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杨研主任医师 阜外医院 成人心外科七病区 心脏搭桥手术是冠状动脉搭桥手术（Coronaryarterybypassgrafting，CABG）的简称，又称为冠状动脉旁路移植术，是指当一条或多条冠状动脉由于动脉粥样硬化等因素发生狭窄、阻塞导致心肌供血不足时，取患者自身其他部位的血管，如乳内动脉，大隐静脉或桡动脉等，做为“桥”材料将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，从而在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一座桥梁，使主动脉内富含氧和营养物质的血液绕过狭窄部位到达缺血的部位，使缺血的心肌重新得到血液供应，解决心肌缺血的问题。 药物治疗、心脏支架和心脏搭桥手术是冠心病的3种主要的治疗方式，后两种是可以直接增加心肌供血的积极治疗方式。其中心脏支架(简称PCI)由心内科或放射介入科完成，手术方式是经手臂的桡动脉或大腿的股动脉，使用一根细长的导管，在X线透视下，从外周动脉直达心脏表面的冠状动脉，将支架放置到狭窄的部位，撑开血管狭窄部位。而心脏搭桥手术(简称CABG)由心外科或心胸外科完成，具体方法是胸部正中切口显露心脏，将桥血管一端缝在主动脉上，另一端缝在狭窄部位的远端。大部分医院进行心脏停跳手术（术中使用体外循环机代替心脏功能，手术完成后再使心脏恢复跳动），一些技术条件较好的医院和医生可以在心脏保持跳动的同时进行搭桥手术。国外数据显示，在三支/左主干病变治疗中，特别是高危患者，远期MACCE(不良心脑血管事件)发生率显著低于PCI，但远期死亡无差异。而阜外医院2009年数据显示，3年内CABG1886例，PCI1834例，CABG远期生存率显著高于PCI。三支病变CABG远期无心梗生存率高于PCI，脑卒中无显著差异。经过风险矫正、倾向性匹配后，CABG远期死亡率、心肌梗死发生率、二次再血管化发生率仍显著低于PCI。对于左主干病变，我国一项研究数据显示，术后30天CABG优于PCI，术后3年CABG在死亡、心肌梗死、脑卒中、二次再血管化发生率方面显著低于PCI，在高危亚组中，CABG死亡率显著低于PCI，CABG复合终点（死亡/心肌梗死/卒中）发生率显著低于PCI；在非糖尿病亚组中，CABG复合终点发生率显著低于PCI。 心脏搭桥手术通过有效的改善心肌血液供应，达到缓解病人心绞痛，提高病人的活动能力，改善生活质量，并且减少心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发生，延长病人的寿命。是目前国际上公认的外科治疗冠心病最有效、最可靠的方法，手术成功率在很多大的心脏中心可以达到99%以上。2023年07月04日278
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胡连龙主治医师 烟台毓璜顶医院 心脏外科 冠状动脉搭桥术CoronaryArteryBypassGraftSurgery(CABG)，即心脏搭桥，始于1964年，至今已近60年的历史，是治疗严重冠心病最有效的方法。因此，心外科算是相对年轻的外科科室，但手术技术已经很成熟，已作为常规手术开展，成功率在98%以上。这种手术可在心脏停搏下进行，也可以在心脏不停跳的状态下操作。两种手术方式各有各的优缺点，具体根据患者自身的病情进行选择。哪些冠心病患者需要做搭桥呢？我们来看一下手术适应症： 1.左主干严重狭窄（直径狭窄≥50%）。首选搭桥手术，因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄可能随时猝死。 2.三支主要血管严重狭窄（直径狭窄≥70%），累及或未累及前降支近段。 3.前降支近段病变加另一支主要血管病变（直径狭窄≥70%）。 4.心肌梗塞并发症：心源性休克、心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。 5.介入治疗失败或搭桥术后发生再狭窄的患者。 6.合并糖尿病的患者，普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高。2023年06月29日204
