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祝岩主任医师 北部战区总医院 心血管外科 患者您好！我是负责你的祝岩医生。祝贺您经过ICU的治疗搬至普通病房，转入普通病房后，家属就要承担部分护理及病情观察任务。由于我们手术量大，白天绝大多数时间都在手术室忙于手术，见面时间您觉得可能有点短，但这样并不会延误您的治疗。您每天的病情变化均记录于计算机中，我们可随时通过护士及电脑了解病情。如有紧急情况请迅速通知值班医生和护士，或者等我查房时告诉我。我们一般每天的查房时间大约是7:50，15:00-17:00和20:00-21:30。术后早期您可能会遇到以下问题，我们集中向您解释一下，如有不懂或其它情况---再单独问：1、切口、引流管处疼痛，胸部疼痛，这是术后正常现象，一般在术后1周或拔除引流管后可以逐渐消失或减轻。有些胸痛术后并没有马上出现，而是出了监护病房一段时间后才出现，这都是正常现象。任何时候都不应该去忍耐疼痛。如果您觉得疼痛，特别是因为疼痛不敢咳嗽、进食甚至呼吸，请一定告诉我或者值班人员（医生、护士）。我们可以给您注射止痛药减轻您的疼痛，有利于您的术后康复。建议你不要刻意的忍耐疼痛，这样只会增加你的痛苦而且无助于病情的恢复。传统观点认为使用止疼药不利于切口的愈合是错误的，其实没有任何影响，短时间应用也绝无成瘾的可能。2、您要适当主动咳嗽，无论是否能咳出痰来，对您的早期恢复都有好处。咳嗽可能会引起胸部刀口疼痛，但一般不会导致切口裂开。我告诉您一个不疼的窍门，咳的时候用一个软枕头轻轻压住伤口，疼痛就会减轻许多。道理主要就是减轻胸部切口的共振。没事的时候你家人也可以多给你拍拍背，帮助你咳痰。我们术后会用一些吸入性的药物来帮助您咳痰，所以请在做雾化吸入时尽量做深呼吸，将药物吸到肺脏的深部，有利于药物发挥作用，尽管这样可能会有些不适。3、伤口敷料一般不需经常更换，否则会影响愈合。我们在认为可以的情况下会尽早把它拿掉。引流管口的纱布会拿的晚一些。有些患者这两个切口象张着大嘴，挺吓人。有时还会有一些淡黄色的渗液。这些都是正常的，说明您的组织还健康，不用担心，一定会好。倒是有些患者胸部切口因为进食差而愈合得不好，需要经常换药，甚至到手术室清创。对于有些患者我们会在给他用红外线灯照射切口。红外线要距离切口25厘米左右，小心烫伤，自己家准备个台灯也可，每天最少3次。4、引流管可将您胸腔内积血、积液引出，避免发生心包、胸腔以及胸骨后的积液影响切口愈合和其他意外。因此引流管不能拔得太早。拔管的标准是24小时少于50毫升才行。患者和家人不用操心这个问题，我们的护士每天都会对您引流液的量、颜色做记录，一旦达到了拔管标准我们一定会及时处理的。引流管拔除2小时候后您就可下床活动。我们建议您尽量早期活动。以利于您的恢复。其实拔引流管之前您也可以拎着引流瓶到处走走，到阳光室晒晒太阳。5、这两天您可能会出现发热，一般不到38.5度。这可能是由于胸腔内积血、积液所导致的吸收热，可在1周后自行消失。您要小心的是不要感冒和腹泻。6、术后早期不用吃海参鲍鱼，一般正常饮食就好。每天的饮食还是建议少吃多餐，建议多吃鱼、牛猪羊肉、鸡蛋、牛奶等有营养的食物，您的切口愈合很需要它们。术后早期不吃肉蛋不喝奶的患者切口愈合明显没有吃肉的快，引流管也不容易早拔。我要告诉你缺钠，你可以适当吃点咸菜，否则最还少吃过咸的食物。还是不建议多喝水，同样的也不建议喝太多的汤、粥，果汁，吃西瓜等含水分多的东西。粥可以吃点里面的米粒。当然也不要把自己弄得太渴。宣传板上写的不吃大叶青菜等饮食注意事项理论上都是对的，但是对于中国人这样的生活方式并不适用，也不适用于所有患者。而且实际生活中很难完全执行。其实多吃青菜无非就是容易影响抗凝，我认为可以通过增加抗凝药物的剂量等方式解决，不会有太大影响----生活质量还是很重要的。7、您每天的的尿量是我比较关心的，所以你要拿个本子每天记录每次的尿量，颜色，在我查房时统计好（算加法）告诉我。另外还要注意患者的大便颜色，黑色或太深都要告诉我。8、您还可能感到郁抑、食欲不振、恶心、呕吐、睡眠不佳、下肢肿胀，心跳快、呼吸快，均为手术后早期反应，可逐渐恢复。经常恶心的话可以自己买点胃动力药（比如吗丁啉，加斯清更好些），或者告诉我，每天餐前半小时肌肉注射胃复安（止吐，加速肠道蠕动），几天后就可以缓解9、咽部疼痛、排尿困难是由于手术中气管插管及导尿管所至的轻微损伤，数天后消失。10、搬到普通病房后您仍需药物治疗，以改善心功能，纠正手术前存在的水、电解质及酸碱平衡紊乱，以及抗炎治疗。故在病房期间，您每天需输液。此外我们还要定期抽血检查生化指标，调整药物用量，最终使您康复出院。11、 一般在术后7—10天切口愈合良好时，我会为您拆线、通知出院。您在出院当天中午以前可离开医院。一般15个工作日后到我院病案室复印病历等处理住院报销问题。12、您的家人知道您做手术了，天天来看您。您告诉她们，无论是出于关心还是好奇，首先要让您好好休息，恢复好了再说。长时间的探视会影响你的情绪，休息，还会引起不必要的切口感染。我们提倡孝心和感情体现在平时，住院期间表达的不算数。13、出院后的注意事项和用药我们另外还有一张说明书。出院后遇到问题可与我联系或到门诊四楼心外科门诊看病。我的联系方式暂时就是这个好大夫，可以随便问问题并上传检查结果照片，比打电话要方便。有急事请打电话。最后祝早日康复！2014年09月08日
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薛松主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 心血管外科 我们要去除掉两个观念误区：误区1：瓣膜置换术对我来说，是一次大手术，承担了很大的风险，不仅经历了身体上的痛苦，精神负担也很重。术后仍心有余悸，回家后还是小心翼翼，足不出户，以免毛病会复发。正确的观点：瓣膜置换手术是瓣膜病变病的“根治手术”，只要术后康复计划做得好，术后瓣膜能长久使用。做好手术后，患者可以恢复正常的生活和工作，而且手术前心脏功能不好，走路、爬楼都大喘气的患者，手术以后会发现自己心脏负担减轻，重新恢复活力。误区2：很多患者觉得，手术成功了，自己的心脏瓣膜通畅了，手术前的症状全都没有了，跟正常人完全一样了，不用再定期去医院检查了。正确的观点：心脏人工瓣膜置换术后的用药和定期检查非常重要！特别是术后华法林的服用至关紧要。华法林服用过量，可能增加脑出血、胃出血等出血可能；而服用剂量不到，则可增加肺栓塞、脑栓塞等血栓形成可能。而人体的药物代谢可能有波动，服用的食物、药物等亦可对华法林的代谢产生影响，因此要定期到医院检查凝血酶原时间，调整华法林用量。因此切记术后定期去医院检查！我们建议刚出院的第一个月内，最好每周一次去医院化验凝血酶原时间（PT），以便正确调整华法林用量。其后如果PT稳定，可逐步延长门诊化验的周期时间。