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2022年07月13日
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田白羽副主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 最近接触了很多咨询病情的患者，其中一些患者的病情已经到了需要手术的程度。但都一个共性，犹豫不决。作为一名心外科医生，对于这种犹豫我也非常理解。犹豫的根源在于恐惧：l 对疾病本身的恐惧l 对手术的恐惧l …恐惧是因为l 对疾病的不了解l 对手术不了解l 对后续的发展的不确定l … 瓣膜病，是一个慢性发展过程，也会急性发作。瓣膜是一个单向阀门：打开，血液通过；关闭，阻止血流返回。瓣膜病，就是阀门出问题了。带来的结果要么是打不开，血流不畅；要么关不上，血流返回。流不出去和血流返流，这种心腔内异常的血流，造成的结果，是对心脏肌肉的损伤。时间久了，心肌受损导致心脏泵血功能受影响，表现为心脏扩大，心肌变薄，肺部瘀血，下肢水肿，心律失常等等心功能不全，最终心衰。还会因为心脏内异常的血流，造成心内膜炎，血栓等情况。所以阀门出问题，吃药是解决不了根本问题的。这也就是瓣膜病为什么要手术的必要性。疾病是一个过程，选择一个时间打断疾病的进展非常关键。这也就是为什么我会跟病人说，有些可以观察，有些需要手术。是否需要手术不是我一个人决定的，所有这些，我们医生都会遵循治疗指南，而后综合评估，给患者一个治疗方案。接下来说手术，瓣膜病，以修复最先考虑，能修复尽量不换瓣。这句话也不是我说的，是循证医学的结论。毕竟修复保留自身瓣叶，尤其对于二尖瓣，三尖瓣，修复对于心室功能的保留起到了很大作用。但目前对于二尖瓣的修复，国内修复率还是很低的，50%？很多中心都宣扬修复，但依然没能改善目前修复比例低的现状。我王婆卖瓜一下，也做个广告。我所在这个中心，在瓣膜修复方面有大量的经验。退行性二尖瓣病变修复比例能在95%，包括粘液样变（Barlow）。对于简单的腱索断裂，修复率接近100%。风湿性修复做到了全国最大组的数据，风湿有70%的病人可能修复。三尖瓣的修复接近100%。主动脉瓣很难修复，是全球公认的，以为瓣膜位置、血流压力等等因素影响，即使修复效果也不及二尖瓣修复。但是日本人有个主动脉瓣重建技术，10年免于再手术的比例仅1%。我们这里也做了近6年来也做了50例，效果很好。但这个技术并不适用于所有主动脉瓣病变。因此也就很少才做。不论修复还是换瓣，都会纠正之前异常的血流，恢复阀门的功能，打断异常血流对心脏功能的影响。但均存在再手术的可能。瓣膜手术不像其他科室的手术，比如甲状腺切除，没有甲状腺修复或置换；比如阑尾切除，没有阑尾修复或置换；比如肺占位切除，只能使肺叶或肺段的切除，而没有修复或置换；等等。所以纵观外科手术，器官手术很少有修复的手术。修复手术都存在再手术可能，比如输尿管修补，远期还存在输尿管狭窄。瓣膜修复有两个观念，解剖矫正和功能矫正。解剖矫正是完全恢复正常的解剖结构，是外科大夫的追求，但几乎不可能达到；功能矫正是恢复瓣膜阀门的功能，但形态上和正常的不太一样，几乎所有的修复都是这种结果。换言之，不可能把一个病变的瓣膜修成跟健康人的一样，几乎做不到。因此未来瓣膜就有可能再出现问题。接着说换瓣，目前两种瓣膜，机械瓣，生物瓣。机械瓣要终身抗凝，监测凝血，不然会出现血栓或者严重的出血；生物瓣会衰败，越年轻代谢越快，衰败越快。所谓衰败，就是生物瓣钙化，导致瓣膜功能故障。因此，指南建议没有抗凝禁忌的患者，50岁以下选机械瓣（育龄女性有妊娠要求可选择生物瓣）;50-60岁患者两种瓣膜均可；60岁以上建议生物瓣。年龄越大，生物瓣指征约明确。所以目前没有最好的瓣膜。患者会纠结的几个问题：① 修复也好，换瓣也罢的瓣膜寿命，也就是能用多久。② 其次是手术风险的问题。其实我想说，这种概率问题，对于患者的意义并不大。把病治了才是关键。对于①前面也说了，不论修复，还是换瓣都有再手术可能。但修复就是比置换好。对于风湿修复也是，至少给患者争取5年？10年？再换瓣的时间。对于②，没有无风险的手术。手术必然存在风险。风险高低取决于手术难度，比如重度钙化很难分离；比如手术内容的多少，手术的时间；还有最关键的，患者的状态。心功能保留时手术包括术后恢复就快。心功能查了，心衰了，有可能手术都做不了了。至于术后恢复的程度，打个比方，心脏就像松紧带，长时间把松紧带拉伸，松紧带就没弹性了，于心脏就是心功能下降，心衰。在心脏扩大，手术后心脏会有所回缩。能否回缩到正常，那就取决于手术的时间了。一直拖着，心脏扩大太严重了，自然手术完也恢复不到正常。最后，祝患者早日康复。2022年07月01日356
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2022年06月28日559
