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李圣耀副主任医师 中国中医科学院西苑医院 心血管科 啊。 有朋友问啊，这个心衰患者哈，血压低了不能吃美托洛尔怎么办哈，我们说呢，心衰患者呢，需要很多的药物是需要去规范服用的啊，其中的美托洛尔为代表的贝塔受体阻滞剂，那是需要常用的一类药物，那但是这类药物呢，它虽然能够改善心衰的预后，但是呢它呢会降低血压，降低心率，我们很多的心衰患者，尤其是到了后期，他这个心脏就没劲儿了啊，他的血压就特别的低，所以呢，这个美托洛尔呢就耐受不了了哈，那这种情况下呢，那我们就是要去考虑其他的哈，它既能降心率啊，同时呢，也不会影响到血压的一个药物叫做一发布雷定啊，一发布雷定呢，就是能够啊也改善心衰的预后，它也能够控制心率，但是呢，不会降低血压，但是前提是这位患者呢，没有房颤啊，房颤的患者是不能用伊法布雷定的啊，那么具体那么我们还是要请医生当面根据你的情况。 来定啊，另外一方面呢，其实对于我们心衰患者血压低的不能够耐受西药的这部分人群，也是我们中医药发挥优势的啊这一部分人群啊，这就是我们在心衰的时候啊，我们中西结合的优势所在，那我们这种情况下可以用大量的补气药物啊，比如说人参啊，黄芪呀，包括炙甘草啊等等，它都有一定的身体血压的作用，包括我们中药里面呢，有一04月10日
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朱小刚主任医师 首都医科大学附属复兴医院 心血管内科 2013年，哈佛大学医学院的EugeneBraunwald教授（国际心脏病领域传奇人物、学科泰斗，被誉为“当今世界上最好的心血管医生”）在JACC-heartfailure杂志上发表署名文章，其中一段话被学者们广泛引用，他讲到：在过去的半个世纪，心血管疾病的预防、诊断和管理方面进步明显，发达国家心血管疾病死亡率降低了2/3。急性冠脉综合征，瓣膜性心脏病，先天性心脏病，高血压并发症及心律失常的病死率均显著下降，只有心力衰竭领域是个例外，所以说，心力衰竭是本世纪心血管疾病中最严重的问题，也是有待攻克的最后一个堡垒！慢性心力衰竭的类型目前，根据心力衰竭患者射血分数的变化，将心力衰竭患者分为几种类型：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，射血分数≤40%）、射血分数轻度降低的患者（HFmrEF，射血分数在41~49%）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，射血分数≥50%）。还有一类值得关注的心力衰竭人群，即射血分数改善的心力衰竭（HFimEF），患者经过治疗以后，原有的低于40%的射血分数绝对值提高到10%以上，或超过50%，这类患者治疗上可做一些调整，但仍然需要坚持治疗，尤其是能使患者长期获益的治疗。慢性心衰患者的双重管理经过几十年的努力，我们对慢性心力衰竭的治疗管理理念已发生明显改变。慢性心力衰竭的管理，按实施的主体分为医务人员对患者的管理和患者的自我管理，即双重管理模式，两个主体在实施过程中需要紧密交互、密切配合。医务人员对患者管理又分为住院期间、出院前、出院后以及病情进展等几个阶段，除了用药改善症状以外，还需要做好出院前用药指导。医务人员要鼓励和帮助心衰患者（包括家属）实现自我管理，主要达到以下几个目标，包括：1、知晓应避免的情况：①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；②感冒、呼吸道及其他各种感染；③不依从医嘱，擅自停药、减量；④饮食、饮水不当，如食物偏咸、过度饮水等；⑤未经专科医生同意，擅自加用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等2、知晓需要就诊的病情变化，如胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、喘憋等症状加重，尿量减少、下肢水肿加重。3、学会记录每天饮水量（含汤和饮料等）和尿量，科学监测体重、心率和血压。另外，实现患者自我管理，要先对患者及家庭成员完成健康教育，帮助患者进行精细的生活方式改善和情感管理。心衰患者的焦虑、抑郁、惊恐和孤独会加速心衰恶化，导致不良不良预后。因此，要重视患者的心理疏导和社会支持。慢性心衰患者的药物治疗慢性心力衰竭的近代药物治疗从洋地黄到钠‐葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）)抑制剂，历经200多年。