但切记，至少一个月来院检查一次PT是必须的！！！*************************************************术后康复计划要点出院回家后吃些什么药，怎么吃，吃多久？出院前，你的床位医生会根据你的具体情况，给你开好出院带药，一般是2周或1个月的药量，等这些药吃完了，要记得到门诊复查、配药哦，因为有些药物是需要长期、正确、有规律地服用的，才能够保障你的心脏瓣膜工作良好。1. 首先，我们重点向您详细介绍如何服用华法林以及服用华法林期间的注意事项华法林服用注意事项（1） 置换机械瓣膜需要终身服用华法林抗凝治疗，置换生物瓣膜或瓣膜成形手术后在窦性心律下只需要口服华法林3-6月，期间控制国际标准比值（INR）1.5-2.5之间。如果INR测量值低于1.5，需要增加华法林剂量；如果INR测量值高于2.5，需要降低华法林剂量；当INR测量值高于3.0时，需要停用华法林并咨询医师；特别是INR测量值高于5.0时，需要立即到医院治疗。（2）每次调整华法林剂量时，宜从小剂量（四分之一片）增加或减少开始，每次调整计量后一周之内再去医院复查凝血酶原时间（PT），根据测得的INR再行调整，直到INR在1.5-2.5之间。（3）当服药期间发生血栓、呕血、鲜血或柏油样大便、牙龈出血、痰中带血、紫癜、胸痛、骨盆痛、头痛、眩晕、轻微创伤后长时间出血或肝炎的任何症状( 尿色变深, 皮肤瘙痒, 黄疸, 大便颜色变浅, 陶土色) 应立即停药并与医生联系。（4）每天同一时间服药, 一般我们推荐晚上8点准时服用。没有医生的许可不应改变药物的剂量和品牌,如漏服了一次药需尽快补上, 但不应为了弥补而加大剂量。（5）服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物, 包括阿司匹林和感冒药。这些药物会干扰华法令的作用, 对健康造成危害。（6）流感疫苗使抗凝的效果增加, 在接种疫苗一个月内要检查是否有出血现象。（7）发热、营养不良、腹泻可以使凝血时间延长引起出血。出现上述情况最好去医院再复查PT。（8）保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯, 并牢记少吃高脂饮食和富含维生素K 的食物如: 卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉, 肝等。（9）避免酗酒。饮酒可以加速华法令的代谢和缩短出血时间。10.尽可能避免创伤和出血。（10）戒烟, 吸烟可以加快该药的代谢需要调整药量。（11）华法令可以引起流产, 死胎, 胎儿畸形, 如患者正在怀孕或准备怀孕请告诉医生。（12）自己正在服华法令, 就诊时请告诉医生。 2、强心药物：地高辛作用：正性肌力作用和负性心率作用，能增加心肌收缩，减慢心率。用法：每天1-2次，每次半粒（具体视体重及心率而定），服用半年到一年后停药。注意事项：对于有慢性肾功能不全患者，剂量减半。如心率小于60次/分钟应停药。部分病人长期服用可能会出现色视，即看物体时出现黄色或绿色，如出现这种情况应及时停药并就诊。3、 利尿剂：呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）作用：利尿，减轻心脏负荷。用法：根据出院时你的床位医生给你开的用法，一般氢氯噻嗪每天1次，每次2粒；螺内酯（安体舒通）片每天2次，每次1粒，一般口服半年至一年。注意事项：服用期间应注意钾离子补足（同时口服氯化钾缓释片每天两次，每次两片）。4、 ACEI：雅施达或开博通片作用：改善心室重构。用法：雅施达片每天1次，每次半粒或一粒，可终生服用。开博通片每次12.5mg，每天两次。注意事项：此类药物有降低血压作用，服用期间应注意血压变化。如血压过低应停止服用。5、其它类药物：如您术前合并高血压、糖尿病或其它疾病，术后也要口服相应的药物控制好相关疾病。*************************************************药物治疗中常见的问题 高血压和糖尿病的药还要吃吗？回答：手术后必须严格地控制高血压和糖尿病。高血压建议选用每日1次的长效降压药，平稳降压；糖尿病应控制饮食，合理选用降糖药或胰岛素治疗，定期检查血糖。在门诊复查时，医生会帮助你调整这些药物的。 服用华法林时出现哪些情况应立即与医生联系？回答：当发生血栓、呕血、鲜血或柏油样大便、牙龈出血、痰中带血、紫癜、胸痛、骨盆痛、头痛、眩晕、轻微创伤后长时间出血或肝炎的任何症状( 尿色变深, 皮肤瘙痒, 黄疸, 大便颜色变浅, 陶土色) 应立即停药与医生联系。 如果我心率较慢，还能服用地高辛吗？回答：如果心率缓慢，特别是心率低于60次/分，或者存在长间期，应停止服用地高辛。因为，地高辛有减慢心率的作用，可以导致心脏充盈过度而减少心排量，甚至导致阿斯综合征发生。 如果换生物瓣或瓣膜成形，但是房颤心律，还需要终生口服华法林吗？回答：需要的。目前的房颤治疗指南指出，房颤病人需要口服华法林抗凝治疗，以减少房颤导致血栓形成的发生率。 好多中草药也有活血化瘀、补中益气的作用，能替代上述药物吗？回答：不能用中草药替代上述药物，并且很多中草药成分可能影响华法林的效果，应避免服用所谓验方、偏方，以防出现不良后果。*************************************************2014年07月04日6629
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张飞主任医师 华中科技大学协和深圳医院 胸外科 手术后３个月内一般视为“术后早期”，这是恢复手术及其有关措施造成的创伤，改善体质，稳定各系统和器官平衡的重要阶段。在此阶段，建议您应认真做到如下几点：（1）术后３个月内，原则上病人应充分休息和静养。根据您的体力情况有规律地安排作息时间，进行适当室内和室外活动，但要量力而行，循序渐进，以不引起心慌气促为度，感觉心慌气短时立即休息，并减少活动量；不宜过劳，过度兴奋和参加社会活动。（2）严防感冒，稍有不适，应就医治疗。（3）在饮食上应注意增加营养，多吃些水果，切忌暴饮暴食和酗酒，控制过咸食品，注意饮食卫生；一般不忌食，但如大量食用维生素K含量高的食品可能影响抗凝。有条件者食用一些调节机体免疫的营养补品。（4）要保持精神愉快，心情舒畅，可以参加适当的娱乐活动。（5）生活要规律，保证充足的睡眠，不要过度劳累；避免酗酒与吸烟。（6）继续根据出院时医嘱按时服用一些必要的药品，如抗凝剂，洋地黄类强心利尿药及钾盐等。服用期间要留意自己的尿量变化，有无浮肿和四肢沉重感。定期到医院检查凝血酶原时间或INR，根据检查结果决定今后治疗。2012年08月23日3881
