-
权启茹副主任医师 上海虹桥医院 儿科 性早熟不仅会让孩子提前终止长个,使孩子成年身高偏低,还会引发一系列的不良心理问题。但是,不同病因、不同类型、不同时期的性早熟,相应的治疗方案都是不同的,为了便于医生有针对性地进行治疗,同时将性早熟给孩子带来的伤害“最小化”,家长一旦发现孩子有性发育提前的征象,一定要及早带孩子到医院明确诊断。但是,很多家长朋友对于性早熟的诊断流程、以及孩子需要做哪些相关检查都不是很清楚。那么,性早熟的诊断流程是怎样的呢?在诊断过程中,有哪些应该注重的问题?这篇科普文告诉你!一般情况下,性早熟的诊断流程分为以下3个步骤第1步病史采集不管是出于什么原因去找医生看病,病史采集都是疾病诊治过程的第一步,详细完整的病史可以帮助医生了解孩子的身体状况,并为接下来明确诊断提供有效的依据。那么,对于怀疑性早熟的孩子,医生在进行病史采集时,一般都会问哪些问题呢?1.孩子性发育开始的年龄:女孩8岁前和男孩9岁前出现第二性征发育是诊断性早熟的界定年龄,明确孩子性发育开始的年龄可以判别是性早熟还是青春发育过早;2.性发育的顺序和进程:不同类型的性早熟,其性发育的顺序也不一样。比如,中枢性性早熟是由于下丘脑-垂体-性腺轴提前启动,故性发育的顺序与正常青春发育顺序基本一致,整个性发育的过程可以持续3~4年;而外周性性早熟,青春发动不受下丘脑-垂体-性腺轴的控制,故孩子的性征发育不按照正常发育程序进展。此外,询问性发育的进程也非常重要,因为患儿性发育的进程不同,及时判断进展趋势既可避免延误治疗,又可阻止过度干预;3.出现第二性征后有无身高增长加速的现象:性早熟儿童常常伴随有骨龄的提前,从而带来提前出现身高增长加速的现象;4.病因询问:比如孩子平时的饮食结构和习惯、是否有过头部外伤史或中枢神经系统感染(如脑膜炎等)病史、是否接触过外源性激素药物(如避孕药)等5.家族史:家族中其他成员(如父母亲、兄弟姐妹等)性发育开始的年龄。第2步体格检查针对性早熟疑似患儿,完整的体格检查应包括测定身高和体重、检查甲状腺大小、有无甲状腺功能减退的体征,以及性腺发育情况(男孩主要看睾丸容积、女孩主要看乳房大小)。其中,性腺增大是性早熟诊断的核心要素,此外,其他第二性征发育在性早熟的临床表现中也并不少见,主要包括乳晕色素加深、阴毛早现、阴道流血等。目前,临床一般选择Tanner分期来评价孩子的青春期发育水平,该方法将男生外生殖器和阴毛、女生乳房和阴毛各分为5期。第3步辅助检查在必要的情况下,为了明确性早熟的病因、进程,更好地“对症下药”,医生还会让孩子进行一些辅助检查,比如骨龄检查、性激素水平检测、促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验、性腺彩超检查、头颅影像学检查等。1.骨龄检查:通常以手和腕部的X线片来评定骨龄,这是检查孩子骨骼成熟度的最简易方法,也是预测成年身高的重要依据。如果骨龄超过实际年龄1岁以上则视为骨龄提前,意味着性早熟。2.性激素水平检测:通过查血,来评估孩子体内一些重要的性激素水平,包括卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)和睾酮(T)等。相较于正常同龄儿,性早熟患儿体内的性激素水平会显著升高,而合并有性腺肿瘤的患儿,性激素水平的上升幅度往往更甚。3.GnRH激发试验:如果孩子被高度怀疑是中枢性性早熟,但基础的性激素水平检查结果却没有达到中枢性性早熟的诊断标准,这个时候往往就需要做GnRH激发试验,这是目前能够诊断和鉴别真假性性早熟的“金标准”。4.性腺彩超检查:用于了解孩子性腺(子宫及卵巢或睾丸)的大小、形态等,明确性腺的发育情况,同时还可以帮助确定有无占位性病变,为性早熟的病因诊断提供一定的依据。5.头颅影像学检查:由于一部分性早熟是由器质性疾病引起,尤其是6岁前发病的中枢性性早熟女孩,其中约20%存在中枢神经系统异常,而约有2/3的性早熟男孩有神经系统异常或肿瘤等器质性原因。所以,对发病年龄小于6岁的女性患儿和所有的男性患儿均应常规进行头颅影像学检查。总之,性早熟的诊断包含多个方面的步骤,宜按部就班,需要综合孩子的病史、临床表现、实验室检查、影像学检查等多方面的内容,绝不能单纯依据某项单一的检查结果就进行诊断。2023年07月31日 75 0 0
-
杨智明主治医师 复旦大学附属儿科医院 放射科 原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/2lHnVqU1ExGouf56ojLwoQ性早熟是指性发育早于正常儿童,第二性征在不恰当的年龄提前出现。依据发病机制分为中枢性性早熟和外周性性早熟。诊断依据临床表现、下丘脑-垂体-性腺轴活性及性腺发育状态评估等。性早熟的病因及临床表现复杂,容易被延误,也容易被过度检查和治疗,了解正常青春发育进程及性早熟定义、分类及常见病因、诊断措施和诊断思路,有助于提高基层儿科医师对性早熟的认识,以期性早熟儿童能被及早发现并得到规范诊治。青春期是从儿童过渡至成人的重要阶段,包含三大事件:性发育、身高增长及体成分和心理行为的改变。正常的青春期经历了从下丘脑-垂体-性腺轴(hypothalamicpituitarygonadalaxis,HPGA)的发动、性腺发育、第二性征和内外生殖器的发育以及生殖系统功能逐渐成熟,具备生育能力,同时也伴随体格线性生长加速、身体成分和形体的改变以及心理行为的变化,最终发育成具备成年体格、生育能力和具健康心理行为的成年个体。青春期的启动机制目前尚未能完全明确,青春期的始动年龄也与人群、种族等有关。当性发育发生早于界线年龄(基于正常人群的流行病学调查资料而设定),则属于性早熟(precociouspuberty)。性早熟的发病机制、分类、临床表现复杂,既可以是正常青春发育的变异(勿需过度检查和干预),也可存在肿瘤等基础疾病,或因提早出现的性激素水平及性征发育症状而带来心理行为方面、影响远期成年身高等问题。了解正常青春发育进程及性早熟定义、分类、病因、辅助诊断手段及诊断思路,有助于临床医师规范化诊治性早熟。一、正常青春发育表现及性早熟定义1.正常青春发育表现及分期:正常青春期的第二性征从出现至发育成熟具有特定的模式,为便于评估,第二性征发育的成熟度通常以Tanner分期表示[1,2]。见表1(点击文末“阅读原文”)。正常的青春期发育遵循特定顺序并呈持续进展状态直至发育成熟。正常女孩青春发育一般是以乳房发育为初始征象,仅少数(10%~16%)以阴毛发育先呈现。阴毛可单独受控于肾上腺皮质的雄激素,与性腺轴无关,故与乳房发育可以是分离的[3]。一般在乳房发育2~3年后初潮。正常男孩青春发育最早的表现是睾丸增大,继之为阴囊变松、着色,阴茎增长、增粗以及阴毛呈现。变声一般发生在G3后。遗精多发生在青春期启动后3~4年。青春期另一事件是青春期生长加速(pubertalgrowthspurt),但同时也伴随骨骺生长潜能的消耗,骨龄增长和骨骺逐渐闭合。女孩一般于乳房开始发育后1~2年时(B3期)达到身高增长峰值(peakheightvelocity,PHV),为6~11cm/年,平均8.5cm/年,历时1年左右,至初潮时开始减速,但少数PHV可出现在初潮当年。