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李运涛主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 心律失常就是心脏的电刺激传导系统出现了问题，从而导致心脏跳动的节律或速度发生紊乱而产生的疾病状态。 根据每分钟心跳的快慢，把心律失常分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。正常的心跳是每分钟60~100次。超过100次，是快速性心律失常，低于60次是缓慢性心律失常。 常见的快速性心律失常，包括心房颤动，室上性心动过速，窦性心动过速。病人会出现心慌，心悸，胸闷，憋气等临床表现。 常见的缓慢性心律失常，包括窦性心动过缓。病态窦房结综合征，房室传导阻滞等疾病。心动过缓时，每分钟心脏射血量不足，会出现脏器缺血的临床表现，如头晕，胸痛，胸闷憋气，以及乏力等临床表现。 心律失常的诊断主要依靠心电图，如果做心电图的时候，正好心律失常发作，那心电图就可以把心率失常记录下来。但是很多病人的心律失常都是阵发性的，等我们到医院做心电图的时候，心律失常自己就转复过来了，这时做心电图可能是正常的。这种情况我们就需要做24小时的动态心电图，把一天之内的心律全都记录下来，就可以捕捉到，出现心律失常时候的心电图。 常见的心律失常的诱因包括过度劳累，长期的压力增大，精神紧张，睡眠不足，过度饮酒，以及吸烟，肥胖，缺血性心脏病以及心脏瓣膜病。 心律失常的治疗，首先我们要去除心律失常的诱因，就是上面我说的那几种情况，主要是生活方式的调整。根据心律失常的类型不同，可以通过药物，以及经导管的射频消融，甚至有的心律失常需要安装心脏起搏器。对于缺血性心脏病和心脏瓣膜病导致的心律失常，我们在控制心率失常的同时，还需要治疗原发病，包括，放支架，搭桥和心脏瓣膜手术。2019年08月10日
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刘兴鹏主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 以下回答来自北京朝阳医院心律失常科主任刘兴鹏，问题和答案由提问者主动公开。主要问题：总觉得心跳得不正常，怎么才能知道是不是有问题？医生回答1. 心电图如果让您感觉不舒服的心跳每时每刻都存在，那么一份简单的心电图就能确诊；如果心跳异常发作很少，就需要在出现症状时尽快到达医院，做份心电图。2. 动态心电图（holter）但有些心跳问题很难在发作时做上心电图，比如不是每时每刻都出现，而是每天、几天甚至会很久才出现一次。这时就需要做一个叫做动态心电图的检查，也就是我们经常听到的holter检查。holter能够记录24小时、48小时、7天甚至更长时间的心电图。3. 发作情景模拟+心电图如果有些心跳问题是在特定的环境或条件下发生，不妨模拟一下当时的情景看能否出现症状。例如，如果在劳累下或活动时出现，就可以做平板运动试验、在跑步机上跑步，同时记录心电图，有些人会记录到心律失常。4. 植入式holter也有些心跳异常发作时间短、时间不定、症状重，甚至出现晕厥，眼前发黑等，用其他常用方法无法记录到。这时就可以采用一种轻微有创的方法，叫做植入式心脏事件记录仪（loop recorder），也叫植入式holter。将类似口香糖大小的装置，埋在胸前的皮肤下，能够持续使用2-3年，这样能够提高心律失常的诊断率。2019年07月25日2271
