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尹先东副主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 射频消融术适应症 (1)房室折返型心动过速即显性和隐匿性预激综合征。房室间存在着先天性的“旁路”，导管射频把旁路“切断”，心动过速或预激波就永远不再发生了。 (2)房室结折返型心动过速房室结形成所谓“双径路”，这样小电流在适宜条件下，会在两条径路形成的折返环中快速运行，引起心动过速。导管射频把慢径消掉，只保留快径，这种心动过速就不会再犯。 (3)心房扑动心房扑动是在心房里有一个大的环路(主要是右心房)，微小电流在此环路上不停地转圈，心房可跳至300次/分，而心室一般在150次/分。导管射频可以破坏右房峡部造成环路的双向电流阻滞，从而根治房扑。(4)房性心动过速(房速)房速是由于在左心房或右心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”或者在心房内有小的折返运动。经电生理检查标测到异位“兴奋点”，或折返环的部位，进行消融就可得到根治。(5)心房颤动(房颤)是一种十分常见的心律失常。科学研究已认识到，房颤的触发是因为与心房相连的肺静脉上的“心肌袖”发放快速电冲动;另外，房颤持续与心房肌自身重构也有关。采用导管电极在环肺静脉口消融，形成肺静脉与心房的“电隔离”，或加上在心房内的某些线形消融，可以根治房颤。(6)室性早搏主要用于临床症状明显的单源性的频发室早。常由位于一侧心室流出道的单个“兴奋灶”引起。标测到异位兴奋灶即刻消融，室早消失说明消融成功2019年06月26日
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尹先东副主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 射频消融术：导管射频消融术是通过周围静脉血管将直径为2.67mm左右（与普通圆珠笔笔芯类似）的消融导管送入心腔内，找到异常的“兴奋点”，选择性的使引起快速心律失常的部分心肌组织变性失活发生凝固性坏死，从而达到根治效果的一种治疗方法。由于该治疗方法的有效性以及安全性均较好，已成为心律失常治疗领域的一种常用的治疗手段。射频消融术的优点：1、不损伤心脏：射频电流对心肌局部造成损伤非常局限，约3~4mm直径范围及深度，不会影响心脏的正常功能;2、微创：不需开胸，只需穿刺静脉或动脉血管，不影响美观，创口小，只有2mm;3、无副作用：手术是在局麻状态下进行，病人在整个手术中都是清醒的，随时可将自己的感受告诉医生，避免了全麻的副作用和手术风险;4、恢复快：手术时间短，手术第二天就可以下地活动，两到三天就可以出院;5、实时疗效评估：经心内电生理检查便能实时证实手术是否成功。2019年06月26日2583
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王斌主任医师 汕大附一院 心血管内科 一位42岁女性读者来信说，她因为生气，最近夜间失眠，反复出现胸闷不适，憋气，喜欢叹气，目前治疗效果不好。到医院就诊，医生建议做24小时动态心电图检查。结果显示，夜间最慢心率为42次/分，24小时的房性早搏834次。医生建议我植入起搏器。当我咨询其它的医师，则说我不必要植入起搏器。我深感痛苦，不知如何是好？ 心脏起搏器主要用于心跳太慢病人的治疗，起搏器分为两种类型，永久人工心脏起搏器和临时人工心脏起搏器。临时心脏起搏器仅用于临时急救用，而我们一般说的起搏器是指永久性心脏起搏器。 目前，永久性心脏起搏器的主要适应证仍然是心跳过慢，在临床上通常称为心动过缓。如果一个人心脏停跳3秒以上，或夜间心率经常低于每分钟40次，白天心率低于分钟45次，尤其是伴随头晕、无力和容易疲劳、心悸、黑朦，甚至晕厥等症状，应该植入永久性心脏起搏器。