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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 在成年人中，主动脉瓣疾病是常见的心脏病之一，包括狭窄和反流两种病理类型。对于病变严重的患者，无疑应选择积极的手术治疗。对于病变轻度或轻微的患者，采取温和的随访方式就可以，发展速度是很慢的。而对于未达到手术标准的轻中度和中度病变患者，可以采取什么措施预防或延缓发展，或者有什么发展的规律呢？这些问题，我经常在线下门诊或网络平台上遇到。下边我结合两个近期的病例来介绍一下。病例1，周先生，66岁，江苏省南通市人，2022年2月体检做心脏彩超发现，主动脉瓣中度反流，左心室大小正常，当时医生建议定期随访。近1个月，周先生自感体力下降，伴心悸症状，再次检查心超发现，主动脉瓣发展为中重度反流，左心室增大，心电图提示频发室性早搏。结合患者年龄、症状及心超结果，最终周先生选择微创小切口的主动脉瓣生物瓣置换，术后6天痊愈出院，心脏大小及功能恢复正常。病例2，宗女士，82岁，江苏省如皋市人，2017年10月体检做心超发现，主动脉瓣轻度狭窄（峰值压差36mmHg，平均19mmHg）伴轻中度反流，左心室功能正常（LVEF60%），当时医生建议定期随访。近2个月，宗女士出现活动后气短，伴夜间不能平卧，再次检查心超发现，主动脉瓣重度狭窄伴中重度反流，左心室收缩功能明显减低（LVEF48%）。结合患者年龄、症状和心超结果，最终选择经导管经股动脉主动脉瓣植入术（TAVR手术），术后恢复顺利。以上两个病例中，周先生的主动脉瓣反流，从中度发展为中重度，是1年半的时间，而宗女士的主动脉瓣狭窄和反流，从轻度和轻中度，发展为重度和中重度，是6年的时间。通过这些资料，我们可以发现，第一，对于轻中度或中度的主动脉瓣疾病，不管是狭窄还是反流的程度，都会随着时间延长而加重；第二，对于狭窄的程度发展，一般较慢，可能需要几年甚至十几年，才发展到需要手术的程度，而对于反流的程度，有可能发展较快，可能在短短几年内，就发展到需要手术的程度。2023年12月19日
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2023年08月27日109
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.反流的相关临床症状通常围绕着射血量下降展开。如果是二尖瓣返流，症状主要与左心室功能相关。反之如果是三尖瓣返流，症状通常与右心室功能相关。2.二尖瓣是左心房和左心室之间的瓣膜，左心室射血是维持全身循环血量的重要输出环节。原本进入左心室的血液都要经过心室收缩而射入主动脉，如果此时二尖瓣处于闭合不全的状态，会有部分血液返流回左心房，导致进入主动脉参与循环的血液减少，射血量下降。返流量不同，出现的症状严重程度也不尽相同。患者通常会出现循环血量不足的相关表现，如疲乏无力、运动耐量下降等，严重者可出现心力衰竭等一系列症状。3.三尖瓣返流的情况大致相同。三尖瓣是右心室和右心房之间的瓣膜，右心室的血液主要射入肺动脉。如果三尖瓣出现返流，进入肺动脉的血量减少，右心房剩余血量会增加。返流量不多时，通常没有太明显的症状；如果返流量较多，右心房血量过多可能会影响全身血液的回流，导致胸闷、憋气、气短等表现。4.需要注意的是，大部分二尖瓣和三尖瓣返流的患者通常没有明显的症状，临床上通常需要借助很多影像学检查来明确诊断这类疾病。5.严重返流者由于射血量不能满足机体循环需要，心室肌会加强收缩，以更有力的收缩来弥补射血量的不足，久而久之会导致心室肥厚。在心电图上可能会表现为左或右心室高电压的表现。6.超声心动图可以协助显示瓣膜的形态特征，以明确瓣膜是否出现钙化、增厚、缩短、脱垂等结构异常，还可以发现瓣环是否存在扩大，并观察心房和心室的收缩和舒张是否存在矛盾运动，有利于明确病因。脉冲多普勒超声可以在心室收缩期时探及血液的高速射流和反流情况，如果见到逆向血流，则可以明确诊断瓣膜反流，并得出定量诊断，明确返流程度。2023年05月06日268