随着新药不断推陈出新，治疗策略和基本方案几经变化，心衰也从不认识和不能治疗，转变为已有深入了解和可控制的疾病，大多数患者可望有较长的生存时间并保存一定的生活质量。心衰治疗跨世纪的这二三十年，循证的药物经历了从“黄金搭档”→“黄金三角”→“四大支柱”的变化。当前，心衰药物治疗采纳的能够明显改善患者长期预后的治疗方式为4类药物的联合使用，国外称为“fourpillars”，比喻为4根庙堂的支柱，有了这“四大支柱”，心衰患者的生命将得到较大程度的支撑。这种说法显示了这4类药物在心衰治疗中的重要性。“四大支柱”主要包括β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi，即ACEI、ARB和ARNI三类药）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮等）、钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（SGLT-2抑制剂，达格列净，恩格列净等）。这4类药物在慢性心力衰竭的治疗中，通过不同的机制发挥作用，不可替代，四类药物联合使用之后，可使患者获益最大。在临床应用时，要根据患者的个体化情况，逐渐滴定增加这4种药物的剂量，以期能达到靶剂量情况，取得最好的疗效。需要特别强调的是，一定要依据患者的个体化情况，例如血压和心率的变化，肺部啰音、水肿和尿量情况，决定最终的用药组合模式和用药剂量。另外，根据心衰指南，绝大多数心衰患者都需要应用利尿剂，要重视利尿剂治疗和电解质管理。慢性心力衰竭的长期随访和管理心衰患者长期随访和管理的核心是管理好可能恶化心衰进程的各种病因及诱因（如“三高”危险因素，感染，容量过负荷等），尽可能长期维持足量的“四大支柱”药物治疗，注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应情况，及时调整药物方案。一般而言，启动“四大支柱”药物后1~2周应进行一次随访，递增“四大支柱”药物剂量期间，应2~4周随访一次。“四大支柱”药物均已达到目标剂量和最大耐受剂量且病情稳定的患者，可1~3个月随访一次。对于慢性心衰患者发生急性失代偿以后，3个月内至少2~4周随访一次；出院3个月后病情稳定者，可1~3个月随访一次。心衰患者和医务人员要坚持双重管理模式，双向奔赴；坚持以“四大支柱”药物为核心的规范化治疗。规范化治疗的执行度越高、时间越长，减少心衰再住院、延长寿命以及维持生存质量的获益越大。2023年12月18日191
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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 冠心病可引起心肌缺血，如得不到及时有效的治疗，长期心肌缺血会导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等。这类患者经常因心衰而反复住院，严重影响生活质量，甚至可能发生猝死。那么，这些患者应该怎么治疗呢？如果行冠脉搭桥手术，心功能还能恢复吗？以下就是一个典型案例，供类似病情的患者朋友参考。顾先生，62岁，上海市浦东新区人，3年前开始出现反复胸闷，近10天加重，稍微活动即有气短症状。曾就诊于当地医院，查冠脉造影，提示：冠心病，左主干合并三支病变（左主干狭窄50%，前降支90%狭窄，回旋支80%狭窄，右冠脉狭窄90%）；心超提示：左房增大，左心室射血分数（LVEF）38%，轻度二尖瓣反流。为行手术治疗而来我院。 入院后，复查心超提示：左房（LA）增大，47mm，左心室（LV）增大，58/44mm，LVEF36%，轻中度二尖瓣反流。心脏磁共振提示：左心室间隔及左室前壁基底段、中间段多发纤维化。心脏PET/CT提示：左心室下壁和后间壁心肌血流灌注减低，心肌有活力。这些资料均提示，顾先生的心脏处于长期明显缺血的状态，已经发展到缺血性心肌病的阶段。如果及时做冠脉搭桥手术，可以起到改善心功能、延长寿命的作用。 经过细致的术前准备后，顾先生接受了冠脉搭桥手术，术中搭桥四根，使前降支、对角支、钝缘支、后降支实现了“立交桥”的供血，术后测每根桥血管流量均大于15ml，PI低于5.0，说明桥血管吻合口通畅（见图3）。术后第1天，顾先生即脱离了呼吸机，逐渐开始半流质饮食。