男孩PHV一般在G3期时,为7~12cm/年,平均10cm/年,之后开始减速[2,3,4]。骨龄成熟与身高增长速度之间的平衡,是影响青春期身高获得乃至成年身高水平的关键因素。2.性早熟定义:传统的性早熟定义是指女孩在8岁前,男孩在9岁前第二性征提前出现,或女孩在10岁前出现早初潮[5]。性早熟的发病率和患病率有种族差异,女孩显著高于男孩。鉴于近年各国的调查资料显示青春期启动年龄呈现年代提前趋势,尤其女孩乳房发育和初潮年龄的提前趋势更为明显[6,7,8],因此我国新版的《中枢性性早熟诊断与治疗专家共识(2022)》中把女孩性早熟的定义界线年龄修订为7.5岁,而男孩则仍保留在9岁[9]。二、性早熟的分类和病因1.性早熟分类:性早熟按发病机制(HPGA功能是否提前启动)分为促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasinghormone,GnRH)依赖性性早熟[又称中枢性性早熟(centralprecociouspuberty,CPP)或真性早熟]和非GnRH依赖性性早熟[又称为外周性性早熟(peripheralprecociouspuberty,PPP)或假性早熟]。青春期启动的确切机制至今尚未能完全明确,近年提出青春发动有多因素参与调控,在发生了多层次的对GnRH发生器的网络性激发,致使抑制-兴奋性因子间的平衡状态“调拨”了启动性发育的生物钟,可导致CPP发生[10,11]。而根据是否有存在中枢神经系统异常、PPP等基础疾病,CPP分为特发性和继发性。PPP根据是否出现异性性征(女孩出现阴蒂肥大、多毛、胡须、喉结、声音低沉等男性性征,男孩出现乳房发育等女性性征)又分为同性性早熟和异性性早熟。另外,还有不完全性性早熟,包括单纯性乳房早发育(prematurethelarche)、肾上腺功能早现(prematureadrenarche)、单纯性阴毛早现(prematurepubarehe)和单纯性早初潮(prematuremenarche)[2,5,6,9]。2.性早熟病因:CPP和PPP的常见病因见表2、3(点击文末“阅读原文”)。三、性早熟的诊断1.病史:除性征出现时间外,还需注意是否呈进行性、顺序是否符合正常青春发育规律,青春发育进程是否特别快速、有无身高生长加速。其他病史包括基础疾病相关症状的问询(如中枢神经系统症状、外伤或手术、头部放疗史、以往生长和智力状况、是否接触外源性性激素等以及性早熟的家族史)。2.体格检查:除性征发育成熟状态评估,其他的体检视基础疾病类型及病情而各有侧重。3.辅助检查:(1)HPGA活性评估:在对HPGA活性评估中促黄体素(luteinizinghormone,LH)水平比卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone,FSH)更有临床意义。目前多采用免疫化学发光法测定。由于LH呈脉冲式分泌,且受到日夜节律、不同Tanner分期等多种因素的影响,因此基础的LH在诊断上的意义受限[5,9]。2019年GnRHa应用国际专家建议中提到基础LH值>0.2IU/L可作为判断HPGA是否启动的筛选性指标,但当基础LH值<0.2IU/L并不能完全排除CPP,必要时需进行激发试验[12]。GnRH/GnRH类似物(GnRHa)激发试验目前仍是诊断CPP的金标准,也是鉴别CPP和PPP的重要依据。GnRH(戈那瑞林)剂量为2.5μg·kg-1·次-1,最大剂量100μg。激发后LH峰值≥5.0IU/L且LH峰值/FSH峰值≥0.6提示HPGA启动[10,11]。LH峰值/FSH峰值还可有助于鉴别快进展型与非快进展型CPP[5,9]。GnRHa的激发作用比天然GnRH强数十倍,峰值在60~120min出现,目前也广泛用于HPGA活性评估[13],但建议应有各实验室自己的药物剂量及实验数据[5,9],以曲普瑞林为例,使用0.1mg/m2后60minLH切点值可选择4.4~6.0IU/L[14,15]。而基础性激素水平(雌二醇、睾酮),不宜作为评估HPGA活性的指标,但极高水平的雌激素需高度警惕卵巢肿瘤[5]。(2)性腺发育评估:女孩盆腔B超检测结果子宫长度3.4~4.0cm,卵巢容积1~3ml(卵巢容积=长×宽×厚×0.5233),并可见多个直径≥4.0mm的卵泡,提示青春期启动。男孩睾丸容积≥4ml(睾丸容积=长×宽×厚×0.71)或睾丸长径>2.5cm,提示青春期发育[5,9]。(3)头颅影像学检查:大部分女孩CPP为特发性,但年龄越小头颅影像学异常概率越高。某些资料表明在CPP患者中有6.3%的女孩和38%的男孩患有颅内病变[16,17],国内一项单中心研究也显示CPP男孩中有16.3%存在颅内病变[18]。因此,建议所有CPP男孩及6岁以下女孩应进行中枢神经系统磁共振成像等以排除颅内病变;6岁以上CPP女孩如出现性发育快速进展征象或神经系统异常表现时也应该考虑行头颅影像学检查[5,9],一般首选鞍区核磁共振,无法接受核磁检查者可选择鞍区CT(需要增强)。如有其他中枢神经系统症状,酌情加查其他部位的核磁共振等影像检查。(4)骨龄:左手正位片。骨龄多数超前,单纯性乳房早发育、青春发育呈慢进展型者骨龄可不提前。(5)其他实验室或影像学检查:对于临床疑诊或已经确诊为PPP者,根据病情及诊断需要,酌情选择检查血和脑脊液人绒毛膜促性腺激素(HCG)、甲胎蛋白(如考虑生殖细胞肿瘤),8AM皮质醇、促肾上腺皮质激素等肾上腺轴功能评估及肾上腺源雄激素水平测定(如考虑先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤等),以及其他部位的CT或核磁共振检查等项目。(6)性早熟相关基因检测:对家族性男性限性性早熟、McCune-Albright综合征及某些有家族史的特发性CPP,可作相关基因检测。四、性早熟的诊断步骤1.第一步:是否性早熟。当女孩在8岁前、男孩在9岁前出现第二性征(乳房、阴毛出现,睾丸和阴茎增大),则可以判定为性早熟。是否进入下一步检查和诊断,需要结合病史、体格检查、骨龄情况等综合判断。男孩性早熟者多数存在基础疾病等继发因素,故需要进一步仔细检查。对于女孩,当乳房发育年龄接近界线年龄(如6至7岁以上者),尤其是发育进程并非呈持续性(单纯性乳房发育者,乳房可在发育后的3~6个月后消退,之后乳房发育可能会反复出现,但均可自行消退)或呈现缓慢进展(如乳房一直停留在B2~B3,无阴毛生长、阴道分泌物、身高突增、骨龄快速进展等),则可密切、仔细随访(每3~6个月复查),要避免过度检查和治疗。2.第二步:性早熟类型。当已经确定是性早熟且根据临床表现确定需要进一步检查后,进一步行基础LH、GnRH/GnRHa激发试验了解HPGA活性,并作性腺发育评估(盆腔B超、睾丸容积测定)以判断性早熟类型。CPP诊断标准:①第二性征提前出现;②性腺增大;③血清基础及激发后LH达青春期水平;④多有骨龄提前,骨龄超过实际年龄≥1岁;⑤多有线性生长加速,年生长速率高于同龄正常儿童。其中前3点是诊断必备。在诊断CPP后还需要观察青春发育进程,结合临床综合判断,鉴别是快进展型还是慢进展型,以避免过度干预[5,9]。