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 在临床我们常常会用到24小时心电图。有朋友问，不是有心电图吗，干嘛还要来一个24小时心电图。王医生每次都给严患者这样解释:我们的心脏24小时跳动10万次左右，普通心电图只能表现10秒钟也就是10次心跳，在有些情况下根本无法准确表达真正的心跳。24小时心电图能查出什么疾病呢？主要有两个方面:一、心律失常心律失常是个非常大的概念，简单说只要我们的心跳不是60-100次心率的窦性心律都要怀疑心律失常。最常见的心律失常包括:窦性心动过速，窦性心动过缓，房性心动过速，房颤，房扑，室速，室颤，各种早搏等等。在临床会遇到心慌心悸或黑矇晕厥的朋友，我们听诊，查心电图经常都是正常的，我们怀疑心律失常，这可怎么办？我们只能通过监测患者更多的心跳，最好能在患者发病的时候做心电图，可是患者不可能一直等在医院等着发病，这时候带一个24小时心电图，记录患者24小时每一次心跳，这样发现心律失常的可能性就极大提高。根据不同的心律失常才能选择不同的治疗方案。二、心肌缺血冠心病心肌缺血的诊断可以根据症状＋心电图，也可以根据运动试验，冠脉CTA或造影。但动态24小时心电图也有助于心肌缺血的诊断。心肌缺血都是发作性的，只有发作时的心电图和平时的心电图有动态演变，才能更准确的诊断冠心病心肌缺血。24小时心电图就是一个盒子，带在身上像手机那么大，可以在24小时内记录患者的每一秒的心电图改变，在发作时也能记录下心电图是否有改变，为诊断冠心病心肌缺血提供证据。总之，24小时是心血管医生不可或缺的一个帮手，尤其在诊断心律失常这方面是无可替代的一种检查！（心血管王医生正式授权原创保护，如有窃取者一定追究法律责任。）2019年07月03日5893
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 前天消化科的小赵医生，带着他们亲戚找到王医生说最近心脏不舒服，要看看。女性，46岁，总是觉得心慌、心里咯噔一下，晚上容易发作。因为让患者发作心慌是去做心电图不合适，于是就让小赵带着去做一个24小时心电图。今天来看结果，提示心脏早搏，共136次。小赵亲戚问王医生，心脏早搏有危害吗？不能简单回答早搏有没有危害，但小赵家亲戚的早搏没事，让她好好休息就行。为什么？第一、心脏早搏我们几乎每个人一生中都会有早搏，正常心跳一下一下跳动，早搏就是还没到下一次心跳呢，心脏就跳动了，所以也叫早跳。按照早搏性质，可分为室性、房性、室上性等等。第二、早搏原因正常人，如果劳累、熬夜、喝酒、激动、发热等等原因都可能出现心脏早搏，这种情况下的早搏就没有什么危险。疾病，任何心脏病，比如冠心病、心衰、心肌病、瓣膜病、心律失常等等都可能会引起早搏。至于这些早搏是否有危险，必须评估原发的心脏病，而不能简单根据早搏评估是否危险。第三、早搏评估除了根据原发心脏病评估早搏的风险，还要进一步评估心脏早搏的多少。绝不能根据一份心电图判断早搏多少，因为心脏一天要跳10万次左右，而心电图才能显示10跳左右，所以最好通过24小时心电图来评估早搏的数量。总之，单纯的少量的没有任何基础心脏病的早搏，没有什么危险；但如果是其他心脏病引起的，或频繁发作的单纯早搏都是有一定风险的。2019年06月28日1690
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 王医生我测血压的时候，电子血压计显示的心率只有45次，会不会出问题啊？这个还真不好说，电子血压计测量的心率其实是脉搏，理论上脉搏和心率在大多数正常心脏跳动情况下是一致的，但是如果不是窦性心律，或者由早搏的情况下，心率和脉搏是不一致的。第一、心率是指每分钟心跳的次数。正常人安静状态下的心率一般在60-100次每分钟。活动以后，生气、激动、发热、喝咖啡浓茶等等因素都会引起心率加快。第二、心率正常值大部分人安静状态下的心率可能只有50-60次/分，甚至更低一点，但是只要平时没有出现头昏、眼发黑、晕厥等脑供血不足的现象，运动时心率也能够根据身体需求量加快，那么也可以视为正常现象。比如许多运动员由于长期锻炼，心肌收缩有力，射血效率高，安静状态下心率就偏慢。第三、我们还要提出另一个概念:心律！心律就是心脏跳动的节律，正常心脏跳动是窦性心律，窦性心律下如果心跳的节奏不一致，就被称为“心律不齐”，比如房性早搏、室性早搏、窦性心律不齐，还非窦性心律，比如房颤等等情况。这些情况下，心脏跳动的次数和脉搏是不一致。第四、脉搏、是人体表可触摸到的动脉搏动。在正常窦性心律没有早搏的大多数情况下，脉搏的频率和心率是一致的。也就是我们电子血压计测量的是脉搏，默认为心率。所以，当电子血压计测量血压时给出我们的心率，只能作为参考，一方面受早搏及心律失常影响，一方面测量血压就十几秒，误差会很大。心率更加准确的测量方法是:听诊、心电图、或动态心电图！2019年05月28日5262
