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霍承瑜副主任医师 民航总医院 心胸外科 一、概述 胸壁肿瘤(tumor of chest wall)是指壁层胸膜、肌肉、血管、神经、骨膜、骨骼等深部组织的肿瘤。原发性肿瘤约占60%，继发性肿瘤约占40%。胸壁肿瘤组织来源复杂，病理类型繁多。发生在胸壁深层软组织的良性肿瘤常见的有神经纤维瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。恶性肿瘤常见的有纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、脂肪肉瘤等。原发性骨骼肿瘤中，良性肿瘤常见的有软骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤等。恶性肿瘤常见的有软骨肉瘤、骨肉瘤、恶性骨巨细胞瘤等。 原发性胸壁肿瘤的病因不明;继发性胸壁肿瘤多由其确切的原发病引起。 二、临床表现 1.表现：良性肿瘤病程长，缺少特异症状，仅少数有轻度的胸部疼痛。恶性肿瘤早期症状不明显，最常见的主诉是局部疼痛(压痛)和胸部包块。有持续局限性压痛，并逐渐加重者常提示为恶性病变。 低龄和高龄者恶性可能性大，生长较快的肿瘤恶性可能性大。当有肋间神经痛、臂丛及交感神经痛、肢体麻木、Horner征或上腹部的放射痛，多提示肿瘤已压迫和侵犯周围组织。 2.体格检查：要注意肿瘤的大小、生长速度、部位、表面情况、与周围组织的关系及肿块数目等。肿瘤直径大于5cm、胸骨的肿瘤多为恶性;发生在肋骨肋软骨交界处的多为软骨瘤;表面光滑、边界清楚、有一定活动度的多为良性肿瘤;恶性肿瘤边界模糊、外形不规则或凹凸不平且常固定于胸壁无移动性;合并多个肿块时多考虑为转移性肿瘤。 3.X线检查：对诊断意义重大。如有明显的软组织肿块影，并有骨质破坏者，多提示恶性变;若有广泛骨质破坏，又有放射状新骨形成时，多考虑骨肉瘤;软骨瘤或骨软骨瘤多表现为：肿块密度普遍增高，并有点片状骨质形成，但无骨质破坏。肋骨巨细胞瘤X线表现为皂泡样透亮区、骨皮质薄如蛋壳。 4.CT检查：鉴别瘤体的部位、大小、范围、囊实性以及有无胸内脏器、纵隔的转移等。 三、医技检查 1.实验室检查：肋骨骨髓瘤时尿本-周蛋白呈阳性;血清碱性磷酸酶增高，提示为恶性且骨质广泛破坏。 2.组织学检查：经皮胸壁活检可以明确肿瘤的良恶性。 四、诊断依据 1.胸壁出现无痛或痛性硬肿块，逐渐增大。 2.肿块活动或固定。 3.X线检查可见有肋骨或胸骨部分侵蚀或破坏现象。 4.肿块穿刺或活检确定肿瘤性质。 五、治疗原则 1.手术治疗：只要病人条件许可，无论胸壁的良恶性肿瘤，排除恶性胸壁肿瘤远处转移时，均应手术切除。胸壁转移性肿瘤，如原发病灶已切除时亦应考虑手术治疗。 2.放射治疗：某些对放疗敏感的胸壁恶性肿瘤可行术前放疗或术后放疗。 3.化学治疗：主要用于继发性胸壁肿瘤胸壁切除后的辅助治疗，对原发性胸壁肿瘤很少应用化疗。 4.术中注意事项：胸壁肿瘤的手术应以整块切除为原则。切除的范围应距肿瘤边缘5cm以上，上下各一根正常肋骨并连同骨膜，应包括受侵的浅层肌肉、壁层胸膜、肋间组织及其神经血管以及区域淋巴结。如为二次手术时，应将瘢痕连同周围正常组织一并切除，如病变已侵及肺部，可同时行适当的肺叶或部分肺叶切除术。 胸壁上部肿瘤涉及锁骨、肩胛骨和大块厚肌肉，并易侵犯锁骨下血管和臂丛神经，在切除困难时可切除部分锁骨以显露前胸壁肿瘤而切除之。胸壁后上方的肿瘤可按胸廓成型术的方法将其切除，也可经第3肋间前外侧切口经胸在胸内将肿瘤切除。 胸骨肿瘤几乎都为恶性，手术应将胸骨大部或全部切除，胸骨上部肿瘤可同时切除两侧锁骨头。虽破坏性较大，但不必担心术后胸廓的整体性，两侧肋骨也不会因此而移位和浮动。 胸壁肿瘤切除较大范围时需行胸壁的缺损，其目的是关闭胸腔和固定胸壁。皮肤软组织缺损可用带蒂皮瓣、肌瓣及乳房组织作填充。骨性支架缺损可用自身肋骨、阔筋膜修补，也可用人工材料包括金属网、钢针、涤纶布、Marlex网等，其中以后者最为理想。胸骨的部分或全部缺损可利用两侧胸大肌在正中线互相对拢缝合修补，效果满意。 5.治愈标准：病变广泛切除，缺损修补满意，情况良好。 6.好转标准：病变未彻底切除，全身情况尚可。 温馨提示：以上是关于胸壁肿瘤的介绍，希望对大家有所帮助。2019年08月02日
