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赵海国医师 三门峡市中心医院 儿科 呕吐( vomiting)是新生儿期常见症状之一。据我查阅国内文献报道,发生呕吐者占同期住院新生儿的10%左右。(一)新生儿为什么会发生呕吐? 我们先来了解下呕吐是怎么回事；呕吐是由消化道及其他有关的器官借一系列复杂的神经反射来完成的。在此反射弧上任何一个环节的兴奋冲动增加或增强时,就会产生呕吐,引起新生儿呕吐的原因与其他年龄组小儿不尽相同,其差异取决于新生儿的解剖、生理特点及其出生前后内、外环境的急剧变化,也取决于胚胎期各脏器尤其是前、中、后原肠分化和发育的状况。主要与新生儿胃容量小、食管下端括约肌压力低、资门括约肌发育较差、胃呈水平位、肠道神经调节功能差及胃酸和胃蛋白酶分泌少等生理特点有关,大脑皮质和第四脑室下的呕吐中枢受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激或颜内压升高,均可引起呕吐。(二)新生儿呕吐的分类及临床特点一般可分为内科性和外科性呕吐两大类型。1.内科性呕吐约占80%~90%,病因包括:①胃黏膜受刺激:如咽下羊水、出血、应激性溃疡、服用药物等;②喂养不当:乳头内陷、奶嘴孔过大、大量吞入空气喂奶过多过频、奶方浓度和量不合适等;③胃肠道功能失调:如GER、贲门失弛缓、幽门痉挛、肠道过敏、小左结肠综合征、胎粪性及新生儿便秘等;④肠道内感染及肠道外感染;⑤HE及颅内压增高等;⑥低糖血症、低钙血症等;⑦未成熟儿功能性肠梗阻(消化道无张力症);⑧肾上腺皮质增生症、高氨血症、半乳糖血症、苯丙酮尿症等先天性代谢性疾病。临床以呕吐奶汁及咖啡样物为主,呕吐物不含胆汁或粪便成分,无肠梗阻表现,常伴有消化道以外的症状和体征如青紫、呼吸困难、心动过速等,X线腹部平片无异常征象,常需结合病史来综合判断,可有围产期窒息史、难产史、产前感染、喂养不当或服药史。2.外科性呕吐从发生频率多少依次包括:①先天性肥厚性幽门狭窄;②胃扭转、穿孔及食管裂孔疝等;③食管闭锁和食管气管瘘;④肠狭窄、肠闭锁;⑤先天性巨结肠;⑥肛门及直肠闭锁或狭窄及肠旋转不良;⑦胎粪性肠梗阻、胎粪性腹膜炎;⑧肠套叠、阑尾炎、NEC、膈疝、肠重复畸形等。临床以呕吐胆汁或粪便成分为主,多为喷射状,呕吐量大,有明显肠梗阻表现,可有羊水过多史,反复、严重呕吐常导致脱水和电解质紊乱,X线腹部平片、胃肠道造影检查可发现各种消化道病变的特征。(三)如何区别新生儿呕吐？通过详细询问病史,可初步判断呕吐是生理性还是病理性,着重询问母亲妊娠史、分娩史、喂养史、有无遗传和畸形病史,尤其是有无孕早期患病史:询问每次呕吐发生的时间、性状、成分、呕吐量和动作以及伴随症状,进行全面查体,尤其是肠鸣音、肠型和胃肠蜗动波等体征对呕吐的鉴别诊断有重要意义。还应注意观察患儿进食情况、与呕吐的关系在诊断思路方面首先要区别呕吐的类型,根据呕吐的发病时间、伴随症状、相应体征以及特点鉴别是内科性或外科性呕吐,是否伴有机械性或麻痹性肠梗阻等,从而能够尽早明确诊断。1.呕吐类型(1)溢乳:由于新生儿胃呈水平状,胃部肌肉发育不完善,贲门松弛,哺乳后即从口角溢出奶汁,不影响生长发育,常于生后6个月左右消失,不属于真正的呕吐。(2)一般呕吐:常伴恶心,每次吐不重,多为胃内容物;多见于喂养不当,胃肠道感染或全身感染的伴随症状,常见内科性疾病。(3)反复呕吐:无规律性,呕吐一般不含胆汁,主要见于GER。(4)喷射性呕吐:突然发生,呕吐量较大,随日龄增加呕吐物可为奶样、乳样具酸腐味,不含胆汁。主要见于大量空气吞入、胃扭转、幽门梗阻,在颅内压增高性病因时可呕吐大量含胆汁样液。2.呕吐发生时间生后7天内发病的早期新生儿呕吐应重点考虑食管闭锁、咽下综合征、GER、胎粪性便秘扭转等;生后7天后发病的中晚期新生儿呕吐应考虑肥厚性幽门狭窄、肠梗阻、NEC等。3.呕吐伴随症状(1)呕吐物颜色:①清淡或半透明色黏液,可能是食管内容物;②伴有酸味、有奶汁或凝块,多来自胃内;③乳凝块多、伴酸腐味,有持久的规律性,多为幽门及十二指肠 Vater壶腹部梗阻;④吐物为绿色,可能为较高位肠梗阻,首先要除外先天畸形,如呈均匀绿色,应考虑是否有肠旋转不良,也可能由于败血症所致;⑤吐物为粪性有臭味,多为低位梗阻,结合腹部情况考虑是否为麻痹性肠梗阻或是胎粪性腹膜炎;⑥吐物带血首先考虑消化道黏膜出血,如出血量多、色鲜红,多为新鲜活动性出血,呈紫褐色、咖啡色为陈旧性出血。