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赵鸿副主任医师 北医三院 心脏外科 什么是瓣膜性心脏病？ 在初中教科书里已经讲到，我们每个人的心脏，都包括四个独立的心腔。而在相邻的心腔之间、以及心腔和对接的大动脉之间，又有四组瓣膜，分别命名为主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。 如果把心腔想象成房间，这些瓣膜就是房门，比如二尖瓣，就在左心房与左心室的交界，主动脉瓣，则位于左心室和主动脉的交界。而且，这些房门只能向一个方向打开。它们随着每一次心跳有秩序地先后开闭，充当了单向阀的作用，引导血液单向流动。 如果心脏瓣膜损坏，必将导致心内血流状态发生明显改变，我们就称为“瓣膜性心脏病”。还是用门来打比方，一扇门损坏的结果，无非两种，要么打不开，要么关不上。——瓣膜病变也是如此，如果打不开，血流受阻，我们称之为瓣膜“狭窄”；反之，若是关不上，血液就不能单向流动，我们称之为“关闭不全”。 瓣膜性心脏病对我们的健康会产生怎样的影响？ 瓣膜狭窄会导致血流向前流动的阻力增加，心脏必须费更大的力气，才能驱动血液流动起来；瓣膜关闭不全时，血流无法单向流动，心脏花同样的力气，只能有一部分血向前流动，另有一部分则通过关闭不全的瓣膜返回上游心腔，心脏做功同样会增加。长此以往，心脏将不可避免地处于疲劳状态，进而发生心脏扩大、心律失常，乃至心力衰竭。 瓣膜性心脏病会威胁我们的生命安全吗？ 瓣膜性心脏病的发生、发展，往往经过较为漫长的潜伏期，而一旦出现明显的临床症状，就会进入加速期。这幅著名的图表显示了主动脉瓣狭窄患者的生存曲线，在症状显现后，生存期一般只有2~5年。其他瓣膜病变的生存曲线也有类似趋势。所以，症状出现往往是瓣膜性心脏病患者进入严重阶段的标志。但这并不意味着，尚未出现临床症状的病人就没有风险，现已证实，无论有没有症状，严重瓣膜病变患者的生存率都明显低于常人。 主动脉狭窄患者的生存曲线：以出现明显症状为标志，患者的生存率呈断崖式下降。 哪些人容易罹患瓣膜性心脏病？ 好发于青中年的风湿性瓣膜病曾是我国瓣膜性心脏病最主要的发病原因。随着我国人民生活水平的提高，风湿性瓣膜病正迅速减少。我们一度认为，瓣膜性心脏病的患者也会随之明显减少。但近年来的研究发现，老年瓣膜退行性——您可以理解为随着年龄增长而出现的瓣膜退化，——逐渐成成为瓣膜性心脏病的主体，特别是75岁以上的老人，严重瓣膜病变的发生率可以达到12%左右。其中，最常见的是二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄。随着我国加速步入老年社会，瓣膜病的患者还会继续增加。所以，我们特别提醒各位老年朋友，一定要注意检查和发现心脏瓣膜疾病。发现以后，更要认真对待，及早治疗。 瓣膜性心脏病患病率与年龄之间的关系 瓣膜性心脏病如何治疗？ 心脏的各部分组织基本上没有再生能力，也就是说，瓣膜一旦损坏，没有任何药物能使之恢复正常。所以，对于瓣膜性心脏病，药物治疗主要着眼于改善心脏功能，减轻心脏负担，但却无法有效减轻瓣膜病变，也就不能改善患者的远期后果。唯一有效的治疗手段，就是外科手术。 外科手术通过修复或者更换病变瓣膜，使之恢复完全正常的功能，从而彻底消除引起血流动力学异常的病理原因，使患者的心脏恢复正常运转。经过数十年的发展与完善，瓣膜手术的疗效已经非常稳定，我们完全可以说，通过瓣膜手术，我们可以治愈瓣膜病。 近年来，随着医学的不断进步，瓣膜手术的样貌也发生了巨变。瓣膜成形（修复）手术日臻成熟，能够接受瓣膜修复手术的病人越来越多；各种微创术式也应运而生，我们已经能够采用极为微小的切口、——甚至无需胸部切口，就完成非常复杂的心脏手术。特别对于体质下降的老年人来说，这无疑具有巨大的吸引力。 瓣膜性心脏病患者如何做出治疗决策？ 首先一步，当然是明确诊断。通过超声心动图，我们可以发现瓣膜病变，并且确定病变的程度。大致来说，任何瓣膜发现重度的狭窄或者关闭不全（超声报告里往往表述为“返流”），都可能需要接受瓣膜手术；或者有些病人的瓣膜病变虽然只是中度，但已经出现临床症状，或者已有心脏显著扩大、心功能指标异常等征象，都可能需要手术治疗。 确诊之后，我们应该到技术成熟的心脏外科就诊，探讨进一步的治疗策略，特别是明确是否需要手术，以及何时手术。这以后，我们可能需要遵从医生的要求，及早住院，接受更为完善的检查，最终确定治疗方案的细节；也可以通过药物治疗改善心功能，为手术的安全实施创造条件。 瓣膜性心脏病患者是否都适于微创手术？ 微创是21世纪以来瓣膜外科发展的主要方向，随着手术器械的革新和技术的不断进步，越来越多的患者有条件接受微创手术。但这并不意味着所有瓣膜性心脏病患者都适合微创术式。在作出最终的临床决策时，医生秉持的原则，首先是手术的安全性，其次是手术可以获得优异的近、远期疗效，再次才是能否应用微创术式减少患者创伤。微创并非手术的目的，而是达到目的的重要手段。尽管微创手术已经取得了巨大的进步，目前仍不能完全取代传统手术。选择何种手术方式，必须遵循以上原则，根据患者的病情制定个性化的手术方案。 北京大学第三医院心脏外科可完成所有类型的心脏瓣膜手术，其中既包括最高难度、最为复杂的常规切口手术，也包括从胸腔镜到经导管操作在内的全系列微创术式。惟其如此，我们才不会局限于自身的技术能力，而站在更为客观、公正的立场上，帮助患者做出最理性的治疗决策，并提供最具质量保障的手术服务。2021年10月28日1232