术后恢复顺利，出院前复查心超提示：LA41mm，LV57/47mm，LVEF35%，轻微二尖瓣反流。术后3个月复查心超提示：LA41mm，LV53/42mm，LVEF46%，轻微二尖瓣反流。术后6个月，患者自感活动能力与正常人相仿，复查心超提示：LA35mm，LV54/37mm，LVEF50%，无二尖瓣反流。 顾先生的情况，代表着冠心病的一种类型，由于心脏长期缺血，导致心肌纤维化。通过心脏磁共振也证实，左心室前壁和间隔多发纤维化。而心脏PET/CT提示：左心室下壁和后间壁心肌血流灌注减低，心肌有活力，这说明冠脉搭桥对心脏功能改善有帮助。最后，通过顾先生的术后随访，也证实了选择冠脉搭桥，可以明显获益。2023年11月11日199
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 那我们安装起搏器之后啊，因需要注意什么呢？因为起搏器它是一个，嗯，就是带有电子的这样的电子设备啊，就是医疗的设备，植入到人的心脏里面去，那么对于这种人的话，你对于一个强大的磁场是要呃就是充分注意的，嗯，当然并不是说你在家里面你就从此不敢用微波炉啊，不敢用电器，那倒也不至于此，但是对于一些有比较明显的磁力影响的这样的磁场，那你是要注意的啊，你要打电话使用手机的时候，你用右手去打，然后用诱耳来接听啊，但是呢，实际上像手机这些日常用品对他的影响不会太大，但是如果是一个非常强烈的磁场，举个例子，你你要在呃这个要过个安检，你要过一个做心脏的这个磁，呃磁共振，那你就当心一点，当然了，我们随着科技发展，我们现在也有磁共振兼容的起搏器，这当然贵一点，就这种起搏器的话。 呃，即便你是装过起搏器，那你在做心脏磁共振的时候，在做胸部磁共振的时候，我们对这个起搏器呢进行一定的调试，那么这个人还可以继续去做这个心脏的子宫振检查，也许术你太难懂，讲个故事，那就。2023年09月05日18
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郭忠玉主任医师 南京市第二医院 心血管内科 我国目前约有3.3亿心脏病患者，心力衰竭是各种心脏疾病进展的终末阶段，一旦发展到心衰阶段，患者很容易发生猝死，五年生存时间跟恶性肿瘤相当，终末期心衰患者能存活一年的不到一半。即使能够艰难地活着，因为活动受限气喘等症状严重影响患者生活质量。针对心衰的治疗一直在研究探索，目前心衰治疗主要包括药物、病因治疗、植入辅助器械、全心移植（换心）四种方法。一、药物治疗药物治疗是心衰治疗的基石，心衰患者常因活动后胸闷、气短、呼吸困难、夜间不能平卧、不明原因水肿等症状就医，医生应及早识别诊断心衰，尽快启动药物治疗。治疗目的不仅是要缓解症状，而且应该以改善患者预后、降低死亡率、延长生命、减少住院次数、提高生活质量为最终目的。简要概括如下。1、改善症状主要是针对急性心衰和慢性心衰急性加重，通过减轻心脏负荷，增强心肌收缩力，增加心输出量，改善症状。（1）减轻心脏负荷：通过利尿剂（呋塞米、托拉塞米等）血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠等）降低血容量，减少从外周静脉回心血量，减轻心脏前负荷；扩张外周小动脉，减少左心室射血阻力，降低心脏后负荷。（2）增强心肌收缩力：包括洋地黄类（地高辛）和非洋地黄类药物，能够增强心肌收缩力和增加收缩频率，克服外周血管阻力，提高心室输出量，增强外周组织和器官血液灌注。2、改善预后研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂（普利类降压药）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类降压药）和β受体阻滞剂（美托洛尔等）抑制交感和肾素活性，可以改善患者预后，被称为黄金搭档。后来发现醛固酮受体抑制剂（螺内酯等）可以改善水钠潴留，抑制血管心肌间质纤维增生，改善心衰预后，被称为金三角。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（达格列净等）可以心衰住院风险，改善预后。目前沙坦类或者普利类药物越来越多地被沙库巴曲缬沙坦钠（诺欣妥）所取代。这四种药联合使用，被称为新四联疗法。可以逆转和延缓心脏扩大，减少心衰患者死亡率，减少患者因心衰住院次数，改善预后。目前国内外指南均推荐新四联疗法作为射血分数降低心衰治疗的基本原则。一种鸟苷酸环化酶激动剂叫维立西呱的新药，用于近期经静脉使用药物治好后稳定的心衰患者，可以减少心衰患者住院次数，减少对静脉使用利尿剂的依赖，改善预后。