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杨秀滨主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 患者是一位76岁的高龄女性，20余年来因为心脏瓣膜病被反复发作的活动后胸闷、气喘影响着生活，近3年来上述症状明显加重，辗转的多家当地医院均因患者心功能差、病情重而给予行保守治疗的建议，但经过治疗后患者症状并无明显改善。最近，家属通过好大夫网站与杨秀滨主任团队取得了联系，杨主任在评估完患者上传的资料后，认为只有手术才能解除患者的病痛。入院后行心脏超声心动图检查显示，病人患有风湿性心脏病，二尖瓣重度关闭不全合并狭窄，主动脉瓣重度狭窄合并关闭不全，三尖瓣关闭不全，左室壁运动普遍减低，左室射血分数仅有30%；冠状动脉造影检查显示冠状动脉前降支、回旋支、对角支均有明显狭窄，是一位心功能极差的严重瓣膜病合并冠心病三支病变的高龄、危重症患者。在完善相关检查后，杨主任认为患者心功能虽然极差，但并未及手术禁忌症的程度。同时解决患者瓣膜病跟冠心病应该可以使患者大大受益，解除症状。同时针对患者高龄、合并症多等危险因素，杨主任率领团队成员仔细分析患者病情，充分讨论手术方案的每个细节，在与家属耐心沟通治疗方案并争得家属积极配合后，杨主任于2022年12月30日为患者同期进行了主动脉瓣、二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和冠状动脉搭桥术，这是代表着心脏外科手术的最高水准的手术，在杨主任精湛的技术下，手术过程进展非常顺利！在杨主任团队的严密监护和悉心照料下，患者术后循环稳定，第3天顺利拔除气管插管。转回普通病房后患者恢复良好，术后第5天杨主任查房时，患者的不适症状及心功能已得到明显改善，精神状态佳，手术取得了预期结果，患者瓣膜严重的反流和冠心病都得到了成功的矫治。考虑到患者术前心功能差，术后恢复还需要一定的过程，杨主任团队将持续跟踪与关注患者的病情演变，为患者后续的抗心衰和抗冠心病治疗全程保驾护航。此次对这位患者的成功救治也体现了杨主任团队对危重心脏心脏病患者的治疗能力！附杨主任查房视频：2023年01月05日440
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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 杨先生，68岁，前两天精神矍铄地来门诊复查，高兴得对我说，现在家里基本什么活都能干，蹲下擦地板也不会觉得气短了。这让我不由得想起两年前，刚接诊杨先生的情形，当时他心绞痛，心梗，心衰都很严重，用“命悬一线”来形容，毫不过分。杨先生的病情是这样的。2009年因“急性心梗，前降支闭塞”在外院急诊行冠脉支架术，2014年因“急性心梗，心源性休克”在外院冠脉造影，发现支架内再狭窄，再次植入支架，2018年因“反复心绞痛”在外院造影发现支架内狭窄，做了球囊扩张术。2019年因“反复心绞痛”在外院再次行球囊扩张术。2020年因“反复胸痛，端坐呼吸”再次行冠脉介入术。据杨先生自己统计，在11年内，他共接受了16次冠脉造影，3次冠冕支架植入，7次球囊扩张，并且手术效果一次比一次差，发病间隔一次比一次短，病情逐渐恶化。