(2)呕吐与腹型:①上腹膨隆下腹塌陷,表明梗阻位置较高,如看到胃蠕动波可能为幽门性梗阻,伴有肠型蠕动波为空肠梗阻:②腹部异常膨隆呈球形,皮肤紧张发亮、静脉曲张,则是低位梗阻。肠鸣音亢进或减弱、气过水音、梗阻多在回肠末端、结肠部位。肠鸣音消失,则是麻痹性肠梗阻的表现。(3)吐与排便,①哪吐同时伴有便,水样便、蛋花便等排出,为肠功能素乱、消化不良、肠炎等引起,在临床最为常见,②伴血便,内科首先要考虑肠道感染、出血性疾病、应激性溃疡,过敏性肠炎等;外科则主要检查有无NBC、肛门直肠炎症、肛裂、肠道畸形,③伴排便逐渐减少到停止,隆不减轻,则可能为完全性肠阻,件排便为不完全性梗阻,肛诊时有气体溢出,则为麻痹性肠梗阻。(四)可能需要做的检查：1.腹平片对呕吐新生儿可先行腹平片检查。胃或小肠扩张积气提示上消化道梗阻;结肠扩张呈袢状提示红门、直肠部位梗阻;还可显示鼻胃管位置是否正确;检查有无特征性肠壁积气等征象。注意左侧卧位片很重要,因为前后位片易漏诊肠穿孔;必要时行立位腹平片并注意有无气液平面和膈下游离气体等征象,但多数平片无异常影像表现,需进一步行其他检查2.胃肠造影检查采用吸吮法和插胃管抽液后再注入对比剂,可显示胃腔、幽门出口、十二指肠至Trit韧带处,可选用60%~80%(W/V稀钡或30%泛影葡胺剂量一般30m左右,先摄取立位平片,再进行造影检查,一般患儿采用稀钡奶瓶吸吮法造影即可,对于体弱潴留液较多,插入胃管抽净胃液后再注入30%的泛影葡胺。先天性肥厚性幽门狭窄,采取右侧卧位或右后斜位显示较佳,检查时间可延长到4~6小时,新生儿GER立位吸吮稀钡30~35m较为适宜,仰卧位或轻微头低位,必要时腹部轻度加压,可疑患儿应多轴位观察,对于胃充盈不良者可插胃管清洗食管及胃后再注入适量对比剂进行观察,安静状态下观察5分钟,反流3次以上即可确诊,可增加卧位、右前斜位及多轴位立位等摄片,充分显示各种异常影像3.24小时胃食管pH动态监测目前被认为是诊断呕吐是否为GER的金标准,检查前停用促胃动力药2~3天,禁用降低胃酸药物。以食管pH<4并持续15秒以上定义为一次反流虽然食管24小时pH监测是早期诊断GER的“金标准”,但由于仪器昂贵、费时较长以及有侵入性等原因,不利于推广使用4.腹部B超检查有报道应用低回声水作为对比剂,行B超检查,可显示胃排空、胃内容物反流至食管下段以及肥厚性幽门狭窄、幽门痉幸和各种十二指肠畸形等,B超检查无时间限制,无放射性暴露,但技术要求高,空腔气体也限制了B超显影效果。5胃镜检查胃镜检查可发现胃和十二指肠黏膜病变如溃痛、出血、增厚等,但由于仪器限制和技术要求高,多数基层医院尚未开展此项检查。(五)如何治疗？1.病因治疗首先除外外科性呕吐,以免延误手术时机，再针对病因治疗，如合理喂养、控制感染、降颅压等。2.对症治疗病情轻者一般不需特殊处理,如新生儿不能正常进食,能量和液体供应不足,易并发脱水、血咽动作协调差,容易发生误吸,导致吸入性肺炎,因此,应及时检查处理,缩短病程,减少并发症的发生。3禁食呕吐轻者不需禁食,呕吐严重者在确诊前应禁食,给于肠道外营养,保证能量和入量4.体位内科性呕吐(GER)患儿可采取前倾卧位,头抬高30°。5洗胃咽下综合征可用温生理盐水等洗胃。6解痉止吐幽门痉可在每次奶前15~20分钟滴入1:1000~2000的阿托品,从1滴开始,逐步增加剂量直到用药后面部潮红表示药量已足（新生儿慎用）；红霉素作为促进胃动力药已在新生儿使用,考虑作用机制与胃动素受体有密切关系,对胃和近端小肠有胃动素效应,通过增加内源性胃动素释放,刺激节前或节后胆碱能神经,增强钙释放,引起肠道平滑肌顺行收缩。静脉小剂量(1~3mg/kg)红霉素能产生胃肠平滑肌移行性复合运动的规律收缩,大剂量(10mg/kg)没有胃肠动力作用。国内近年来报道较多,但剂量、用法及疗效不尚缺乏大样本的随机对照研究结论（新生儿慎用）；也可应用胃动力药物多潘立酮(吗丁啉,每次a.3mg/kg),其效果和安全性也缺乏大样本随机对照研究结论。7.胃肠减压呕吐频繁伴严重腹胀者,可持续胃肠减压。8纠正脱水、酸中毒一般给3:1液(10%葡萄1生理盐水)按比例加钾补充丢失,用5:1液维持注意纠正酸中毒及电解质素乱。注：本文仅供参考，若为非专业人士阅读，如有相似症状，建议至正规医院就诊咨询，以防某些专业术语或专业评判标准，家属误解，造成不良后果。2021年07月01日
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