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2023年08月01日
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宋雷主任医师 阜外医院 心血管内科 指甲术后能不能运动？ 我们说放完支架以后能不能运动啊，我们这要分成两个情况来确定啊，首先是一种情况呢，是我们支架放的很满意，我们血管，呃，心脏所有的血管都已经进行了菌重建，没有什么残余的狭窄，那么日常活动的情况下，也没有什么不舒服的感觉，不再有什么残余的心脏的缺血，没有心绞痛的症状，那这种情况下，我们任何运动都是可以进行的啊，无论是，呃，比较剧烈的运动啊，包括打球啊，包括一些器械的运动啊，或者是啊，我们的一些有氧的运动，比如说慢跑啊，爬山啊，游泳啊，都是可以，什么样的运动都是可以完成的，当然我们更建议患者进行这种有氧的这种锻炼啊，慢跑，游泳，爬山这种运动呢，实际上对心脏心肺功能的恢复，呃，增加心脏的储备，改善心脏的功能，这是有有好处有益处的，但另外一种情况呢，就是说我们血运充电，呃，血管处理的并不完全啊，还仍然有一些残余的狭窄，或者是由于。 所以我们，呃，只三根血管里边只处理一部分血管，或者是由于病变比较弥漫，我们在某一根比较弥漫病变的血管上，只处理最严重的血管，仍然存在一些残余的缺血，我们在运动的过程中仍然有一些心脏缺血，心绞痛的这种症状，这种情况我们运动就相对来说要比较慎重2022年11月14日51
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李勇主任医师 萧县黄口镇中心卫生院 内科 1：支架术后，到底能不能做核磁共振？很多人存在疑虑，会认为支架术后不能做核磁共振。他们认为：支架是金属做的，而核磁共振会让金属产生热量并且让支架移位。其实不是所有的金属在磁场里面都会出现产热的反应，而支架里存在的可以出现产热现象的金属铁元素，含量非常少，少到其产生的热量足以被流动的血液带走，几乎可以忽略不计。支架的磁性不强，不会发生移位几乎所有市面上的冠脉支架都经过测试，并且已经注明磁共振成像（MRI）安全；存在弱磁性的支架，植入6周后患者行MRI检查是安全的。支架手术6周后是可以做核磁共振的！2放完支架就万事大吉了吗？答案是否定的！因为支架只能解决既往的问题。就好比：地上有很多脏东西，我们通过扫地来清除垃圾，让地板恢复干净，但如果不注意以后的清洁，地板还是会脏。也就是说：支架清除了以前血管的狭窄，但如果不控制“三高”、不抑制血栓的聚集，血管依旧会出现损坏、依旧会出现新的狭窄。所以装支架的人，如果不注意的话，很有可能在其他部位出现新的狭窄。放完支架不是就万事大吉了！要控制好血压、血糖、血脂、血小板，不然血管可能还会有新的狭窄、堵塞。3支架放进去以后能用多久？能不能拿出来？支架是一个金属的雕刻产品，植入血管后，慢慢就融入血管壁，起到支撑的作用。支架不用拿出来，它的使用期限是和你的生命一样长的。医学家们也认识到：太多的异物放入血管，会让整个管子都变硬。所以，研发了新的可降解支架。然而遗憾的是：到目前为止，还没有非常成熟的可降解支架。今后一旦技术成熟，这种可降解支架会在完成了支撑血管的作用以后（大约3年）逐步降解乃至消失。这样，血管里面就没有残留的支架了。支架放进去以后能用一辈子！不用拿出来！期待可降解支架技术的发展！4支架是金属网状结构的，植入血管岂不是让垃圾更容易被勾住吗？支架作为一个异物，植入血管后会受到人体自身细胞的“攻击”，比如血小板等等。但支架并不会勾住垃圾！所谓的血管内的垃圾，是我们用来形容血管里过剩的、多余的、对血管壁造成损害的物质，比如血脂、血小板、尿酸等等，只是一种指代！所以并不存在“勾垃圾”一说。人体具有很强的修复功能，支架植入以后，血管壁的损伤可以自我修复。当血管的内皮爬满了支架的表面，覆盖了支架，在血管里就看不见支架了，支架就变成了血管内部的一种装置了。结 论支架不会“勾垃圾”，自我修复后，支架逐渐成为血管的一部分。5支架术后抗凝药要吃终身吗？接着上个问题。因为支架在血管内的裸露可以引起血小板聚集，容易“招惹”血栓，所以放支架的人确实在本来冠心病应服用的药物基础上，需要多服用一种抗血小板药。但是这种损伤是可以自我修复的，一年以后，内皮修复完整，长血栓的可能就会大大减少，就不需要再服用多加的那一种抗血小板药了。注意！不是什么药都不用吃，冠心病本该服用的药物还是要吃的！6把血栓取出来，那为什么还要装支架呢？有人问：心梗是跟血栓有关的，网络上看到现在发明了一个超级先进的东西，可以把血栓取出来，那为什么还要装支架呢？先要说一说有关“取栓”，针对的主要是静脉血栓。心梗所涉及的动脉血栓，是继发于动脉狭窄的基础上产生的。也就是说：先有动脉狭窄，狭窄到一定程度后，血小板的聚集、血栓的形成可能就堵住了剩下的空隙。所以你仅仅把血栓去除掉，那么狭窄仍旧存在，还是可能还会有血栓再次造成梗死。