在此期间，杨先生和家人都没有想到还有冠脉搭桥这一治疗方案。杨先生在辗转多家医院后，最后来到了上海市胸科医院，当时吃饭等轻微活动都会引起心绞痛，并且很难平卧，稍躺平就会出现呼吸困难。经冠脉造影检查，发现前降支内支架狭窄95%，回旋支内支架完全闭塞。心脏彩超提示，左心室明显扩大（70/59mm），射血分数明显下降（30%）。在完善术前准备后，很快就为杨先生安排了冠脉搭桥术，为减轻创伤，手术在避免体外循环下进行。在麻醉医生和器械护士的配合下，我们为其搭了两根桥，分别向前降支和回旋支供血，术中测桥血管流量满意（分别为30ml/分钟和90ml/分钟）。术后杨先生恢复很顺利，出院后继续遵医嘱服药治疗。这次复查心超，左心室较前明显缩小，射血分数也明显改善。在2021年美国ACC/AHA冠脉血运重建指南中，在有症状的复发弥漫性支架内再狭窄，且有血运重建指征的患者中，冠状动脉搭桥术比再次冠脉介入术（PCI）更有助于减少复发事件（2a类推荐）。像杨先生，冠脉支架内出现再狭窄，反复冠脉介入治疗，耽误了很多时间，以至于心脏情况逐渐恶化，所幸最后选择了冠脉搭桥，及时扭转了病情的发展，获得了良好的治疗效果。2022年10月21日836
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张铭主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 在我国心血管病人已经超过1亿，冠心病是其中最常见的一种，病人多达4300万，以中老年人多见，其发病率逐渐攀升，并且呈现出年轻化的趋势。因其发病率高、死亡率高，因此被称作是“人类的第一杀手”。不是所有的冠心病都需要手术治疗，但对于严重的心血管狭窄，药物治疗有时候如果很难控制心绞痛的症状，最后不得不需要手术治疗。为了解决心血管狭窄，目前使用的方法大体分为心脏内科介入治疗（球囊和支架）和心脏外科手术治疗，也就是：心脏搭桥。那么球囊、药物球囊、支架、搭桥，这些方法有什么区别呢？一、心脏搭桥和心脏支架方法和适应症不同如果用道路来比喻血管，那么心脏支架手术无疑是一项疏通工程：穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，将堵塞或即将堵塞的血管支撑开、疏通，从而改善病人心脏供血，使濒危病人维持生命正常，支架创伤小，恢复快，见图-1。而心脏搭桥术则是放弃拥堵不堪的老路，搭一座新的桥梁：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。不过所用的材料不是钢筋水泥，也不是人造血管，而是自身的大隐静脉、乳内动脉等。搭桥需要开胸，创伤大，恢复时间长。尽管创伤大，不等于危险，不等于预后差，恰恰相反是在冠脉病变严重复杂的患者，是更稳妥更安全的选择，见图-2。心脏支架手术看似简单，微创，但并非说没有风险，预后就好，要看具体情况。对于冠状动脉病变复杂，如冠状动脉多支多处、迂曲、钙化、分叉多及慢性闭塞病变患者，支架手术不仅难度大，手术并发症的风险也会明显增高，术后出现支架血栓，再狭窄的概率也高，尤其合并糖尿病患者,从长期预后看选择心脏支架不如选择搭桥手术。所以能做支架尽量做支架，但也千万别勉强做支架，这样更危险，预后也差。即使做不了支架，我们还可以选择搭桥。冠状动脉搭桥也是一项成熟安全的技术，临床应用时间也远远早于支架，而且一直为支架技术保驾护航，做支架手术过程中患者一旦出现生命危险，往往求助心外科医生来解决保命。关于冠状动脉搭桥和心脏支架孰优孰劣详见好大夫科普系列（究竟选择心脏支架还是搭桥，我们该何去何从）。二、科室不同：冠心病介入属于内科，搭桥手术属于心脏外科。