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2023年08月13日
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刘燕荣主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 #DrYanrongLiu##心力衰竭#Dr.YanrongLiu,MD,PhD.TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUnivers.这是15年写的一篇旧文了，特别再发。感冒对大多数人来说是寻常小事。身体强壮的人感冒的次数少些，免疫系统较弱的人次数多些。普通的感冒，即便是没有经过任何治疗，通常也会在一周左右自愈。然而，对于心脏病专家来说，当我们的患者感冒时，尤其是那些有心衰的患者，我们会感到担忧。我们担心感冒会导致肺部感染或加重心衰，这可能无法康复。即使我们通过很多努力成功挽救了他们，对于心衰患者来说，每次加重都会导致心脏功能的下降。同时，我们也担心感冒后的心肌炎，特别是“重症心肌炎”或者“暴发性心肌炎”，可能会导致死亡。曾有个被媒体广泛报道过的病例：15岁小患者。他在被送进医院前约有一周的时间有轻微的感冒症状，如鼻塞和咳嗽。大约一周后，他突然出现头痛、39.5摄氏度的发热以及胸闷和心悸等症状。他的心电图显示三度房室传导阻滞，血液指标显示心肌坏死，重症病毒性心肌炎，暴发性心肌炎，急性心力衰竭，严重的心律失常和反复心脏停搏。如果没有医生们的日夜守护以及使用机械支持，如体外膜肺氧合(ECMO)，提供有效的呼吸和循环支持，让心脏和肺部得到充分的休息，并为恢复心脏功能争取时间，患者的死亡率将接近100％。幸运的是，患者的情况逐渐得到了控制。“病毒性心肌炎”是由病毒感染引起的心肌炎症。其临床表现各异，从没有症状的局部心肌炎症到由弥漫性心肌炎症引起的严重心肌炎症，可能导致急性严重心力衰竭、严重心律失常、心脏骤停和心源性休克。出现以下症状，可能是心肌炎：1-2周前出现感冒症状，如鼻塞、流鼻涕、咳嗽和类似流感的症状；发热，尤其是在感冒症状改善后再次出现的发热；胸痛或类似心绞痛的症状；心动过速；心律失常，尤其是频繁的心悸、脉搏暂停等；心力衰竭症状，如胸闷、气短，尤其是运动后症状加重、夜间呼吸困难加重、频繁咳嗽，甚至粉红色泡沫痰；猝死，青少年猝死病因中心肌炎的比例高达12%。出现上述症状时，应该警惕心肌炎的可能性，并及时寻求医疗帮助。应该接受心电图检查，检查血心肌酶和血清肌钙蛋白T，如果必要，进行超声心动图检查以评估心脏大小、结构和射血分数。一般来说，病毒性心肌炎的症状出现在感冒后1-2周；而爆发性心肌炎症状在感冒后2-3天内出现，通常发生在抵抗力强的青壮年身上。此外，心肌炎可以呈现出许多形式，即使你去医院治疗，也可能导致漏诊、延误诊断或误诊。我在旧文中曾经写过一个病例：中年男性，发烧1天，血液检查显示白细胞计数高，静脉输液治疗1天，但仍然发烧。随着常规的抗感染治疗又过了一天，病人的妻子在第二天来找我，说病人还是感觉不好，感到头晕乏力，仍然发烧。我说，“让他把输液完成然后来找我。”病人输液后走过来，看起来精神状态不错，但是病人的一句话让我意识到了问题的严重性。他说：“今天我开车的时候，眼前好像黑了一下。”我立即测量了他的血压，在左侧为80/60mmHg。我不相信，于是再次测量，仍为80/60mmHg。我换到右侧，仍然是80/60mmHg。一个中年人的血压如此之低，一定有问题。此时，我立即让病人平躺下来，迅速进行了心电图检查，结果显示广泛导联的ST段弓背向上抬高。病人被紧急安排住院治疗，入院第二天，病人突发心肺骤停，经心肺复苏挽救了病人的生命。如果这位病人没有如此细心的妻子，也没有遇到一位在急诊工作过的心内科医生，他在接受静脉输液回家后突然死亡，那么又会多了一个因输液而死亡的案例。而事实上，这是一种罕见的暴发性心肌炎，其死亡率非常高，而且这位病人感冒后进行了剧烈的运动。公众普遍存在一个误解，即感冒后进行运动和出汗可以有助于恢复，但我们认为，感冒后必须好好休息，避免剧烈运动。暴发性心肌炎如果在急性期得到成功治疗，约90%的病人可以完全恢复心脏功能。另一方面，非爆发性心肌炎虽然在急性期不那么致命，但有10-20%的机会发展成为迁延性心肌炎，最终导致扩张性心肌病，心脏扩大并逐渐功能恶化，导致长期预后不良。因此，一旦出现心肌炎症状，就要去寻求有经验的医院的医疗服务，以降低死亡率和慢性残疾率。2023年02月25日171