所以放支架不是针对血栓，而是针对血管的狭窄，在经过球囊扩张以及支架的支撑后，恢复通畅的状态。“取栓”主要针对的是静脉血栓。心梗是动脉狭窄+血栓造成的，取栓并不解决根本问题。7支架手术后需要注意些什么？放了支架后的一年之内，需要服用两种抗血小板药物来避免血栓的形成，往往有一定的出血风险。这个时候，一定要严格按照医嘱来服药，注意活血的药物不能太多，很有可能会加大出血的风险，引起不必要的麻烦！不要，也不需要再去吃一些药食同源、活血化瘀的药物！要注意尽量避免引起出血的行为，也要注意修正不良的生活习惯，避免不必要的手术。因为出血或者手术的时候要停药，但是停药以后又可能增加冠状动脉血栓形成的风险，很是难办。如果你本身有胃溃疡的基础，那么粗纤维的食物，比如春笋之类，就要注意节制，不要因为过食而引起胃部的出血，让治疗陷入矛盾状态。因为暴饮暴食，得了胰腺炎；因为多吃油腻，胆囊炎、胆石症发作；或者因为排便习惯不良，造成痔疮加重、出血等等，需要手术，让治疗陷入矛盾状态！另外，对于择期支架手术（非急诊介入）的情况，要评估支架手术的缓急和出血的风险！医生和病人都要注意：如果有消化道溃疡或者消化道出血的情况，一定！一定！一定！先要把消化道的溃疡/出血处理好，因为放好支架后的一年，都要服用两种抗血小板的药，这样会大大增加出血的风险！不管以前你的身体状况怎么样，有没有不良的生活习惯，放了支架以后，注意起来，有些禁忌还是好的，让你重新的规划你的人生，恢复健康的生活状态！2022年10月04日447
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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 《磁共振成像安全管理中国专家共识（2017）》对11类植入物的核磁检查建议--中华放射学杂志2017.10如果体内有颅内动脉瘤夹、牙科植入物、输液泵和留置导管，能否进行磁共振检查？关于磁共振成像安全，2017年发布了一份中国专家共识1．颅内动脉瘤夹动脉瘤夹由不同磁敏感性的多种物质构成，形状各异，其中的铁磁物质含量达多少会导致MRI检查时发生危险，目前尚无定论。强铁磁性材料的动脉瘤夹禁止用于MRI检查；非铁磁性或弱铁磁性材料的动脉瘤夹可用于1.5T（含）以下的MRI检查。如果不清楚受检者颅内是否有动脉瘤夹，应先进行X线平片检查，或查看近期（术后）的颅脑X线平片、CT图像来判断是否存在动脉瘤夹。对于有动脉瘤夹但属性不明的患者，应对其风险-获益比进行谨慎评估，告知受检者所有潜在风险，并由患者和（或）监护人签署知情同意书。2．心脏植入式电子设备心脏植入式电子设备包括心脏起搏器、ICD、植入式心血管监测仪（CM）和植入式循环记录仪（ILR）等，种类越来越多，也越来越复杂。目前临床上应用的绝大多数心脏植入式电子设备都不能与MRI兼容。放射科和心血管病专家必须熟悉每个设备的使用条件和限制，意识到每个MRI设备都有其独特性，不存在“通用”的安全性判别标准。不遵循产品说明随意使用设备可能会造成严重不良后果。3．人工耳蜗人工耳蜗是一种电子装置。MRI扫描可能会使人工耳蜗磁极发生翻转，需要通过有创手术方法进行复位，建议充分评估MRI检查的风险-获益比后再行扫描。头部扫描时，磁极片翻转的概率低于胸腹部和下肢扫描，可能与胸腹部、下肢扫描时频繁移床以及MRI扫描孔边沿处的磁场梯度较大有关，对植有人工耳蜗的患者行MRI检查时应注意缓慢移床。人工耳蜗在MRI扫描中虽有产热的风险，但在1.5T（含）以下的磁场环境中还是比较安全的。4．骨科植入物骨科植入物（如钢板、钢针、螺钉以及各种人工关节等）大多呈非铁磁性或少量弱磁性，由于在术中已被牢固地固定在骨骼、韧带或肌腱上，通常不会移动。但植入物可能会引入图像伪影，影响周围组织的观察。另外，也有发生热灼伤的风险。5．外科和介入器材各种穿刺活检手术，包括各种MRI引导下的治疗（如引流、射频消融、微波治疗和无水乙醇注射等），所用穿刺定位针、导丝、导管、射频消融和微波治疗等设备均应是非铁磁性的。铁磁性的穿刺针在强磁场下可发生移位和误刺，带有铁磁性的设备可能发生抛射，具有很大的危险性。目前已有专门用于MRI引导下介入手术的各类穿刺针、活检针、导管、导丝及相应的监护设备。另外，在MRI引导下植入放射性粒子也需相应的非铁磁性器材，放射粒子的壳为钛合金材料，植入后行MRI检查是安全的。6．输液泵和留置导管输液泵通常植入于胸部皮下，由穿刺座和静脉导管系统组成，材料主要有合金、硅橡胶和塑料等，呈非铁磁性和弱磁性，因此进行MRI检查是安全的。带有胰岛素泵的患者在进入MRI检查室时应移除胰岛素泵，因为强磁场可能会破坏胰岛素泵功能。7．牙科植入物许多牙科植入物（如种植牙、固定的假牙和烤瓷牙等）含有金属和合金，有些甚至呈现铁磁性。