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管思彬主治医师 上海市东方医院 心衰专科 千万不要使出洪荒之力，不然心衰、心绞痛都会来敲门。生活中不少人都遭受过便秘的困扰，对一般人而言，顶多就是不舒服，但对心衰患者来说，便秘可不只是不爽。今天和大家讲讲心衰患者日常生活的第三宗嘴便秘，可别小瞧了便秘哦，便秘也是诱发心衰的重要原因之一。便秘时会屏气用力，增加心脏负担，对于心功能本来就比较差的心衰病人，容易诱发心律失常，严重时甚至有猝死的风险。心衰患者为什么容易便秘呢？首先，心功能弱，血液回到心脏的能力下降，这样就容易造成胃肠道淤血，导致肠蠕动减慢。心衰患者一般活动量比较少，或者害怕运动、不敢运动，也会让肠蠕动速度减慢，造成食物通过肠道的时间面。 久，这样对肠道壁产生的压力变小，那么就不容易产生排便反射，这样肠道中停留的粪便越来越多，停留的时间越来越久，被肠道吸收的水分越多，粪便就越干燥，不容易排出，导致便秘。那慢性吸衰患有也常常因为水肿需要限制喝水，水喝的少，大便往往比较干结，不容易排出。此外，因为心衰并常常病情经常反复，日常活动受限，容易产生焦虑、紧张、抑郁，使压力山大，也会引起便秘。那如何来缓解便秘呢？可以适当进行腹部的按摩，帮助促进消化道蠕动，刺进化液分秘，帮助排便。2023年11月14日
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张俊蒙副主任医师 垂杨柳医院 心内科 心力衰竭20问-简答康丽惠 张俊蒙 北京华信医院心脏中心1、心力衰竭是怎么回事儿？答：心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。心脏就像一个“水泵”，不停地通过动脉把血液输送到全身，同时接受静脉从周围组织脏器输送回心脏的血液。心脏泵血功能衰退，输出血量不能满足身体代谢需要（射血功能下降）；器官和组织中的血液也不能顺利回流到心脏，导致身体其他组织淤血肿胀，可能出现呼吸困难、乏力、水肿等心衰表现。 2、心衰有几种类型？答：根据心脏射血能力（左心室射血分数，LVEF）的不同，可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。 3、哪些症状是心衰预警信号？答：左心衰竭最早和最常见的症状是呼吸困难。心衰患者还经常出现咳嗽、咳痰、水肿、疲乏无力，运动能力下降等症状。此外，还可出现食欲不振、腹胀、肝区痛、失眠、心慌等不特异的症状。 4、我不知为什么就心衰了？答：心衰的原因有很多种。原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因。各种心血管疾病，如心肌病、高血压、冠心病、心肌梗死、心脏瓣膜病、心律失常等，若不给予及时科学诊治，病情进展恶化也可导致心衰。除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。糖尿病、肥胖、甲亢等也是心衰的常见病因。这些患者为心力衰竭的高危人群，除治疗原有疾病外，应定期做心电图、心脏彩超等检查，若出现心衰的症状及时就诊。 5、心衰会遗传给孩子吗？答：心力衰竭可以由很多疾病或病因引起，其中有些疾病与遗传相关，所有部分心衰是有遗传倾向的。比如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等心肌疾病，可以引起心力衰竭，而这些疾病有一部分与遗传基因有直接关系。6、听说饮酒可导致心衰，真的吗？答：长期大量的酒精摄入可导致酒精性心肌病，出现心衰症状，多发生于30～55岁的男性。有10年以上大量饮酒史、出现心脏病的症状和体征、能排除其他心脏病的患者应考虑本病。7、心衰可以根治吗？答：心衰虽然可怕，但可防可治！应在专科医生指导下，根据患者血压、心率、肾脏功能等给予个体化用药。并且，临床研究表明，经过规范治疗及生活方式的改善，约1/3的心衰患者心功能可恢复。8、治疗心衰的药物主要有哪些？答：目前可改善心衰预后的药物、减轻患者症状的药物有许多种。其中，利尿剂可消除水钠潴留，改善淤血，缓解呼吸困难及水肿。恰当使用利尿剂是治疗心衰的基石。此外，按最新的国际国内指南，有四大类药物构成了治疗心衰的“四驾马车”：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；β受体阻滞剂；醛固酮拮抗剂；钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。这些药物都可以降低心衰再住院和心血管死亡风险。