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吴云江副主任医师 扬州大学附属医院 心胸外科 n 常用抗凝药物n 瓣膜外科术后的抗凝治疗n 冠脉外科术后抗凝治疗n 心脏外科术后心房颤动的抗凝治疗n 总结 动静脉血栓形成和血栓栓塞在心脏外科术后并不少见，合理的抗凝治疗十分重要。在瓣膜外科术后，冠状动脉旁路移植手术围术期，以及房颤的处理，深静脉血栓的处理等方面都有所涉及。【常用抗凝药物】血栓形成的过程包括血小板的黏附、聚集和释放，凝血系统激活和纤维蛋白形成三个阶段。针对这三个阶段，抗血栓药物分为抗血小板药物、抗凝血药物和溶栓药。前两者主要用于预防动静脉血栓的形成，后者用于血栓的溶解。抗凝血药物分为三类：1、凝血酶间接抑制剂，包括普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)；2、凝血酶直接抑制剂，水蛭素；3、维生素K拮抗剂，如香豆素类抗凝药。抗血小板药分为四类：1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如环氧化酶抑制剂阿司匹林，苯磺唑酮等；2）增加血小板内cAMP的药物，如潘生丁，前列环素，前列腺素E1等；3）特异性抑制ADP活化血小板的药物，如噻氯匹定、氯吡格雷；4）血小板膜纤维蛋白原受体拮抗剂。这里主要介绍心脏外科术后常用的几种。一、 肝素肝素是硫酸化的糖氨聚糖,肝素的分子量为3000~30000D,平均15000D。肝素发挥抗凝血作用主要由抗凝血酶Ⅲ介导。抗凝血酶Ⅲ是丝氨酸水解酶的抑制剂，能与以丝氨酸为活性中心的凝血因子（凝血酶、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、Ⅸa）结合形成复合物，从而使这些凝血因子失去酶活性。肝素抗凝血的作用机制是加速形成抗凝血酶Ⅲ-凝血酶复合物，可使抗凝血酶Ⅲ-凝血酶复合物形成速率提高1000倍，还可使抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的反应速率提高4~15倍。肝素是由不同分子量和对抗凝血酶Ⅲ不同亲和性组分构成的混合物，其抗凝活性中心主要在低分子量（3000~5000D）片段，该片段对抗凝血酶Ⅲ具有高亲和性部分，其余部分在治疗浓度下抗凝作用很弱。肝素不分泌于乳汁中，也不通过胎盘，因此不影响胎儿的凝血功能，可用于孕妇。它也不通过浆膜（胸膜、腹膜及脑膜），故局部应用加入腹膜透析液中，引起全身的影响小。肝素大部分可在肝脏中经肝素酶代谢为活性较低的尿肝素（uroheparin）。严重肝脏和肾脏损害患者对肝素敏感性增加。血小板减少症为常见的不良反应，一般发生在肝素治疗后的第10~15天，曾经用过肝素的患者可在给肝素后数小时发生。血小板减少症是可逆的，停药后大约4天即可恢复，机制是免疫反应。肝素过量可致出血，鱼精蛋白能中和肝素，与肝素结合形成无活性的不溶性复合体。因此，原发性肝素增多或医源性肝素过量所引起的出血，均可用该药物治疗。二、低分子肝素低分子肝素（LMWH）可从普通肝素经化学裂解为短的多糖链衍生而来，也可在肝素生产过程中同时制备。同普通肝素一样，这些分子仍是硫酸多糖的异源混合物，却具有较小的平均分子量（平均为4000~5000D）和较窄的分布范围。LMWH抗凝血作用机制与肝素相同，通过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶Ⅲ中的赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶Ⅲ灭活凝血因子而产生抗凝作用。与肝素比较，LMWH有如下特点：1）抗Ⅹa作用强，抗凝血酶Ⅱa作用弱。2）作用时间长，这是因为LMWH带负电荷不及肝素强，与血浆蛋白亲和力低，不与内皮结合、不被网状细胞清除。3）对血小板功能影响小，不引起血小板数目减少。4）更强的促纤维蛋白溶解作用，但出血的危险性较少。5）皮下注射给药吸收较完全，生物利用度为90%，半衰期2~6小时，经肾从尿排出。LMWH具有普通肝素的抗凝作用，而无肝素的一些副作用，可皮下注射，不需要特殊的血液学检测，因而用药较为方便，可以用于门诊病人三、香豆素类香豆素类抗凝剂是一类维生素K拮抗剂，其中最具代表性的就是华法令。维生素K的主要升华结构是甲萘醌，在依赖维生素K凝血因子的生物合成过程中，参与这些因子的N端谷氨酸侧链的羧基化反应，而因子N端r-羧基谷氨酸残基则与Ca2+ 相结合，促进血液凝固。香豆素类抗凝药物的药理作用，主要是抑制环原型二硫苏糖醇与氧化型二硫苏糖醇的相互转变，因而阻碍了依赖维生素K凝血因子对维生素K的利用，抑制了凝血酶原、因子Ⅶ、因子Ⅸ及因子Ⅹ的生物合成，结果引起凝血酶原时间延长。维生素K拮抗在体内要等待这些因子消耗至一定程度之后，才能发挥抗凝作用。口服抗凝剂开始治疗后，须等待12~24小时才出现药物作用，一般需要36~48小时才能达到抗凝作用的高峰。（表1）表1 口服抗凝药作用开始与达高峰时间作用开始（h）作用高峰停药后凝血酶原恢复正常新抗凝比双香豆素快24~4848~72h华发林12~1824~725~6天双香豆素12~2424~724天左右新双香豆素1224~4848~72h四、阿司匹林阿司匹林可使环氧化酶活性部分灭活，阻止花生四烯酸生成PGG2、PGH2，使TXA2合成减少。大剂量阿司匹林可抑制血管内皮细胞环氧酶，使前列腺素内过氧化物合成减少，从而使血管内皮细胞合成的PGI2减少。而PGI2可抑制血小板在血管壁表面粘附和聚集而具有抗血栓功能。小剂量阿司匹林只抑制血小板TXA2的生成，而不影响血管壁合成PGI2。阿司匹林口服后吸收迅速且完全。大部分在小肠、小部分在胃吸收。血浆浓度在1~2小时达最高峰。吸收后迅速被水解为水杨酸。血浆半衰期为15~20分钟，血浆蛋白结合率为41%。水杨酸为阿司匹林的主要代谢产物，它在体内代谢慢，血浆浓度高，维持时间可长达2~3小时。阿司匹林适合剂量为100~500mg/d，阿司匹林对TXA2诱导的血小板聚集有不可逆的抑制作用，口服一次阿司匹林的抗血小板作用可持续5~7日，大致和血小板的生存期相当。因此，冠状动脉搭桥术前需停药至少5天。阿司匹林主要不良反应是对胃粘膜有刺激作用，有消化道溃疡者禁用。肠溶剂、缓释剂、水溶剂或在饭中服用可减少消化道症状。偶见引起起到平滑肌痉挛、皮疹等过敏性反应。阿司匹林是目前最常用的抗血小板药物，在急性冠脉综合征、心肌梗死的二级预防、PCI和冠脉搭桥术围术期都取得了肯定的疗效。五、噻氯匹定噻氯匹定（Ticlopidine）属噻吩并吡啶类化合物，是一类ADP受体拮抗剂，对ADP诱导的血小板Ⅰ相和Ⅱ相聚集均有特异性强力抑制作用，且为不可逆反应。 口服后约80%迅速吸收，饭后服可增加20%吸收率。蛋白结合率为98%。在肝脏中生物转化，代谢产物至少有20个以上，在体外均无抗血小板活性。口服单剂噻氯匹定250mg后，血药物浓度达峰时间为2小时，半衰期为8~12小时。连续服药（250mg,每日两次）后2~４天才出现抗血小板作用，8~11天作用最强， 14~21天血浓度稳定。