PPP的诊断标准:①第二性征提前出现;②性腺大小未达CPP标准,单侧或双侧性腺可发现占位病变、囊肿(可复发性)。需要注意的是McCune-Albright综合征女孩的卵巢可增大、患分泌HCG肿瘤的男孩睾丸可>4ml,易被误诊为CPP,但基础LH、GnRH/GnRHa激发试验结果可助鉴别;③血清基础FSH/LH呈被抑制状态(低于正常,甚至低于检测下限),GnRH/GnRHa激发试验无反应;④多有身高生长加速。但多因骨龄超前显著,预测成年身高/成年身高受损严重;⑤基础疾病的临床表现,如肿瘤占位、肾上腺皮质功能低下等[2,5,9]。3.第三步:病因诊断。对于CPP患者,重点排查中神经系统是否有器质性病变,是否存在PPP基础。对于PPP患者,重点在查找和明确病因。五、性早熟实例分析1.例1,男孩,3岁。以“发现阴茎增大、勃起1年余,阴毛生长6个月”来诊。出生史、家族史无特殊。母孕期无特殊。否认进食补品,否认摄入、接触性激素等。无抽搐、呕吐、视力障碍。查体:身高105cm(+2SD),体重19kg(身高别体重+1SD)。烦躁,声音粗哑,额见痤疮,上唇见胡须,心肺腹无特殊。专科体检:乳房B1,阴毛PH3,睾丸左侧12ml,右侧10ml,阴茎7cm×3cm(勃起)。实验室检查:基础FSH2.24IU/L,LH5.00IU/L。血睾酮4.03ng/ml。分析:①发育年龄<9岁,性早熟可以诊断;②因血睾酮显著高于正常,而同时基础FSH/LH高(无抑制状态),已经可以诊断CPP,不需要再做GnRH/GnRHa激发试验;③此例为男孩+CPP+发病年龄很小,必须进一步行鞍区影像检查,结果显示为3mm下丘脑错构瘤。2.例2,女孩,8岁,乳房发育1年,呈进行性增大,近半年身高增长较快。无头疼、视力障碍等,无阴道流血。出生史、既往史、家族史等均无特殊。父亲身高175cm,母亲身高163cm,遗传靶身高162.5cm。查体:身高140cm(+2SD),体重35kg(身高别体重+0.5SD)。面容无特殊,身材匀称,无多毛、色素沉着、牛奶咖啡斑。心肺腹无特殊。专科体检:双侧B3/6cm,PH1,阴蒂不大,外阴见少许白色分泌物。基础FSH2.1IU/L,LH0.4IU/L,雌二醇30pg/ml,GnRH激发试验峰值FSH20.0IU/L,LH30.0IU/L。盆腔B超示子宫30mm×19mm×22mm,内膜2mm左侧卵巢30mm×20mm×9mm,右侧28mm×19mm×8mm,多个卵泡,最大9mm×9mm。骨龄(GP法)11岁。鞍区MRI无异常。分析:①发育年龄<8岁,属于性早熟,且呈进行性,需要进一步鉴别性早熟类型。②进一步检查:基础LH>0.2IU/L,且GnRH激发试验示LH峰值>5.0IU/L,LH/FSH>0.6,盆腔B超提示卵巢、子宫发育及见>4mm卵泡,诊断为CPP。③该女孩发生早熟年龄在7岁左右,无中枢神经系统症状,但因发育进程快,还是给予鞍区MRI检查以排除器质性病变。如有家族史则可考虑CPP相关基因检测。3.例3,女孩,1岁,发现乳房发育2个月,阴道流血1次。出生史、既往史、家族史无特殊。否认有接触性激素。胃纳精神好。查体:身长75cm(0SD),体重9kg(身高别体重0SD),面容无特殊,无多毛,臀部见一块3cm×5cm牛奶咖啡斑。心肺腹无特殊。专科体检:双侧乳房B3/4cm,乳晕着色,PH1,处女膜水肿,见较多白色分泌物。基础FSH0.05U/L,LH0.01U/L,雌二醇38pg/ml。分析:①根据性征及年龄,确定是性早熟。②具有高雌激素症状(乳晕黑,阴道白色分泌物和流血,处女膜水肿),血雌二醇高,而基础FSH/LH处于被抑制状态,可以判断为PPP。③进一步查找病因:重点排查卵巢、肾上腺肿瘤及某些综合征,后续需要补充盆腔B超、肾上腺彩超及肾上腺源性激素、肿瘤指标(如血HCG、甲胎蛋白等)。4.例4,女孩,5岁。诉双侧乳房发育5个月(初为乳房硬结、疼痛,近2个月觉硬结变软),无伴身高生长加速,无阴道流血。出生史、既往史、家族史均无特殊。体查:身高110cm(0SD),体重18kg(身高别体重均数)。面容无特殊,无多毛、皮肤牛奶咖啡斑等,心肺腹无特殊。专科体检:双侧乳房B2/2cm,腺结软,PH1,外阴无异常。已经查基础FSH2.1U/L,LH0.09U/L,雌二醇<10pg/ml,骨龄(GP法)4岁。分析:①女孩5岁出现第二性征,属于性早熟。但体检提示乳房在消退中(并非持续性进展),无其他高雌激素等PPP表现,也无身高增速及骨龄提前,提示为单纯性乳房早发育。②以基础FSH稍高为主,LH、血雌激素正常,支持单纯性乳房早发育,不必再进一步的过度检查,但需要密切随访,关注性征发育进程及骨龄进展,必要时再决定是否予相关检查。2023年06月08日 451 0 2
-
付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 多数性早熟为女孩,且多数为特发性的中枢性性早熟(即真性性早熟)。但是,并非一出现乳房发育,就需要很多检查来证实是否真性发育。发育早期,单纯只有乳房发育者,性腺轴尚未完全启动,此时进行很多检查,并不能确定性早熟的类型。那么,怎么诊断中枢性(真性)性早熟呢?中枢性(真性)性早熟(CPP)的诊断需要符合5个标准,即第二性征提前出现、线性生长加速、骨龄超前、性腺增大和HPGA功能启动。I.第二性征提前出现:即符合性早熟诊断标准。II.线性生长加速:正常情况下,3岁到青春期之前,升高增长约为6~8cm/年;到了青春期,身高增长速度迅速,出现第二个生长高峰,最快可高达15cm/年。真性性早熟常常有身高增长速度加快的表现,生长速度明显快于同龄未发育者。III.骨龄超前:一般情况下,骨龄和年龄相差在1岁以内。如果骨龄>年龄超过2岁,则提示骨骺闭合加快。IV.性腺增大:性腺发育评估的主要依赖于盆腔B超。如果子宫长度大于3.4~4cm;卵巢容积:1~3ml(卵巢容积=长X宽X厚X0.5233),并可见多个直径大于等于4mm的卵泡。此外子宫内膜增厚特异性高,但敏感性低(42%~87%)。男性睾丸容积大于等于4ml(长X宽X厚X0.71)或睾丸长径大于2.5cm,则可认为性腺开始发育。V.HPGA轴启动:血清促性腺激素以及性激素达到青春期水平。性激素中,LH的基础水平是HPGA启动的重要参考指标,在中枢性性早熟的诊断中,LH比FSH更具有临床意义。但值得提醒的是,促性腺激素呈脉冲分泌,所以测量值不能准确反应激素的分泌状态,有研究表明50%左右TannerII期的LH基础值可在青春期水平。因此,我们临床上经常需要通过做GnRH激发试验来评估HPGA是否启动,这是诊断CPP的金标准。激发试验,即使用促性腺激素释放激素类似物,激发人体激素分泌,以明确是否为真性发育,这个是诊断中枢性性早熟的金标准。如果继发结果LH>10或者LH>5,且LH/FSH>0.6,则提示HPGA轴启动,提示中枢性性早熟。那么,是所有性早熟都需要做激发试验吗?多数来就诊的性早熟女孩,单纯乳房增大,没有中枢性性早熟的其他特征,称之为单纯性乳房早发育;还有一些,刚开始乳房发育不久,这时候做激发试验可能是阴性的。这种情况,可以先观察身高增长情况、乳房发育情况,3个月后随访;如果已经发育有一段时间,也可以评估骨龄是否超前及B超评估性腺的发育程度。对于不同的早熟个体,采取不同的随访、检验及检查策略。比如,考虑为特发性中枢性性早熟,则可以暂观察,不着急做太多检查,而是建议进行初步评估,然后随访观察发育进程;而如果出现前面说的病理性因素所致的性早熟,则需要进行有针对性的检查排除。2022年05月28日 1032 0 2