9、心衰患者需要长期服药吗？答：心衰患者需要长期规范化用药，因此一定要遵医嘱服药。不要随意改变药物剂量和种类。如果患者服药后出现副作用，要及时询问医生，不要自行停药，更不要擅自服用其他药物。建议使用用药列表、标记剂量的药盒、闹钟、服药日志等来帮助每日准时服药。10、心衰除了药物治疗，还有其它办法吗？答：如果药物治疗效果不佳、患者心衰反复加重，则需要考虑综合治疗措施以及外科治疗手段。目前中国的心脏移植整体五年存活率要高于国外，并且我国还有自主研发的左室辅助装置，大幅提高了晚期和终末期心衰患者的救治能力。11、心衰患者生活方面要注意什么？答：患者要改变生活方式，戒除不良嗜好，包括吸烟、饮酒、药物依赖等。12、心衰患者怎么就诊?答：要尽快就诊于心衰专科，由专科医生开具治疗症状及改善预后的药物。需要定期回到门诊随访，向医生陈述近期的自我感觉变化。由医生根据患者近期状况进行个体化调整。一般性随访每l～2个月1次。重点随访每3～6个月1次。患者自身疾病状况变化，如感冒、腹泻、血糖升高等等都需要给予相应治疗。13、心衰患者能大量饮水吗？答：严重心衰患者摄入液体量限制在每天1.5～2.0升，有助于减轻症状并缓解肺淤血。这里要注意的是，液体摄入量包括来自输液、饮水、汤、粥、蔬菜、水果中的水分，并非仅是饮水量。每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要。短时间内体重增加是身体内液体潴留的“信号”。14、心衰患者可以运动吗？答：心衰加重期患者应该卧床休息，可在床上做下肢被动运动以预防下肢深部静脉血栓形成。临床情况改善后，在不引起不适的情况下，鼓励患者适度活动，以防止肌肉废用性萎缩。可参与一些心脏能够承受的、力所能及的活动，但切勿操之过急，注意循序渐进。15、心衰患者生活上应注意避免什么？答：避免过度劳累和体力活动；避免情绪激动和精神紧张；避免感冒、呼吸道及其他各种感染；避免暴饮暴食。16、心衰患者什么情况下需要及时就诊？答：出现短期内体重增加，水肿、呼吸困难、乏力等症状，一定要尽早就诊，不可延误病情，以免引起更加严重的后果。17、心衰除了药物治疗，还能装起搏器治疗？答：多数心衰患者存在心脏扩大且收缩无力的特点，其中约15%的心衰患者存在心脏的左右心室之间和左心室内部的收缩不协调，导致已经心衰的心脏工作效率明显下降，这无异于雪上加霜，现有的所有药物对心脏活动不协调都无能为力。心脏再同步化治疗是将三根起搏导线分别放置在右心房和左右心室，通过发放脉冲使左右心室同时收缩，纠正左右心室收缩不协调，提高心脏的工作效率，降低死亡率。 18、心衰患者需要装救命神器ICD吗？答：对于左室射血分数小于35%，或者有心脏骤停史患者，建议安装心脏自动复律除颤器，他能在10秒内自动识别心脏发生的恶性心律失常，发放电击，终止恶性心律失常，挽救生命。19. 心衰有什么危害？答：心衰首先引起上述的各种不适症状，严重影响生活质量，加重经济负担，并且心衰患者病死率较高，心衰患者五年生存预后甚至差于某些恶性肿瘤。心衰致死原因，既可能是由于严重心衰导致肺部淤血过多，也可能是突发心律失常，即心脏跳动的指挥官出现异常，心脏跳动过快或突然停跳。不过，随着治疗水平的提高，各类新药临床应用，各类心脏辅助装置的广泛使用，甚至可以实施心脏移植等，心力衰竭患者生存率已经得到了大幅度的改善。因此，只要是配合医生，进行及时有效的治疗，完成康复训练等，心衰这个顽疾也是可以纠正的。20. 心衰治疗后，没有症状可以停药吗？答：不可以。一旦发生心衰，一定要在医生指导下长期坚持治疗，即使没有任何症状也不能擅自停药。2023年07月18日673
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郭忠玉主任医师 南京市第二医院 心血管内科 我国目前约有3.3亿心脏病患者，心力衰竭是各种心脏疾病进展的终末阶段，一旦发展到心衰阶段，患者很容易发生猝死，五年生存时间跟恶性肿瘤相当，终末期心衰患者能存活一年的不到一半。即使能够艰难地活着，因为活动受限气喘等症状严重影响患者生活质量。针对心衰的治疗一直在研究探索，目前心衰治疗主要包括药物、病因治疗、植入辅助器械、全心移植（换心）四种方法。一、药物治疗药物治疗是心衰治疗的基石，心衰患者常因活动后胸闷、气短、呼吸困难、夜间不能平卧、不明原因水肿等症状就医，医生应及早识别诊断心衰，尽快启动药物治疗。治疗目的不仅是要缓解症状，而且应该以改善患者预后、降低死亡率、延长生命、减少住院次数、提高生活质量为最终目的。简要概括如下。1、改善症状主要是针对急性心衰和慢性心衰急性加重，通过减轻心脏负荷，增强心肌收缩力，增加心输出量，改善症状。