60%从肾排泄，23%从胆道和粪便排泄。停药后作用仍可维持数天（相当于血小板的生存期）。严重的副作用为中性粒细胞减少（2.4~4%）和血栓性血小板减少性紫癜（罕见）。已有多项试验证实，噻氯匹定在治疗急性冠脉综合征和心肌梗死的二级预防方面，效果至少与阿司匹林相当，噻氯匹定也已成功用于冠状动脉搭桥术后，可降低静脉桥血管的阻塞率。但是，由于其严重的不良反应，现已被起效更快、作用更强、更安全的氯吡格雷所取代。六、氯吡格雷（Clopidogrel）氯吡格雷（Clopidogrel）的化学结构与噻氯匹定相似，是一种噻吩并吡啶类的化合物，属于新一代的ADP受体拮抗剂。与噻氯匹定相比，氯吡格雷具有起效快、作用强、安全性和耐受性更佳的特点。1998年以波立维（Plavix）的商品名率先在美国上市，2001年8月在中国上市。目前已取代噻氯匹定。氯吡格雷是通过其活性代谢物（SR26334）选择性与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的ADP 受体不可逆地结合，从而阻止由ADP所介导的血小板聚集和颗粒物质的释放，并能抑制由ADP引起的纤维蛋白原与激活的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的结合。氯吡格雷的抗血小板作用呈剂量依赖性。口服氯吡格雷吸收迅速，不受食物或抑酸剂的影响。吸收后主要在肝脏迅速代谢成活性产物SR26334。SR26334的达峰时间为1小时。>90%的氯吡格雷和SR26334与血浆蛋白（主要是白蛋白）呈可逆性结合。SR26334的药物浓度和有效药物浓度与氯吡格雷的剂量从50~150mg成比例增加，每日口服氯吡格雷75mg，抑制血小板的作用在3~7天达到稳态，平均抑制水平维持在40~60%。血浆中主要代谢产物的消除半衰期为8小时，停药后一般在5天内血小板功能和出血实践逐渐回到基线。氯吡格雷及其代谢产物可经尿液和粪便排出，各占50%。氯吡格雷的胃肠道不良反应明显低于阿司匹林，血液学不良反应与阿司匹林相似。【瓣膜外科术后的抗凝治疗】血液与人造瓣膜表面材料的接触以及瓣膜部位非生理性的血流动力学特性，启动了机体的凝血反应，导致纤维蛋白网与血小板凝块的形成，形成人造瓣膜血栓。人造瓣膜血栓既可造成瓣膜功能障碍，又可因血栓脱落产生栓塞而导致严重的并发症，因此，无论是机械瓣还是生物瓣术后均须抗凝治疗。机械瓣需终生抗凝，生物瓣一般应短期抗凝。一、抗凝方法1、抗凝方案主要有以下三种方案 ：1） 单一使用香豆素口服抗凝，该方法简便易行，是目前国内外最多采用的方案，其中华法令最为常用。2） 肝素与香豆素类药交叉联用的方案，即术后早期3-5天，先静脉注射肝素，使APTT达到55-70秒，同时开始口服华法令，当华法令的作用达到抗凝要求后，停用肝素，继续华法令治疗。3） 抗血小板药与香豆素类联用的方案，ACC/AHA2006心脏瓣膜病治疗指南推荐，机械瓣置换和/或存在高危因素的人群，采用阿司匹林（75~100mg/d）+华法令抗凝方案，生物瓣且无高危因素者，先用阿司匹林+华法令抗凝三月，然后单用阿司匹林一年以上。对后两种方案，存在争议。国内多数学者不主张华法令+阿司匹林或华法令+肝素联用的方案，认为联用并不降低栓塞发生率，而增加出血的危险性。但笔者认为，对于瓣膜手术合并血栓栓塞高危因素者（房颤、大左房、有血栓栓塞史，左室功能不全和高凝状态），后两种抗凝治疗方案仍有较高的临床应用价值。以下主要介绍口服抗凝药华法令的用法。2、 抗凝药物的用法华法令有维持量给药法和饱和量给药法两种。维持量给药法指术后1~2天开始每天用小剂量2.5mg华法令，2~3天后根据检验结果调整剂量；饱和量给药法指术后1~2天开始，首剂5~7.5mg/d,连续2~3天，以后开始维持剂量给药，并根据检验结果调整剂量。两种方法都能在5天左右达到治疗范围,但饱和量给药法容易出现抗凝过度，维持量给药法更为安全。3、 华法令抗凝强度监测华法令的治疗剂量与中毒剂量非常接近，必须进行抗凝强度监测，根据检验结果调整用药剂量。以往抗凝强度监测的指标为凝血酶原时间（PT）,要求PT达到正常对照值的1.5～2.0倍，但由于各个国家或地区用于检测的试剂中凝血激酶来源不同，对维生素k依赖的凝血因子活性的敏感度不同，因此用PT作为抗凝强度监测标准，并不可靠。1982年, WHO提出用国际标准化比率（international normalized ratio ,INR）取代凝血酶原时间（PT）。INR是将不同凝血激酶试剂的活性用国际敏感指数( In ternational Sensitivity Index,ISI) 进行标定, 再用ISI 值将凝血酶原时间比值（PTR）进行指数化校正所得出的结果，是标准化了的凝血酶原时间。美国在1992年前的抗凝强度为INR3.0～4.5,之后由于大量出血事件改为INR2.5～3.5，ACC/AHA2006指南推荐，机械瓣AVR术后和生物瓣术后抗凝强度为INR 2.0～ 3.0，机械瓣MVR术后抗凝强度为INR2.5～3.5，此外存在高危因素（房颤、大左房、有血栓栓塞史，左室功能不全和高凝状态）者抗凝强度为INR2.5～3.5。总的来说，国外的抗凝强度标准有下降的趋势。目前国内最多采用抗凝强度是INR 2.0～ 3.0，是根据东方人特点，参照国外的标准制定的。由于一直没有基于INR的大宗抗凝治疗的研究报道，因而无法提出真正适合我国患者特点的INR抗凝强度标准。近年来，国内多数报道指出，机械瓣术后与抗凝有关的出血的发生率明显高于血栓栓塞的发生率，因而提出更低强度的抗凝标准。笔者推荐我国机械瓣置换术后的抗凝强度，采用较低强度抗凝范围（AVR INR1.8～2.3，MVR、DVR INR2.0～2.5），可以满意地预防血栓栓塞，同时减少与抗凝有关的出血。抗凝强度监测应从用药的第2天开始, 调整期一般需1～ 2 周, 1～2天测定一次, 调整期后可每周测一次，出院后每月一次，如连续2～3次测量值稳定，可改为3个月一次。4、抗凝剂量调整口服抗凝药剂量的调整主要在术后早期的几周，部分长期口服华法令的病人因多次测得INR结果在目标范围之外而需要调整剂量。华法令剂量的调整，应根据INR偏离程度和患者之前对剂量调整的反应，增减的剂量在5~20%为宜，变化过大，可能矫枉过正。由于条整数天后INR才有变化，故剂量调整不宜太频繁。1) 抗凝不足：如INR低于目标值，可酌情加服维持量的1/4或1/8，如持续发生明显的抗凝不足，应检查药物因素，药物有无变质，服药期间有无呕吐、腹泻等干扰因素，必要时换用不同批号的药片或改用其它抗凝药。2）抗凝过度: 如INR超过3.0，应予减少维持量的1/4或1/8，24小时后复查INR;INR超过5.0，应停用华法令，待INR降到目标范围内，再从小剂量开始使用。有出血征象者可口服维生素K3，静脉注射维生素K1或给予新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。