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 随着我国新冠感染人数急剧升高，新冠病毒相关性心肌炎引起广泛关注。有很多人或多或少都会觉得有头昏、心慌、胸闷和乏力等不适，非常纠结自己是否得了心肌炎。心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症性病变，主要病理改变为炎性细胞浸润和心肌细胞损伤坏死及纤维化等。引起心肌炎的原因很多，其中最常见的是由病毒感染。心肌炎的常见症状有胸痛、乏力、心慌、气短、晕厥及水肿等；心电图和心肌检查可显示心肌损害，超声心动图可见心肌运动异常、收缩力下降等；诊断心肌炎的最佳方法是心脏核磁共振和心内膜心肌活检。根据心肌炎的严重程度及进程，可将其主要分为以下三型：①急性心肌炎：为最常见的心肌炎，绝大部分经治疗后可以痊愈；②慢性心肌炎：发病少见，但可演变为慢性扩张型心肌病和心力衰竭；③急性暴发性心肌炎：极少见，但可引起严重的急性心衰，如不及时治疗可以导致死亡。病毒性心肌炎是一种由病毒及其免疫反应引起的非缺血性心肌炎性疾病。新冠病毒相关性心肌炎从发病机制上可以分为三类：1.新冠病毒引起的心肌炎-新冠病毒心肌炎2.新冠病毒诱导的多系统炎性综合征相关的心肌炎3.mRNA新冠疫苗引起的心肌炎暴发性心肌炎可引起心源性休克、室性心律失常、多器官功能障碍，常需要机械循环支持，包括体外膜氧合（ECMO）。Covid-19引起心脏损伤的机制可能多方面的，可能不仅包括内皮炎或心肌炎，还包括由于氧供需不匹配、微血管血栓、全身性过度炎症反应和心肌缺血引起的心肌损伤。目前认为Covid-19相关暴发性心肌炎的发病机制涉及直接心肌损伤和炎症介导的心肌功能障碍。一、新冠病毒心肌炎发病机制新冠病毒感染的早期（1周内），病毒直接感染心肌细胞，造成心肌细胞损伤和死亡，病毒激活大量炎性因子释放，导致心肌损害。新冠病毒还可能感染冠状动脉内皮细胞引起血管内皮损伤和血栓形成，导致心肌缺血损伤。2021年美国统计近千家医院新冠感染数据，发现新冠感染住院患者的心肌炎发病率是非新冠住院患者的16倍。在新冠疫情早期，心肌炎是新冠致死的主要原因之一。美国心脏病专家已经制定了新冠病毒心肌炎的诊断与治疗指南，要点有：新冠患者如果出现气促或呼吸困难、胸痛、心跳加速或不齐、心源性休克和右心衰竭等症状，应怀疑心肌炎。一旦怀疑心肌炎，需立即进行下列检查：心电图、心肌酶（cTnT＆NT-proBNP）,炎性因子（CRP＆ESR）,超声心动图等。除外以下问题：急性冠脉综合症、脓毒血症引起的心肌病、其它原因引起的心肌炎，应激性心肌病等。进一步的鉴别诊断方法有：心脏核磁共振或CT血管造影，心肌活检。治疗：避免使用减低心肌收缩力的药物、避免使用非甾体抗炎药如布洛芬；抗心衰治疗：包括药物及器械治疗如ECMO,VAD,IABP等；抗炎性因子风暴药如Tocilizumab和Sarilumab；抗心律失常治疗等。二、新冠病毒诱导的多系统炎性综合征相关心肌炎的发病机制一般发生于感染后2-4周，多见于21岁以下的青少年，发病机制可能与新冠感染引起的超敏反应有关，主要是心肌炎和冠状动脉扩张或瘤样改变，临床表现以发热和多脏器损伤为主，是导致青少年重症及死亡的主要原因之一。新冠感染引起的多系统炎性综合症的临床表现与川畸病（KawasakiDisease）类似，50%以上的患者有心脏症状，主要是心肌炎和冠状动脉扩张或瘤样变。诊断方法主要包括心电图、心肌酶和超声心动图。免疫球蛋白、激素和阿斯匹林三联治疗，效果及预后俱佳。美国CDC的数据显示：阿尔法（Alpha）和德尔塔变种引起的多系统炎性综合症的发生率分别为54.5/10万和49.2/10万，然而，奥密克隆引起的多系统炎性综合症仅为3.8/10万，和前者相比，分别降低了14和13倍。