由于种植牙已牢固地固定在牙槽骨上或黏合在相应的连接物上，具有很高的强度，通常在3.0T（含）以下场强的MRI设备中不会发生移动和变形，但在牙科植入物所在的部位可能会出现一些伪影。8．宫内节育器及乳腺植入物金属宫内节育器一般由铜制成。目前尚未发现宫内节育器在3.0T（含）以下MRI检查中引起明显不良反应，但可能产生伪影。乳腺整形手术和隆胸所用的植入物大多为非铁磁性物质，这些患者行MRI检查是安全的，但少数整形用的配件可能带有金属，应予以注意。9．冠脉与外周血管支架几乎所有市面上的冠状动脉支架产品在MRI时都是安全的，可在3.0T（含）以下的MR设备上进行检查。2007年前的外周动脉支架可能存在弱磁性，但通常认为在手术6周后也可以行MRI检查。10．人工心脏瓣膜和瓣膜成形环市面上几乎所有的人工心脏瓣膜和瓣膜成形环都是MRI安全的，手术后任意时间都可在3.0T（含）以下的MR扫描仪中进行检查。但由于不同厂家产品的差异性，还是应在MRI检查前对材料进行确认。11．眼内植入物磁性眼内植入物，有可能在强磁场中发生移位，这类患者不宜进行MRI检查。此外，考虑到射频场热效应（致热效应），共识指出，高热患者不宜行MRI检查，还需注意如下问题：在MRI检查前，要将受检者体外所有不必要的导电材料移除；如果受检者衣服内含有不可拆卸的导电材料，建议为其更换特定的检查服。只要皮肤表面的金属钉或缝线不是铁磁性的，而且也不在射频辐射区域内或附近，受检者就可以进行MRI检查。如果成像区域覆盖了大面积或深色的纹身（包括纹眼线），为了减少热量累积，建议在MRI扫描过程中敷上冰袋降温；同时告知受检者，MRI扫描可能会使48h之内的纹身图案变得模糊。一些药物贴片中含有金属，为避免MRI扫描时贴片过热发生危险，一般可将冰袋置于金属贴片上进行冷敷；然而，这样做有时会影响药物传送速率以及吸收效果。文献来源：中华放射学杂志，2017年10月以下为《磁共振成像安全管理中国专家共识》全文保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科，保定市第一中心医院神经外科团队由医学博士、硕士、主任医师等构成，保定市第一中心医院神经外科专业治疗神经系统疾病经验极其丰富。我们愿意为您的健康保驾护航！本文部分节选自医学影像服务中心网站，感谢医学影像服务中心对全民科普作出的贡献！2022年08月06日167
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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 放了支架后，到底能不能做核磁共振？这其实是一个相当古老的问题，为什么今天要再说一说呢？事出有因。今日收治一患者，需要做头颅磁共振（MRI）检查，我与患者和家属沟通说：做一个MRI吧。患者家属立刻面露慌张之色，说：我家人去年放了心脏支架，支架后问过手术医生，医生说不能做MRI检查。经过询问，说这话的医生还是一个相当有名的心内科教授。当时我就郁闷了。于是我随机问了几名神经内科的大夫，得到的答案也均是：放完支架后好像是不能做MRI吧。于是我更加郁闷了。终于意识到，原来这个问题真的还有这么多人有疑问。那么放过支架后到底能不能做MRI？这个你我说的不算，让事实来说话吧。说明书怎么说？大家都知道，医用药品和器械都有说明书的，因为说明书是具有法律效力的，有时可能会有更新滞后性的问题，但一般其权威性是不容置疑的。那么支架的说明书是怎么说呢？1、CarotidWallstentCarotidWallstent，是我国应用最广泛的颈动脉支架之一，下图是我拍下的它们的说明书，这段话的意思是：CarotidWallstent支架可以安全的用于1.5T或3.0T的MRI扫描。2、APOLLP支架APOLLP是国内常用的颅内支架系统。下图是它的中文说明书，说明书特别提到在MRI使用场景中的注意事项：在满足下列条件时APOLLO支架植入后可即刻安全地行核磁共振（MRI）检查……（具体条件的说明请阅读图片）3、Protege支架系统Protege支架系统的说明更为直接：MRI兼容性：支架为MRI安全，不干扰MRI设备的使用，也不受MRI设备的使用干扰。其实不用我继续罗列了，可以自己查找。你会发现几乎所有支架说明书上，都会指出一个重点： ≤3.0T或1.5T的MRI检查是安全的或者6周后做MRI检查是安全的。而我们目前临床上常规用于人体的MRI检查好像最高的就是3.0T，因此可以从说明书里面得出这样的结论：放置支架后可以做MRI检查。指南共识情况如何？当然如果认为说明书仍然不够权威，下面来看看著名的AHA（美国心脏病学协会）发布的声明。这份发表于2007年的声明是这么说的：1.几乎所有市面上的冠脉支架和外周动脉支架都经过测试，并且已经注明MRI安全（MRsafe）。植入这些支架的患者可以在植入后的任何时候做MRI检查。2.