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阮昕华主任医师 天津市人民医院 心外科 功能性三尖瓣反流最常继发于于二尖瓣系统疾病，其手术指征及手术方式选择目前尚存在较多争议，本文拟对二尖瓣疾病合并功能性三尖瓣反流外科治疗的手术纳入、手术方式及手术预后进行综述。 病理生理过程 功能性三尖瓣反流（Functional Tricuspid Regurgitation：FTR）主要继发于左心系统疾病，包括左心功能不全、左心系统瓣膜病变等，随着肺循环血流瘀滞，右心室后负荷进一步增加，从而导致右心室扩张；由于大部分三尖瓣环位于房室连接的心室肌性部位，因此伴随右心室形态扩张可进一步继发三尖瓣环扩张，当三尖瓣瓣环扩张超过一定阈值大小（三尖瓣环直径/体表面积大于27mm/m2）时可导致三尖瓣反流的发生。评价功能性三尖瓣反流严重程度的方法包括测量右心室、右心房大小、上腔静脉直径、瓣叶对合高度，测量腔静脉压缩宽度、及近端等速表面积法等。 二尖瓣疾病合并三尖瓣反流患者自然预后包括三尖瓣反流进一步加重、右心功能受损、生活质量下降及预期寿命减少。即使仅存在少中量以下FTR， 8-10年后约50-70%可出现中度及以上反流发生，随着反流程度加重，生存率亦显著降低。 影响手术选择的因素 三尖瓣病理条件：超声及直视下可观察三尖瓣病变大体病理情况，若出现瓣叶增厚、挛缩、脱垂或交界融合可能为三尖瓣的风湿性病变而并非继发三尖瓣反流改变，此时手术策略与继发性反流者有所不同。 二尖瓣病变类型：有研究提示退行性二尖瓣疾病合并FTR患者，术后三尖瓣反流可逐渐改善，因此不必同期处理三尖瓣反流[6]。但更长随访时间的结果[7]提示退行性二尖瓣病变患者远期仍可出现三尖瓣反流进一步加重，因此对于退行性二尖瓣病变合并FTR的患者术中同期成型三尖瓣可能更有利于患者远期预后。 右心室情况：术前超声、核磁检查可提供右心室结构与功能的详细资料。对右心功能不全者是否同期成型三尖瓣仍存在较多争议，部分学者认为三尖瓣反流的纠正可能影响右心室功能，因为三尖瓣反流可能是右心功能不全的某种代偿机制。也有学者主张及时手术干预，对右心室存在扩张倾向患者同期成型三尖瓣有利于降低术后残存TR[8]从而更有利于这类患者的预后。而对于出现严重右心室功能不全或合并重度肺动脉高压患者，手术干预需十分谨慎 手术适应症（1）二尖瓣疾病合并FTR患者手术指征的指南推荐总结如下： 2012年欧洲瓣膜管理指南[10]： I类指征：对于重度三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation：TR）合并需手术的二尖瓣疾病，推荐成型三尖瓣； IIa类指征：重度FTR，无法成型或瓣膜修复的，行三尖瓣置换（IIa，C）； IIb类指征：不到重度TR的患者，行二尖瓣手术存在PAH或三尖瓣环扩大时，可考虑三尖瓣成型(IIb，C)。 2014年AHA/ACC瓣膜管理指南[11]保留了以上推荐意见，并且增加了2项IIb类推荐： 1）对于重度TR的无明显症状患者，若存在右心室进一步扩张，或右心室功能进行性下降时可行手术干预。2）外科术后残存重度TR，尚无严重肺动脉高压及明显右心室收缩功能不全的患者，可谨慎考虑二次成型。 （2）再发三尖瓣反流的手术适应症： 二尖瓣手术后再次出现三尖瓣中量以上反流称为再发三尖瓣反流，其围术期死亡风险显著高于初次成型组[9]。主张在右心功能衰竭之前早期手术干预[12, 13]。对已经伴随严重右心功能衰竭及肺血管病变患者不适于手术干预，因此时手术干预的围术期死亡风险极高，且获益十分有限[9]。 手术方式 FTR手术治疗方式包括三尖瓣置换与三尖瓣成型，成型方式主要包括人工瓣环成型、线缝成型技术，针对瓣叶及瓣叶交界水平的“三叶草”成型、Kay成型术等。 1.人工瓣环成型； 人工瓣环成型为FTR最常见的手术方式，手术技术的核心在于选择合适的人工瓣环大小及瓣环种类： （1）瓣环大小的选择：人工瓣环大小选择策略目前尚无共识：研究报道选择三尖瓣瓣环大小的方法包括：1）根据隔侧瓣环长度，并通过引用特定的前后瓣环与隔侧瓣环长度比例（2.43:1）来确定三尖瓣瓣环尺寸[14]；2）对于中重度FTR或右心室扩张明显者，使用与二尖瓣成型环相同尺寸成型环[15]。3）根据患者体表面积估测[16]；4）测瓣器测量后选择更小型号瓣环成型，常用28#、30#、32#成型环。最常使用策略为小瓣环成型，其虽可带来更持久的FTR改善，但也可能带来三尖瓣相对狭窄及缝线撕脱等问题[17]。通过Maghani提出的特殊缝线技术[18]可以避免这类患者三尖瓣缝线撕脱的问题，且改组病人术后亦未出现三尖瓣跨瓣压差增加等情况。 （2）硬质环or非硬质环：三尖瓣成型环种类包括硬质环及非硬质环，硬质环常见于平面设计硬质环及改良设计后马鞍形硬质环，非硬质环主要包括弹力成型环、成型带等。硬质环在改善三尖瓣反流稳定性方面明显优于非硬质环的植入[19, 20]，但通过技术改良，非硬质环成型方法也可能带来较稳定反流改善结果[21]。 2.