我在奥密克隆流行以前共会诊并治疗了15例与多系统炎性综合症相关的心肌炎患者，但自奥密克隆流行以来，我尚未会诊过此类患者。三、mRNA疫苗引起的心肌炎毫无疑问，mRNA疫苗是美国防疫体系中的主力军之一，挽救了很多人的生命。然而，和其它疫苗一样，mRNA疫苗会有副作用，其中最主要的是心肌炎。自辉瑞Pfizer和莫得纳（Moderna）两款mRNA疫苗投入临床使用以来，美国CDC一直在跟踪调查mRNA疫苗与心肌炎的关系。最新的数据主要有：疫苗引起的心肌炎可发生于各年龄段人群，但最常见于16-17岁少年，第一、二和三剂接种后心肌炎的发生率分别为：7.2/百万，75.9/百万，15.3/百万；80%以上患者为男性。心肌炎的发病时间主要在接种疫苗一周之内；极少数发生在8-21内。最常见的的症状是胸痛，少数有气促或心慌；心肌酶升高、心电图和心脏核磁共振异常常见。绝大多数病人仅需对症治疗，极少数需要抗心衰和抗心律失常治疗，至今无死亡、无心脏移植及无ECMO支持病例。长期随访发现82%的患者完全或基本恢复，15%患者明显改善，仅1%无改善。英国、南非和日本等国均对mRNA疫苗与心肌炎的关系进行了追踪调查，结果与美国类似。四、新冠病毒感染相关性心肌炎有哪些症状病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发的症状。心肌受损表现：病毒感染前驱症状后的数日或1-3周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状。血流动力学障碍：是暴发性心肌炎的重要特点，部分患者可迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，可出现皮肤湿冷、苍白、发绀、皮肤花斑样改变，甚至意识障碍。少数患者可发生晕厥或猝死。其他组织器官受累表现：引起多器官功能损害或衰竭，包括肝功能异常、肾功能损伤、凝血功能异常以及呼吸系统受累等，可导致患者全身情况急剧恶化。生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常，提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎最显著的表现，也是病情严重程度的指征。心率增快与体温升高不相称（＞10次/℃），虽然不特异但为急性心肌炎诊断的重要线索。心脏相关体征：心界通常不大，因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失，听诊心音明显低钝，常可闻及S3及第三心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部湿罗音；罕有右心功能不全表现。其他：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷等；肝脏损害时可出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑、瘀点等。病毒性心肌炎根据程度轻重，分别有以下表现：早期心肌炎：表现为疲乏无力、胸闷气短、心悸、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、呼吸困难、胸痛等；轻度病毒性心肌炎：出现心律失常，心动过速或缓慢等症状，一般可通过心电图发现心肌缺血改变；重度病毒性心肌炎：病情凶险，死亡率极高，可达70%~80%，于数小时或数日内死亡或猝死。Covid-19相关心肌炎的诊断标准与其他类型心肌炎相同。五、心冠病毒相关性心肌炎的治疗方案：（暂不公开，仅用于个人临床工作）【往期链接】点击下面标题，出现相关科普：“阳过”的人常见这些“新冠后遗症”！2023年01月20日858