4、 生物瓣置换术和二尖瓣成形术后的抗凝治疗生物瓣置换术后血栓栓塞的发生率低，但仍有发生，主要是植入早期，易在缝合环织物周围形成血栓，术后三个月，瓣环完全内膜化以后，血栓栓塞的发生率明显降低。因此，生物瓣置换术后的抗凝方案是先用华法令抗凝三月。对于老年，有出血倾向的患者可以单用阿司匹林抗凝。植入人工环的二尖瓣成形术后的抗凝方案，仿照生物瓣置换术后的处理。笔者推荐我国生物瓣置换术，植入人工环的二尖瓣成形术后的抗凝强度，采用抗凝范围INR1.8～2.3。四、抗凝干扰1、药物对香豆素类药物作用的干扰常见的几种增强或减弱香豆素类药物的抗凝作用的药物见表2表2 干扰香豆素抗凝作用的药物增强作用减低作用酒精维生素K别嘌呤醇安眠药西米替丁雌激素类固醇（甾体类化合物）口服避孕药消炎痛利福平奎尼丁水杨酸盐灭滴灵磺胺应避免使用有显著干扰作用的药物，如维生素K，有的可用其他药物替代。需长期服用的，如口服避孕药，可在开始加入时和停用后化验几次INR，对香豆素类用量进行调整。短期增加某种药物，如感冒药或广谱抗生素，干扰不大，一般不必调整香豆素类剂量。2、饮食对香豆素类药物作用的影响正常饮食和生活习惯对抗凝药物的干扰很小。只需在抗凝剂量调整的阶段注意，因菠菜、白菜、菜花、鲜豌豆等蔬菜及猪肝等肉类富含维生素K，可使凝血酶原时间缩短，须适当增加药量。3、其他因素年龄较大、一般情况差的病人，对口服抗凝药敏感性高，剂量较小。此外某些疾病的影响，可使维生素K吸收减少，因而增加了香豆素类抗凝作用，如痢疾、胆道阻塞、急性肝炎、甲亢、外科手术和严重感染。充血性心力衰竭时，肝脏合成凝血因子的功能受损，对口服抗凝药敏感性提高，往往需减少剂量，甚至推迟抗凝。五、抗凝并发症1、出血 出血是中国人抗凝治疗最常见、最重要的并发症, 发生率0.7～10.4%病人年，明显高于欧美国家（1.4～2.4% 病人年）。出血发生率与栓塞发生率之间无负相关关系。出血可分为一般性出血(皮下出血、肉眼血尿、月经量过多、鼻衄、眼结膜下出血等) 与严重性出血(导致患者住院、输血或死亡) 两种。颅内出血是抗凝治疗中最危险的并发症, 发生率为0.3～1% 病人年, 死亡率高达60%。导致华法令抗凝治疗出血的有关因素为: 1) 抗凝强度: 心瓣膜置换术后抗凝治疗的强度与出血率密切相关。近年来, 国内外均已认识到抗凝强度过高是导致术后出血的重要原因, 并不同程度降低了抗凝强度；2) 患者自身因素: 既往有消化道出血、出血性疾病、肝肾功能不全及高血压病史及其他血管性疾病病史者易出血, 年龄≥70岁者出血率明显增高；3) 抗凝治疗持续时间:出血最易发生在抗凝治疗早期的三个月； 4) 合并使用抗血小板药，如阿司匹林； 5) 种族: 非白种人出血的风险明显高于白种人, 抗凝治疗应以预防出血为重点。2、 人造瓣膜血栓及血栓栓塞 欧美国家文献报道机械瓣术后栓塞发生率约2.0～3.8% 病人年, 而国内报道较低, 仅0.3～1.48% 病人年。与栓塞发生的有关因素为: 1) 瓣膜类型: 生物瓣的血栓栓塞发生率最低，机械瓣中央型血流的双叶瓣，形成血栓的机会较周边血流型的瓣膜少。2) 心瓣膜置换的部位: AVR术后栓塞率最低(0.17～2. 3%病人年),MVR约为前者的2 倍(1.3～4. 0% 病人年),双瓣膜置换术(DVR)栓塞率与MVR相似或更高。3) 抗凝强度: 抗凝强度不足易导致栓塞发生。4)其他因素:心房颤动, 巨大左心房及左心功能不全等均是栓塞发生的危险因素。二、 抗凝治疗中的几个特殊问题1、抗凝期间非心脏手术的处理 瓣膜置换术后因其他原因需作手术时，抗凝与手术可作如下四种类型的方案处理。1）不停抗凝：体表小手术，手术部位可以加压止血，如清创缝合、胸腔穿刺等，均可不停抗凝进行手术。但部位较深或不能用局部压迫止血的手术，不宜在抗凝下施行。2）推迟抗凝：瓣膜置换术后尚未开始抗凝治疗，而因某种原因需作急诊手术时，应予推迟抗凝开始时间。由于体外循环手术后早期血小板常明显减少；病人饮食未恢复正常，摄入的维生素K有限、肝功能差及药物等因素，常可使凝血酶原时间延长，因此，术后早期因急诊手术而推迟抗凝开始时间是可行的。如气管切开术、急性肾衰腹膜透析、小腿部分坏死清创术等3）中止抗凝：瓣膜置换术后已开始抗凝治疗，而需作急诊手术时，可中止抗凝，并静脉注射维生素K120mg， 4~5h左右复查凝血酶原时间，如已正常或接近正常值，即可手术；不能等待的病人，则应在注射维生素K1后立即手术，解除急诊问题，术中应仔细止血，在注射后4小时复查凝血酶原时间，并等待无渗血后缝合切口，结束手术。术后48小时恢复口服抗凝。用过维生素K1中止香豆素类抗凝的病例，可能在1周或更长时间内对香豆素类抗凝治疗无效，可采用肝素与香豆素类交叉联用方法恢复抗凝。4）暂停抗凝：换瓣术后如需作择期手术，可在术前停服抗凝剂2~3天，在检查凝血酶原时间接近正常后手术，在术后48小时开始重新抗凝。颅脑手术须在术后6周恢复抗凝治疗。2、育龄妇女的抗凝治疗育龄妇女换瓣术后的抗凝治疗，平时与男性病人无明显差异，但在月经来潮、口服避孕药、妊娠与分娩等特殊情况下，则有所不同。1）月经术前月经正常的女性，换瓣术后服抗凝剂，大部分病人月经量较术前增多，可于来潮前一天至月经基本干净前一天，停用华法令或华法令的服量减半。术前有规则性功能性子宫出血的病人，术后抗凝可使经期延长，经量增多，如出血量大，可注射维生素K1止血，如反复大出血，每次需用药物止血，可用微波治疗或做子宫切除。 2）口服避孕药 目前所用的避孕药多由雌激素与孕激素配伍组成。雌激素可降低口服抗凝药的作用，增加血栓栓塞的危险。因此，注意检查凝血酶原时间，及时调整服药剂量，在两类药应用已形成规律后，不需要额外增加化验次数。3）妊娠与分娩妊娠可对母体产生两种危险：一是心脏负荷过重；二是妊娠期间母体血液呈高凝状态。由于换瓣术后血液动力学和心功能明显改善，允许在换瓣2~3年后妊娠。妊娠期间的抗凝方案一直存在争议。香豆素类抗凝效果好，服用方便，但可通过胎盘屏障进入胎儿体内，致畸率较高。肝素分子量大，不透过胎盘，但抗凝效果差，使用不方便。以往妊娠抗凝方案是：在妊娠的前3月和分娩前2周使用肝素抗凝，而在妊娠其它时间口服华法令抗凝。但在临床实践中，该方案操作困难，而且与单用华法令抗凝的流产率和致畸率无明显差别，近年来，国外使用华法令抗凝对胎儿的致畸率明显降低，而国内尚没有胎儿致畸的报道，估计与华法令用药量减少有关，因此，采用妊娠期间单一服用小剂量华法令（<5mg/d）的抗凝方案是安全可靠的。妊娠期间病人可能因高凝状态或循环超负荷而中止妊娠，一般在妊娠3个月以前进行。中止妊娠时的抗凝处理为：术前停服抗凝剂2~3天，在检查凝血酶原时间正常后手术，术后48小时开始恢复抗凝。病人应在预产期前1~3周住院观察，如不停用口服抗凝剂，宜采用剖腹产。先检查凝血酶原时间，在病人子宫收缩开始后，肌肉注射维生素K120mg，3~5小时复查，如凝血酶原时间接近正常水平，即可做剖腹手术取出胎儿。