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2022年12月22日28
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 说陈医生以前是一个半本关本不全，主半本不全，后来二年半三天半也关顾关注不全，一共是三个半本关顾不全，这在咋办？我觉得这个当中存在很多的因素啊，我不知道就是说以前是准动话关注不群，那这个C也关不群，那你确定你第一次查出主动外关注不权的时候，这那么的准吗？很有可能当时三个范围都有反流，都有高螺血，只是当时没有看见而已啊，而且就是说随着我们的这个诊疗技术的进步，我们现在仪器的敏感性都非常的这个高，你要跟我讲一个人他的心脏，然后来做心脏超声检查，这个就丢反流都没有，这个很少吧，我自己也有反流的好吧，这个是一个非常正常的现象，所以我不知道你反流的程度，如果反流的程度不重的话，在轻度或者轻重度以下，我觉得这个它不应该成为一个问题，不用去担心它医学术语太难懂，讲个故事给你听。2022年12月14日29
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杨秀滨主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 这也是一个先心病患者，51岁，主动脉瓣是四瓣化畸形，这个在人群中不是特别多见啊，主动脉中量反流，左使舒张脉镜50，左房前的30，啥时候做手术啊，外手术时机啊，这个对于主动脉瓣关闭不全呃的原因啊很多。 像您这种呢，就属于先心病啊，二班化也好，三班化也好，四班化也好，其中二般化和四班化呢，属于呃，先天畸型的啊，但是呢，不管它是什么样，那你现在报的反瓣膜的反流量是中量啊，左使呢，塑到墨镜也不太大，这种情况下呢，我们一般还是建议控制血压，控制心率和血脂，注意休息，定期睡暖观察。等到什么时候呢，一个是瓣膜的反流量啊，等到瓣膜反流量到了重度反流或中重度啊，左心室呢，舒张波镜超过60了啊，然后呢，或者是活动以后呢，有症状了，这个时候呢，就需要及时手术治疗，所以目前阶段建议你每年呢，做一次心脏彩超啊，定期随诊观察。2022年12月03日32
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 这个是。 呃，左室的收缩不协调啊，再加上瓣膜的少量反流，舒张功能减低，这个没有特别的临床意义。 这个左心室壁不协调，原因很多啊。 有传导组织啊。 有阶段性运动异常，如果没有提到了，没有提到左心室收缩减弱、减低，不运动等等的情况，单纯说不协调。 临床意义非常大啊。 往往是传导的问题，往往传导的问题啊。 包括树脂传导组织和室内传导的组织都容易出现。 这不协调啊。 如果没有其他的一些特别的其他这个合并其他情况的发生的话啊，没有特别意义。 二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣及这些瓣膜的少量反流更没有特别意义，属于正常范围，我们。 经常给这些患者讲，就跟咱们这个门，那个门缝一样，门缝一样啊。 有缝有风的，来回交通正常，他门并没有坏啊，属于一个。 可以接受的范围，不属于异常，不属于异常阻止出量功能减低，只要上面不写中度重度这两个话。 都没有特别意义，给咱们这个脸上这个肉皮。 没有婴儿那么软一样，但是我仍然是正常的，仍然可以皱眉，仍然可以，呃，这个眨眼睛，可以动鼻子啊，动嘴啊，只是那么正常的，只是肉皮稍微硬了一点，硬的硬了。 啊，这啥都不影响好吧2022年12月03日208