（1）减轻心脏负荷：通过利尿剂（呋塞米、托拉塞米等）血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠等）降低血容量，减少从外周静脉回心血量，减轻心脏前负荷；扩张外周小动脉，减少左心室射血阻力，降低心脏后负荷。（2）增强心肌收缩力：包括洋地黄类（地高辛）和非洋地黄类药物，能够增强心肌收缩力和增加收缩频率，克服外周血管阻力，提高心室输出量，增强外周组织和器官血液灌注。2、改善预后研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂（普利类降压药）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类降压药）和β受体阻滞剂（美托洛尔等）抑制交感和肾素活性，可以改善患者预后，被称为黄金搭档。后来发现醛固酮受体抑制剂（螺内酯等）可以改善水钠潴留，抑制血管心肌间质纤维增生，改善心衰预后，被称为金三角。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（达格列净等）可以心衰住院风险，改善预后。目前沙坦类或者普利类药物越来越多地被沙库巴曲缬沙坦钠（诺欣妥）所取代。这四种药联合使用，被称为新四联疗法。可以逆转和延缓心脏扩大，减少心衰患者死亡率，减少患者因心衰住院次数，改善预后。目前国内外指南均推荐新四联疗法作为射血分数降低心衰治疗的基本原则。一种鸟苷酸环化酶激动剂叫维立西呱的新药，用于近期经静脉使用药物治好后稳定的心衰患者，可以减少心衰患者住院次数，减少对静脉使用利尿剂的依赖，改善预后。2022年5月已在我国获准上市。二、病因治疗（1）控制导致心脏功能受损的危险因素有高血压、糖尿病、高代谢综合征等心衰危险因素，尚未造成心脏器质性改变也无心衰症状，称为心衰A阶段，即应早期进行有效的治疗。如降压、控制血糖、减肥、控制体重等。（2）积极治疗导致心衰的心脏疾病冠心病缺血性心肌病患者，通过冠脉介入治疗（PCI）或者心脏搭桥（CABG）恢复血流，改善心肌供血，能够使扩大的心脏缩小，心功能恢复。对于急性心肌梗死患者在时间窗内积极溶栓或者经皮冠脉介入（PCI）治疗，及时开通血管，挽救濒临坏死心肌，防止心衰发生。对于高血压心脏病患者，控制好血压，并且使用药物逆转和延缓心肌重构，防止心衰发生。先天性心脏病患者可以采取封堵或者外科手术矫治；瓣膜性心脏病患者心外科换瓣膜。（3）控制诱因心衰常见诱因呼吸道感染和心律失常。老年人心律失常见的快速房颤。治疗上使用抗生素和抗病毒药物控制呼吸道感染，快速房颤患者需要用洋地黄类等药物控制心室率，能转复为窦性心律的要尽量用药物或者电复律转复为窦性心律，有射频消融指征的可以通过导管消融转复为窦性心律。另外还要防止过度劳累，水钠摄入过多等使心脏负荷加重的诱发因素。三、心室辅助装置1、心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗除颤起搏器（CRT-D），俗称三腔起搏器，同时具备了CRT（心脏再同步化治疗起搏器）和ICD（埋藏式心脏自动除颤器）的双重功能，适用于左右心室收缩不同步的严重心衰患者，通过在右心房、右心室、左心室（冠状静脉）植入起搏电极，使左右心室按照原来顺序同步起搏，可以使扩大的心脏可逆性回缩。因为心衰和心室扩大，很容易发生室性心动过速、室颤等恶性心律失常导致心源性猝死，自动除颤器功能是在恶性心律失常发生时自动放电除颤，终止心律失常，防止猝死。2、左心室辅助装置是借助于辅助泵模拟心脏收缩舒张，维持心脏泵血，被形象地称为人工心脏。随着科技进步，目前已经发展到第三代人工心脏，为完全悬浮的旋转式人工心脏，是采用非接触式轴承设计，叶轮在血泵中悬浮旋转，与其他部件无机械接触。目前国内人工心脏已经通过三期临床试验，获得临床使用准入。人工心脏可以作为心脏移植供体等待过程中的过度阶段，部分患者使用后可以逆转心室重构，改善了心功能。也可以长期放在心室内使用。四、心脏移植心脏移植手术被认为是治疗终末期心功能衰竭最有效的方法。1967年全球第一例由志愿者提供心脏供体的人工心脏移植手术在南非开普敦完成，虽然由于感染仅存活了18天，却开辟了人类心脏疾病治疗的新纪元。后来由于感染和排斥的原因，一直徘徊不前，随着环孢霉素等抗排斥药物广泛使用，心脏移植成功率和存活率获得重大突破。现在心脏移植已经在全球广泛应用，每年以4000例的速度增加，最长存活的病例已经超过20年。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。2023年06月20日720