-
2022年03月04日 844 0 6
-
岳宜寰副主任医师 厦门市儿童医院 中医科 大家好,我是来自于厦门市儿童医院的岳医生,大家都叫我小月医生,那我今天来通过这个视频跟大家分享一下有关于中枢性性早熟的诊断,也就是大家俗称为的真性性早熟的诊断,那么它要满足哪些条件呢?首先第二性征提前出现,比如说女孩子八岁前出现第二性征,男孩子九岁以前出现第二性征,比如说女孩子八岁前乳房发育,男孩子九岁前出现睾丸增大。其次呢,血清促性腺激素水平呢,身高达到青春期水平,那什么又叫做青春期水平呢?就是基础的性激素六项里面的促黄体生成素和促卵泡生成素啊,这些只有身高,特别是促黄体生成素的基础值大于5.0,还有就是通过临床上标准的这个GNRH的激发实验啊,这个LH峰值大于5.0 LH峰值与FH峰值比值大于0.6,那么我们作为诊断中枢。 性性早熟的一个金标准,那么最后呢,要伴随有性腺的增大,以上三条呢,是诊断真性性早熟的必备条件,那么此外我们还可以通过临床哪些方面可以帮忙去判断孩子是性早熟呢?是特别是真性性早熟呢?那么患儿存在线性生长加速,就相当于孩子的身高增长速度增快,由原来的一年五六个厘米或者是六七个厘米,增加到一年可以长八长九,长十个厘米啊,明显的身高增长速度增快,此外呢,实际骨龄情况2022年03月01日 6593 1 83
-
谭传梅主任医师 医生集团-湖南 线上诊疗科 从上学开始就从来没有离开过第一排座位的小朋友,印象最深的一定是常年沉浸在讲台前的粉笔灰以及老师触目可及犀利的眼神中。这些孩子不管是在学校还是在家里都是被重点关注的对象,为什么别人家的孩子上学不久后就开始蹿个,而自己家的却一直在原地踏步?很多家长的第一反应是觉得自家的孩子是晚长,过几年就会追上同龄小孩。真相真的如此吗?我们来看看什么是晚长吧!晚长又称为‘体制性青春期发育延迟’,是指女性在13岁以后仍未出现乳房发育,男性14岁以后仍无睾丸体积增大迹象和(或)无其他第二性征发育的表现,多见于男孩,和遗传有密切的关系。很多孩子是因为一些疾病导致孩子一直很矮,但家长误以为是晚长,等到确实没有长上来的迹象再去就医时,发现孩子骨骺已经接近闭合,错失了干预的机会。家长们注意!孩子是否晚长需专科医生系统评估来决定孩子的身高是继续观察还是进行医学干预。与晚长孩子相对的是性早熟,随着生活水平的提升,性早熟的孩子越来越多。孩子是否性早熟?如何判断性早熟?对照上图,性早熟是指女孩在8岁前(10岁前月经初潮)、男孩在9岁前出现第二性征,女孩出现乳房结节,男孩表现为睾丸增大。性早熟可能导致成年身高受损以及相关心理问题的出现。正常孩子的比例还是远高于晚长和性早熟,从正常孩子的生长发育规律来看,婴幼儿期是儿童生长发育的第一个高峰,出生后第一年身高增加可达25cm,第二年10cm左右。两岁以后生长速度逐渐下降,并过渡到儿童期的生长模式。儿童期是一个稳定的生长速度,每年可增长5-7cm。青春期女孩9-11岁开始,男孩11-13岁开始,青春期是儿童生长发育的第二个高峰,也是最后的冲刺。青春期身高增长最快男孩可达9-11cm/年,女孩7-8cm/年。很多家长错误的以为女孩子月经初潮、男孩子变声才进入青春期,其实这些标志出现往往意味着孩子已处于青春期末,骨骺已经接近闭合,身高增长的潜力已经有限。看了这么多,你了解自家孩子生长发育情况了吗?如果还是一脸懵逼,那么就自查下孩子是否有以下特点:孩子常年坐在教室前几排?裤子几年都不用换?女孩8岁前乳房发育了或者10岁前来了月经?对照下图,看看孩子身高是否属于矮小吧!如果您家孩子有以上4个特征中的一个,就赶紧找生长发育专科医生咨询吧!为帮助更多孩子健康成长,湖南妇女儿童医院儿童保健科寒假助力长高义诊福利来啦!福利来啦!活动时间:2022年1月15日--2月15日活动地点:湖南妇女儿童医院儿童保健科福利一:免费评估生长发育等级义诊期间均可到儿童保健科免费测量身高体重,且免费出具生长发育等级评估报告(限3岁以上儿童)参与方式:门诊一楼儿童保健科护士站报名福利二:免费拍摄、评估骨龄经评估属于矮小的孩子可免费拍摄、评估骨龄,价值130.8元,诊后三个工作日内返现,限前40名参与方式:挂号就诊后由医生评定福利三:矮小援助项目凡就诊且符合条件的儿童,可申请中国红十字会成长天使基金半年的生长激素药品资助。参与方式:挂号就诊后由医生评定福利四:免费领取生长发育礼包转发该文章至朋友圈并集赞8个,即可至儿童保健科护士站免费领取生长发育礼包1份(限300份)参与方式:门诊一楼儿童保健科护士站领取活动对象:3-14岁有身材矮小、性早熟、生长发育落后问题,有身高促进需求的儿童注意事项:活动名额有限,先报先得2022年02月08日 336 0 0
-
吴琳主治医师 三二〇一医院 儿科 近年来孩子的青春期发育提前成为了困扰家长及影响孩子身高发育的重要原因,第二性征发育提前一年的孩子成年终身高损失至少7cm。有报道显示近年来孩子性早熟发病例明显提升,我国性早熟的发病率已达到1%,大中城市发病例高于农村,并有逐年增加的趋势,而且出现青春期特征孩子的年龄也越来越小。导致性早熟增多的原因很多,主要有以下几个方面: 1、生长发育的加速趋势。随着生活水平的提高,家庭生活条件及饮食营养物质的改善,疾病减少等因素,孩子的生长发育加速,儿童及青少年普遍比上一代人身材高大,性发育及形成熟有提前趋势。 2、摄入含有性激素的食物或误服避孕药物。 3、环境污染。由于洗涤剂、农药及塑料业制造厂向环境排放有害物质及其分解物质,自然界产生了一系列的环境类激素污染物。 4、社会心理因素。 5、肥胖和肿瘤。 什么是儿童性早熟,正常儿童的青春发育是怎么样的呢? 中枢性性早熟:指女童8岁前、男童9岁前出现第二性征,并具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴发动和性成熟的程序性过程的一种儿科内分泌疾病。此类患者由于性发育过早,骨骼成熟较快,骨骺提早闭合,青春期持续时间短,多导致成年终身高低于普通人群。 中枢性性早熟病因: ????1、中枢神经系统器质性病变:先天性(蛛网膜囊肿、脑积水、下丘脑错构瘤、鞍上囊肿等);后天性获得病变(中枢神经系统感染后,下丘脑、垂体肿瘤,颅脑外伤、手术、化疗、或放疗后;暂时可逆性病变如占位性病变或其他原因引起颅内压升高性病损,或脑水肿缓解后发生性早熟); ??????2、外周性性早熟转变而来(先天性肾上腺皮质增生症、卵巢囊肿等); ??????3、基因突变; ? 如何早期识别性早熟,避免孩子身高损失呢,首先我们来看看正常儿童第二性征发育的顺序。 ????女孩:首先是乳房发育(可以先一侧乳房发育,数月后另一侧才开始发育),6个月后出现身高增长加速,其后才出现阴毛发育,腋毛逐渐出现,最后是月经来潮。