线缝成型： 目前最主要应用的线缝成型技术为Devaga成型技术、改良Devaga成型及Kay成型，Devaga成型存在缝线张力分配不均匀，缝线切割撕脱等问题。可调节式分段式瓣环成型（改良Devaga成型）对瓣环张力分配更均匀，可以避免缝线斯脱发生[22]。其他较为少用的线缝成型手术方式包括单纯后瓣环成型[23]，类Devaga成型（局部荷包缝合后瓣环边界），Peri-guard成型、双孔法成型以及针对退行性三尖瓣病变合并瓣膜严重脱垂的“三叶草成型”[24]等。 3.三尖瓣置换： 三尖瓣置换一般不被推荐用于FTR的治疗，这是因为三尖瓣位瓣膜置换往往存在较高血栓栓塞风险，且术后更容易出现右心功能衰竭[25]，其主要用于二尖瓣术后再发性三尖瓣反流患者。手术可于不停跳下进行，可完整保留瓣膜及瓣下结构，右前侧开胸有利于术野显露并且可避免再次锯开胸骨带来的并发症[25]。 4.复合技术： 三尖瓣成型过程中使用两种及以上成型方法称为复合成型技术，研究表明对于三尖瓣反流严重，单纯三尖瓣成型技术难以获得理想成型效果的患者，复合技术可带来更好地血流动力学改善[26]。阜外医院潘世伟等人[27]提出可根据患者术前三尖瓣病变程度选择三尖瓣成型手术策略，对于三尖瓣直径>35mm，对合距离大于5cm且存在肺动脉高压患者，行改良Devaga+三尖瓣瓣环成型手术的复合手术可获得更稳定的血流动力学改善。 5.其他手术方式 其他较为少见的手术策略还包括小切口三尖瓣成型[28]及经皮三尖瓣成型技术[29]，这类三尖瓣成型技术仍然存在样本量较少，成型成功率低以及成型效果不佳的问题。 手术预后1.再发性三尖瓣反流： 同期成型三尖瓣的FTR患者在三尖瓣反流远期改善方面明显优于单纯处理二尖瓣组[30]。但术后仍存在一定几率出现再发性三尖瓣反流，不同成型方法出现该并发症概率有所不同。 1）人工瓣环成型优于单纯线缝成型[13]，Navia等人[31]统计术后5年再发性三尖瓣反流概率：线缝成型组（Peri-Guard成型）高达44%。 2）人工瓣环成型组中，硬质瓣环优于非硬质环：一项21年长期随访结果提示硬质环成型免于中重度三尖瓣反流率明显优于非硬质环（Duran成型带）成型组[19]。此外，MC3硬质环术后再发性三尖瓣反流发生率优于Cosgrove-Edwards弹力环[20]。发生再发性三尖瓣反流的危险因素主要包括术前左房直径过大，女性等[3]。 3）硬质成型环术后再发三尖瓣反流的结果：目前常用的硬质成型环包括平面设计硬质成型环，如MC3环、carpentier-Edwards初代成型环及马鞍形设计成型硬环如3D成型环及Edwards-physio2成型环等。MC3成型环[32]3年再发三尖瓣反流率11.1%， 4年[33]免于再发性三尖瓣反流概率90.2%，再发性三尖瓣反流发生的影响因素[32, 33]包括：术前合并重度三尖瓣反流，左右心室扩张明显，扩张性心肌病，同期行左室成形术等。3D成型环术后3年再发性三尖瓣反流率88%，可能的影响因素包括：术前LVEF低，瓣环扩张[34]。 2.远期生存率结果： 1）成型组优于不成型组：同期成型三尖瓣患者术后随着三尖瓣反流改善、右心功能改善，生存率结果优于未同期成型三尖瓣组[2, 5, 35]。Nath 等人[5]回顾性分析5223名FTR患者随访结果，1年生存率结果中度FTR为78.9%，重度者63.9%，FTR同期成型三尖瓣组中位生存期在14年左右[35]； 2）成型组患者人工瓣环与线缝成型组相当：Mayo诊所发起的一项纳入415例患者的多中心回顾性分析结果提示[36]，瓣环成型与Devaga成型术后远期死亡率无明显差异。一项纳入26项临床研究Meta分析[35]结果提示线缝成型组与人工瓣环成型组在术后10年、术后15年死亡率方面无明显差异（15年生存率，线缝组34.6%，人工瓣环组48.0%，p=0.441）。术后远期死亡的主要危险因素包括术前右心功能不全，糖尿病，高龄等[36]。 总结 对于二尖瓣疾病合并FTR患者无论其三尖瓣反流程度大小均应同期成型三尖瓣瓣环，这有利于减少患者再发三尖瓣反流的发生从而有利于改善患者远期生存。对于再发三尖瓣反流发生的患者，应在右心功能未严重受损前进行手术干预，必要时行瓣膜置换。硬质环瓣环成型可能带来最持续的三尖瓣反流改善结果，但其在远期生存率方面与线缝成型组无异，因此对于高龄或存在近期抗凝禁忌患者，可考虑线缝成型三尖瓣。2021年07月08日1271
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李轶江主任医师 南方医科大学深圳医院 心血管外科 天气转凉时，陆陆续续会出现一些”胸闷、气促”的患者，有年轻一点三十多岁的，也有稍高年龄六十多岁的，他们有一个共同的特点，那就是确诊患上了——“心脏瓣膜病”其实，近年来心脏瓣膜病在心脏疾病中占比越来越高且呈现年轻化趋势，那么心脏瓣膜病有哪些症状表现？病因是什么？危害有哪些？患上心脏瓣膜病该如何治疗？今天我们就来一探究竟！1、心脏瓣膜病是什么？心脏瓣膜病是一种常见心脏病。据流行病学调查统计，我国心脏瓣膜病的发病率为2.5％~3.2％，按总人口计算，心脏瓣膜病的患者超过400万人。