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.心力衰竭是指心脏不能有效地泵血，导致身体各部分的供血和供氧不足的一种疾病。心力衰竭的主要病因包括高血压、冠心病、糖尿病、心肌病等。心脏衰竭患者常常会出现呼吸困难、疲乏、水肿、心律失常等症状。这些症状会影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命。2.心率控制是治疗心力衰竭的重要手段之一。心率是指心脏每分钟跳动的次数。正常成年人的心率在60-100次/分钟之间。心率过快或过慢都可能会对心脏造成负担。对于心脏衰竭患者，心率控制可以减轻心脏负担，缓解症状，降低住院和死亡风险。因此，心率控制在心脏衰竭的治疗中具有重要意义。3.心脏衰竭患者的心率控制有什么好处？（1）减轻心脏负担，延缓病情发展。心脏衰竭患者的心脏已经受损，不能有效地泵血。心率过快会使心脏负荷加重，而心率过慢会使心脏对身体的供血供氧不足。通过控制心率，可以降低心脏的负担，减少心脏疲劳，延缓心脏病情的发展。（2）缓解症状，提高生活质量。心脏衰竭患者常常会出现呼吸困难、疲乏、水肿等症状，这些症状会严重影响患者的生活质量。通过控制心率，可以减少心脏负荷，改善心脏的泵血功能，缓解症状，提高患者的生活质量。（3）减少住院和死亡风险。心脏衰竭患者的病情严重，需要长期治疗和监护。心率控制是治疗心脏衰竭的重要手段之一，可以有效地减少住院和死亡率。一项研究表明，心率控制可以降低心脏衰竭患者的入院率和死亡风险。2023年05月01日364
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刘兴鹏主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 85岁、瘦（80多斤）、干净整洁，是我对姜奶奶的第一印象。我科接诊过许多“各式各样”的房颤病人，但此次对姜奶奶的“新”治疗手段，或许对这样一大类患者都有借鉴意义。幕后黑手是房颤2019年春节前后，姜奶奶觉得心脏不舒服，尤其一动就心慌、胸闷、气短，医院诊断为冠心病合并心房颤动。2个月后，症状愈发严重，夜间睡觉时常常发作，一犯病就要赶紧坐起来，大约5-10分钟才能缓解，而且双腿水肿。我们询问病史、仔细查体，同时回顾病例、全科讨论。出现夜间阵发性呼吸困难，端坐后可缓解，是医生眼中典型的心衰表现，而心衰的罪魁祸首应该就是姜奶奶5个月前新发的房颤。刚听到“心衰”两字时，老人家非常不解，我们做了非常形象的解释：心脏就好比一间有四居室的大房子，心房颤动就是心脏的一个屋子-“心房”发生杂乱无章的跳动，取代了正常发号心跳指令的窦房结，错误的心跳指令会经过一个中转站（房室结-希浦氏）传到心室，从而引发整个心脏一系列无规律的乱跳，心脏泵血量下降，供血不足出现上述心衰症状。2先吃药试试诊断明确了，接下来要制定治疗策略。第一步，先纠正心衰，改善目前症状，通过利尿剂可以暂时缓解。但根本原因房颤不除，心衰可能会卷土重来。第二步，针对房颤治疗。房颤治疗有“三大原则”：转复成窦性心律，即让心脏恢复成正常跳动的节律，这是首选；控制快速心室率，对于不能恢复窦性心律的病人，可以应用药物或其他方法减慢较快的心室率；应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生，这是退而求其次的办法。针对每项治疗原则，都有药物和手术方式可以选择。姜奶奶认为，自己才发现房颤这个病，想先药物保守治疗一段时间。虽然推荐老人家接受手术，但我们还是尊重了她的选择。接下来通过一周精细的药物调整，姜奶奶症状完全缓解后顺利出院。但是，没有如愿以偿，一个月后姜奶奶再次出现心悸、憋气、夜间端坐呼吸等症状再进医院，这次，老人家的情况更重了。3哪种手术最适合刘兴鹏教授接诊了姜奶奶。老人家曾是一名医院的检验员，她后来意识到想更长久解决痛苦，或许手术才是她的选择。但年龄越大，手术风险必然越大。要效果好、解决问题，还要最合适自己情况，姜奶奶有一肚子的疑惑和顾虑，足足和刘兴鹏教授聊了一个小时。对应房颤治疗三大原则，目前适合她的微创手术方式也有3种：1.单纯房颤导管消融，临床最常用的方式，术者各方面都经验丰富，但老人家心房明显增大，未来房颤复发率较高。2.一种新的治疗策略—希浦氏起搏+房室结消融。3.左心耳封堵，用以控制房颤最大的危害—血栓，但无法解决当前的心衰症状。