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朱鹏副主任医师 南方医科大学南方医院 心血管外科 啊，这个我已经给你回答了。 对吧，你的瓣膜的病理，瓣膜的病理是一个玻璃性病变加粘性病变。 我没有办法给你解释这是个什么意思，这是病理学上的定义。 病理学上的定义啊，病理学上的定义我没有办法给你解释，它就是啊这个这个切片它发现是玻璃样的改变啊，就是叫玻璃样的改变，你说什么叫玻璃样的改变，它定义就叫玻璃样的改变。 知道吗？ 它这个没有，它已经到最底下的定义了，但是呢，这两个病变呢，它并不能算，它这个不是肿瘤，是啊，我这个是腺癌，你后面要怎么治疗啊，你这是鳞癌，后面要怎么疗，不是这个样子，他并未给你检出来，它不是感染，不是什么的，不是肿瘤，它只是不离癌改变，那这个呢，对你后续治疗没有帮助，所以说这个事情就到此为止了，就到此为止了。 昆明医院找哪个医生方面说。2022年08月14日142
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梁德刚主任医师 天津医科大学总医院 心血管外科 大家知道，人体的心脏内共有4个瓣膜结构，分别是二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。如果把心脏比喻成人体发动机，这些瓣膜就像是发动机内的“阀门”，它们不停的开放和关闭，保障了血液在心脏内的单向流动，保障了心脏泵出和回收血液，保障了体循环和肺循环的往复不息，保障了人的存活。这4个瓣膜，关闭必须严实合缝，才能完成以上功能。一旦关闭不能达到严密，应该泵出的血液却回流到各自心腔，医学上就叫做心脏瓣膜关闭不全。轻度关闭不全，一般不构成病理意义，可以不必担心太多。中度到重度瓣膜关闭不全，构成病理意义，发生血流动力学改变，可以称之为心脏瓣膜病，需要重视起来。最常见的是主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全，其次是三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全比较少见。瓣膜关闭不全，最常见的原因，是退行性变，通俗易懂了讲，就是衰老导致瓣膜这个阀门损坏，不经用了，不能很好的对合了。其他常见原因，包括风湿性病变、感染性病变、先天性病变等等。随着老龄化社会到来，心脏瓣膜病变患者，越来越多了。长寿当然是好事情，带来的一些健康问题，也应该积极面对。慢性的瓣膜关闭不全，患者可以耐受很长时间，即使这样，也不能熬到活不下去了再做手术，那样就太危险了，治疗效果也差的远。临床实践中，专业医生会关注一些瓣膜关闭不全的指标，比如，1）中-重度瓣膜反流发生；2）心脏明显扩大；3）)心脏功能不全出现；4）临床症状，比如乏力、心慌、胸闷甚至不能平卧、晕厥等，频繁出现。这就说明，患者的心脏耐受能力到达了临界点，需要考虑手术治疗，如果超过了这个临界点，患者的生活质量和寿命都会受到很大的影响。在情况急转直下之前选择手术治疗，手术成功率可以达到98-99%。如果熬到了心力衰竭，甚至随之而来的肾衰、肺高压等出现，手术后恢复就会变得困难，成功率也会下降，治疗费用也会大幅度增加。坦白的讲，可能是患者挺着熬着反倒把自己带入了险境，最后还是不得不做手术来救命，这是不应该发生的。医学规律，不以人的贫富、美丑、权贵或是贫贱等而有所选择，它自有其发展轨迹。每一个普通人，咱们还是敬畏生命，尊重医学，才会健康安全些。尤其现今主动脉瓣介入和微创技术已经很成熟，更是可以安心治疗。急性的重度瓣膜关闭不全，往往会很快的发生心力衰竭、肾衰、肝衰等，患者会出现发力、憋闷、不能平卧甚至咳血。其原因常见于外力下瓣膜腱索断裂、急性心肌梗死导致瓣膜乳头肌失功能、感染性心内膜炎导致瓣膜穿孔等。治疗原则完全不同于慢性瓣膜关闭不全，通常需要尽快手术治疗，才能挽救生命。心脏瓣膜关闭不全，如果发现及时，手术时机选择恰当，手术治疗还是相当安全的。本着对自己负责的态度，切不可熬到活不下去才不得不手术。2022年07月14日957
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