应该注意的是头晕等症状是否由心跳过慢引起。像这位女士也有胸闷、憋气，应该注意是否由心动过缓引起。由于有精神刺激，夜间失眠、胸闷、憋气应该首先考虑与精神神经刺激或神经官能症有关。尽管动态心电图显示最慢心率每分钟42次，但似乎与病人的症状无关。因此，对于这位女士，应该首先调整精神状态，必要时加用一些镇静、抗焦虑的药物。如果精神症状好转后，仍然有心悸、胸闷，再考虑是否与心跳太慢有关。 值得注意的是，不要把真正的心跳太慢引起的症状当成是神经官能症。我有一例女性病人，经常夜间发作胸闷、气短、心悸、头晕，甚至莫名其妙地外出梦游小时被家人找回，曾多次就诊按神经官能症治疗无效，最后植入永久性心脏起搏器后症状消失。有时候，心跳太慢或心动过缓引起的症状与神经官能症并不好区别。一般说来，神经官能症多有精神刺激或不愉快因素，除了心悸、心慌、胸闷、乏力以外，常有失眠及情绪的不稳定。而心跳太慢引起的症状主要是心悸、胸闷、疲乏等，这些症状以夜间较明显，有时起床活动活动反而好转，这是因为活动后可使一部分病人的心跳加快，使症状缓解。但是，这类病人的精神因素多不太明显。 还有一类需要植入起搏器的病人并不是安静或睡眠出现心跳过慢，而表现为活动以后出现心悸、乏力、胸闷、头晕、黑朦，。这些病人在安静情况下的心率正常，但是活动时心率不能相应增加，从而引起症状。对于正常人，活动量大时可心脏的排血量明显增加，而增加的主要原因是心率的加快，因此运动时心率不能加快会产生明显的症状。对于这类病人也应考虑植入带频率适应（或频率应答）功能的永久心脏起搏器，因为这类起搏器可在病人运动时自动提高起搏心率。 近年来，起搏器技术发展很快，几乎每半年就有性能更加先进的新一代产品问世。现今使用的起搏器体积很小，重量仅20余克而且功能越来越多，部分已经达到高度智能化，自动控制起搏器功能。它不仅能够感觉到，还能思考并立即作出相应反应。比如突然来了一阵房颤，它就会自动将连接心房的部分关闭，以保护心室不受“牵连”，等房颤消失后，恢复了正常的心率，它又会自行打开。 最后在说一下起搏器的植入手术。与其它心脏介入手术相比，起搏器植入术的安全性还是比较高的。通常是通过切开或穿刺较大的静脉（通常是头静脉和锁骨下静脉），放入电极导线到心腔中，选好合适的位置并固定好，然后在皮下再切个口，做成一个囊袋，将起搏器与电极导线相连后即可放入囊袋，缝合皮肤，数天后拆线既可。一般手术是1～2个小时。我曾经为上呼吸机的百岁老人老人置入双腔起搏器，现在3年了老人依然依靠呼吸机维持生命，但心脏状态良好。王斌2013年07月16日7419
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庞雪峰副主任医师 中国医大一院 心血管内科 许多患者对射频消融治疗各种心动过速心存疑虑，或者夸大了风险，或者低估了难度。由于心律失常是心脏生物电的异常，肉眼无法看见，介绍起来比较抽象，很难用语言让患者有直观的了解。为便于广大患者准确地理解自己所患心律失常进行导管消融的难度和风险，特地在这里讲解一下。 许多阵发性室上性心动过速（一般简称为 室上速）的患者对自己的消融手术充满担心是完全没有必要的。事实上，室上速的消融是所有从事导管消融的医生的最基本的入门手术，好比是普外科的阑尾手术，一般3甲医院都可以完成。不同医生之间水平的差异主要表现在手术时间的长短和患者痛苦程度的轻重。高水平的医生一般完成一台室上速的消融只需要患者在手术台躺30分钟-1小时不等。而且，少数医生还可以完全通过一侧股静脉完成手术，这样就不需要在颈部、胸部或者两侧大腿根部穿刺，而只需要一侧大腿根部即可，也不穿刺动脉，术后恢复快，6小时即可下地。 个别患者的病灶（一般是旁路或者慢径路）可能会靠近一个叫希氏束的关键组织，消融时相对来说容易造成房室传导受损，严重的需要安装起搏器，但其实对于经验丰富的医生来说也是比较安全的，极少发生三度阻滞。 比较困难的还有外膜旁路，但一来极为少见，二来如果是左侧的外膜旁路，对于稍微经验丰富的医生也可以很容易地通过冠状静脉消融成功。 