经脐静脉给新生儿注射维生素K15mg。应放弃母乳喂养，因为母乳中含抗凝剂。术后48~72小时重新开始抗凝治疗。【冠脉外科术后抗凝治疗】 冠状动脉搭桥术后抗血栓治疗主要目的是预防旁路移植血管的堵塞。大隐静脉移植血管术后一月的堵塞率为10~15%，术后一年为25%，2~5年间每年新增2~4%的堵塞，术后十年的堵塞率可达50%。而左乳内动脉的十年堵塞率为10%左右。 大隐静脉移植血管的病理改变分为几个阶段：1、早期阶段（术后第一个月），主要是技术原因引起的血小板聚集和血栓形成；2、中期阶段（术后一月到一年），是由血小板介导的内膜增生和血栓形成，相当于粥样硬化斑块形成的早期阶段；3、晚期阶段（术后超过一年），是静脉桥内进行性加重的粥样硬化病变。 根据2004 ACC/AHA治疗指南建议，冠状动脉搭桥术围术期的抗凝方案如下：1、手术前停用阿司匹林和氯吡格雷5~7天。改用低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素。2、手术后尽早开始抗血小板治疗（拔除气管插管以后），术后12小时如不能拔管者用低分子肝素或肝素替代治疗。3、 传统体外循环下冠脉旁路手术术后可单独采用阿司匹林抗凝，非体外循环冠脉旁路手术术后建议采用阿司匹林联合氯吡格雷方案抗凝。抗血小板药物的剂量：阿司匹林100mg/ d，氯吡格雷第一天300 mg，以后75mg/ d。建议患者终生服用阿司匹林，氯吡格雷服用六个月。4、 术后存在以下高危因素者，术后早期加用肝素抗凝：1）血液高凝状态；2）冠状动脉内膜剥脱术者；3）冠状动脉病变广泛，远端吻合口自身血管内径<1.0mm，再血管化不完全者；4）术中血管吻合不理想者。【心脏外科术后心房颤动的抗凝治疗】房颤是心脏外科术后最常见的心律失常，发生率与手术类型有关。风湿性心瓣膜病大多术前即有房颤，术后发生率高达75% ,不易复律。CABG术后房颤发生率为20~30% ,合并瓣膜置换者房颤发生大大增加,达57%，多在24小时内自行复律,发生机制仍不清楚。先心病者仅少数有房颤,与右心房增大有关。术前房颤史、左心房增大、高龄、左心功能不良、低镁血症和低钾血症是术后房颤发生的危险因素。房颤是卒中的独立危险因素， 60岁以下的卒中发生率为1.5 % ,80～90岁则增至23.5 %，因此，房颤的基本治疗原则就是在控制室率基础上进行抗凝治疗，预防血栓并发症。2006年8月ACC/AHA/ESC联合公布了更新的房颤的治疗指南，新指南在2001版基础上，整合了近年公布的大规模临床试验，血栓栓塞治疗作为房颤长期治疗的重点内容更加丰富，心脏外科术后房颤的抗栓治疗提供了参考。1、强调房颤抗栓治疗的重要性，除孤立性房颤和有禁忌症外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。2、强调根据卒中的危险因素分层标准来决定恰当的抗栓治疗策略。危险因素分为三个等级（表3），建议具有一项高危因素或两项中危因素，选择华法林抗凝，有效抗凝强度是INR 2.0~3.0；如患者仅具有一项中等危险因素可以选择阿司匹林或华法林；如患者无卒中危险因素可以选择阿司匹林抗凝。（表4）表3 2006版指南危险因素分析危险因素未经证实或较弱的危险因素中等程度危险因素高危因素女性年龄>=75岁既往脑卒中、TIA或栓塞年龄65~74岁高血压二尖瓣狭窄冠心病心力衰竭心脏瓣膜置换术后甲状腺毒症左室射血分数<=35%糖尿病表4 心房纤颤的抗凝治疗风险类别治疗建议没有危险因素阿司匹林81~325mg/d一个中等程度危险因素阿司匹林81~325mg/d或华法林（INR2.0~3.0,靶目标2.5）任何一种高危因素或一种以上的中等程度危险因素华法林（INR2.0~3.0,靶目标2.5）3、目前在临床中还没有可替代华法林用于房颤的抗凝治疗的新药物。4、转复窦性心律的抗血栓治疗:1)择期转复:房颤超过48小时,无论采取电复律或是药物复律, 复律前3周和复律后4周需口服抗凝治疗(INR 2.0~3.0)；2）紧急转复：房颤超过48小时,因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，应先静脉注射肝素,使其APTT时间达正常值的1.5～2.0倍,然后再除颤。之后口服抗凝剂治疗4 周。5、心脏瓣膜置换术后合并房颤者，根据瓣膜置换的抗凝方案实行抗凝治疗。6、冠心病合并房颤的患者，如何选择抗凝治疗一直是临床治疗中的难题。低强度抗凝和抗血小板治疗并不优于单纯抗血小板治疗，而中等强度抗凝联合抗血小板必然使出血风险增加。在新版指南中，专家建议对于伴有栓塞高危的房颤合并稳定冠心病患者，选择中等强度的抗凝治疗，可以不用阿司匹林，调整剂量的抗凝治疗能同时有效预防心脑缺血事件。但是，对于PCI或冠状动脉搭桥术后的心房颤动患者，抗血小板药物十分重要。由于目前仍然没有直接的证据，指南制定专家组针对这种情况给出了共识性建议，即华法林抗凝同时给予小剂量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是这种会导致出血风险增加，需要注意调节抗凝的剂量强度。【总结】1、心脏外科术后常用的抗凝药物有：2、无论是机械瓣还是生物瓣术后均须抗凝治疗。机械瓣需终生抗凝，生物瓣和二尖瓣成形术后一般应抗凝三个月。3、瓣膜术后单一口服香豆素类药物华法令抗凝，是目前国内外最多采用的抗凝方案。有维持量给药法和饱和量给药法两种。4、用国际标准化比率（international normalized ratio ,INR）取代凝血酶原时间（PT）2012年07月24日9239
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纪求尚主任医师 山东大学齐鲁医院 心血管内科 患者： 曾经做过二尖瓣手术，现在浑身肿的厉害，无力 体瘦，吃不下 想尽快调节心衰山东大学齐鲁医院心血管内科纪求尚：心衰治疗需要综合治疗，医生会根据病人的具体情况做相应处理，作为病人和家属应该了解以下内容：1、每天的液体量不能太多。你目前情况下最多1500ml；2、每天出量要多于入量，否则浮肿消除不了。出量包括尿、大便和汗液；3、营养要跟上。若有低蛋白血症，浮肿也很难消除。除适当静脉补充，饮食方面最好的就是鸡蛋，做成蒸鸡蛋糕，每天2-3个；4、尿量不足时，可加大利尿剂剂量，或多种利尿剂合用，或者静脉点滴呋塞米；5、控制感染。感染控制不了，心衰也纠正不了；6、消瘦、纳差是因为胃肠道淤血。治疗关键是减轻水肿，可同时应用吗丁啉；7、如果无明显胸闷、憋气，无肺小水泡音，并且血压不高，甚至偏低，不建议应用硝酸酯类药物。这是多数医生在治疗心衰时最愿意用的药物，但在严重右心衰病人不会减轻病情，反而会加重水肿；8、避免低血压。血压过低时肾脏灌注差，难以利尿。2012年06月14日4345