经过与家属充分沟通，认为第二种术式最适合姜奶奶这种情况：高龄、房颤消融预期效果差，心室率难以控制、反复心衰发作……刘兴鹏教授介绍，手术时会先进行希浦氏系统起搏操作，这种接近生理状态的(自身的)起搏方式，能够明显改善心功能，同时消融人体心脏传导系统-房室结。这样一来，房颤发作时，无论心房怎样乱跳，错误的电信号到达房室结后就停了。这时，希浦氏起搏会带动人体原本正常整齐划一的频率，下传到左右心室，心脏的泵血能力可以得到明显改善，心衰也能够得到明显纠正。4专家手术接力4月8日，刘兴鹏教授精诚合作，为姜奶奶进行手术。左束支起搏手术由谭主任完成，她操作的关键是“精准”，需要仔细调整电极位置，寻找心脏内希浦氏区域，不同的人，所在位置都不同，谭主任寻找并定位后，成功置入起搏器。由于姜奶奶是近期支架术后，还在规律服用两种的抗血小板药物，谭主任在手术过程中需要非常谨慎穿刺、制作起搏器囊袋等，最大限度降低出血风险。希氏束电极接下来，由刘兴鹏教授进行房室结消融治疗，在零射线下通过三维标测系统，成功定位房室结并消融成功，整个过程非常顺利。手术完成后，老人家心率恢复了规律整齐，自我感觉像摆脱了包袱一般非常舒服，心情也变舒畅了。术后1周复查心脏超声，左房竟有明显缩小，不要小看几个毫米的变化，这背后意味着姜奶奶的受益是巨大的……俗话说“七十不留宿，八十不留餐，九十不留坐”，是指人年龄越大，不可预测的可能性就越大。而如果病人是高龄，作为医生就要在方寸之间评估风险和获益。你若性命相托，我必全力以赴！2023年02月11日529
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崔庆宏主治医师 北京协和医院 急诊科 管理好出入量是心衰患者快速减轻症状的重要手段，通常计算24小时内的入量和出量。入量是指24小时内的所有进入身体内的液体，主要统计每日喝的水的量、吃饭时喝的汤的量，输液的患者还要统计每日输入体内的液体量，换句话说是记录进入体内能计量的液体量。出量指24小时内所有排出体外的液体量，主要是指尿量，如果存在较大量的腹泻，或者大量出汗，这部分液体量也应估算一下记录在出量中。有必要建立一个记录本，饮水或喝汤要用能计量的容器，排尿也要排到能计量的容器里。每次饮水或喝汤都要记录，每次排尿的量也要记录。----------------------------------知道了出入量，您可能会问以下问题：每天入量多少合适？每天出量多少合适？我们再来看看如何进行出入量管理，每日入量多少因人而异，也不是固定不变的，对于个体而言，我们需要知道平时的入量大概在什么水平，比如一日三餐会喝多少汤（比如每餐200ml的话，一日就是600ml），每天饮水大概多少毫升（比如每日上午饮水300ml-500ml，下午饮水300-500ml，晚上饮水200ml，一日大概800-1200ml），这样就知道了您自身每日大概的入量是多少（基线水平）。了解了基线水平我们可以根据心衰的不同时期制定水平衡的目标。入量＞出量称之为水正平衡，入量=出量称为水零平衡或水平衡状态，入量＜出量称为水负平衡。心衰的患者在急性发作期主要是存在体内的水分过多，心脏功能减低，不能将这些水分射出心室而造成肝淤血、肺水肿、肢体水肿、胸水、腹水等表现。心衰急性发作期的出入量管理原则是要求负平衡，即入量＜出量，一般出量多200-500ml，症状重需要快速减少水分可每日负平衡400-500ml，症状轻的宜缓慢清除水分，每日200-300为宜。一旦多余的水分被清除，心衰症状缓解后出入量管理的原则是出量与入量大致相同，也就是维持出入量平衡状态。在心衰急性发作期主要通过多排尿达到出量＞入量（比如每日入量1500ml的话，那么尿量就应该超过1500ml，），这样每日水是净排出的状态，身体内水不断减少，心脏面临的水负荷降低，心衰症状得到缓解。心衰的患者尿量通常自身调节不能达到超过入量的程度，那么就需要加用利尿剂来帮助增加尿量，常用的利尿剂有呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪、布美他尼等，初次就诊时医生会推荐一个初始用药剂量，但这个剂量有可能不能使得尿量满足要求。比如说吃完晚饭后计算今日入量已经1200ml，吃了利尿剂后尿量只有1000ml，今日尿量的目标是比入量多500ml，这个时候还存在700ml的差距，应该怎么办？可以去增加利尿剂的剂量直至尿量比入量多500ml，每次应用利尿剂应当注意排尿量是否有明显变化，同样1片利尿剂不同的人应用效果不同，主要和肾功能的水平有关（肾衰竭的患者应用利尿剂反应性差甚至没有反应，通常需要的利尿剂量较大或者只能采用透析的方法来清除体内水分）。通过观察我们可以总结出1片利尿剂能多产生多少尿量的规律，便于在尿量不达标时决定增加多少片利尿剂最为合适。