房速、房扑的消融相对来说也比较简单，手术成功率和耗时取决于医生的经验水平。比较麻烦的是做过复杂先天性心脏病外科手术之后的某些患者，如果发生特殊的瘢痕性房速，消融相对比较困难。特发性（也就是心脏超声、CT等检查没有发现器质性心脏病的患者）的室速难度差别较大， 一般常见部位的消融成功率高，但特殊部位的室速则可能比较困难。 房颤的消融目前比较困难，最大的难题是病灶广而且顽固，难以消融彻底。 总体来说，年纪越大、病史越长、左房越大、饮酒时间越长以及合并糖尿病、扩张性心肌病等的患者，成功率就越低。 器质性室速是导管消融中难度最大、风险最高的手术，国际上总体来看也只有极少数顶级医院的个别医生能够掌握，患者在接受消融前应该进行充分的了解。2012年01月16日7584
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丁亚辉主任医师 浙江省人民医院 心血管内科 或许冷冻消融与发展成熟的射频消融术来说只是一个小弟弟，但是它在部分心律失常治疗方面却可能后来者居上，成为房室结双径路和希氏束旁路消融手术的首选方法。 近年来，冷冻消融在心律失常治疗领域异军突起，在射频消融已经统治许久的领域里生根发芽，经过几年的发展，从理论走向临床应用，并日臻完善成熟。 国外近几年来开展的大规模临床试验（frosty）统计了冷冻消融术治疗房室结折返性心动过速（AVNRT）的安全性和有效性数据，结果表明，对于房室结折返性心动过速（AVNRT）的消融治疗，冷冻消融更加安全，在试验中没有发生一例需要安装起搏器的病例，而有效率也高达到91％。相比于射频消融 1～3％的III度房室传导阻滞发生率来说，冷冻消融的安全性是不言而喻的。 而在希氏束旁路的消融上，射频消融高达1/3的房室传导阻滞发生率来说，冷冻消融的高安全性已成为突破这一手术禁区的新希望。 正如浙江省人民医院心内科专家屈百鸣主任所说的，冷冻消融术作为一项新兴而又有前途的治疗手段，在不久的将来将全面取代射频消融术成为希氏束旁路消融手术的首选，而对于房室结双径路的消融术，也会因为其高安全性和有效性而有取代射频消融术的趋势。 我们相信，在心律失常治疗领域，冷冻消融必将大放异彩，发展壮大，为手术向安全性方面的发展作出巨大的贡献。本文系丁亚辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年12月12日8342
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谢广宇主任医师 齐齐哈尔市第一医院 心内科 心导管射频消融是通过心导管将射频电流（一种高频电磁波）引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法。是一种可以达到根治心律失常的方法。 经导管射频消融术根治快速心律失常诞生于20世纪的80年代中期，我国于上世纪90年代初引进此项技术，目前在全国各大医院均已开展此项技术，已累计完成手术例数数以万计。成千上万的原来深受心动过速之苦的患者彻底摆脱疾病之苦，恢复正常生活、学习和工作。 可以说射频消融术是迄今发展最迅速，最广泛为医患双方接受的新技术。目前射频消融术技术上已相当成熟，主要适应症是房室旁路，房室结双径路引发的阵发性室上性心动过速发作，对于常见的阵发性室上性心动过速，射频消融治疗的成功率可达95％以上，术后复发率1－3％。近年来国内大型心脏介入治疗中心对特发性室速，频发的室性早搏，心房扑动，房性心动过速，房颤等射频消融治疗取得了满意的疗效和经验。 心导管射频消融是如何进行的？ 首先经过穿刺颈内静脉或锁骨下静脉和双侧股静脉送入心导管电极行电生理检查，以明确诊断和所需消融的病灶所在的部位。然后选用特制的大头消融导管到达病灶部位，短时间内发放射频电流，电流功率一般为20－30瓦，射频电流接触到心肌组织后产生局部的相对高温，从而使局部心肌组织干燥坏死，坏死的心肌组织不再起到传导电信号作用，因而心律失常得以根治。射频电流对心肌局部造成损伤非常局限，约3－4毫米直径范围及深度，不会影响心脏功能。经心内电生理检查证实消融成功即结束手术。手术是在局麻状态下进行，病人在整个手术中都是清醒的，随时可将自已的感受告诉医生。手术完成后，大部分病人在第二天就可以下地活动，一般两到三天就可以出院。2010年04月02日22330