2022年5月已在我国获准上市。二、病因治疗（1）控制导致心脏功能受损的危险因素有高血压、糖尿病、高代谢综合征等心衰危险因素，尚未造成心脏器质性改变也无心衰症状，称为心衰A阶段，即应早期进行有效的治疗。如降压、控制血糖、减肥、控制体重等。（2）积极治疗导致心衰的心脏疾病冠心病缺血性心肌病患者，通过冠脉介入治疗（PCI）或者心脏搭桥（CABG）恢复血流，改善心肌供血，能够使扩大的心脏缩小，心功能恢复。对于急性心肌梗死患者在时间窗内积极溶栓或者经皮冠脉介入（PCI）治疗，及时开通血管，挽救濒临坏死心肌，防止心衰发生。对于高血压心脏病患者，控制好血压，并且使用药物逆转和延缓心肌重构，防止心衰发生。先天性心脏病患者可以采取封堵或者外科手术矫治；瓣膜性心脏病患者心外科换瓣膜。（3）控制诱因心衰常见诱因呼吸道感染和心律失常。老年人心律失常见的快速房颤。治疗上使用抗生素和抗病毒药物控制呼吸道感染，快速房颤患者需要用洋地黄类等药物控制心室率，能转复为窦性心律的要尽量用药物或者电复律转复为窦性心律，有射频消融指征的可以通过导管消融转复为窦性心律。另外还要防止过度劳累，水钠摄入过多等使心脏负荷加重的诱发因素。三、心室辅助装置1、心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗除颤起搏器（CRT-D），俗称三腔起搏器，同时具备了CRT（心脏再同步化治疗起搏器）和ICD（埋藏式心脏自动除颤器）的双重功能，适用于左右心室收缩不同步的严重心衰患者，通过在右心房、右心室、左心室（冠状静脉）植入起搏电极，使左右心室按照原来顺序同步起搏，可以使扩大的心脏可逆性回缩。因为心衰和心室扩大，很容易发生室性心动过速、室颤等恶性心律失常导致心源性猝死，自动除颤器功能是在恶性心律失常发生时自动放电除颤，终止心律失常，防止猝死。2、左心室辅助装置是借助于辅助泵模拟心脏收缩舒张，维持心脏泵血，被形象地称为人工心脏。随着科技进步，目前已经发展到第三代人工心脏，为完全悬浮的旋转式人工心脏，是采用非接触式轴承设计，叶轮在血泵中悬浮旋转，与其他部件无机械接触。目前国内人工心脏已经通过三期临床试验，获得临床使用准入。人工心脏可以作为心脏移植供体等待过程中的过度阶段，部分患者使用后可以逆转心室重构，改善了心功能。也可以长期放在心室内使用。四、心脏移植心脏移植手术被认为是治疗终末期心功能衰竭最有效的方法。1967年全球第一例由志愿者提供心脏供体的人工心脏移植手术在南非开普敦完成，虽然由于感染仅存活了18天，却开辟了人类心脏疾病治疗的新纪元。后来由于感染和排斥的原因，一直徘徊不前，随着环孢霉素等抗排斥药物广泛使用，心脏移植成功率和存活率获得重大突破。现在心脏移植已经在全球广泛应用，每年以4000例的速度增加，最长存活的病例已经超过20年。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。2023年06月20日731
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韩薇主任医师 上海市东方医院 心衰专科 嗯，来那个我现在回答这个问题啊，因为这个问题的话呢，比较是有代表性的，那么他这个患者的话呢，是一个血分数在39，那么服用了洛辛妥和贝达乐克之后，利尿剂之后的话呢，你看血压就低了，那么只有六十八十五，那么间隙心率的话呢，75这样怎么调这个问题，那么我们来先来看看这个患者的话呢，它是属于血分数减低的这样一个心衰，那么就适合于我们的心四就这样一个物的这样一个治疗，那么如果说没有用到四的话呢，就属于药不是很规范，但是他这个病人的话呢，碰到一个最大的问题就是血压下降了，那么是在高压的话呢，在八十九十以下，那么就是你的的话呢，可能会加不上去了，那么这时候的话呢，我们的第一步要做的就是我们不是因为你看看你现在这个三个药物中的话呢，呃，洛星妥贝他乐克利尿剂这三个药物都能够。 降低你的血压，但是贝他乐克诺是能够延长你寿命的，而利尿剂的话呢，它是只是暂时的改了你的临症状，那么用的时间长以后的话呢，它还能够引起肾功的问题，尿酸高等等一系列的问题，其实我们是不主张常年应用的，所以说的话呢，我我们一般来讲，我们先试着看能不能减少一个利尿剂的剂量，那么减少利尿剂的剂量之后的话呢，那么血压的话呢，就能够上去了，2023年05月17日46
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