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王世民主治医师 聊城市第二人民医院 综合内科 哎，原来我问纹身啊，我刚睡着心脏突然一颤是怎么回事，这种情况哎考虑发生的早搏，也就是常说的心理失常，但也不排除摄心缺血导致的建议患者进一步做这个心彩超啊，最好做个动态心电图检查。 还有一些患者如果是近期有明显的劳累熬夜啊，精神压力大，焦虑，还有更年期的女性，这个内分泌紊乱失调也会出现类似的情况可以结合营养神经，改善睡眠的药物来缓解这个不适的症状，平时欢迎建议患者可以适当的参加户外运动分散注意力，保持这个心情愉悦啊，注意低盐低脂饮食。 呃，适当的运动减肥啊，也助于有助于改善尽快检查啊，如果有缺失心缺血，必要时还需要做冠脉CT或者冠脉造影明确这个严重的狭窄程度，根据狭窄的程度不同，选择不同的治疗方案。2019年05月19日4880
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)旧称致心律失常性右室发育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD)，现以ARVD/C表示，其特征为右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所替代，临床常表现为右心室扩大、心律失常和猝死。该疾病的病因：①遗传因素：与遗传因素有一定关系，常由于伴随外显率降低的常染色体显性遗传突变所致。②个体发育异常学说：该学说认为右心室病变系右心室先天性发育不良所致，形态学上表现为右心室壁极薄，类似Uh1畸形的羊皮样外观，心肌纤维缺如或消失，代之以脂肪纤维组织。多见于儿童或青壮年。据此，本病应是一种先天性大体心脏结构异常，多数患者并无家族史。支持这种观点的人将ARVD/C称之为右心室发育不良。③蜕变或变性学说：该学说认为右心室心肌缺损是由于某种代谢或超微结构缺陷引起的进行性心肌细胞变性坏死的结果。心肌萎缩消失与Duchenne肌营养不良和Becker慢性进行性肌营养不良的骨骼肌萎缩相类似。以骨骼肌进行性变性为特征的肌萎缩征可看作本病的对应性疾病。④炎症学说：认为心肌被脂肪组织代替是慢性心肌炎引起的后天性损伤(炎症、坏死)和修复过程演进的结果。动物实验证实，柯萨奇B3病毒及木瓜病毒感染时可呈相同变化。二、临床表现1.症状体征⑴患者常以症状性心律失常特别是室性心动过速(左束支传导阻滞型)就诊，部分患者可在常规心电图检查中发现室性期前收缩，后者常起源于右心室游离壁，并呈左束支传导阻滞图形；部分患者并存多种类型心律失常。⑵有少数患者可无症状，只因常规胸部X线检查发现右心室增大而引起注意。部分儿童和青年患者首发症状为晕厥、猝死，常发生在体力活动时。⑶主要体征：右心室增大、相对性三尖瓣关闭不全之收缩期杂音及肺动脉瓣听诊区第二心音固定性分裂，少数可有第三或第四心音。右心室病变广泛者可发生右心衰竭，出现体循环淤血的各种临床表现。2.并发症：可并发心律失常、晕厥、猝死等。三、医技检查1.胸部X线：心脏正常或增大，轮廓呈球形，肺动脉流出道扩张，左侧缘膨隆，多数患者心胸比率≥0.5。2.心电图：①V1导联QRS波群的时限通常大于Ⅰ导联和V6导联QRS波群的时限，反映右心室激动延迟。据统计分析，V1导联QRS波群时限＞110ms，对诊断本病的特异性可达100%，敏感性为55%。②可有完全性或不完全性右束支传导阻滞。