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徐国辰副主任医师 中国人民解放军总医院第六医学中心 心内科 心脏起搏技术已成为生物医学工程中最具代表性的成就和心血管疾病治疗的重要方法。现在全世界约有200余万患者佩带起搏器生活，在中国每年大约有2000例患者安置起搏器。心动过缓、过速均可导致严重的血流动力学异常而威胁生命。对于这种严重的药物心律失常治疗有时不能奏效，而植入起搏器或起搏/除颤器常常可以获得满意效果。起搏器早期主要用于治疗缓慢型心律失常，随着专门用于预防心房颤动和迷走性晕厥发作的新型起搏器的出现，应用双腔起搏器治疗肥厚梗阻型心肌病和应用双心室同步起搏或右心室多部位起搏治疗心力衰竭取得的成果，起搏器应用的范围在不断拓宽。但起搏器不是万能的，合理应用起搏器的关键仍是严格掌握起搏器的适应症与禁忌症，本文将就此问题进行详细阐述。1． 依据患者自我感受考虑安装心脏起搏器的指征:从患者自我感受考虑是否需要安装起搏器的参考条件，最应植入心脏起搏器的患者为“有症状的心动过缓”。这些心动过缓包括：①由于心搏缓慢所引起的脑供血不足而产生的症状，如头晕、眩晕、健忘、黑蒙、先兆晕厥和晕厥等。②心动过缓引起的全身组织缺血的症状，如疲劳、活动耐量降低等。③心动过缓引起的或加重的充血性心力衰竭或心绞痛。部分患者的心动过缓可以是持续性的，但间歇性发者作更为多见。特别需要注意的是，应除外由于某些药物作用、电解质紊乱、内分泌失调、感染等因素导致的短暂性心动过缓。2． 从临床诊查结果判定起搏器植入的适应症：(1) 高度或完全性房室传导阻滞伴有阿-斯综合征或晕厥发作者；无症状,而心率2秒者为相对适应症。(2) 二度Ⅱ型房室传导阻滞伴阿斯综合征或晕厥发作者；持续二度Ⅱ型房室传导阻滞,伴心室率窦性心动过缓,心室率、头晕、黑朦者；心动过缓、窦性静止或窦房阻滞,R-R间期>2秒伴有晕厥或阿斯综合征发作者；心动过缓/心动过速综合征伴有晕厥或阿斯综合征发作者。(5) 反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停跳。(6) 异位快速心律失常药物治疗无效者,用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。3． “指南”对心脏起搏器植入术的分类指导目前，医学界对多数患者的永久性心脏起搏的适应症已很明确，但对少部分患者尚有不同意见。因此，专家为此专门编写了《永久性心脏起搏安装指南》，“指南”除了列举上述适应症之外还把植入心脏起搏器的适应症分为三类。Ⅰ类：无争议的，公认必须行永久性心脏起搏者；Ⅱ类：永久性心脏起搏虽对患者有益，但对其必要性尚有不同意见者；Ⅲ类：公认为不需要永久性心脏起搏者。Ⅰ类适应征包括：n 获得性、完全性房室阻滞，伴有一过性晕厥发作和/或近似晕厥发作、黑蒙、头晕、心功能不全者。n 先天性完全性房室阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。n 症状性二度Ⅱ型房室阻滞者。n 症状性二度Ⅰ型房室阻滞伴有血液动力学不稳定者。n 病态窦房结综合征(窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏)有晕厥、近似晕厥、头晕、重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状，这些症状被明确证明与心动过缓有关者。