其余的部分早期的外周动脉支架（2007年前的支架）可能存在弱磁性，对于这些弱磁性的外周动脉支架来说，就有必要对安全性进行评估，但有证据表明这些弱磁性支架（2007年前的支架）植入6周后患者行MRI检查是安全的。上面这个是ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR五大权威部门在2010年发布的心脏MRI检查共识，其中意见和2007年AHA的声明一致，有兴趣可以再看看。再来看看单个的研究。支架后平均6.5±4天做MRI检查是安全的。其实类似的评价支架后MRI检查安全性的研究很多，但是结论都很一致。反正目前我没有检索到支架后MRI检查不安全的证据。再看看下面这个研究。话说这个研究并不是评价支架后行MRI检查安全性的，但是这个研究设计却是每一个颈动脉支架术后患者均进行MRI检查和多普勒检查，然后对比MRI检查结果和多普勒检查结果。类似的研究还有很多，许多实验设计都是支架后行MRI检查来评估其他内容。这也从另外一方面说明了支架后行MRI检查是安全的。临床中怎么用？循证证据暂时摆到这里，再说说真实世界的情况。首都医科大学宣武医院神经介入中心可以说是我国最大和最早的脑血管病介入治疗中心之一，据我所知那里几乎所有颅内外动脉支架术后的患者都会在24小时内行头MRI检查。如果上面所说还不能让你完全信服，下面再从理论角度来看下，其实我推测多数人认为支架后不能做磁共振主要是以下两个原因：1.支架是金属，在磁场下会移位；2.金属的支架在磁场下会发热。先说说第一个原因：其实并非所有金属都是有磁性的，有磁性的是铁钴镍等金属，而多数金属并不会被磁场所吸引，就更加谈不上移位的可能了。不知道诸位是否肉眼见过真正的支架，支架的金属丝远比想象中的细，就算含有部分磁性金属也不会产生太大的引力，磁场的引力还是会小于支架与血管间的特殊摩擦力。再说说第二个原因：不可否认，体外研究中多数金属支架都会在磁场作用下发热，部分温度甚至会升高1度以上。但是多数学者认为体内流动的血液会使带走部分热量，轻微的温度升高并没有不良影响。要不然轻微的感冒发热支架就热坏了岂非很可怕？以上从理论上解释了为什么支架后可以做磁共振。说到这里，支架后能不能行磁共振检查，答案很清楚了吧？保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科，保定市第一中心医院神经外科团队由医学博士、硕士、主任医师等构成，保定市第一中心医院神经外科专业治疗神经系统疾病经验极其丰富。我们愿意为您的健康保驾护航！本文转自丁香园呼吸时间吴川杰主任2019年3月7日的科普文章，衷心感谢吴川杰主任对全民科普作出的贡献！2022年08月06日520
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郭忠玉主任医师 南京市第二医院 心血管内科 做了支架最大的受益是解决了患者心绞痛症状，病人自觉“轻松”了许多，生活质量明显提高。有些患者坚持吃了一段时间药，身体没什么不舒服感觉了，以为自己是正常人了。好了伤疤忘了痛，把医生的嘱托和健康教育处方全忘到了脑后。在一些社交聚餐场合，经不住“劝说”开始尝试少量喝点酒，没有不舒服感觉以为没事了，就逐渐放开了酒量。有些原本吸烟患者把经历“痛苦”艰难戒掉的香烟又“捡”了起来。遇到有些在郭大夫这里做过支架的冠心病患者朋友，出于对健康的重视和生命的敬畏，出院以后刚开始确实能按要求“忍”了一段时间。后来经不起诱惑，烟照抽、酒照喝。原来每天坚持运动锻炼的习惯也变成了三天打鱼两天晒网。有些患者经不起美食的诱惑肥甘油腻的食物又吃上了…结果又出现了心绞痛症状，复查造影发现原来通畅的支架又堵塞了，医学上称为支架内再狭窄。原来不需要做支架的轻中度狭窄（＜70%）病变加重了，不得不再次做支架。郭大夫在之前的科普文章里面已经反复解释，做支架只是撑起了狭窄的病变血管，使血管腔内径扩大，前向血流重新通畅。做支架只是改变了血管的物理性状，并没有改变冠状动脉粥样硬化。冠心病患者无论做不做支架，都要好好吃药，定期复诊复查，控制冠心病高危因素，改变不良嗜好和不健康的生活和饮食习惯，做好冠心病二级预防。一、药物治疗抗血小板药物抑制血小板粘附聚集，防治血栓形成。常用的药物有阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等。1.降脂药物降低“坏胆固醇”（低密度脂蛋白）升高“好胆固醇”（高密度脂蛋白），研究表明斑块稳定和逆转与低密度胆固醇降低幅度有关，一定范围内低密度胆固醇越低斑块越稳定。高危冠心病患者要求降低1.8mmol/L之内，极高危患者要求在1.4mmol/L之内。如果单用他汀类药物不能达标可以加用胆固醇吸收抑制剂—依折麦布。联合使用还不能达标可以加用PCSK9抑制剂，如瑞百安等。2.沙坦类或者普利类研究表明沙坦类或者普利类药物可以减少冠心病患者心血管事件，改善远期预后。