通常每日我们会从早晨6点-8点这个时间段找一个点开始记录出入量，记录24小时，一般需要在记录12小时的时候总结一下当前的出入量有多大差异，以便决定是否需要加量利尿剂，细心的患者如果在记录出入量的过程中发现尿量与入量差距越来越大，也可以提早进行干预。在应用利尿剂增加尿量的同时，患者可能会感到口渴而想要喝水，这个时候需要控制住饮水的欲望，建议首先确定好今日入量的目标，比如今日入量1500ml，把这个入量均匀的来用，采取少量多次的饮水方式避免超量饮水。否则达不到好的治疗效果。如果发现尿量已远远大于当日的治疗目标，这个时候可量出为入，是个喝水的机会，比如今日入量目标1500ml，尿量目标2000ml，而实际尿量已2500ml，这个时候出量已大于入量1000ml，如果感到口渴可酌情补水，仍建议少量多次的补充。----------------------------------在应用利尿剂的同时需要关注以下几点1、注意测量血压，如果存在低血压或血压较平时控制较为理想的血压水平明显降低，应用利尿剂需慎重，建议至医院调整治疗方案。2、注意血钾、血钠变化，多数利尿剂会造成低钾，通过药物补钾或联用保钾利尿剂可达到稳定血钾状态，在未形成稳态之前应每3-5日查血钾水平以免出现严重低钾血症。有些利尿剂如托伐普坦会对血钠水平造成明显影响，治疗过程中也应及时查血钠。3、注意复查肾功能（肌酐、尿素）变化。对于本身存在肾功能异常的患者，利尿治疗可能会增加加重肾功能异常，需要定期监测肾功能指标。----------------------------------建议在记录出入量的同时每日固定时间固定条件下称体重，心衰急性期每日体重下降0-0.5KG，心衰缓解期则维持体重稳定。多记录，多观察，掌握必要时的调药方法，心中有底不焦虑，如患者病情有变化或存在疑惑建议还是要及时医院就诊。希望以上知识对大家有所帮助!2023年01月08日1959
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张铭主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，本身死亡率就高，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，日常小小感冒也能诱发心衰，更别说是新冠病毒，从近期门急诊涌入大量呼吸急危重症患者看，这个病毒确实不容小觑，年老体弱者也容易被新冠病毒侵犯肺部或并发肺部细菌感染，甚至出现“白肺”，即使没有侵犯到肺部，但新冠病毒感染导致发热，机体产生应激，交感神经兴奋容易诱发和加重心衰，所以任何类型心衰患者是新冠防治中的重中之重的保护和关注对象，面对来势汹汹的新冠病毒，如何安全平稳的闯过这一关，是患者本人及家属最担心的问题，可建议采取策略如下： 一、未雨绸缪，防患未然，主动识别受新冠病毒影响的高危人群。 合并心血管基础疾病高危人群具有以下特征的：各种原因（急性心肌梗死、扩张性心肌病、严重瓣膜性心脏病、先天性心脏病未及时救治）导致慢性心力衰竭患者，如心脏明显增大，射血分数明显降低的明确心衰患者。而那些只是单纯有高血压或者冠心病已经成功做了支架或已经搭过桥手术或者心脏瓣膜病已经成功手术的患者，这部分患者虽然也算合并心血管基础疾病，但这部分人群受新冠影响和健康群体差别不大，做到心中有数，不必担心过度，绝大多数没有必要去医院就诊，不要轻易打120，把宝贵的医疗资源留给急危重症患者，避免医疗挤兑。2023年01月02日1831
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韩薇主任医师 上海市东方医院 心衰专科 心衰患者新冠病毒感染处理建议目前国内正处于新冠病毒的快速传播期，随着阳性人群逐渐增加，心衰患者被感染的机会越来越大，而且心衰患者因合并的基础疾病较多，用药复杂，在感染后可能诱发心衰加重、恶性心律失常、心肌梗死等诸多问题，现建议如下：1、控制心室率发热时患者处于急性应激状态，体内免疫系统激活，心率增快，心脏负荷增加，可能加重或诱发心哀。除了积极地服用解热镇痛药退烧之外，建议：①射血分数减低的心衰患者，如果心功能较差，倍他乐克不能突然加量，可能加重心衰。窦性心率的患者，可以服用依伐布雷定来降低心率，房颤患者可以选择地高辛、可达龙等；②如果是射血分数保留的心衰或EF恢复至40%以上，可以倍他乐克或比索洛尔加量，但要注意血压。2、做好容量管理心衰患者的容量管理尤为重要，容量多心衰加重，容量少可能出现低血压。