人类的心脏内共有四组瓣膜，即主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣。每组瓣膜均由二至三个瓣叶组成，瓣叶菲薄光滑而富有弹性，它们具有单向阀门作用，随心动周期交替开放关闭，保证心脏向正常方向排血，维持人体的血液循环。心脏瓣膜工作示意图在心脏永不停止的血液循环活动中，瓣膜扮演的角色就是心腔内的交通执法者，指挥着血液的流动秩序，使血液永远只能单向流动而无法倒流。当心脏的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，影响血流的正常流动，造成心脏功能异常，最终导致单瓣膜或多瓣膜病变。打个比方，心脏瓣膜就像心脏中的阀门，阀门出问题了，就会影响心脏的正常血流，导致心功能出现异常，严重的还会导致心力衰竭。2、心脏瓣膜病的危害？心脏瓣膜的影响不可小觑，比如瓣膜狭窄对血液流通的影响，会对患者的血液循环造成危害，使血液“憋”在心脏里。长期持续这样的情况就会慢慢的使心脏增大。心脏增大后，压力也会随着增高。从而对其他的脏器带来影响，列如：二尖瓣狭窄可能引起肺内压力升高，病人出现咯血、气短;三尖瓣关闭不全，会引起肝脏的增大，晚期出现肝脏硬化、黄疸等，还会引起肾脏的淤血，出现尿少、腿肿、脖子肿、脸肿等。如果长期淤血不通，心房会被憋大，这也是造成房颤的一大原因。一般有如下几种危害一是心力衰竭，心衰是心脏瓣膜病的晚期并发症，也是瓣膜病患者的主要致死原因。二是心律失常，也就是我们常说的“心脏乱跳”，常见的是房颤，也就是心律失常。房颤可导致心功能差，令病人感觉不舒服，生活质量下降，更主要的是可能导致心房内血栓形成。三是血栓栓塞，瓣膜病患者合并房颤容易导致血栓形成，而血栓脱落可引起栓塞。脑栓塞可偏瘫失语，四肢动脉栓塞引起肢体的缺血、坏死；深静脉血栓会导致致命的肺动脉栓塞。四是感染性心内膜炎，这一般发生在瓣膜病的早期，细菌附着在瓣叶表面，引发感染性心内膜炎。而且一旦发生感染性心内膜炎，也会加重心衰患有心脏瓣膜病的人，身体免疫力下降，更容易受到外界的感染，易感冒，并感到心慌、气促等，影响正常的生活质量。因此，早发现早治疗，显得尤为重要。3、心脏瓣膜病的病因是什么？风湿热：在青少年时期发生过风湿热，侵犯瓣膜，逐渐发展成为风湿性瓣膜病。大多数表现为二尖瓣狭窄性病变，可以合并二尖瓣关闭不全及主动脉瓣和三尖瓣病变。心内膜炎：由于细菌侵犯瓣膜，引起瓣膜损伤。先天性畸形：在出生时就存在瓣膜性疾病。老年退行性病变：老年人常发生心脏瓣膜损害。二尖瓣脱垂综合症：二尖瓣在心脏收缩时脱垂到左心房，导致关闭不全，在西方国家发病率较高。其他原因包括：心肌病、冠心病、高血压、主动脉瘤、结缔组织病、外伤等都可合并心脏瓣膜病变。4、心脏瓣膜病有哪些症状不少人在体力活动或运动后出现心慌、气短、胸闷等症状，都可能是“心脏瓣膜病”的信号。但不少人不以为意，常常等到症状严重了才去医院就诊，耽误了病情。如果出现以下几种症状千万不要忽视！一定要警惕心脏瓣膜病的发生：(1) 体力活动时有心慌、气短、胸闷和呼吸困难；(2) 活动后疲乏倦怠、咳嗽、咯血、下肢水肿；(3) 活动后出现头晕或眩晕，心前区不适或心绞痛；(4) 近期出现心悸，存在既往血栓栓塞，胃肠道出血，皮肤瘀点或瘀斑，以及不明原因发热等；(5) 晚间睡眠枕头低时感到憋气、需要高枕卧位，熟睡或噩梦过程中突然惊醒，感到心悸、胸闷、呼吸不畅，需要坐起后才好转。5、心脏瓣膜病的诊断（1）超声心动图通常是作为明确主动脉瓣狭窄并评估其程度的首选检查，可以动态观察瓣叶开闭情况及动态测量跨瓣流速及压力阶差。（2）经食管超声心动图用于术前筛选和评估，指导人工瓣膜的选择，术中实时监视引导，观察人工瓣膜释放形态及功能，注意有无相关手术并发症，术后即刻评估手术效果等。（3）心脏及主动脉增强 CT评估瓣环的钙化程度及与其周边（主要指冠脉）结构关系。心脏超声简便易行，且具有较高的诊断准确率。超声检查作为心脏瓣膜病诊断的有效检查工具和手段，可以对心脏瓣膜是否存在瓣膜功能异常、钙化、活动度、厚度进行直接观察，同时还能够对血流动力学改变以及心内结构进行测量。6、心脏瓣膜坏了，该怎么办？目前我国瓣膜病的治疗日趋成熟，瓣膜置换和成形手术仍是主流的手术治疗方式，效果良好。瓣膜成形与瓣膜置换（1）瓣膜成形即通过手术对损坏的瓣膜进行修复，尽量保留原有组织。因此，手术费用相对较低，不会出现因机械瓣膜故障而导致的不良后果。此外，瓣膜成形术后患者无需终生服用抗凝药，也相当于每天节约了十多元药费，患者远期生活质量提高也更好一些。但是，该手术方式无固定的模式，因此难度较大。（2）瓣膜置换适用于瓣膜损伤但不能行瓣膜成形术的患者，手术切除病变的瓣膜，在原来位置植入人工机械瓣或生物瓣进行替换。费用相对补瓣手术较高，术后需长期服用抗凝药物。人工瓣膜主要分两大类：机械瓣和生物瓣。一般而言，老年病人（60岁以上）和欲生育的女性患者可优先考虑选择生物瓣。有出血性疾病及其他原因不能接受长期抗凝治疗的患者，或在偏远农村地区，患者经济条件和当地医疗条件不允许，无法进行抗凝治疗的患者宜选用生物瓣。7、换瓣病人为什么要抗凝治疗?由于人工瓣膜置换后，血液容易在人造瓣膜及其周围发生凝固，造成血栓而影响人工瓣膜的功能，如果血栓脱落还可造成血管栓塞，对人有很大的危害。