如果从乳房发育到孩子月经来潮少于两年,就要考虑快速进展型的发育进程,部分孩子需药物干预。 ??????男孩:先是睾丸增大,继而阴茎增大,身高增长加速,阴毛发育,出现腋毛,声音低沉、出现胡须,当出现遗精则说明第二性征发育完成。一般在睾丸发育两年才变声和遗精,如果少于两年,就要考虑快速进展型的发育进程,部分孩子需药物干预。男孩第二性征发育相对隐匿,不容易被发现,这是许多家庭错过治疗时机的常见原因,很多家长发现孩子出现变声和喉结才意识到孩子开始青春发育了,其实此时发育已接近尾声,建议孩子父亲可以定期给男孩子洗澡观察孩子睾丸是否有变大、颜色变深等变化。或进行骨龄检查,更清楚、准确的了解孩子的发育年龄,杜绝性早熟的发生。 什么是骨龄检查? ????通过左手拍片检查,参照TW计分法,为14块掌指骨发育等级赋分,从而较准确的反映儿童的成年身高;及早了解儿童的生长发育潜力,以及性成熟的趋势;协助诊断部分内分泌疾病。骨龄是预测成年身高的重要依据。 ? 排除疾病因素,且不需要特殊治疗的儿童如何通过科学方法预防性早熟及促进身高发育呢? 1.?营养均衡:保持肉蛋奶的合理摄入;在儿科医生指导下服用营养补充剂(如维生素D、钙剂、锌、铁等)。 2.?合理饮食:避免过量摄如肉类食物,不吃生长周期短的动物肉质;避免食用禽类脖子及内脏。避免食用油炸食品;不吃反季蔬菜水果;避免服用促进性早熟的补品(牛初乳、蜂王浆、蛋白粉、花粉制剂、蚕蛹、鸡胚、胎盘等);不盲目补充锌制剂。 3.?合理运动:多做摸高及跳跃类运动。 4.?科学睡眠,心情愉悦等。 5.?其他:避免孩子接触避孕药,不使用成人化妆品;避免视觉刺激:不要当孩子面谈婚论嫁,禁止孩子观看与性有关的书籍或影视资料;避免长时间的光线照射:夜灯、台灯;避免使用劣质塑料杯、奶瓶,不饮用暴晒后的瓶装饮料等。2022年01月14日 591 0 0
-
刘平定主任医师 渭南市妇幼保健院 儿科 中枢性性早熟诊断与治疗共识(2015) 中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP)是指由于下丘脑-垂体-性腺轴(hypothalamic-pituitary-gonadal axis, HPGA)功能提前启动而导致女孩8岁前,男孩9岁前出现内外生殖器官快速发育及第二性征呈现的一种常见儿科内分泌疾病。发病率约为1/5 000~1/10 000,女孩约为男孩的5~10倍[1]。其对机体的影响主要表现为:由于性发育过早,引起女孩早初潮;由于骨骼成熟较快,骨龄超过实际年龄而骨骺提前愈合,影响患儿的终身高;由于第二性征过早发育及性成熟,可能带来相应的心理问题或社会行为异常。目前国内外普遍应用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone analogs, GnRHa)治疗CPP。数十年来,世界范围内青春期发育开始的年龄有逐渐提前趋势,CPP的诊断与治疗日益引起人们重视。为规范儿童CPP的诊疗,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组早在2007年即制定了《中枢性(真性)性早熟诊治指南》[2]。2010年卫生部也组织制定了《性早熟诊疗指南(试行)》[3]。但关于CPP的诊断及GnRHa的临床应用仍存在较多颇具争议的问题,亟待解决。为此,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组再次组织专家进行讨论并达成以下共识,以指导儿科内分泌医师对CPP的诊疗。 【CPP的诊断】 一、临床诊断 根据患儿出现第二性征的时间、症状、体征及实验室检查,首先确定患儿是否为CPP。 性早熟按HPGA功能是否提前启动分为中枢性性早熟(GnRH依赖性、真性、完全性性早熟)、外周性性早熟(非GnRH依赖性、假性性早熟)和不完全性性早熟(部分性性早熟)。 CPP的诊断需符合以下标准[2,3]:(1)第二性征提前出现:女孩8岁前,男孩9岁前出现第二性征发育。以女孩出现乳房结节,男孩睾丸容积增大为首发表现。(2)线性生长加速:年生长速率高于正常儿童。(3)骨龄超前:骨龄超过实际年龄1岁或1岁以上。(4)性腺增大:盆腔B超显示女孩子宫、卵巢容积增大,且卵巢内可见多个直径>4 mm的卵泡;男孩睾丸容积≥4 ml。(5)HPGA功能启动,血清促性腺激素及性激素达青春期水平。 在临床诊断过程中还应注意以下问题: 1.性早熟的年龄界定: 性早熟是指女孩在8岁前,男孩在9岁前出现第二性征发育。近年来世界各地的调查显示,乳腺发育的年龄呈现明显提前趋势,但初潮年龄仅略为提前,且具有种族和地域差异[4]。美国Lawson Wilkins儿科内分泌学会建议将性早熟的年龄界定为白种女孩<7岁,非裔女孩<6岁,但存在争议[5]。性发育开始的时间与遗传、环境、肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行[6]。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。 2.性发育的顺序及进程: 性发育是一个连续的过程,且具有一定规律。CPP是由于HPGA功能提前启动所致,性发育的顺序与正常儿童基本一致。女孩青春期发育顺序为:乳房发育,阴毛、外生殖器的改变,腋毛生长,月经来潮。男孩性发育则首先表现为睾丸容积增大(≥4 ml时即标志青春期开始),继而阴茎增长增粗,阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须,出现遗精。性发育的速度存在明显个体差异。一般性发育过程可持续3~4年,女孩每个Tanner分期的进展历时约1年。男孩Tanner分期进展与女孩类似,但从睾丸开始增大至遗精历时比女孩稍长。 在性早熟的诊断过程中,对于典型的界定年龄(女孩8岁,男孩9岁)前出现性发育征象的患儿较易诊断,但在重视性发育开始年龄的同时,还应考虑性发育的顺序及进程,性发育顺序或进程异常,可为性早熟的不同表现。对进一步诊断和处理有重要提示意义。 性发育顺序异常时需注意排除外周性性早熟、不完全性性早熟等。其中不完全性性早熟又称变异型青春期(pubertal variants),包括单纯性乳房早发育(premature thelarche)、肾上腺功能早现(premature adrenarche)、单纯性阴毛早现(premature pubarche)和单纯性早初潮(premature menarche)。 性发育进程异常时,应警惕以下情况[7,8]:(1)慢进展型性早熟(slowly progressive precocious puberty):部分儿童在界定年龄前(7~8岁)出现性发育征象,但性发育过程及骨龄进展缓慢,线性生长亦保持在相应百分位数。(2)快进展型青春期(rapidly progressive puberty):部分儿童虽然在界定年龄后才开始出现性发育,但性发育进程迅速,从一个发育分期进展到下一分期的时间较短(<6个月)。生长速率增加、骨骼成熟迅速,短期内出现骨龄明显超过实际年龄,由于骨骺早期愈合而影响最终成人身高。