新冠感染时由于发热、呕吐、进食减少等原因，可能出现血容量减少，尤其是在服用解热镇痛类药物之后，大量出汗可能使血容量进一步降低，要注意补充糖盐水，并减少利尿剂的应用。发热中注意记录好喝水量、尿量、体重、血压，估计排汗量，根据排出量和体重，估计需要的补液量，不能过度和过少。3、维持电解质平衡心律失常，尤其是恶性心律失常是心衰患者猝死的重要原因，新冠感染时由于发热、呕吐、进食减少等原因，患者会出现低钾，诱发室速、室颤等恶性心律失常，要注意补充钾，使血钾维持在4～4.8mmol/L，以保障病人安全。含钾多的水果有香蕉、橘子、柚子等，正常主食均含一定量的钾。4、心衰药物是否需要调整治疗射血分数减低的心衰新四联药物包括：ACEI/ARB/ARNI，如诺欣妥；ß受体阻滞剂，如倍他乐克；SGLT2抑制剂，如安达唐或恩格列净；以及螺内酯。前两种药物对血压影响较大，发热期间如果大量出汗，可能出现血容量不足，如果出现头晕、黑蒙、血压低，要酌情减量，同时根据情况调整利尿剂用量。服用SGLT2抑制剂安达唐或恩格列净的患者，要警惕发热、血容量不足时出现酮症酸中毒的风险。5、其他缺血性心肌病引起的心衰，如果血管狭窄，因脱水、血液浓缩、炎症等会诱发斑块破裂，引起心绞痛、心肌缺血或心肌梗死，如出现类似情况应尽快就医。建议心绞痛不稳定的患者如无禁忌症改为双联抗血小板治疗。右心衰对血容量比较敏感，要注意饮水不能过量。其他的辅助治疗可考虑大量维生素C，如VC泡腾片增加抵抗力。抗病毒药阿比多尔、达菲等是否有效尚不确定，应慎用。2022年12月19日4355
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陈彦主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 病历引入：最近突然降温，80岁的李奶奶没注意受凉感冒，自觉症状比以往感冒严重得多，稍一活动就气喘，走几百米路中途要停下来休息好几次，夜间有时会憋醒，起来端坐着才稍有缓解。尽管后来感冒好了，但喘憋却越来越严重，并且小腿和脚踝也都出现了浮肿，不得不选择到医院检查。最终该患者被诊断为心衰，这究竟是怎么一回事呢？一个小小的感冒竟然导致了心衰？李奶奶平时身体很好，每天步行接送孙女上学完全没有问题。经过详细的问诊和检查，原来李奶奶有十余年高血压病史，但没有按时服药，平时也不测血压。长期的高血压导致心脏在泵血时需要克服很大的血压阻力才能够完成泵血的功能，长此以往，心脏逐渐扩大，高血压悄无声息地侵害着心脏功能。而此次的感冒作为一个诱因，诱发了心功能的严重下降，从而产生了心衰的症状。 一、心衰患病现状：随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病等心脑血管慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率持续升高。众所周知，心衰会影响全身脏器的功能：肾血管灌注不足可致肾功能异常，肝脏长期处于淤血缺氧的状态可致心源性肝硬化，肺部淤血可增加呼吸道感染概率，长期卧床的患者下肢静脉易形成血栓。尤其是心衰的种种症状严重限制了患者的日常活动，影响生活质量，增加经济负担。心衰还会影响患者的工作、社交，甚至带来抑郁、焦虑等负面情绪。 二、发生心衰的原因：1.原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因。其中，扩张型心肌病是一种原因未明的原发性心肌疾病，是心衰的常见病因。此外，患有各种心血管疾病，如高血压、冠心病、左心室肥厚、心肌梗死、心脏瓣膜病、心律失常等，若不及时接受治疗，导致病情进展、恶化，也可导致心衰。2.除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。糖尿病、肥胖、代谢综合征、甲亢等也是心衰的常见病因。上述患者为心衰的高危人群，除治疗原有疾病外，应定期做心电图、心脏彩超等检查，若出现心衰的症状要及时就诊。3.此外，一些治疗肿瘤药物、抗抑郁药、非甾体类抗炎药等也可导致或加重心衰。因此，建议肿瘤患者抗肿瘤治疗前系统评估心脏功能，并在治疗过程中动态监测。其他系统性疾病也可造成心衰，例如多发性骨髓瘤、浆细胞瘤可导致心脏淀粉样变。心脏淀粉样变病死率高、预后差，应尽早诊治。4.除疾病外，酗酒也可导致心衰。酒精性心肌病的发病与长期大量的酒精摄入有密切关系，多发生于30～55岁的男性。有10年以上大量饮酒史，出现心脏病的症状和体征，能排除其他心脏病的患者应考虑本病。 三、心衰预警信号：当身体出现以下症状时，需要警惕心衰：1.呼吸困难：这是左心衰竭最早和最常见的症状。