因此凡换瓣的病人都要进行抗凝治疗，防止血栓形成。生物瓣置换者术后一般只需要抗凝3-6个月，有房颤者需抗凝六个月；而机械瓣置换者则需终生抗凝。按时服药：按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药，抗心律失常药等。瓣膜术后注意事项(1) 按时服药：按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药，抗心律失常药等。(2) 预防感染：尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热，不可乱投医，乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。(3) 合理饮食：注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物：菠菜、胡罗卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。(4) 心功能较差的患者应限制饮水量，不宜吃太咸的食物，不宜进食大量稀饭和汤类。饮酒可以影响华法令的代谢，因此在抗凝期间，就尽量不饮酒，更不能酗酒。南方医科大学深圳医院心外科全面成熟开展各类瓣膜成形、瓣膜置换手术，如二尖瓣以及主动脉瓣成形术、胸腔镜微创换瓣术、小切口微创换瓣术、危重瓣膜病人瓣膜置换、多瓣膜置换等。心脏瓣膜诊疗技术高超，不仅为患者解除了病痛，同时将创伤和费用降至最低2020年08月13日5182
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华琨副主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 心脏瓣膜病 北京安贞医院心脏外科中心华琨 心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。随着人口老龄化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病变也越来越常见。 人体心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，两个心房分别和两个心室相连，两个心室和两个大动脉相连。心脏瓣膜就生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间，起到单向阀门的作用，保证血流单方向运动，在保证心脏的正常功能中起重要作用。人体的四个瓣膜分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣（图1-2）。 病因 心脏瓣膜病的主要原因包括风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染和创伤等。可以引起单个瓣膜病变，也可以引起多个瓣膜病变。瓣膜病变的类型通常是狭窄或者关闭不全。一旦出现狭窄和或关闭不全，便会妨碍正常的血液流动，增加心脏负担，从而引起心脏功能损害，导致心力衰竭。 临床表现 心脏瓣膜病多呈现慢性发展的过程，早期可无症状，当心律失常、心力衰竭或血栓栓塞时，可出现相应的临床症状。常表现为活动后心慌、气短、疲乏和倦怠，活动耐力明显减低，稍作运动便出现呼吸困难（即劳力性呼吸困难），严重者出现夜间阵发性呼吸困难甚至无法平卧休息。 二尖瓣病变患者可出现咯血，轻者痰中带血，重者可咯出大量鲜血，在急性左心衰时可咳出大量粉红色泡沫痰。长时间的肺部淤血可导致患者频繁发生支气管炎、肺部感染等。 主动脉瓣病变患者可出现头晕、黑蒙、晕厥、心前区不适或心绞痛等症状。 到医院体检可发现心脏扩大，瓣膜狭窄或关闭不全的特征性心脏杂音，心律失常等的表现，在急性心衰时可出现肺部湿性啰音或哮鸣音等（图3-4）。 检查1．X线胸片 显示心脏扩大，肺部淤血，胸腔积液等表现。2.心电图 可以有心房颤动等各种心律失常的表现，心房和心室肥大的表现。3.彩色血流和多普勒频谱超声心动图 是诊断和评价心脏瓣膜病的重要方法，明确心脏瓣膜病变性质，如风湿性二尖瓣病变、退行性主动脉瓣病变、先天性主动脉瓣二叶化畸形等，可以测定瓣膜狭窄或关闭不全的程度，心脏大小，室壁厚度，心室收缩功能，肺动脉压力等。治疗 心脏瓣膜病的治疗包括内科药物治疗、外科手术治疗和介入治疗。1.内科治疗 对于出现钠水潴留等心力衰竭表现者应用利尿剂，快速房颤者应用地高辛、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等控制心室率，有血栓危险和并发症者应用华法林等抗凝治疗；适当限制钠水摄入、预防感染等诱发心力衰竭的因素。2.外科手术 人工心脏瓣膜置换或瓣膜成形等手术治疗是心脏瓣膜病的根治方法，对于已经出现心力衰竭症状的心脏瓣膜病患者，应积极评价手术的适应证和禁忌证，争取手术治疗的机会。2.1 常规胸骨正中切口，体外循环心脏直视下行人工心脏瓣膜置换或瓣膜成形（图5-6）。2.2 胸腔镜或机器人辅助下瓣膜置换或成形微创技术也日趋成熟，如：二尖瓣脱垂、重度返流等的多项高难度瓣膜成形技术在国内多家心脏中心广泛开展（如：北京安贞医院心脏外科，杨秀滨教授团队）（图-7）。3.介入治疗 对于单纯二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄和先天性肺动脉瓣狭窄者，瓣膜钙化不明显，在手术禁忌的情况下，可经皮-球囊扩张狭窄瓣口，减轻瓣膜狭窄、改善血流动力学和临床症状的目的（图-7）。预防 在各种病因的心脏瓣膜病中，风湿性心脏病是可以预防的，主要是预防和及时治疗链球菌引起的上呼吸道感染，以预防风湿热的发生。2020年06月14日2885