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 很多心肌炎都是发生在“阳康”后，也就是感染新冠后的1-3周，而且还常常是突然发生，这是为什么？1.心肌炎，简单地说就是心脏发炎了，更准确地说是组成心脏的心肌细胞发生了炎症，而心脏的收缩是通过心肌细胞完成的，心肌细胞一旦有了炎症，收缩功能不能正常进行，收缩无力、收缩紊乱等情况就会发生，严重时甚至停止收缩导致心脏骤停引发猝死，后果非常严重。2.研究证实，导致心肌炎的发生机制有三个：一是奥密克戎病毒等致病微生物直接进入心肌细胞大量繁殖，引发心肌细胞的炎症甚至坏死。二是感染奥密克戎病毒后，机体免疫系统会产生大量炎性细胞对抗病毒，炎性细胞可能迁移至心肌细胞里引发炎症。三是感染奥密克戎病毒后，刺激机体免疫系统过度激活，引起自身免疫过强，而损伤了自己的心肌细胞。由于这3种情况都有逐渐发生发展的过程，会在感染新冠1-3周才真正发生，而新冠的主要症状表现比如发烧、浑身酸痛乏力等在一周后大大减轻或消失，致使很多人认为自己身体已经没多大问题了，便恢复了以往的生活状态，这恰恰增大了心肌炎快速进展的风险。3.心肌炎发生后，可能存在数小时、数周甚至几个月，在此期间一些增大心肌耗氧负荷的因素都可能促发心肌炎的快速进展，几个小时就可能危及生命。临床上，有病例是因新冠一周后核酸检测阴性，准备上班洗澡蒸桑拿加重心肌炎；有病例是开始恢复以往的高强度跑步健身诱发心肌炎；有病例是开始上班后，加班加点赶着完成之前落下的工作，不幸因心肌炎的爆发导致了猝死。4.因此导致心肌炎发生最主要一个因素是在身体尚未恢复的情况下过度劳累，而心肌炎发生后最主要的治疗措施也是卧床休息，所以在新冠发烧等症状表现缓解消失后，仍然要注意保护自己，多休息不放纵自己，给身体3-4周恢复的时间。2023年01月04日993
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 新冠病毒感染后隐藏着巨大的健康隐患，心肌炎就是其中最严重的并发症之一。呈阳症状往往是由一些病毒引起，而这些病毒可以经过呼吸道进入血液循环，再到达心脏，如果这时身体恰好因为疲劳，作息不规律等因素而导致抵抗力下降，就会引起心肌炎。对于阳后出现的这三种症状，可能是心肌炎，一定要引起重视：1.心慌。感觉快好了，但是出现明显的心慌或是缺氧感觉，心跳特别快每分钟100次以上。这是由于心肌细胞受损，心功能下降，被迫通过加快心率的方式进行代偿。2.全身乏力。感觉快好了，但是乏力症状不缓解，甚至出现了胸间憋气等症状。这同样是由于心肌细胞水肿，导致肺循环瘀血，进而出现胸闷憋气。3.眼前反复发黑或晕倒。阳后出现莫名其妙的眼前一过性的发黑，甚至昏倒，一定要注意，很可能是心肌炎导致的心肌传导阻滞引起的，是心脏停跳的前奏。总之如果病毒感染就一定要注意休息，不要继续让身体处于疲劳之中，如果出现以上这三种情况，希望大家一定要及时做好防护，防止出现意外情况发生。2022年12月30日685
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程锋刚副主任医师 广州市胸科医院 皮肤科 抗烟转阴后两周内不要做任何的剧烈运动，包括床上运动。 很多朋友认为啊，杨康之后啊，完事大吉，可以自由活动了。其实啊，这是非常危险的，从过新闻报道，某年轻人啊，在新冠转移户啊，去爬山，导致出现心肌炎，心衰而亡，这是非常惨痛的教训。为什么养康后容运动容易出现心肌炎呢？有以下两个原因第一个感染新冠后啊，身体经旺，反复发热出汗，身体处于极度虚弱状态，这时候啊，需要慢慢调养，慢慢恢复身体的各项功能，包括心脏的储备功能，如果说这时候大量运动，就会导致心脏耗氧的剧增，而心功能尚未恢复正常，容易出现心肌缺血症状。 第二个，感染新冠后啊，虽说抗原转阴，但在身体啊，产生充足的抗体前啊，仍存在少量病毒，如果说这时候大量运动，会导致过度疲劳，身体免疫力再次下降，导致新冠病毒啊，死灰污染再次出现大量繁殖，随着血液流动啊，就有可能发生心肌炎。 当出现心肌炎时啊，会出现胸痛、胸闷、心悸、气促、乏力，少数严重的还会出现血压降低，甚至休克、昏厥、紫绀，甚至猝死，所以大家一定要重视。因此啊，感染新冠后，抗炎转阴后两周内不要做任何的剧烈运动，包括床上运动，这一点年轻人一定要记住。2022年12月27日43
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2022年12月21日32
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2022年12月17日150