对慢进展型性早熟应坚持随访,必要时每半年复查骨龄,发现异常及时给予干预。对于快进展型青春期则可能需按性早熟方案处理。 3.生长加速: 在性发育的过程中可出现生长加速,一般女孩9~10岁,男孩11~12岁出现生长加速,但具有个体及种族差异,且与性发育分期相关。在Tanner Ⅱ~Ⅳ期,女孩出现生长加速的比例分别为40%、30%、20%,而男孩出现生长加速的比例则分别为8%、60%、28%。甚至有10%的女孩在乳腺开始发育前出现生长加速,4%的男孩在TannerⅤ期始出现生长加速[9]。若缺乏患儿生长速率的资料,则需监测生长情况3~6个月,以进一步评估是否出现生长加速,以及评估是否为快进展型性发育[7]。 4.性腺发育评估: 女孩盆腔B超:子宫长度3.4~4.0 cm,卵巢容积1~3 ml(卵巢容积=长×宽×厚×0.5233),并可见多个直径≥4 mm的卵泡,提示青春期发育。子宫内膜回声具有较好的特异性,但敏感性稍低(42%~87%),可作为CPP与正常女孩及单纯乳腺早发育女孩的鉴别诊断的辅助检查之一,但不能作为与其他外周性性早熟的鉴别手段[7,10]。 男孩睾丸:睾丸容积≥4 ml(睾丸容积=长×宽×厚×0.71)或睾丸长径>2.5 cm,提示青春期发育[7]。 5.正确评估HPGA功能是否启动: (1)黄体生成素(luteinising hormone, LH)基础水平。在CPP的诊断过程中,LH较卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)更具有临床意义。但基础LH水平意义有限,因LH为脉冲式分泌;其水平受检测方法的影响而差异较大;缺乏相应的正常值资料;且约50%左右TannerⅡ期的女孩LH基础值可在青春期前的水平[10]。 (2)GnRH激发试验:GnRH激发试验是诊断CPP的金标准,也是鉴别CPP和外周性性早熟的重要依据。但临床上由于各种因素影响,不能单纯依据GnRH激发试验结果进行诊断,在结果评估的过程中应注意以下问题:①激发药物:激发试验应用的药物为GnRH,所用剂量为2.5 μg/(kg·次),最大剂量100 μg。GnRHa的激发作用比天然GnRH强数十倍,峰值在60~120 min出现,一般不推荐其在常规诊断中使用。如用GnRHa替代,则应有各实验室自己的药物剂量及试验数据[11]。②检测方法:应用不同的方法检测时,诊断临界值不同。免疫荧光法(IFMA),LH峰值> 9.6 U/L(男孩)或> 6.9 U/L(女孩);免疫化学发光法(ICMA),LH峰值≥5.0 U/L均提示性腺轴启动。因此,不同的检测方法,不宜采用同一临界值进行结果评判[12,13]。有条件的中心和实验室宜建立自己的诊断界值。③正确评估LH峰值/FSH峰值:LH峰值/FSH峰值≥0.6,考虑青春期启动,但应注意同时要满足LH峰值≥5.0 U/L。单纯以LH峰值/FSH峰值>0.6作为诊断指标,易造成误诊。LH峰值/FSH峰值还有助于快进展型与非进展型CPP的鉴别(快进展型CPP患儿的LH峰值/FSH峰值比值较高)[10,14]。④在GnRH激发试验中,FSH的基础值和峰值对性早熟诊断无明显临床意义[10]。⑤另外,在判断结果时,尚需结合患儿性发育状态、性征进展情况、身高和骨龄的变化等进行综合分析。对于部分病程较短的患儿,在乳房开始发育的早期、未出现明显的生长加速、骨龄未出现明显超前时,GnRH激发试验可为假阴性。对此类患儿应密切随访性征发育情况、生长速率、骨龄等,必要时应重复进行GnRH激发试验。 (3)性激素水平:性激素水平不宜作为CPP的诊断指标。雌二醇的水平变异较大,低水平的雌二醇也不能排除CPP。但当雌二醇水平>367 pmol/L(100 pg/ml)时,应高度警惕卵巢囊肿或肿瘤[7]。 二、病因诊断 根据病因CPP又分为:特发性CPP和继发性CPP(继发于中枢神经系统异常、继发于外周性性早熟)(表1)。临床诊断明确后,即应进行CPP的病因诊断,根据病情进行头颅MRI检查、肾上腺功能、甲状腺功能等检测,以了解是否中枢神经系统病变或其他疾病所致。 CPP的分类及病因 1.头颅影像学检查排除神经系统异常: CPP以女孩多见,其中80%~90%为特发性CPP。但6岁前出现性发育的CPP女孩中,中枢神经系统异常比例约为20%,且年龄越小,影像学异常的可能性越大。男性性早熟虽然发病率相对较低,但25%~90%的患儿具有器质性原因,约2/3的患儿有神经系统异常,50%左右的患儿存在中枢神经系统肿瘤。因此,对年龄小于6岁的CPP女孩以及所有男性性早熟患儿均应常规行头颅MRI检查[15,16]。6~8岁的CPP女孩是否均需行头颅MRI检查尚有争议,但对有神经系统表现或快速进展型的患儿则应行头颅MRI检查[7,10]。 2.排除其他继发性疾病: 在CPP的诊断过程中,还应注意明确性早熟是否继发于下列疾病。(1)先天性肾上腺皮质增生症 本病大多为21羟化酶缺乏,是导致男孩外周性性早熟的最常见原因。表现为阴茎增大、增粗,阴囊色素沉着,睾丸容积不大或睾丸容积与阴茎发育水平不一致。早期身高增长加速,骨龄提前显著。血17羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮水平升高。长期未经诊断治疗者可转变为CPP。 (2)McCune-Albright综合征 又称多发性骨纤维发育不良,多见于女性,是由于Gs基因缺陷所致[17]。本综合征以性早熟、皮肤咖啡斑、多发性骨纤维发育不良三联征为特点。多数患儿可仅表现有一种或两种体征,可伴有垂体、甲状腺和肾上腺等内分泌异常,还可出现卵巢单侧囊肿。但其性发育过程与CPP不同,常先有阴道出血发生;乳头、乳晕着色深;血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下;GnRH激发试验呈外周性性早熟。随病程进展,部分可转化为CPP。 (3)家族性男性限性性早熟(familial male-limited precocious puberty) 本病是由于LH受体激活突变所致,呈家族性[18]。患儿2~3岁时出现睾丸增大,睾酮水平明显增高,骨龄明显增速,但LH对GnRH刺激无反应。随病程进展可转变为CPP。 (4)原发性甲状腺功能减低症 本病继发CPP可能和HPGA调节紊乱有关。甲低时,下丘脑分泌TRH增加,由于分泌TSH的细胞与分泌泌乳素(PRL)、LH、FSH的细胞具有同源性,TRH不仅促进垂体分泌TSH增多,同时也促进PRL和LH、FSH分泌。也有学者认为FSH和TSH的糖蛋白受体结构相似,甲低时升高的TSH可产生类FSH样作用[19,20]。患儿临床出现性早熟的表现,如女孩出现乳房增大、泌乳和阴道出血等,但不伴有线性生长加速及骨龄增长加快。严重而长期未经治疗者可转变为CPP。 三、鉴别诊断 CPP应注意与外周性性早熟及不完全性性早熟相鉴别。女孩CPP特别应注意与单纯乳房早发育相鉴别。 单纯乳房早发育为女孩不完全性性早熟,好发于2岁前的女童。除乳房发育外,不伴有其他性发育的征象,无生长加速和骨骼发育提前,不伴有阴道出血。血清雌二醇和FSH基础值常轻度增高。