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肖海波主任医师 上海新华医院 胸外科 一、概述 胸壁肿瘤包括胸壁软组织及骨骼的原发性肿瘤、转移性胸壁肿瘤和胸内肿瘤直接侵犯胸壁的肿瘤。胸壁肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肿瘤约占60%，继发性肿瘤约占40%。继发性胸壁肿瘤多为身体其他部位恶性肿瘤转移至胸壁组织或邻近胸壁的肺或胸膜恶性肿瘤直接浸润所致。原发性胸壁骨骼肿瘤较为少见，其中80％发生于肋骨，大多数为良性，约有20％发生于胸骨，多为恶性。肋骨肿瘤好发于前胸壁及侧胸壁，发生于后胸壁较为少见。二、病理类型： 胸壁肿瘤组织来源复杂，病理类型繁多。按发生部位可分为胸壁软组织肿瘤和胸壁骨骼肿瘤，按细胞类型可分为良性与恶性。 原发性胸壁软组织肿瘤中以良性为多见，常见的有纤维瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤和海绵状血管瘤等。恶性软组织肿瘤包括纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、脂肪肉瘤等。原发性骨骼肿瘤中，良性肿瘤常见的有骨纤维瘤、骨瘤、软骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤等。恶性肿瘤常见的有软骨肉瘤、骨肉瘤、恶性骨巨细胞瘤等。为人转移性胸壁肿瘤系自他处恶性肿瘤太小转移而来，以转移挽救至肋骨最为多见，常造成肋骨的局部破坏或病理性骨折，引起疼痛但肿块多不明显比较。三、临床表现 胸壁肿瘤表现为胸壁出现逐渐增大的无痛或痛性隆起肿块。早期胸壁肿瘤病人，大多数均无明显症状，其症状的轻重与肿瘤大小、生长速度和肿瘤的病理类型密切相关。良性胸壁软组织肿块一般均可活动，表面光滑、边界清楚。胸壁骨性肿瘤呈固定肿块。恶性肿瘤边界模糊、外形不规则，如肿瘤生长迅速，压迫或浸润骨质或肋间神经疼痛，提示肿瘤可能是恶性。肋骨骨髓瘤时尿本-周蛋白呈阳性；血清碱性磷酸酶增高，提示为恶性且骨质广泛破坏。胸部X线及CT检查是诊断胸壁肿瘤的重要方法。不仅可确定肿瘤来源，还可判定胸壁肿瘤部位、大小及有无纵隔转移等，有无骨质破坏、增生或者变形，另外尚可了解胸内脏器病变和胸壁肿瘤的关系。四、治疗 一般不主张在术前行胸壁肿瘤穿刺检查，因为穿刺可能引起肿瘤细胞种植和促使瘤细胞血行播散。只要病人身体条件许可，胸壁肿瘤不论良性还是恶性均应手术切除。胸壁转移性肿瘤如原发病变已切除，亦应采取手术切除。良性肿瘤可做局部切除，恶性肿瘤应以整块切除为原则，切口应距瘤体边缘5cm。切除大块肿瘤时须修补胸壁缺损，以防反常呼吸。恶性肿瘤切除后，依其具体情况辅以化疗或放射治疗。 胸壁肿瘤切除所造成的胸壁缺损；如面积小于6cm2，特别是位于后胸壁其外有较厚肌肉保护者，不需重建胸壁。较大面积胸壁缺损，特别是在前或外侧胸壁者，必须行胸壁重建。因为大面积的胸壁软化不但严重消弱肺的通气功能，也影响患者术后咳嗽排痰。胸壁重建一般采用以自体筋膜、肋骨及肌肉组织、涤纶补片或钛网。例1小儿肋骨肿瘤例2胸壁结核例3胸骨恶性肿瘤2011年06月27日3002
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