③有些患者在QRS波群终末部分(常见于V1导联)可见一直立的尖波(epsilon波)，系因右心室的一部分激动延迟所产生。将心电图记录的灵敏度提高2～3倍易发现该波。④半数患者右胸导联T波倒置，胸前导联T波倒置范围与右心室增大程度呈正比。⑤有室速发作的患者心室晚电位常呈阳性。⑥心悸或晕厥发作时，可发现呈左束支传导阻滞图形的室性心动过速或室颤。3.超声心动图与放射性核素心室造影：为诊断本病的两项最主要的无创伤性检查方法。前者可见右心室舒张末期内径扩大，右室普遍性或局限性活动降低，右室壁呈节段性膨出；右心室与左心室的舒张末期内径比＞0.5(特异性93%，敏感性86%，阳性预测值86%，阴性预测值93%)；后者对诊断右心室收缩异常的特异性与阳性预测值均为100%，但敏感性仅为80%。若上述两项检查结果均显示右心室与左心室收缩末期容量比＞1.8，或运动时右心室射血分数＜0.50，或运动时右心室壁运动计分＞1，几乎可以肯定本病的诊断。4.心血管造影：可见右心室扩大、右心室壁运动异常。冠状动脉造影多无异常。5.磁共振显像(MRI)：对发现心室肌内局限性脂肪增多有较大价值。如应用可精确测定右心室容量的电影磁共振成像技术，可显示右心室容量增大。6.心内膜心肌活检：若能发现心肌细胞被纤维脂肪所取代的典型病变，即可诊断本病。但由于心内膜心肌活检大多自室间隔取材，而多数病人右心室病变较局限，室间隔一般不受累，故活检结果阴性并不能排除本病。同时，由于正常人右心室心肌细胞间也常有小岛状脂肪组织，故对此种病理改变的临床评估应慎重。7.电生理检查：通过心内膜标测技术可发现激动通过右室，尤其病变部位的传导缓慢。该项检查还可确定室性心动过速的起源部位而有助于消融定位。四、容易误诊的疾病1.Uh1畸形。2.扩张型心肌病：ARVD/C患者虽偶可合并左心室受累，但程度较轻，亦不呈进行性左心衰竭。而扩张型心肌病常有左心室收缩功能不全，且常呈进行性加重。3.特发性右心室室性心动过速：属原因不明的良性室性心动过速。特点是室速不易诱发，且晚电位阴性，各种心脏检查右心室无异常。该病有时与不典型ARVD/C不易鉴别。五、治疗原则1.内科治疗：通常采用内科对症治疗，对心律失常者可使用各种抗心律失常药物。有报道将电刺激法、动态心电图及运动试验相结合，判断药物治疗该病的有效率依次为：索他洛尔(83%)、维拉帕米(50%)、胺碘酮(25%)、β受体阻滞剂(29%)。亦有人认为，胺碘酮或胺碘酮与其他抗心律失常药物联合使用，是预防ARVD/C患者室性心动过速复发的最有效药物。2.导管消融：有报道本病伴室性心动过速者，在心内膜标测下寻找室速起源部位，行射频消融治疗，可控制室性心动过速发作，但随访期间部分病例出现了另一种类型的室速，提示ARVD/C是一种病变呈进行性发展的心肌病，易出现多种类型的室性心动过速。3.埋藏或自动心脏复律除颤器：对有晕厥发作史，或经抗心律失常药物治疗无效的持续性室性心动过速等高危患者，已证实ICD植入能有效终止所有室速，是一种能改善本病长期预后的有效治疗手段。4.外科治疗：有报道对反复室性心动过速发作，用抗心律失常药物治疗无效的患者可采用手术治疗。即先行心外膜标测，确定出现延迟心室动作电位的部位，在此基础上做一处或多处的右心室壁部分切除术。但手术的远期疗效仍有待进一步观察。5.针对发病机制的治疗：已证实本病的发生与心肌细胞凋亡有关，有些药物能抑制心肌细胞凋亡，保护心肌。如雌激素、维司力农(一种人工喹啉衍生物)、硝苯地平、美托洛尔等，其研究及应用为ARVD/C的治疗开辟了新途径。六、预后ARVD/C是一种慢性进展性疾病，有些患者病情长期保持稳定。这是由于本病患者左心室功能一般保持良好，且室速较少演变为室颤。但有晕厥发作史，特别是反复发作晕厥者，预后较差。此外，合并左心室受累者猝死危险性较高;超声心动图或心室造影发现有明显的右心室壁运动异常或室速不易控制者预后亦较差。2019年04月28日1651
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