一般认为乳房早发育是一种良性、自限性过程,但有约15%左右的患儿会发展成CPP[21,22]。故对单纯乳房早发育的患儿应注意追踪检查,常规随访性激素水平、生长速率、骨龄进展等。 【CPP的治疗】 一、病因治疗 对继发性CPP,应强调同时进行病因治疗。有中枢神经系统病变的CPP可考虑手术或放疗,如鞍区肿瘤特别是出现神经系统症状的肿瘤多需手术;但对非进行性损害的颅内肿瘤或先天异常,如下丘脑错构瘤或蛛网膜囊肿等,则宜谨慎处理。对继发于其他疾病的CPP应同时针对原发病治疗。 二、GnRHa治疗 特发性CPP的治疗目的是抑制性发育进程,延缓骨骼过快成熟和改善最终成人身高,避免心理行为问题。目前国内外普遍采用GnRHa治疗CPP,并取得较好临床效果。 1.治疗范围: CPP的治疗首先应明确治疗范围,并非所有CPP患儿均需要GnRHa治疗。 GnRHa治疗指征[10,23]:(1)CPP(快进展型):性早熟患儿骨骼成熟和第二性征发育加速显著(超过线性生长加快程度);(2)预测成人身高受损者:预测成人身高<3百分位数或<遗传靶身高,骨龄身高<身高的2个标准差(–2s);(3)快进展型青春期:在性早熟界定年龄后开始出现性发育,但性发育进程及骨骼成熟迅速,可影响最终成人身高者;(4)出现与性早熟直接相关的心理行为问题。 慢进展型性早熟以及骨龄虽然提前,但生长速率亦高于正常,预测成人身高无明显受损的CPP患儿,则不需立即治疗,应定期复查身高和骨龄变化,随时评估治疗的必要性。 在预期成年身高评估时应注意,目前国内外普遍采用Bayley-Pinneau法进行身高预测,但资料显示该方法可能高估了性早熟患儿的预测身高[10]。 2.GnRHa的药物种类: GnRHa是将天然GnRH分子中第6个氨基酸,即甘氨酸置换成D-色氨酸、D-丝氨酸、D-组氨酸或D-亮氨酸而成的长效合成激素。目前有曲普瑞林(Triptorelin)、亮丙瑞林(Leuprorelin)、布舍瑞林(Buserelin)、戈舍瑞林(Goserelin)和组氨瑞林(Histrelin)等几种药物,其药效是天然GnRH的15~200倍[23]。制剂有3.75 mg的缓释剂(每4周肌肉注射或皮下注射)、11.25 mg的长效缓释剂(每3个月注射1次)等。国内以3.75 mg的曲普瑞林和亮丙瑞林制剂最为常用。 GnRHa的作用机制是与垂体前叶促性腺细胞的GnRH受体结合,开始可短暂促进LH、FSH一过性释放增多("点火效应"),继而使垂体靶细胞相应受体发生下降调节,抑制垂体-性腺轴,使LH、FSH和性腺激素分泌减少,从而控制性发育进程,延迟骨骼成熟。 3.GnRHa治疗方案: 关于GnRHa的用药剂量及用药方案,目前国内外缺乏统一标准。 国内推荐缓释剂首剂3.75 mg,此后剂量为80~100 μg/(kg·4周),或采用通常剂量3.75 mg,每4周注射1次。可根据性腺轴功能抑制情况进行适当调整。不同药物制剂选择剂量有所不同[2,3]。文献报道曲普瑞林的给药剂量为60~160 μg/(kg·4周);亮丙瑞林的治疗剂量为30~180 μg/(kg·4周),甚至可达350 μg/(kg·4周)[7,10,23]。 应用GnRHa治疗CPP患儿强调个体化原则。应采用国家食品药品监督管理总局批准的CPP适应证药物,并根据药物的种类、剂型和注射方式等采用个体化治疗方案。可按照当地药物供应情况和医生的用药经验选用制剂。 GnRHa每4周注射1次可充分抑制大部分CPP患儿的HPGA功能。个别控制不良的患儿可能需要缩短用药间期或超过标准剂量[7,10,23],但宜谨慎,并注意进一步评估诊断及病情。 4.治疗监测: GnRHa治疗过程中,应每3个月监测性发育情况、生长速率、身高标准差积分(HtSDS)、激素水平等;每半年监测1次骨龄。治疗过程中可监测任意或激发后的促性腺激素和性激素水平,以评估性腺轴抑制情况,但监测方法目前尚未形成共识[10,11,12]。 诊断明确而暂不需特殊治疗的CPP患儿仍应定期监测生长速率、骨龄等变化并进行评估,必要时可考虑GnRHa治疗。 治疗有效的指标:生长速率正常或下降;乳腺组织回缩或未继续增大;男孩睾丸容积减小或未继续增大;骨龄进展延缓;HPGA处于受抑制状态[10,12,23]。 治疗过程中若出现以下几种情况,则应注意认真评估诊断,排除其他疾病[10]。(1)在GnRHa治疗过程中出现阴道出血。部分CPP患儿第一次GnRHa注射后可出现阴道出血,与GnRHa的"点火效应"有关。治疗后期的阴道出血可能与HPGA功能抑制不良有关,但同时应重新评估诊断是否正确,注意排除肿瘤等疾病[6];(2)生长速率显著下降(≤2SDS);(3)骨龄进展迅速。另外,阴毛出现或进展通常代表肾上腺功能初现,并不一定意味治疗失败。 GnRHa治疗对HPGA的抑制作用已获得公认,但关于GnRHa治疗改善CPP终身高及身高获益的报道不一[24,25,26,27]。国外研究显示6岁以前开始以GnRHa治疗的性早熟女孩身高获益较多[25]。但也有长期随访至终身高的研究发现,终身高或治疗后身高的获益与年龄无明显相关性[26]。 在GnRHa治疗过程中,治疗半年后特别是治疗1年后患儿出现生长速率下降,部分患儿甚至出现明显生长减速。生长减速的具体机制不明,可能是GnRHa干扰和抑制了相关的生长调控层面,包括生长激素-胰岛素样生长因子1(GH/IGF1)轴的改变;过早暴露于雌激素而致生长板局部的改变;GnRHa对生长因子受体(growth factor receptor)通路的影响等[28,29,30]。因尚缺乏大样本长期对照临床研究资料,目前不建议常规联用基因重组人生长激素(rhGH)治疗。对预测成人身高严重受损者可考虑应用rhGH,但需密切监测。 5.GnRHa停药时机[10,23]: 取决于治疗目的。以改善成年身高为目的者治疗一般宜持续2年以上;骨龄12~13岁(女孩12岁,男孩13岁)。 停药可酌情考虑患儿及其家长的愿望,医生需进行谨慎评估。但缺乏相应固定的停药指标,如骨龄、年龄、生长速率、治疗疗程、身高、遗传靶身高等。骨龄并非合适的单一停药指标,骨龄12岁可出现在不同年龄的CPP患儿中,以骨龄评价治疗后身高的获益也并不可靠。 GnRHa的治疗方案宜个体化,停药应考虑到身高的满意度、依从性、生活质量以及性发育与同龄人同期发育的需求。 6.安全性监测: GnRHa治疗过程中偶尔出现皮疹、潮红、头痛,但通常短暂轻微,不影响治疗。10%~15%的患儿可出现局部反应,过敏反应非常罕见[23]。部分患儿首次应用GnRHa治疗3~7 d后可出现少量阴道出血,与GnRHa的"点火效应"导致短暂雌激素水平增高、滤泡生长、囊泡形成有关[6]。长期治疗安全性良好。 (1)生殖系统功能 文献报道GnRHa治疗不影响卵巢功能及生殖功能。停药后HPGA功能迅速恢复,促性腺激素以及雌激素水平升高,子宫、卵巢恢复发育。停药后2~61个月(平均12~16个月)可出现月经初潮,且60%~90%的患者出现规律的月经周期,与正常女孩无显著差异,未见有不育的报道[10,31,32,33]。最新大样本横向研究显示,GnRHa治疗的CPP患者成年后生育情况与正常对照组相似,自然受孕情况与正常相近。