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霍承瑜副主任医师 民航总医院 心胸外科 一、概述 胸壁肿瘤(tumor of chest wall)是指壁层胸膜、肌肉、血管、神经、骨膜、骨骼等深部组织的肿瘤。原发性肿瘤约占60%，继发性肿瘤约占40%。胸壁肿瘤组织来源复杂，病理类型繁多。发生在胸壁深层软组织的良性肿瘤常见的有神经纤维瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。恶性肿瘤常见的有纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、脂肪肉瘤等。原发性骨骼肿瘤中，良性肿瘤常见的有软骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤等。恶性肿瘤常见的有软骨肉瘤、骨肉瘤、恶性骨巨细胞瘤等。 原发性胸壁肿瘤的病因不明;继发性胸壁肿瘤多由其确切的原发病引起。 二、临床表现 1.表现：良性肿瘤病程长，缺少特异症状，仅少数有轻度的胸部疼痛。恶性肿瘤早期症状不明显，最常见的主诉是局部疼痛(压痛)和胸部包块。有持续局限性压痛，并逐渐加重者常提示为恶性病变。 低龄和高龄者恶性可能性大，生长较快的肿瘤恶性可能性大。当有肋间神经痛、臂丛及交感神经痛、肢体麻木、Horner征或上腹部的放射痛，多提示肿瘤已压迫和侵犯周围组织。 2.体格检查：要注意肿瘤的大小、生长速度、部位、表面情况、与周围组织的关系及肿块数目等。肿瘤直径大于5cm、胸骨的肿瘤多为恶性;发生在肋骨肋软骨交界处的多为软骨瘤;表面光滑、边界清楚、有一定活动度的多为良性肿瘤;恶性肿瘤边界模糊、外形不规则或凹凸不平且常固定于胸壁无移动性;合并多个肿块时多考虑为转移性肿瘤。 3.X线检查：对诊断意义重大。如有明显的软组织肿块影，并有骨质破坏者，多提示恶性变;若有广泛骨质破坏，又有放射状新骨形成时，多考虑骨肉瘤;软骨瘤或骨软骨瘤多表现为：肿块密度普遍增高，并有点片状骨质形成，但无骨质破坏。肋骨巨细胞瘤X线表现为皂泡样透亮区、骨皮质薄如蛋壳。 4.CT检查：鉴别瘤体的部位、大小、范围、囊实性以及有无胸内脏器、纵隔的转移等。 三、医技检查 1.实验室检查：肋骨骨髓瘤时尿本-周蛋白呈阳性;血清碱性磷酸酶增高，提示为恶性且骨质广泛破坏。 2.组织学检查：经皮胸壁活检可以明确肿瘤的良恶性。 四、诊断依据 1.胸壁出现无痛或痛性硬肿块，逐渐增大。 2.肿块活动或固定。 3.X线检查可见有肋骨或胸骨部分侵蚀或破坏现象。 4.肿块穿刺或活检确定肿瘤性质。 五、治疗原则 1.手术治疗：只要病人条件许可，无论胸壁的良恶性肿瘤，排除恶性胸壁肿瘤远处转移时，均应手术切除。胸壁转移性肿瘤，如原发病灶已切除时亦应考虑手术治疗。 2.放射治疗：某些对放疗敏感的胸壁恶性肿瘤可行术前放疗或术后放疗。 3.化学治疗：主要用于继发性胸壁肿瘤胸壁切除后的辅助治疗，对原发性胸壁肿瘤很少应用化疗。 4.术中注意事项：胸壁肿瘤的手术应以整块切除为原则。切除的范围应距肿瘤边缘5cm以上，上下各一根正常肋骨并连同骨膜，应包括受侵的浅层肌肉、壁层胸膜、肋间组织及其神经血管以及区域淋巴结。如为二次手术时，应将瘢痕连同周围正常组织一并切除，如病变已侵及肺部，可同时行适当的肺叶或部分肺叶切除术。 胸壁上部肿瘤涉及锁骨、肩胛骨和大块厚肌肉，并易侵犯锁骨下血管和臂丛神经，在切除困难时可切除部分锁骨以显露前胸壁肿瘤而切除之。胸壁后上方的肿瘤可按胸廓成型术的方法将其切除，也可经第3肋间前外侧切口经胸在胸内将肿瘤切除。 胸骨肿瘤几乎都为恶性，手术应将胸骨大部或全部切除，胸骨上部肿瘤可同时切除两侧锁骨头。虽破坏性较大，但不必担心术后胸廓的整体性，两侧肋骨也不会因此而移位和浮动。 胸壁肿瘤切除较大范围时需行胸壁的缺损，其目的是关闭胸腔和固定胸壁。皮肤软组织缺损可用带蒂皮瓣、肌瓣及乳房组织作填充。骨性支架缺损可用自身肋骨、阔筋膜修补，也可用人工材料包括金属网、钢针、涤纶布、Marlex网等，其中以后者最为理想。胸骨的部分或全部缺损可利用两侧胸大肌在正中线互相对拢缝合修补，效果满意。 5.治愈标准：病变广泛切除，缺损修补满意，情况良好。 6.好转标准：病变未彻底切除，全身情况尚可。 温馨提示：以上是关于胸壁肿瘤的介绍，希望对大家有所帮助。2019年08月02日2458
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