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李国良主治医师 西安交通大学第一附属医院 心血管内科 什么是心肌炎：心肌炎是指各种原因引起的心肌炎症性病变，它可以影响部分甚至整个心脏功能。病毒感染是引起心肌炎的常见原因之一。有时药物反应或一般炎症情况也会引起心肌炎。心肌炎的症状：心肌炎病人的临床表现取决于病变的广泛程度和部位，轻者可无症状，重者可出现心力衰竭、心源性休克和猝死。通常，大部分患者经治疗可获得痊愈，没有永久性并发症，有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病，可反复发生心力衰竭。病人常在发病前1～3周有上呼吸道或肠道感染史，表现为头痛、发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等症状，然后出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、乏力、头晕、呼吸困难等；极少数病人出现心力衰竭或心源性休克。有时，心肌炎的症状就像心脏病发作。如果你有无法解释的胸痛和呼吸短促，请寻求紧急医疗帮助。好发人群和季节：心肌炎多发于年轻人，一般在感冒后几天至两星期内发病。在天气寒冷的冬春季节，不少病毒都十分活跃，如流感病毒、柯萨奇病毒、疱疹病毒、腮腺炎病毒等，它们对于心肌有特殊的亲和力，在引起呼吸道症状的同时往往也会攻击心肌。因此，患感冒后切不可掉以轻心，一旦出现胸闷、心悸等不适时，一定要及时就医。处理方式：感冒发烧后一定要休息，加强营养，避免劳累，更不能做剧烈运动。感冒发烧后如果有胸闷、气急、心慌等症状，建议及时到医院就诊。健康提示：1. 预防感染。病毒性心肌炎是因病毒感染引起的，因此，防止病毒的侵入十分重要，尤其应预防呼吸道及肠道的感染。对易感冒者，平时应注意营养，避免过劳，并选择适当的体育活动以增强体质。2.当出现感冒、发烧、全身乏力、肌肉酸痛、恶心呕吐等全身病毒感染的症状时，特别是对于儿童和青少年，要特别注意。这些症状出现或好转后几周内，如果觉得心悸、胸痛、活动后呼吸困难、晕厥，就要高度怀疑心肌炎。此时，应停止体力劳动，避免劳累，适当休息，尽快到医院就诊，完善心电图、心肌酶谱等检查项目，及时采取治疗措施，防止并发症的发生。3.注意休息。心肌炎一经确诊，应立即卧床休息，减轻心脏负担。心肌炎在急性发作期，应卧床休息2～4周，急性期后仍应休息2～3个月。严重心肌炎伴心界扩大者，应休息6～12个月，直到症状消失，心界恢复正常。心肌炎后遗症者，可尽量与正常人一样的生活工作，但不宜长时间看书、工作甚至熬夜。4.平常注意体育锻炼。心肌炎病人在恢复期时，要根据自己的体力，进行适当的锻炼，有助于早日康复，避免遗留后遗症。心肌炎后遗症只要没有严重心律失常，可参加一般性的体育锻炼，如慢跑、跳舞、太极拳等，持之以恒，利于康复。5.高危人群接种推荐的疫苗。对于儿童及老人，建议及时接种推荐的疫苗，预防病毒性心肌炎。包括预防COVID-19、流感和风疹的疫苗。2022年10月24日1564
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 大家听到心肌炎应该很害怕，其实没有必要。第一即使出现心肌炎，大多数都是一过性的或者轻症的，不用做什么治疗，休息休息，自己就能恢复；第二，好多孩子感染后，心肌多少都会受点损伤，比如心肌酶高点，但达不到心肌炎的程度，更不用担心了。 那为什么会导致心肌炎呢，和肺炎支原体直接扩散到心脏部位，导致炎症反应有关；另外，因为肺炎支原体携带的抗原和心肌上的抗原相似，那身体产生的杀灭肺炎支原体的抗体，也会攻击心肌导致的。 同样的原因，还可能导致心包炎、心包积液、肝炎、肾炎、脑炎等问题，不过发病率不是很高，大家不要焦虑。 那什么情况提示有可能出现明显心肌炎或者脑炎了呢？ 如果孩子有非常疲劳、气短、心慌胸痛，或者有特别烦躁、老想睡觉、惊厥、昏迷、偏瘫、感觉异常，精神行为异常，那肯定有问题了，立即去医院，别耽搁。2021年10月15日1193
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