没有血压过低可早期使用。常用的药物如培哚普利、厄贝沙坦、缬沙坦等。3.β受体阻滞剂通过减慢心率，抑制心肌收缩，抑制室壁张力减少心脏做功，降低心肌耗氧，缓解心绞痛症状。常用的药物如美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔等。4.硝酸酯类通过扩张冠状动脉，缓解冠脉痉挛缓解心绞痛发作。现在多是长效制剂，如单硝酸异山梨酯缓释片、尼可地尔等。二、控制冠心病高危因素1.戒烟戒酒研究表明吸烟喝酒能增加冠心病和心肌梗死发病率，增加患者死亡率和心源性猝死发生率。2.控制血压、血糖、血脂控制血压、血糖、血脂达标。降压药物优先选用沙坦类或者普利类+β受体阻滞剂。要求能耐受的患者血压控制在130/80mmHg之内，糖化血红蛋白在7%之内。3.运动锻炼适量运动，每周五次以上，每次运动时间半小时到一小时。运动量中等，提倡有氧运动。不做剧烈运动。4.健康饮食营养均衡，建议多吃富含膳食纤维、维生素、矿物质的蔬菜、水果、干果。适当摄入优质动植物蛋白质含量丰富、低胆固醇食品。5.减肥控制体重通过控制高糖、高胆固醇、高热卡饮食摄入，保持一定的运动量减肥控制体重。主要是控制腹型肥胖，要求男性腰围85cm之内，女性80cm之内。6.劳逸结合合理安排作息时间，不熬夜，不加班拖班，保持充足睡眠。7.精神心理平衡缓解压力，管理负面情绪，知足常乐，保持心态平衡。三、定期复诊复查定期心内科门诊复诊随访，复查血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、肌酸激酶等常规和生化指标。复查心电图、心脏彩超、必要时冠脉CTA或者造影检查。至于医疗费用问题，城镇医保可以办理心绞痛、心肌梗死门诊慢性病，有一定比例支付补助。城乡居民医保也参照执行。大大减少了患者医疗费用和负担。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊就诊。还可以通过好大夫在线线上咨询，可以在各大平台私信咨询。2022年05月30日904
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李圣耀副主任医师 中国中医科学院西苑医院 心血管科 心脏支架后能做什么运动？那我们很多的粉丝在后台问哈，说这放了支架之后还能不能干家务，能不能干农活啊，甚至能不能干一些相对重的体力活，那么甚至有的朋友直接支架之后就躺平了啊，啥都不干了啊，其实呢，这是完全不对的，我们也说呢，生命在于运动，那么其实呢，放了支架之后，我们适量的运动之后呢，也能够促进啊，我们侧支循环的生成，所以呢，会有利于我们的血管呢，保持通畅，减少再狭窄的发生。当然呢，我们所有的运动啊，都是要掌握一个度，那凡是呢，过犹不及，那我们放完支架的患者呢，一定是在运动的时候啊，掌握好一个度啊，就是不要气喘吁吁，大汗淋漓的啊，那么这种情况就有点过了，所以说呢，我们让我们自己啊，这个每天走路的时候呢，身上微微出点汗，这种状态是最好的，那么如果说你走起路来啊，已经说不成。 更连居的话了，那这种情况下呢，就代表呢，那这个运动有点过了，所以说呢，我们放完支架的患者呢，完全不影响我们的家务活动，如果说你在干体力活的时候，也没有引起啊，胸疼啊，胸闷啊，气喘气吁啊，大汗淋漓啊，这样的一些表现，那就完全可以去啊，正常的去工作和生活。2022年05月05日247
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王勇副主任医师 上海瑞金医院 心内科 我国心血管病患病率处于持续上升阶段，据《中国心血管疾病2018》报告，我国心血管病现患人数已经达到2.9亿。其中冠心病患者已达1100万，并呈逐年增长的态势。冠状动脉介入治疗包括冠状动脉支架术已成为治疗冠心病的重要手段，接受支架治疗的患者也越来越多。根据国家卫生健康委员会冠心病介入治疗注册数据，2017年我国冠心病介入治疗总例数已超过75万例，较 2016 年增长13%，那么现在的例数就更多了。 安装冠脉支架后患者的胸闷胸痛等症状显著改善了，很多冠心病患者认为疾病就彻底治愈了，其实不完全是这样。动脉粥样硬化和冠心病是一种慢性疾病，随着时间延长可能会不断进展，因此需要长期治疗，安装支架只是治疗漫漫长路的开始。在安装支架后，如果没有好的生活习惯，如果不能好好用药，血管可能会再次发生狭窄，并需要再次安装支架，甚至危及生命。那么，已经安装冠状动脉支架的患者，如果想要预防疾病发展，还需要注意什么呢？主要有以下几个方面： 一、生活方式改良： 1、好好控制饮食 良好的饮食结构有助于维持合适体重，帮助控制血糖、血脂和血压，有助于抑制冠状动脉粥样硬化的发展，预防冠状动脉支架内再狭窄的发生。 ⑴食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。