简单地说球囊、药物球囊和支架都属于心血管内科介入治疗，需要在导管室进行，是由心脏介入医生完成的，也就是一部分心血管内科医生经过培训考试后，获得了介入资格证才能进行心脏介入手术。导管室是一个有X线机器（大C或中C）的封闭手术室，除了介入医生，还需要有放射科医技人员及护士共同完成介入手术。介入手术的整个过程，患者是完全清醒的，只需要局部手腕或大腿根部麻醉即可，不需要专门麻醉师，由介入医生完成；患者在整个手术过程中，可以感受到医生的操作过程，也能看到显示上自己心脏血管的影像，图-3。而搭桥手术属于心脏外科。这个手术是由心脏外科医生完成的，在外科手术室完成的。除了心脏外科医生，还需要麻醉师、体外循环师、护士等共同完成手术。心脏搭桥，需要全麻醉，需要专业麻醉师完成，整个过程患者是麻醉状态不会觉察手术过程。而且心脏搭桥手术大部分在麻醉后，需要心脏停跳，需要体外循环医生，使用体外循环来代替心脏工作，以提供全身的供血。患者术后会被送入重症监护室，也就是ICU，需要一个苏醒的过程。所以心脏外科手术的开展需要条件和设备及配备人员很高，需要一个相当专业的团队完成，这也是目前这项手术只能在大型三甲医院开展，见图-4三、普通球囊扩张技术、药物球囊扩张技术、心脏支架技术有什么区别1、普通球囊扩张技术：球囊，就好比一个微型的小气球，通过一根导管，经过我们的血管进入到心脏血管狭窄的部位。球囊送到狭窄的血管部位后，导管一头在介入医生的手里，另一头在患者心脏血管的狭窄部位。医生通过压力泵，给球囊打压力，就像用一个气管子给气球打气一样，见图--5。球囊就会膨胀起来，就好比气球经过充气就会变大一样。球囊膨胀后就会把心脏血管狭窄的斑块挤压，斑块经过挤压后，就会更加贴合在血管内壁，那么这时候心脏血管本来狭窄的管腔，就会变得不那么狭窄了，即刻效果确实立竿见影，见图-6，这是解决心脏血管严重狭窄的最基础的技术。但是到后来发现血管再堵塞的发生率很高，过几个月该疼的还是疼，该缺血的还是缺血。最后就有人想了新办法：用个金属架子撑起来不就可以吗？有人敢想，就有人敢做，接着支架就问世了。2、心脏支架术，见图-1最早科学家们就是使用球囊的方法，把狭窄的血管撑起了。但球囊扩张后再狭窄率达到30%-50%，于是科学家们发明了支架。支架就是套在球囊外科的一个金属柱状网子，每一个支架都会套在一个球囊上面，也就是每一个支架都搭配了一个球囊。就是第一代的裸支架，也就是没有药物的支架，但是后来发现虽然支架能降低血管再次狭窄的风险，但最初的支架叫裸支架，再狭窄率仍然高达10%-20%。医学家们继续开动脑筋，支架再狭窄主要机理是内膜增生，在支架上涂上抑制内膜增生的抗肿瘤药物如雷帕霉素、紫杉醇药物涂到支架上，这些药物慢慢释放，显著抑制血管平滑肌细胞增生，这样大大减少血管再堵塞的发生。也就是现在使用最多的药物涂层支架,目前的血管内再狭窄率已经降到5%以下。3、药物球囊技术药物球囊，简单理解就是在上述那个球囊上面涂上一层药物。之前大部分球囊是没有药物的，就是一个光秃秃的气球，可是单纯通过普通球囊，扩张狭窄病变后，经过扩张的这部分血管容易发生增生，容易出现再次狭窄。随后就把给支架涂的那些药物，涂在球囊上，目的就是为了预防血管再狭窄。“药物球囊”于2009年欧洲首先应用，球囊本体全身均覆盖有药物。在折叠状态下，一部分药物被折叠在内不与血管壁接触；在充盈状态下，被折叠在内的药物展露出来与血管壁接触。药物球囊发挥作用主要与其表面覆盖的药物有关。这种药物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持续的抑制细胞生长作用，来抑制血管内新生内膜的生长，从而减少了再狭窄的发生，见图-7。药物球囊的优点：实现介入无植入的理念，没有支架的金属结构植入人体，这是介入心脏病学家和患者共同追求的理想，但不是所有的病变都适合，对一些较硬的狭窄病变扩张效果差，残余狭窄比例高,血管再狭窄发生率高。药物球囊更适合支架再狭窄病变、小血管疾病、分叉疾病。对于直径较粗，供血范围大的主血管最好使用药物涂层支架。关于药物球囊的详细内容见好大夫科普系列：药物球囊可以替代支架吗。综合以上，对于任何一位严重的心血管狭窄的患者，到底是选择支架，还是选择药物球囊，还是选择心脏搭桥手术，这需要根据具体的病变复杂程度决定。2022年10月08日3479