n 由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓而又不能停用药物或采用其他方法治疗者。n 虽无症状但逸搏心率3秒者。n 心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速，合并完全性或高度房室阻滞或心动过速终止时有>3秒的室性停搏者。n 双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。n 双束支及三分支阻滞伴有二度Ⅱ型阻滞，无论是否有症状者。n 急性心肌梗死后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。n 心内手术及心脏介入治疗后并发的高度或完全性房室阻滞，经临时性起搏持续3～4周仍无恢复迹象者。n 原位心脏移植后，供心出现明显窦房结功能低下及完全性房室阻滞者。n 颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状，或心搏节律达到上述第7款情况者起搏有效，但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效者。Ⅱ类适应症包括：n 永久性或间歇性完全性房室阻滞，不论其阻滞部位有无症状，逸搏心率100ms)。n 急性心肌梗死时出现一过性完全性或二度Ⅱ型房室阻滞的患者，为了预防目的而植入心脏起搏器。n 肥厚梗阻型心肌病，不论是否合并房室阻滞，左室流出道压差静态≥30mmHg，或动态≥50mmHg，且有症状者。Ⅲ类适应症（非适应症）：n 一度房室传导阻滞(无PR间期明显延长而导致的血液动力学障碍)。n 无症状的二度Ⅰ型阻滞者。n 单纯窦性心动过缓≥50次/分者。n 束支阻滞不伴有房室阻滞且无症状者。 4．安装心脏起搏器后的注意事项:1. 术后常规应用抗生素以防感染性心内膜炎或局部感染的发生。2. 术后卧床3天,避免大幅度体位变动,以防电极导管脱位。3. 复查各项起搏参数均正常便可出院,出院前填好卡片以随身携带。4. 定期复查,主要目的是检查有无并发症发生、起搏系统工作是否正常、电池是否将要耗竭。如起搏频率降低≥10%,脉冲宽度较植入时增加30%,脉冲振幅较植入时降低30%,应考虑更换起搏器。5. 定期X线检查,了解电极位置是否良好,有无移位或断裂。6.患者应避免进人有强电磁场的环境,引起仪器的功能紊乱。当出现心率过慢,或者下肢肿胀,肝大及呼吸困难等心衰表现时应及时就诊。2009年04月04日17893
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孙凌波副主任医师 北医三院 心脏外科 1. 总体上讲，Wolf Mini-maze手术整体操作均较内科导管消融更直观、简便而有效；无需重复消融2.手术从根本上消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险3. 病人无需经历导管消融中长时间的X射线暴露，无放射性损伤4. 病人无需经历传统心脏手术中正中胸骨劈开所造成的损伤5. 在治疗过程中，安全性好，心脏处于正常的跳动状态6. 在直视或监视下进行，消融线路清晰，准确，并且完全可以避免如肺静脉狭窄等并发症的发生，与导管消融相比，术后出现房速等心律失常的几率极低7.整体手术时间为1.5－4小时，手术室内便可拔除气管插管，病人恢复清醒8. 术后几乎无疼痛，恢复快，手术感染的发生率几乎为零，平均住院时间仅为3－5天9. 有效性高：根据国际上的报道：以阵发性房颤为主要的治疗对象，也包括严格选择的永久性房颤患者。根据术后6个月的随访统计，总体治愈率可达到91.3%，病人无需服用抗心律失常药物及抗凝药物；尚未见术后中风发生的报道。2008年05月09日17191
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