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李巅远主任医师 苏州市立医院 心胸外科 我是四川山区的娃，大家都叫我小刚子，大好的时光里，我却要经常躲在角落里，看同伴们开心的走路、高兴地跑步和打篮球，好羡慕他们能这样自由自在……大家一定会有疑惑了，我为什么不能和同伴们一样呢？因为我走路、上台阶都会感到气紧，胸闷，心里总感觉像压了块大石头，不能像同伴们一样蹦蹦跳跳，不能和他们打篮球，所有用到力气的地方我都会很难受……记得还是13岁的时候，有几次感冒，父母忙农活，没有时间去医院看病，妈妈找些药吃几天，好点了就再没管。直到有一天我胸闷气短、双腿像灌了铅似得无法行走，父母赶紧带我走出村子去县城看病，大夫说是心脏病，要去省城治疗，粗略估算需要十几万！十几万对一个大山里的家庭来说就是天文数字啊！开了些药，无助的父母只能带我回到山里。自此，我便失去了像同伴一样恣意挥洒的青春，走路爬山……这些看起来平常人那么容易做到的事，但对我来说，却成了不能实现的伤……专家介绍：李巅远，主任医师，医学博士，教授。在中国最高心脏学府阜外医院工作23年，现为北京大学国际医院心外科副主任，北京常春藤医学高端人才联盟理事，常春藤联盟与广元市卫计委、广元市第一人民医院合作项目心血管中心特聘主任。专家解读：不幸的小刚子到底是怎么了？经过医院的各项检查，初步诊断为瓣膜病-风湿心性心脏病-二尖瓣狭窄合并关闭不全，原来是小刚子的心脏瓣膜受到损伤了，为什么会发生这种情况呢(⊙o⊙)？1、先看看心脏瓣膜病的病因有哪些？引起心脏瓣膜病的因素有很多，各种炎症、创伤等原因都可能导致心脏瓣膜的狭窄或关闭不全。心脏瓣膜病的发病人群越来越年轻化，大多都是20-40岁的青壮年。一般最常见的就是风湿热引起的瓣膜病变，也就是我们常说的风湿性心脏病。什么是风湿热？风湿热就是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的全身性结缔组织的非化脓性疾病，曾经是危害学龄儿童及青少年生命和健康的主要疾病之一，可累及心脏、关节、中枢神经系统和皮下组织，但以心脏和关节最为明显；病变可呈急性或慢性反复发作，引起瓣膜的进行性纤维化、增厚甚至钙化，最终会形成慢性风湿性心瓣膜病。其他病因，比如感染性心内膜炎、缺血性心脏病、瓣膜的退行性病变、先天性的瓣膜疾病以及肿瘤外伤等因素都可以造成瓣膜的病变。李巅远教授说，小刚子的情况就是最常见的一种类型，简单说就是小刚子感染了A组乙型溶血性链球菌这个细菌，因为四川山区相对潮湿，地域相对封闭、医疗条件落后，治疗不规范不彻底又慢性反复发作，致使他的心脏受损，供血不足，所以他才会有胸闷、气短、乏力等等一系列的不舒服。2、再说说瓣膜的位置和作用：瓣膜在心脏永不停止的血液循环活动中扮演的角色既普通又关键：瓣膜相当于一扇门，在心房与心室之间，在心室与离开心室的血管之间，都有瓣膜，且是单向的，阻止血液返流到心室。如果门关不严血液会倒流，或者门小了运送到全身的血液就会少了，都会引起心慌、胸闷、无力，严重时会有咯痰、下肢水肿、出现腹水、心律失常、不能平卧等心衰情况。3、瓣膜受到侵袭会发生什么样的情况？当心脏瓣膜（包括瓣叶、腱索及乳头肌）受到炎症或有害因素影响后，会引起瓣膜结构的毁损、纤维化、粘连、缩短，粘液瘤样变性，缺血性坏死，钙质沉着等情况，最常受累的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣。小刚子就是因为感冒后没有条件及时彻底医治，又反复发作最终造成生活不能自理的严重后果。就这样，在美好的年少时光里，我开始了与疾病的拉锯战，我很想尽享阳光……但我的心脏限制了我的行动……（未完待续）2019年08月11日2219
