手段复制，并大量的生产出来，就会有个更有排场的名字，叫单克隆抗体。免疫球蛋白是从成千上万健康人的血清中分离出来的。捐血人会通过常规的抽血检查，确保没有乙肝丙肝、HIV梅毒，以及其它常见病毒感染。免疫球蛋白（也叫丙球蛋白，IVIG)常见的副作用包括过敏反应，暂时性的肾功能损伤，小概率的血栓事件，以及没有排查到的病毒感染，比如说B19细小病毒。那么免疫球蛋白，也就是这些抗体在医学上是用来治疗哪些疾病的呢？主要有两类，第一是免疫球球蛋白缺乏症。这种病人因为种种原因，无法自行产生合格的民兵。没有民兵的帮助，虽然躺在基地的武装部队有手榴弹鱼雷导弹，却因为没有雷达找不到病原生物的位置，所以会任由病原生物繁殖进攻，形成各种严重感染，从而危及生命。为了避免反复的严重感染，这样的病人需要每隔几个星期接受免疫球蛋白来补充身体的免疫前哨。其次免疫球蛋白也可以治疗自身免疫性疾病。在自身免疫性疾病中，民兵已经被升级为特警，只不过是中过邪的特警，他们的工作不再是针对病原体，而是针对机体的健康组织，比如说肌肉，血管，神经，肾组织等等，从而造成各种疾病。比较著名例子的是红斑狼疮。情歌天后席琳迪翁最近诊断出僵人综合症，也是属于神经系统类的自身免疫性疾病。在僵人综合症急性发作的时候，也可以用免疫球蛋白来治疗。免疫球蛋白在这种疾病中的治疗，有赖于大量正直的民兵，包围中了邪的特警，高效的妨碍他们的错误工作，减少信息传递，切断与基地武装组织的联系，从而降低自身免疫系统的破坏性。那么免疫球蛋白在新冠病人中的治疗效果如何呢？如果这些“普通”的新冠病人，本身没有免疫球蛋白缺乏症，或者自身免疫性疾病，那么免疫球蛋白在这样的病毒感染中会起到很好的效果吗？医学权威杂志柳叶刀在2021报道了一个双盲对照的临床实验，与对照组相比，免疫球蛋白在新冠肺炎中没有起到明显的帮助作用。但是免疫球蛋白组的血栓的发生率比对照组有稍高一些。前前后后也有其他的临床研究和报道。综合了所有信息之后，美国国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth），简称“NIH”的治疗指南说，在中度和重度的新冠肺炎治疗中不推荐免疫球蛋白的使用，除非新冠病人和并有免疫性疾病（前面说的两大类），有免疫球蛋白治疗的适应症。在这种情况下，丙球蛋白和激素可以联合使用。也许有人会问，特异性丙球蛋白对于新冠肺炎的治疗有好处吗？特异性丙球蛋白实际上说的新冠病人治愈之后，存在高浓度的新冠病毒的抗体，就是可以抓住新冠病毒的特警。这种情况NIH也有提到。在接受了人民的希望（Remdesivir-标准治疗)的住院病人中，特异性的丙球蛋白并没有表现出更有利的治疗效果。所以也是不推荐的。希望这些内容对大家有一定帮助，避免不必要丙球蛋白治疗，从而省下相关的治疗费用。同时也为降低医保的支出，支持Paxlovid／P冠杀的申报做贡献。张勤医生籍贯武汉，毕业于同济医科大学。现在是在美国圣路易斯执业的内科医生，有丰富的新冠肺炎治疗经验。2023年01月26日1129
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陶凯主任医师 山东省中医药研究院附属医院 内一科 陶老师：请您指导一下，您的老患者胸部CT复查后，激素如何减量？感染新冠病毒后，激素最高用到60㎎，减至30mg，CT有进展，又加回40mg，目前40mg第7天，复查胸部CT如下（左边1.13，右边是现在的），CT诊断已经是慢性纤维化为主，是否可减量？答病毒性呼吸重症肺炎患者激素的使用和呼吸机支持一样，掌握好了要点，才会有施救成功。 一，大剂量激素冲击用药的要点，必须是急性病毒性呼吸重症肺炎，包括有慢阻肺病、肺间质纤维化基础疾病患者。而后者救治成功的困难更多。二，剂量，激素用药剂量，和病情进展情况成量效关系。进展迅速的在12小时内，海平面的静息状态下，呼吸频率迅速增加10次/分以上者，建议500~1000mg/24h。常是临床用药的最大剂量。 近期奥密克戎病毒感染患者病情进展多在24小时以上，而且患者基础病比较多，剂量多在40mg~240mg/24h。三，疗程，根据病情控制及时减量，对于重症患者，是能否救治成功的关键。 判断病情控制的关键，在于患者的体力活动承受能力，而患者能可以下床活动程度，成为最简单的评价指标。也是迅速减量的依据。因此，这位患者不仅可以减量。而且是必须减量。我们的做法，改甲强龙片8片/日，具体用药，是四片/日两次。2023年01月23日357
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刘福生副主任医师 北京中医药大学东方医院 急诊科 感染奥密克戎之后，一部分患者表现为鼻塞，流青涕，全身怕冷，后背呀发凉，胃发凉，比较明显，乏力，这时候咳嗽的泡沫痰，那它其实表现为一个风寒树表寒湿内蕴的一个表现，该怎么办呢？介绍两个方子，第一个是甘草干姜汤，这个方子特别小，另一个是小清龙汤，那我们从中医角度来看，感染新冠是因为风寒湿术，肺外感，风寒内伤，痰饮。风寒术表阴停，胸邪寒湿内蕴，阳气被恶，浑身怕冷，后背发凉，胃怕凉，特别明显，没有汗，这是典型的风寒术，表寒湿内蕴，白色泡沫痰，流清涕，这是寒饮的表现，那这时候可以用小青龙汤加减，那如果症状比较轻。 那咱们就可以自个儿在家里用两味药比较简单，第一个是甘草，第二是干姜，我们甘草选十克，干姜十克，加300到500毫升的水，大火煮开，小火慢炖30分钟，煮成两小碗。如果咱朋友们血糖不高的话，可要红糖、黄糖，它有温通活血，调节口感的作用，和我上面症状一致，你就可以试试这个简单有用的小方子，有什么疑问可以咨询我。2023年01月18日40
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