总能量摄入与身体活动要平衡，饮食总量要合适，切忌暴饮暴食。保持健康体重。 ⑵低脂肪、低饱和脂肪膳食：饮食不要过于油腻，膳食中脂肪提供的能量不超过总能量的30％，其中饱和脂肪酸不超过总能量的7％，尽量减少摄入肥肉类食品和奶油，尽量不用椰子油和棕榈油。每日烹调油用量控制在20-30克。 ⑶减少反式脂肪酸的摄入，控制其不超过总能量的1％：少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和油炸油煎食品。 ⑷摄入充足的多不饱和脂肪酸(总能量的6％～10％)： 多不饱和脂肪酸包括n-6和n-3多不饱和脂肪酸。n-6多不饱和脂肪酸主要是亚油酸，葵花子油、玉米油和豆油中含量丰富。n-3多不饱和脂肪酸来自植物油的α-亚麻酸和鱼及鱼油中的EPA和DHA。n-3多不饱和脂肪酸很有益处，对血脂、血压、心脏功能、动脉顺应性、心脏电生理和内分泌功能均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用。EPA和DHA有较强的降血甘油三脂、升高HDL-C（一种好胆固醇）效果，对预防冠心病有一定的作用。冠心病和心脏支架术后的朋友建议适量使用植物油，每人每天25 g， 每周食用鱼类≥2次，每次150-200g，相当于200-500mg EPA和DHA。素食者可以通过摄入亚麻籽油和坚果获取α-亚麻酸。 ⑸适量的单不饱和脂肪酸：占总能量的10％左右。适量选择富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等。 ⑹低胆固醇膳食：膳食胆固醇摄入量不应超过200 mg/d。限制富含胆固醇的动物性食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、 墨鱼和蛋黄等。富含胆固醇的食物同时也多富含饱和脂肪，选择食物时应一并加以考虑。 ⑺限盐：每天食盐不超过6 g，包括味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐，提倡食用高钾低钠盐(肾功能不全者慎用)。 ⑻适当增加钾：使钾/钠=1，即每天钾摄入量为70-80 mmoL／L。通过每天摄入大量蔬菜水果获得钾盐。 ⑼足量摄入膳食纤维：每天摄入25-30 g，从蔬菜水果和全谷类食物中获取。可溶性膳食纤维可以帮助大便通畅，还对降低胆固醇有帮助。这里特别提醒大家，保持大便通畅对冠心病患者特别重要，便秘有可能诱发心肌缺血和心衰发作！ ⑽足量摄入新鲜蔬菜(400-500g/d)和水果(200-400g/d)：包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果，可以减少冠心病、脑梗死和高血压的风险。 2、适量运动 冠脉支架术后，如果病情已趋于稳定，不建议长期卧床，应当在医生指导下适量运动。鉴于已经接受冠脉支架治疗患者病情的差异，患者是稳定型心绞痛还是急性心肌梗死？是否存在心功能不全？是否接受了完全血运重建？对运动的建议应当是个体化的，需要严格遵照临床医生的指导。规律适量的运动可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，有助于促进缺血区心肌侧支循环血管的形成，减轻心肌缺血和改善心脏功能，预防心肌梗死的发生。适量运动可以降低再住院率，改善预后，提高生活质量。一般情况下运动时可注意下列方面： ⑴运动的时间和频率：开始每次运动可能5-10分钟时间，随着心功能的恢复，可以运动30分钟或更长时间。每周应运动3-5天。 ⑵运动类型：选择自己喜欢并且能长期坚持的运动。建议选择有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、舞蹈或游泳等。有氧运动是指有氧供能为主的运动，通常是大肌肉群参与、持续运动至少几分钟以上。有氧运动通过心肺和代谢系统改善氧的运输和摄入，为工作肌肉提供能量。 ⑶运动强度：应当采取适宜的运动强度，过大的运动强度对心血管患者并不安全。通常采用心率和自我感知劳累程度来监测运动强度。运动强度可以参考运动时的心率，有一种方法为目标心率法：即运动时的心率达到目标心率，目标心率为静息心率增加20-30次/min，体能差的增加20次/min，体能好的增加心率30次/分。此方法简单方便，但欠精确。还有一种方法为峰值心率法：运动时的目标心率=年龄推测的最大心率×运动强度，其中，年龄推测的最大心率=220-年龄。运动强度一般从50%开始，慢慢增加。为安全起见，运动强度不宜过大，循序渐进，要接受医生的指导。运动不要引起心脏不适，感觉劳累或有其他不适要停止运动。 还有以下注意事项： ⑴运动前建议做一下热身，多采用低水平有氧运动和静力拉伸，持续5-10分钟。目的是放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，降低运动损伤的风险。 ⑵清晨血压容易波动，以下午或傍晚运动为佳。饭后尽量不要马上运动，1小时后可能更好一些。 ⑶夏季运动时注意避暑，适量补充水分；冬季运动时要防寒，过度寒冷可能会诱发冠状动脉痉挛和心绞痛，应当予以避免。 ⑷合并糖尿病的患者运动前后要加强血糖监测，运动量大或者激烈运动时需调整食物和药物，避免低血糖的发生。 3、戒烟限酒 所有冠心病和冠脉支架术后的朋友应当戒烟。烟草中含有很多有害物质，可使心跳加快、血压升高、心脏耗氧量增加、血管痉挛以及血小板的粘附性增加。吸烟损害冠状动脉内皮，促进动脉粥样硬化和再狭窄的发展，是造成心绞痛发作和心肌梗死的重要原因。 适量饮酒应因人而异，应当取得医生的同意。本来不饮酒者，不鼓励开始饮酒。如有饮酒习惯，建议男性每天的饮酒量(酒精)不超过25 g，相当于50度白酒50 ml，或38度白酒75 ml，或葡萄酒250 ml，或啤酒750 ml。女性减半。过量饮酒则对健康十分不利。 4、控制体重 维持正常体重对冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等的控制均有帮助，以体重指数（BMI）20-24 kg/m2（BMI=体重/身高2）为佳，或以腰围为参考标准，一般以女性≥85cm，男性≥90cm为超标。超重或肥胖者应当限制每天食物的总热量，并且要增加运动量。前文所述的饮食和运动建议有助于保持合适体重。 5、心态平衡和睡眠管理 对疾病的过度担心和不了解可能导致抑郁或情绪焦虑。抑郁和焦虑非但不会使冠心病改善，反而使冠心病的各种症状加重。对疾病的正确理解有助于改善疾病的控制。生活要有规律，劳逸结合，保证充分睡眠。平素可培养一些兴趣爱好，要保持积极的生活态度，不要过度紧张、急躁，保持乐观、愉快的情绪。平时要多与亲友、医护人员进行沟通。 冠心病与睡眠障碍关系密切，有研究分析了失眠与缺血性心脏病的关系，发现入睡困难与冠心病的发病和加重密切相关。因此，应当对失眠问题足够重视，早期给予有效的预防和控制，必要时在医生的指导下服用一些改善睡眠的药物。 二、定期随访复查： 定期随访是巩固冠心病前期治疗成果的关键。通常支架术后1月时进行第1次复诊。复诊时可以让医生了解目前是否还存在不适症状并加以处理。还需要进行一些必要的化验检查，如血常规、肝功能、肾功能、肌酸激酶、粪便常规+隐血试验等，根据不同病情和合并疾病，有的患者还需要化验血糖、NT-proBNP等。化验检查有助于评价治疗效果和监测药物不良反应。血脂检测项目中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，一种坏胆固醇）是一种非常重要的指标，冠心病患者需要将LDL-C控制在1.8mmol/l以下，这样冠状动脉粥样斑块进展的可能性才会大大降低。少数患者服用他汀类降脂药物可能会出现肝功能和肌酸激酶的异常，尽管发生率并不高，但是需要定期监测。怀疑消化道出血的需要检测大便常规+隐血试验以及血常规。有的患者根据情况可能还需要心电图、心脏超声、24小时动态心电图等检查。如果没有特殊情况，之后每3-6个月做一次化验。 当然，上述随访时间节点主要是针对病情稳定的患者，如果病情有变化应当及时到医院心血管内科就诊。值得注意的是，如果胸闷胸痛发作加重，应当及时到医院胸痛中心就诊。 三、规范药物治疗：前文已提到动脉粥样硬化、冠心病是慢性疾病，需要坚持长期药物治疗。有的患者以为安装了心脏支架后就不再需要药物治疗了，这种观点是不正确的，应当遵照医嘱继续坚持药物治疗。 1、抗血小板药物 冠状动脉发生粥样硬化时，血液中的血小板极易在病变处聚集，继而形成血栓堵塞血管。抗血小板药的作用是抑制血小板粘附和聚集，进而预防血栓形成和心肌梗死的发生。安装支架后需要坚持服用抗血小板药物，否则有支架内血栓形成和心梗的风险。 临床上常用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛等。安装支架后一般需要阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛治疗。如果没有禁忌症，阿司匹林应当终生服用。氯吡格雷（或替格瑞洛）则至少服用1年，1年后是否停药需要听取心血管科医生的建议。当然，少数患者服用抗血小板药可能出现出血等副反应，比如大便发黑、小便出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等，是否需要调整药物需要遵照医生的建议。 2、他汀类降脂药物 平常化验的血脂指标包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，坏胆固醇）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，好胆固醇）和甘油三酯等。