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高玉伟副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 心脏，就是一栋二层小楼，二户人家合建的双拼别墅，左边的那户叫左心，右边的叫右心。楼上的房间叫“房”，楼下的为“室”。与人住的房子一样，心脏也是由墙壁、房门、水管和电路四个部分构成的。人常说心灵的窗户，其实心脏这栋房子什么都有，唯独没有窗户。房子坏了，无外乎是墙、门、水、电出了问题，心脏疾病，也是如此。我们就从这里说起，先说墙。心脏的墙壁，不是钢筋水泥，而是二层膜夹一层肌肉，这肉做的墙叫“心肌”。心肌墙的疾病，最常见的是“房室间隔缺损”，先天性的，原因是建房子时，左右心之间的隔墙没垒完就交工了，遗留个缺口。这害死人的豆腐渣工程，出生时就验收不合格，还不给退换，太冤屈了，上帝比开发商还黑。再说门：心脏之门，形状像花瓣一样，有位有诗意的医学先辈起了个学术的名字叫“瓣膜”。若是由我起名，会俗气的叫“心门”，“二尖瓣膜”叫“二扇门”，“三尖瓣膜”叫“三扇门”，通俗但易懂。门卡住了，只能推开个狭窄的小缝，叫“瓣膜狭窄”；门关不严，叫“瓣膜关闭不全”。若是你家里的门坏了，怎么办？对，要么换新的，要么修一修。换新门，叫“瓣膜置换术”；修修补补后继续使用，叫“瓣膜修补术”。能“修补”，千万别“置换”。人造门有二种，猪心做的和金属做的，质量远远赶不上天生的门。三说水管。输水管道铺设在墙壁表面，叫冠脉，里面流的是血液，为心肌的生命通道。如果水管梗塞不通，心肌墙可能会因缺血而坏死，称“冠心病”。治疗方法有二种，一是像捅下水道似的，用钢丝疏通冠脉后，放个套管撑起来不让水管壁塌陷，叫“支架置入术”；二是废弃掉老管道，重新搭根新管道，叫“搭桥术”。四说电线。铺设在心脏墙壁里的输电线路，叫“心脏传导系统”。电路放电一次，心脏就跳动一次，没有放电，就没有心跳。若是电路出了问题，心跳节律就会发生异常，称为“心律失常”。心律失常有多种，例如，电路发神经似的放电不停，电得心房壁不住地颤抖，叫“房颤”；提早放电了，叫早搏；电流中断了，叫“传导阻滞”。人类对心脏的电路原理所知还少，目前的治疗都是摸着石头过河。未来，心律失常治疗方法的进步，是靠研究电生理的科学家，查心脏，就是检查心脏的墙壁、大门、水管和电路。心超用于查看墙壁是否有缺口、瓣膜门是否打的开，关得严。冠脉CT或造影是管道工，可准确地查明冠脉这根水管是不是堵了，堵在了哪里。心电图，顾名思义，用来检测电路的通电情况。心脏这栋二层小楼，得了心脏病的临床表现有胸闷，胸痛，值得注意的是牙痛，肩膀痛，胳膊痛，肚子痛，也有可能是心脏病噢！ 此帖语言诙谐幽默，把心脏的构造、功能说得清清楚楚。可为科普精品。（摘自网络）2019年06月05日4815
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张晓涛主治医师 汝州市人民医院 心血管内科 心脏，就是一栋二层小楼，二户人家合建的双拼别墅，左边的那户叫左心，右边的叫右心。楼上的房间叫“房”，楼下的为“室”。与人住的房子一样，心脏也是由墙壁、房门、水管和电路四个部分构成的。人常说心灵的窗户，其实心灵这栋房子什么都有，唯独缺了窗户，心灵是没有窗户的。房子坏了，无外乎是墙、门、水、电出了问题，心脏疾病，也是如此。咱们的故事，就从这里开始。 一说墙。心脏的墙壁，不是钢筋水泥，而是二层皮夹一层肉，不是肉夹馍，是皮夹肉，这肉做的墙叫“心肌”。心肌墙的疾病，最常见的是“房室间隔缺损”，先天性的，原因是建房子时，左右心之间的隔墙没垒完就交工了，遗留个缺口。这害死人的豆腐渣工程，出生时就验收不合格，还不给退换，太冤屈了，上帝比开发商还黑。 二说门。心脏之门，形状像花瓣一样，哪位有诗意的医学先辈起了个学术的名字叫“瓣膜”。若是由我起名，会俗气的叫“心门”，“二尖瓣膜”叫“二扇门”，“三尖瓣膜”叫“三扇门”，俗气但易懂。门卡住了，只能推开个狭窄的小缝，叫“瓣膜狭窄”；门关不严，叫“瓣膜关闭不全”。若是你家里的门坏了，怎么办？对，要么换新的，要么修一修。换新门，叫“瓣膜置换术”；修修补补后继续使用，叫“瓣膜修补术”。能“修补”，千万别“置换”。人造门有二种，猪心做的和金属做的，质量远远赶不上天造的门。 三说水管。输水管道铺设在墙壁表面，叫冠脉，里面流的是血液，为心肌的生命粮道。如果水管梗塞不通，心肌墙可能会因缺血而坏死，称“冠心病”。治疗方法有二种，一是像捅下水道似的，用钢丝捅通冠脉后，放个套管撑起来不让水管壁塌陷，叫“支架置入术”；二是废弃掉老管道，重新搭根新管道，叫“搭桥术”。 四说电线。铺设在心脏墙壁里的输电线路，叫“心脏传导系统”。电路放电一次，心脏就跳动一次，没有放电，就没有心跳。若是电路出了问题，心跳节律就会发生异常，称为“心律失常”。心律失常有多种，例如，电路发神经似的放电不停，电得心房壁不住地颤抖，叫“房颤”；提早放电了，叫早搏；电流中断了，叫“传导阻滞”。人类对心脏的电路原理所知甚少，目前的治疗都是摸着石头过河。未来，心律失常治疗方法的进步，不是靠医生，而是靠研究电生理的科学家，幕后台前，医生只是个二传手。荣誉是医生的，辛苦是科学家的。 查心脏，就是检查心脏的墙壁、大门、水管和电路。心超用于查看墙壁是否有缺口、瓣膜门是否打得开关得严。冠脉CT或造影是管道工，可准确地查明冠脉这根水管是不是堵了，堵在了哪里。心电图，顾名思义，用来检测电路的通电情况，干的是电工的活儿。装修队的泥瓦匠、水电工的人工费涨的太快了，心脏这栋二层小楼又是个高档别墅，得了心脏病，真是检查查不起，修也修不起呀！心脏病的临床表现。胸闷，胸痛更不用说了，肩膀痛，胳膊痛，肚子痛，也有可能是心脏病。2019年06月05日4543
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