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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 王女士，75岁，黑龙江省人，半月前因活动后胸闷，查冠脉造影提示：前降支近段狭窄85%，右冠主干中段狭窄80%。因为胸部CT还发现右上肺癌可能，如果行冠脉支架治疗，可能会影响后续肺癌的治疗，所以王女士辗转来到了上海市胸科医院就诊。到院后，经过心外科张步升副主任医师和胸外科郭旭峰副主任医师会诊，认为王女士冠心病和肺癌诊断明确，两种病都有外科手术指征，考虑到王女士75岁，如果同期行冠脉搭桥联合右上肺叶切除，淋巴结清扫，手术过程复杂，时间长，风险较高，身体很难承受。因此决定分期手术，先处理冠心病，后限期处理肺癌。冠心病的处理，包括冠脉支架和搭桥两种方式。而冠脉支架术后6个月内进行肺部手术，停用抗血小板药物的话，支架内再狭窄风险很高。所以我们决定为王女士进行冠脉搭桥手术，这样的话，身体恢复后可以尽快接受肺部手术治疗。那么，为了让王女士既能够摆脱冠脉缺血的问题，又可以尽快康复，尽早具备接受肺部手术的条件，如何制定冠脉手术方案的问题，就摆在了面前。是胸部正中切口，还是左胸小切口？是用体外循环，还是非体外循环？是用动脉桥，还是静脉桥？是需要搭1根桥，还是2-3根桥？这些都是需要张步升主任仔细考虑的问题。临床医生一般是通过目测冠脉造影来判断解剖学狭窄。近年来，随着影像分析技术的发展，更倾向于用功能学狭窄（而不是解剖学狭窄），来指导冠脉血运重建策略，而定量血流分数（QFR）是一种评估冠状动脉狭窄功能学意义的新方法，通过冠脉造影三维重建与血流动力学分析，便可以获得血流储备分数值，具有无创、不增加患者经济负担的优势。经过分析发现，王女士前降支的最大面积狭窄率88%，QFR0.38，右冠脉的最大面积狭窄率66%，QFR0.93。根据这个分析结果，可以得出结论，前降支需要搭桥，而右冠不需要（一般认为QFR<0.80，需要搭桥）。左乳内动脉至前降支搭桥，具有20年通畅率>90%的优势，所以决定采用左乳内动脉作为桥血管。而为了减少创伤，优选选择左胸小切口和非体外循环下搭桥的方案。手术策略制定后，很快安排住进了心外科病房。经过简单细致的术前准备，手术如期进行。全麻后，切口定位，划皮，进胸，游离左乳内动脉，搭桥，关胸，整个过程很顺利，手术切口跟医疗就诊卡的长度相仿。术后当天脱离呼吸机，术后第1天转出重症监护室，术后第4天出院，从入院到出院不足7天。左乳内动脉搭桥，解决冠脉缺血的核心问题，微创左胸小切口，促进快速康复，无对右侧胸腔影响的风险，更有利于后续肺部肿瘤的治疗。 1967年，前苏联Kolessov教授最先报道了经左胸切口心脏不停跳下行左乳内动脉与冠状动脉前降支搭桥术，治疗冠心病。但由于当时的手术器械相对落后，导致这项技术很难推广。随着微创技术的发展，1996年阿根廷BenettiF教授等报道了44例冠心病患者进行微创左胸小切口行冠脉搭桥的经验，此后该技术引起了人们的重视，逐渐得到推广。2007年，美国Vassiliades教授等报道了607例微创冠脉搭桥术的早期LIMA-LAD桥通畅率为98.5%，5年无事件生存率为92%，其临床效果得到大样本病例的证明。2022年10月02日750
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