冠心病和支架术后患者需要降低LDL-C和甘油三酯水平，其中以LDL-C的控制尤为重要。他汀类降脂药物是一类非常重要的药物。他汀主要降低总胆固醇和LDL-C，也能一定程度降低甘油三酯，稳定斑块和延缓动脉粥样硬化的进展，降低心脏支架术后再狭窄的发生。如果没有禁忌症，应当坚持长期服用他汀类药物。降脂的目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到1.8mmol/l以下。如果单用他汀类药物不能达标，可能还需要联用胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等。也有的患者甘油三酯过高，可能需要联用贝特类药物。心血管科医生会帮助大家制定合理的用药方案。 有的患者可能担心长期服用他汀类药物会引起很多副作用，实际上大多数人对他汀的耐受性良好。少数患者会出现一过性轻度转氨酶升高或肌肉酸痛的副作用，减量或更换药物常常可以使副作用消失。当然如果出现比较显著的副作用则可能需要停药，这种情况并不多见。第一次服用他汀类药物建议1月后复查血脂、肝功能、肌酸激酶等指标，如果没有显著副反应，之后可每3-6个月复查血脂、肝功能、肌酸激酶等。 3、控制血压 如果合并存在高血压病，在健康饮食和合理运动的基础上，规律服用降压药物是维持平稳血压的保障。降压目标：一般冠心病合并高血压患者可将收缩压降至130/80mmHg以下，老年人则可能收缩压小于140-150mmHg即可。如果伴有肾脏疾病、糖尿病，也可以考虑将血压降至130/80mmHg以下。家中常备一个血压计，规律的监测一下血压很有帮助。当然，也不能将血压降的过低，应当在医生的指导下合理降压。 4、控制血糖 如果合并存在糖尿病，在健康饮食和合理运动的基础上，必要时应用口服降糖药物或皮下注射胰岛素。一般将糖化血红蛋白A1c降至7%以下，或空腹血糖小于7mmol/l，或餐后2小时血糖小于10mmol/l。当然，鉴于不同患者的年龄、糖尿病病程以及并发症有无存在差异，可在心血管和内分泌科医生的共同指导下选择个体化的血糖目标值。 5、控制心绞痛药物 这一类药物主要是用来控制心绞痛症状，对安装支架后仍有一定症状的患者可酌情使用这些药物，包括β-受体阻断剂、硝酸酯类药物、钙拮抗剂、曲美他嗪等。其中β-受体阻断剂如倍他乐克、比索洛尔等，是改善心肌缺血药物中很重要的成员，它通过减慢心率、降低血压、抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血症状，并对长期预后有益。如果没有禁忌症如支气管哮喘、低血压、心动过缓等，建议长期使用。但是服用β受体阻断剂会减慢心率，如果心率慢于55次/分可能需要减量，必要时就诊请医生帮忙调整剂量。注意安装心脏支架后如果仍有轻度胸闷症状，控制心绞痛的其它药物也可以酌情使用。 6、改善心肌重构的药物 如果患者合并高血压病、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等疾病，可以在医生的指导下考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂如普利类、沙坦类，有助于改善心肌重构和远期预后。使用这一类药物时注意血压不要降的过低。 上述关于药物治疗部分的介绍应该可以增加大家对治疗方案的理解，增加用药依从性，但实际上根据每一个患者病情的不同，临床用药方案可能会有个体化差异，还是需要遵照临床医生的医嘱进行。 总之，安装心脏支架的患者如果能够认真参考以上建议，相信对大家会有所帮助。改善生活方式，规律随访，遵从医嘱，按时服药，病情变化及时就诊，方能拥有健康人生！2022年02月17日627
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2022年02月04日592
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程冠昌主任医师 河南大学淮河医院 心血管内科 有的病人放了支架后和正常人一样参加劳动和运动，有的病人一定强度劳动和运动会产生不舒服的症状，这是为什么？ 原因有两个：1、其它血管或分支有无严重病变。2、心功能是否正常。 心功能不正常，住院时医生一般会告诉病人，根据不同心功能级别建议不同程度运动。现在最常用的心功能分级为纽约心功能分级，心功能ll～IV级一定遵照医生安排。心功能I级要看你左心室是否增大，左心室射血分数是否正常，左心室扩大及射血分数低于50％者，要按照医生指导。 其它血管有病变者，应做运动试验，运动试验可给予你最合理指导。 合理的药物治疗及适度运动，会对您有很大帮助，但，这些一定是在专业医生指导下进行。2022年01月15日311
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