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尹宗涛主任医师 北部战区总医院 心血管外科 1、出院带药：强心药：地高辛 0.125mg(1/2片）/次 1次/日 口服3个月利尿药：速尿片（呋塞米）20mg（1片）/次 2次/日 口服3个月 安体舒通（螺内酯）20mg（1片）/次 2次/日 口服3个月补钾药物：氯化钾缓释片 1g/次 2次/日 口服3个月抗凝药物：华法林 2.5mg（1片）/次 1次/日 终生口服（机械瓣患者）治疗房颤、室早、房早：可达龙片 200mg/次 1次/日 口服1个月 口服期间如果心率小于70次/分，停止口服，口服期间间断复查心电图降心率药物、治疗室性早搏：美托洛尔片 12.5mg/次 2/日抗炎药物：静脉应用消炎药物1个月，用药期间间断复查血液分析、肝肾功能，根据检查结果遵医嘱用药；最好应用卞星青霉素100WU，肌肉注射，每月一次，持续一年。以上药物根据病情遵医嘱调整药量、用药时间及检查时间2、给病人的建议：瓣膜病术后需抗凝，正常人INR为1.0左右，需要将INR调至2.0左右 1/.出院第1个月：前半个月每3天检查INR（凝血酶原时间PT）1次，维持INR（凝血酶原时间PT）为2.0左右（18-20s）；后半个月每1周检查INR（凝血酶原时间PT）1次；每1周检查血钾1次，维持血钾在正常范围（4.0-5.5mmol/L) 2/.出院第2个月：每2周检查INR（凝血酶原时间PT）1次；每2周检查血钾1次 3/.出院第3个月：每3周检查INR（凝血酶原时间PT）1次；每2周检查血钾1次 4/.以后每月检查INR（凝血酶原时间PT）1次；如果INR（凝血酶原时间PT）连续2-3次检查均在正常范围之内，可逐渐延长检查时间如果INR（凝血酶原时间PT）延长，减少华法林用量如果INR（凝血酶原时间PT）缩短，增加华法林用量（每次增减1/5片）如果心率小于70次/分，停止口服地高辛如果血钾高，减少氯化钾缓释片 用量，如果血钾低，增加氯化钾缓释片 用量（每次增减2片）2012年04月16日8218
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冯晓东主任医师 上海市东方医院 心脏外科 摘要：列举一些常见的心脏瓣膜病术后的问答，主要包括用药，随访，复诊，出现异常情况后的处置等。1、人造瓣膜都有哪些？性能怎么样？ 人造心脏瓣膜主要分为两大类。一是机械瓣，二是生物瓣。前者是采用高科技合成材料裂解炭制成的，而后者是同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物瓣膜组织制成。各具有其特性和优缺点。机械瓣的优点是耐久性好，其缺点是需终生抗凝，抗凝出血或血栓栓塞率较高。然而，生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝治疗，但其耐久性有限。至于你适合置换哪种瓣膜，医生会根据你的具体病情和要求进行合适选择。2、换瓣术后出现心脏杂音正常吗？ 换机械瓣后有时可听到类似钟表的金属音，这属正常现象，不必介意。由于置入的人工瓣膜的口径相对正常人的瓣膜口径要小一些，瓣膜置换术后有时可在心前区听到轻度收缩或舒张期杂音(尤其是在主动脉瓣置换术后)，如果超声心动图显示无瓣周漏，瓣膜活动良好，心功能恢复良好，这种杂音对血液动力学无影响，不必担心。如果杂音发生变化，或出现新的杂音，并伴有心悸、气短等症状，应及时就医，分析原因。3、换瓣后出现心律不齐正常吗？ 当你感觉心跳不整齐时应到医院就诊，查清心律不齐的类型。房性早搏——充分休息和服用洋地黄制剂可予以纠正。室性早搏——尽早控制。措施包括休息、补钾、注射利多卡因、服用倍他乐克等药物，但一定要在医生的指导下进行。心动过缓(心率小于60次／分)时暂时停用地高辛和?受体阻滞剂，待心率加快(大于70次／分)后再逐步恢复应用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢，并且有头晕、心悸等不适，应及时就诊。心脏瓣膜病常伴有心房纤颤。可在进行抗凝治疗的同时服用洋地黄制剂控制心率不致过快或不慢即可。4、心脏换瓣后需要拔牙或者其他手术时需要注意什么？ 换瓣手术以后需要拔牙或接受其它手术最好是在您的心功能状态较好的情况下进行。如果您是长期抗凝，在手术前应暂停华发林，改用肝素治疗。如系急症手术则需要特殊的止血和防止出血处理。手术过程中医生会仔细为您止血，术后24～48小时后无渗血可继续华发林抗凝治疗。5、瓣膜术后早期的注意事项是什么？ 手术后头三个月是克服手术创伤，康复体质的重要阶段，应注意以下事项： ⑴ 服药：按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药，抗心律失常药等。 ⑵ 预防感染：尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热，不可乱投医，乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。 ⑶ 饮食：注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物：菠菜、胡罗卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。 ⑷ 心功能较差的患者应限制饮水量，不宜吃太咸的食物，不宜进食大量稀饭和汤类。饮酒可以影响华法令的代谢，因此在抗凝期间，就尽量不饮酒，更不能酗酒。2010年12月25日5064
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李晓召副主任医师 河南省胸科医院 心外科 人工机械心脏瓣膜置换术患者出院后若能有效地做好自我管理，对提升生活质量以及预防术后并发症有着重要意义。一、 生活护理 1. 伤口护理 如果伤口已愈合，可以开始洗澡，在医生没有允许之前不要在浴缸、游泳池中直接浸泡伤口。不要使用过热的水，那会感到头晕，并且要避免直接用水喷洒在伤口上。不要摩擦伤口，清洁伤口时要使用中性肥皂，动作轻柔，然后用干毛巾轻轻沾干伤口。这也是检查伤口变化的一个较好的时间，如有红肿、渗出情况，及时和医生取得联系。 2. 活动 有规律的运动是保持健康生活的一个重要部分。手术后3个月根据身体情况适当室内、室外活动，量力而行，以不引起心慌、气短为度；术后3～6个月，根据心功能、体力及工作性质，进行半天工作；术后6个月以后可以考虑全天工作。体力劳动须循序渐进，避免剧烈活动，心功能较差者遵医嘱行事，不可勉强。 3. 饮食 摄入低胆固醇、低脂肪、高纤维的食物最理想。在动物类食物中胆固醇含量较高（如肉、鸡蛋和奶制品），在牛肉和猪肉中胆固醇含量最高，鸡和鱼类胆固醇含量较少，但这些食物最好是烘、烤、煮、蒸，不要油炸，以防脂肪含量增加。 