病情较轻的患者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失。随病情进展，患者逐渐出现轻度体力活动即感到呼吸困难，严重者在休息时也感到呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位休息。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的另一种表现，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起。病情轻的患者坐起后几分钟症状消失，严重的患者可持续不缓解，甚至出现呼吸窘迫和口唇紫绀。2.乏力、运动能力下降：心衰患者经常并且早期就可以出现疲乏无力，运动能力下降等症状。3.水肿：与肾脏引起的浮肿不同，心衰引起的水肿多先见于身体低垂的部位，比如下肢。卧床患者常表现在腰、背及尾椎骨周围等部位，按压可出现凹陷，严重的患者可出现全身水肿。下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。部分患者还会出现胸膜腔积液。4.咳嗽和咳痰：心衰患者常常出现咳嗽、咳白色黏痰或泡沫痰，严重者可表现为咳粉红色泡沫痰或血痰，多与呼吸困难并存。很多患者常被误诊为肺部感染。此症状是心衰引起肺泡和支气管黏膜淤血、渗出所致。5.其他：心衰患者还可有食欲不振、腹胀、肝区痛、失眠、心慌等非特异症状。严重心衰引起脑缺氧时，患者还可出现嗜睡、眩晕、眼前发黑、意识丧失、抽搐等症状。 四、心衰日常小贴士心衰虽然可怕，但是在生活中，我们可以通过专业的预防和治疗可有效减少其发生、延缓其进程。除了在《得了心衰怎么吃药？——药物篇》以及《得了心衰吃药还不管用怎么办？器械治疗来帮忙》中提到的治疗方法外，在日常生活中可以通过一些运动、饮食的方式来延缓心衰进展并减少再次入院的风险。1. 运动康复 我们可以将日常生活中的运动大致分为两大类，即动力性运动和静力性运动，动力性运动是指肌肉的交替收缩，使心输出量增加，如跑步、游泳等；静力性运动则是指让肌肉持续收缩，对心脏造成压力负荷，不利于心脏恢复，如举重。所以，对于出院后需要康复的心衰患者，步行、骑自行车、跑步机训练、太极和瑜伽等运动被推荐为预防和改善心力衰竭症状等有力手段。当然，锻炼强度也并非越强越好，不同严重程度的心衰患者需要不同程度的锻炼，例如对于早期慢性心力衰竭的患者，采取间歇有氧运动是比较安全的。如有氧运动一次运动时间为30-60min，之后进行整理运动（放松运动），每周大概3-5次即可。2. 生活习惯 首先要意识到遵医嘱用药的重要性，按时服药可以有效的控制疾病的进展以及改善心衰的症状。其次就是要多注意“水”的控制，体内的“水”多了，就会加重心脏负担，使心衰加剧。可以关注平时喝了多少水，排了多少水，买有刻度的容器进行记录。也可关注自己胸闷咳嗽的症状有没有加重，体重有没有增加、腿脚是不是有水肿等，当出现这些症状时，则需要及时就医调整药物。3.心态调整治疗过程中产生的费用、给儿女造成的负担、无法从事正常的体力劳动等会使患者产生抑郁、焦虑等情绪。而情绪波动剧烈或其他外界刺激都可导致其病情加重。。在注重规律服药都同时也要注意自我的疏导，及时与亲朋好友沟通，减少自我的心理负担及压力，最大程度地降低不良情绪对疾病康复的负面影响。4.营养管理 心力衰竭发生后由于全身代谢的改变，加上机体消耗增加，使得心力衰竭患者很容易出现营养不良，而营养不良反过来又能加剧心力衰竭的进展，形成恶性循环，导致预后不良。良好的饮食管理可改善心力衰竭的病理过程，促进临床康复、提高生活质量和降低远期病死率。第一，低钠限水是临床上控制心力衰竭加重，缓解临床症状的重要举措，可以通过限制食盐的摄入量来实现，如生活中清淡饮食。但在使用利尿剂的患者，正常钠盐饮食可明显降低入院率，而低钠饮食组则相反。因此，在日常生活中要应根据个人情况调整，不能一味限制钠盐摄入。第二，心力衰竭患者应减少单糖饮食而增加高纤维饮食的摄入。据最新的研究，不同膳食模式对心力衰竭发生风险有较大影响，富含蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果和豆类的健康膳食模式可降低心力衰竭的发生。第三，蛋白质与必需氨基酸的联合应用能提高心力衰竭患者的营养和代谢状态，提高生活质量，尤其对于老年人。研究显示必需氨基酸可以改善心力衰竭患者的预后，促进临床康复。因此心力衰竭患者需保证蛋白质及必需氨基酸的摄入。2022年12月01日663
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