而未经治疗的CPP患者成年期更易发生生育问题,需要促排卵或应用辅助生殖技术的比例明显高于正常对照组以及经GnRHa治疗的CPP患者[32]。 (2)体质量指数(body mass index, BMI) 已有资料显示,女孩早发育或性早熟与超重、肥胖相关。部分CPP女孩在诊断及治疗之初,BMI即高于正常平均值,长期GnRHa治疗不会加重肥胖趋势,BMI的SDS或百分位数无明显变化。 与正常女孩相比,明显超重的CPP女孩,发生2型糖尿病和心血管疾病的风险增加,但并非GnRHa治疗所致。早发育特别是12岁前出现初潮增加了成人期肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及某些癌症的发生风险[6]。 (3)多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS) 关于CPP女孩GnRHa治疗后高雄激素及PCOS的发生,文献报道不一[32,33,34,35]。 有研究显示GnRHa治疗可能增加CPP患者高雄激素和PCOS的发生率[34]。但也有研究认为CPP治疗后高雄激素的表现虽高于对照组,但无统计学意义。婴儿期体重快速增加与初潮年龄早及卵巢高雄激素有关[6]。而最新大样本横向研究显示CPP患者的高雄激素状态与是否经过GnRHa治疗无关,未经治疗的CPP患者成年后更易出现高雄激素引起的症状,如痤疮、多毛,伴有不规则月经等[32]。对性早熟女孩的盆腔B超研究发现,CPP女孩在诊断时,其子宫、卵巢通常增大;在开始治疗3个月后,子宫、卵巢的容积可降至正常范围;停止治疗后,子宫卵巢的容积仍在正常范围,且未发现多囊卵巢的特征。在停止GnRHa治疗后随访平均12年的研究发现,与健康女性相比,CPP治疗后女孩PCOS的发生率未见增加[35]。 在一般人群中,PCOS的发生率为5%~10%,而CPP女孩中PCOS的发生率为0~12%[34,36]。研究认为肾上腺功能早现和儿童期胰岛素抵抗是PCOS潜在的风险因子,当这些风险因子与CPP同时存在时,是否最终会增加PCOS的风险并不确定。也有认为性早熟是部分PCOS患者的首发表现[6,10,23]。 (4)骨密度(bone mineral density, BMD) CPP患儿在诊断时其BMD的值常有增加。在GnRHa治疗期间,由于卵巢功能受抑制导致骨矿物质的获得受限,但BMD值没有变化或轻微降低,且治疗停止后,骨矿物质含量很快恢复[7,10,23]。 (5)脂代谢 有文献显示CPP女孩诊断时即存在空腹胰岛素、甘油三酯、低密度脂蛋白及胆固醇水平升高,而胰岛素敏感性、高密度脂蛋白/总胆固醇水平下降。而且性发育开始的年龄越早,上述脂代谢的异常越明显[37]。治疗过程中,部分患儿脂代谢的异常可能更加明显,但也有文献显示上述改变可能与肥胖本身相关。 (6)社会心理影响 流行病学研究表明早发育更易引起功能性表现(如胃痛、头痛、关节痛等)、抑郁症状、性接触等心理行为问题。女孩易出现酗酒、超重、性行为等。男孩则更易出现吸毒等冒险或犯罪行为。但性早熟患儿应用GnRHa治疗对社会心理行为的影响并不确定[10,23]。 7.非CPP领域的GnRHa应用 以下情况不推荐常规应用GnRHa[7,10]。 (1)恶性肿瘤化疗的远期影响可致不育。但不建议儿童化疗过程中应用GnRHa保护性腺功能。 (2)单独应用GnRHa对正常年龄开始性发育的特发性矮身材和小于胎龄儿改善最终成人身高的作用有限,不建议应用。 (3)先天性肾上腺皮质增生症预测身高严重受损时,单独应用GnRHa或联合rhGH治疗的疗效,尚需进一步大样本研究。 三、GnRH拮抗剂(GnRH antagonists) GnRH拮抗剂直接作用于垂体的GnRH受体,因不具有"点火效应",且停药后对性腺轴的抑制作用可很快恢复,应具有较好的前景。目前仍在开发研究中[7]。 总之,CPP的诊断宜根据患儿的起病年龄、症状、体征、实验室及影像学检查等按照临床诊断、病因诊断、鉴别诊断的步骤进行,其中病因诊断尤为重要。CPP的治疗首先为病因治疗,同时应明确并非所有CPP患儿均需要GnRHa治疗。GnRHa治疗应严格掌握指征,采用个体化治疗方案,并在治疗过程中密切关注性发育进程、生长情况及安全性监测,确保用药的有效性与安全性。 (梁雁 杜敏联 罗小平 执笔) 参加本共识制定的专家 参加本共识制定的专家(按姓氏拼音排序):陈临琪(苏州大学附属儿童医院);陈瑞敏(福州儿童医院);陈少科(广西妇幼保健院);成胜权(第四军医大学西京医院);程昕然(成都市妇女儿童中心医院);董国庆(南方医科大学附属深圳妇幼保健院);董治亚(上海交通大学医学院附属瑞金医院);杜红伟(吉林大学第一医院);杜敏联(中山大学附属第一医院);傅君芬(浙江大学医学院附属儿童医院);巩纯秀(首都医科大学附属北京儿童医院);顾学范(上海交通大学医学院附属新华医院);何玺玉(军事医学科学院附属医院307医院);黄永兰(广州市妇女儿童医疗中心);李桂梅(山东省立医院);李辉(首都儿科研究所);李嫔(上海交通大学附属儿童医院);李堂(青岛大学附属医院);梁黎(浙江大学附属第一医院);梁立阳(中山大学孙逸仙纪念医院);梁雁(华中科技大学同济医学院附属同济医院);刘戈力(天津医科大学总医院);罗飞宏(复旦大学附属儿科医院);罗小平(华中科技大学同济医学院附属同济医院);马华梅(中山大学附属第一医院);邱正庆(北京协和医院);王伟(郑州大学附属第三医院);卫海燕(郑州市儿童医院);辛颖(中国医科大学附属盛京医院);熊晖(北京大学第一医院);杨凡(四川大学华西第二医院);杨艳玲(北京大学第一医院);杨玉(江西省儿童医院);叶军(上海交通大学医学院附属新华医院);于宝生(南京医科大学第二附属医院);张璧涛(香港大学玛丽医院);张星星(中南大学湘雅二医院);张知新(北京中日友好医院);朱岷(重庆医科大学附属儿童医院)2022年01月13日 370 0 1
-
陈瑶主治医师 上海儿童医学中心 内分泌遗传代谢科 孩子早发育了,家长们带着孩子来到医院进行就诊,但是啊,有时候对医生所开的检查不是很了解其必要性,甚至可能产生误会。那么,孩子早发育了,医生通常会给孩子做哪些检查呢?第150用来判断孩子目前的发育状态是否可能影响他成年中身高的生长。 第二,超声用来判断孩子目前的一个性腺的大小以及形态是否有异常。第三,血主要用来评估孩子目前的一个性激素水平的情况。经过以上的基础检查,如果觉得孩子目前病情还比较平稳,不是很严重的,可能会嘱咐继续随访观察即可,但是如果觉得孩子的病情有必要进行治疗或者进一步检查的,可能会建议做到垂体磁共振、性激素激发试验等相关的评估。以上就是最常规需要做到的一些检查了,关注陈妈妈,了解更多儿童内分泌科普知识。2021年11月29日 665 0 2
-
2021年11月08日 1586 0 0
性早熟相关科普号
朱然科医生的科普号
朱然科 主治医师
广东省妇幼保健院
儿童保健科
977粉丝12.5万阅读
张立凤医生的科普号
张立凤 副主任医师
济南市人民医院
妇科
90粉丝12.9万阅读
邹世恩医生的科普号
邹世恩 主任医师
复旦大学附属妇产科医院
妇科
9732粉丝252.9万阅读