富含VitK的食物对抗凝药物有拮抗作用，可使凝血酶原时间缩短，影响华法林抗凝作用，如菠菜、番茄、花菜、鲜碗豆、猪肝、瘦肉、水果等。故不宜长期单调食用某种含VitK多的绿色青菜，避免暴饮暴食或过分节食，严禁吸烟酗酒。 4. 性生活和婚育 如果已经能爬二层楼梯，就同样可以恢复性生活，但有一些事项必须注意：如果感到疲劳或紧张，就等自己感觉舒服一点再进行性生活；如果体位让你有胸部不适感，那么尝试一下别的体位；如果在性生活之前感到心神不定，那需要放松一下自己，多抚摸和拥抱对方。女性患者婚后应避孕，方法可服用避孕药或应用避孕工具，不宜使用避孕环，以免引起慢性炎症形成病灶。女性患者术后1～2年心功能良好要求生育者，在整个怀孕过程必须与医生保持密切联系，并接受孕期保健和生活上的指导。二、 心理调节 机械瓣膜置换术后，患者在安静状态下能闻及心脏瓣膜的开关机械声音，早期不适应，甚至影响睡眠。应保持乐观平静的良好心态，学会自我调节、自我控制、自我护理，遇事勿激动、少发怒，保证充足的睡眠，必要时口服镇静催眠药。三、 服用抗凝药的注意事项 行人工机械瓣膜置换的患者需终身服用抗凝药物，抗凝不足时有发生机械瓣膜血栓形成造成动脉栓塞的危险，抗凝过量又有出血的危险，所以抗凝是关系到生命安全的大事，一定要掌握好。目前，我国用于抗凝治疗的口服药物主要以香豆素类药（华法林为主）。 （1）在服药期间必须仔细观察有无出血征象，如有黑便、血尿、较大范围不明原因的淤肿、呕吐出咖啡样物、出鼻血或牙龈出血、女性患者月经过多等现象，应及时就诊，复查INR，在医生指导下减少抗凝药用量。在日常生活中注意避免外伤和其他引起出血的因素，如剃须引起皮肤切口出血等。 （2）有许多药物会干扰华法林的抗凝作用。有的药物与华法林有拮抗作用，使凝血酶原的时间缩短，如VitK、巴比妥类、雌激素、口服避孕药等，应指导患者在日常生活中加以重视，保证安全。有的药物与华法林有协同作用，使凝血酶原时间延长，如解热镇痛药、氯霉素、广谱抗生素、长效磺胺、水杨酸类等。故抗凝期间应用其他药物必须在医生的指导下服用。 （3）要求每天固定在同一时间服药，剂量准确。指导患者闹钟定时，传呼机发信息，家属发信督促等，以免忘记，若某日忘记服用，次日服用时不可追加剂量。 （4）服用华法林期间，凝血酶原时间应保持在正常对照值的1．5～2．0倍范围内。抗凝监测方案要求出院后头2个月2周1次，2个月～6个月2周～3周1次，6个月后2个月～3个月1次。 （5）在下列情况下要和医生说明正在服用抗凝药，并按照医嘱先使用抗生素来预防感染。所有牙齿的操作：常规洗牙、拔牙、补牙、牙龈和牙床的操作；任何大手术；下列一些小手术：脓肿引流、扁桃体切除、阑尾切除、前列腺手术、生小孩；能引起躯体组织创伤的操作：膀胱检查、直肠和结肠检查等。四、 其他用药注意事项 瓣膜置换术后患者心功能的改善和恢复需要一个过程，一般6个月左右，少数患者需一年以上。因此，术后半年到一年仍应给予强心利尿、心功能支持疗法，并同时加服氯化钾。在服用强心药地戈辛期间，要严密观察有否洋地黄中毒症状，如食欲减退、恶心呕吐、头痛、烦躁不安、乏力、黄绿视等，心率＜70次/min，应及时停药到医院就诊。五、 及时联系医生 伤口周围有疼痛、瘙痒是正常的，一些模糊不清、全身酸痛也属于正常现象，如果出现下列症状和体征应该联系医生：严重踝关节水肿；小腿疼痛；在胸部或伤口有严重疼痛；呼吸困难；伤口处有渗出物；头痛、头晕；体温＞37.5℃；迅速的体重增加；伤口裂开等。六、为防意外，随身携带个人资料卡 卡片上写明患者的姓名、地址、使用药物名称、剂量和心脏瓣膜置换术内容，一旦出现紧急情况便于抢救。2010年12月19日7209
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贾凡主治医师 包头市中心医院 心血管外科 心脏瓣膜置换术是治疗中晚期风湿性心脏病的主要方法。该手术是切除病人自身病变的瓣膜，换上人工制造的瓣膜，从而达到治疗目的。世界上每年都有成千上万的病人接受这种手术。 是不是手术后病人就可以解除警戒，高枕无忧了呢？笔者提醒人们，虽然手术可使大多数病人恢复良好的心功能，但并非意味着可以解除警戒。对于病程较长、术前心功能较差的病人来说，手术后对心脏功能的维护才刚刚开始。为此，笔者提出——一注意：监测抗凝药用量目前人工心脏瓣膜大多采用的是机械瓣和生物瓣两种。生物瓣是由猪、牛等动物的心包等材料处理后制成的，其优点是不易诱发血栓形成，术后抗凝治疗3个月即可。缺点是寿命较短，仅可使用10年左右。机械瓣经久耐用，寿命可达几十年。缺点是换瓣后病人需要终身服用抗凝药，以预防心脏内的血栓形成。国内现多采用机械瓣。换瓣病人发生抗凝意外，主要有两种：一是抗凝药用量不足引起脑栓塞、心肌梗死、四肢动脉栓塞等。二是抗凝过度引起脑出血、尿血、便血、四肢皮下出血等。要预防这些意外，就必须遵照医嘱，出院后半年内，每2～4周（半年后每1～3个月）检查一次凝血酶原时间，并始终将inr（凝血酶原时间国际正常化比值）保持在2.5～3.5。用药期间如出现晕厥、一侧肢体无力或皮下出血等症状，应及时检查inr，调整抗凝药用量。生活中还应注意的是，有些药物、食物会影响抗凝药的疗效。如阿司匹林、消炎痛、芬必得、潘生丁、抗生素及清热解毒类中药可增强抗凝药的作用。动物肝脏和菠菜等绿叶蔬菜，以及维生素k、止血敏等药物可减弱抗凝药的疗效。所以，用药时要少吃动物内脏，进食绿叶蔬菜也不要过量。二注意：维护心脏功能手术后3个月内，是病人康复的主要阶段。卧床期间病人应按时翻身，多咯痰。咯痰时可用手按住伤口，先深吸一口气，争取一次把气管深处的痰咯出来。下床后病人可根据医生建议作适当的慢走，由室内到室外，循序渐进地进行。3个月后，根据心脏功能适当增加活动量，但仍应以散步、打太极拳这类慢速运动为主。术后6个月，可恢复一般工作，如若感到劳累或心慌气短，就应停止。育龄妇女3年内应避免怀孕，待心功能完全恢复后再作打算。笔者认为，维持良好的心脏功能与病人适当的活动量关系很大。计算病人术后运动时的最佳心率可用如下公式：（170－年龄）×80％要以患者不出现疲劳、心慌症状为度，不可勉强。如有心功能不全症状，还需在此基础上减少活动量，并保证充足的睡眠。睡眠对心脏是最好的休息。出院后患者应根据医嘱服用地高辛半年至1年，一般每日1片（25毫克）。术后半年至1年还应到医院复查一次。此外，心脏瓣膜置换术后的病人，一生都要注意自我监护心脏功能。心功能不全的早期症状为活动后胸闷、心慌、气短、乏力，晚期表现为夜间阵发性呼吸困难、下肢浮肿等。需要注意的是，早期心功能不全症状，常与更年期女性病人易出现的心肌缺血症状相混淆，容易漏诊误诊。其次要注意有无严重心律失常现象。术后如病人感到心悸、头晕、晕厥，应及时到医院就诊。2009年01月05日15816
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