血清阴性脊柱关节病

中轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种慢性炎症性风湿性肌肉骨骼疾病，好发于中轴骨骼。长期以来，如果患者对非甾体抗炎药（NSAID）无效，唯一的替代选择是肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi），近年来，axSpA

轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种常见的风湿病，目前更多人认为他跟强直性脊柱炎（AS）是同一个疾病中的不同过程。既然谈到AS，很可能给我们的一个印象是男性发病率更高，而且男性患者的病情比女性更严重，更

脊柱关节病，Axial spondyloarthritis (axSpA) ，是一种影响脊柱关节的炎症性疾病，主要表现为慢性腰部、背部疼痛、僵硬、活动障碍。脊柱关节病包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎、未分化脊柱关节炎等。目前临床上常用的治疗包括运动疗法、消炎止痛药物、生物制剂、免疫抑制剂等。近年关于脊柱关节病的治疗有了不少的进步，一些治疗观点有所改变，对于药物的机制更加清楚，还有一些新药已经进入了临床研究。下面就介绍一下相关的进展。首先，对于诊断为脊柱关节病的病人，我们一般都会建议患者要开始脊柱功能锻炼或运动疗法。有研究显示物理治疗或者按时训练是可以改善脊柱关节病的疾病活动度，减轻疼痛，改善关节功能和脊柱的活动度，但改善的作用很小。也没有证据显示单纯的运动疗法可以减少骨头破坏和骨赘形成。因此对于脊柱关节病患者，运动疗法有一定的辅助治疗作用，但一定要配合药物治疗。非甾体类消炎止痛药（NSAIDs）在脊柱关节病治疗中十分常用，临床上常用的NSAIDs有塞来昔布、布洛芬、洛索洛芬、依托考昔等。该类药能够有效的控制关节炎症，大部分的指南都推荐用于脊柱关节病，特别在疾病早期使用NSAIDs，可以一定程度上阻止骨头破坏。但使用这类药物之前，要全面评估患者的胃肠道风险、肾功能、心血管风险，根据患者的实际情况来选用具体药物。激素类的消炎止痛药物，例如泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等，不推荐用于脊柱关节病的治疗。尽管该药能够短时间的控制炎症、减轻疼痛，但长期使用会有明显的不良反应。因为脊柱关节病是一种自身免疫相关的疾病，临床也常常使用到免疫抑制剂，如柳氮磺吡啶、羟氯喹、甲氨蝶呤。研究显示免疫抑制剂对中轴型的脊柱关节病效果不大，但对外周性的脊柱关节病有效。对于脊柱关节病的病人，是否需要加用免疫抑制剂治疗，目前仍有所争议。有观点认为加用免疫抑制剂不能明显的增加疗效，长期服用反而会增加副作用。而有的观点则认为脊柱关节病是一种免疫病，必然存在风湿抗体的异常，只不过目前仍没有找到一种很有代表性的抗体指标。因此加用免疫抑制剂应该可以降低风湿抗体，从源头上控制病情，对疾病的远期进展有改善。我们认为目前免疫抑制剂在脊柱关节病上是可以使用的，但单纯使用免疫抑制剂抗炎效果较弱，不能快速的控制炎症，阻止疾病发展，但如果能够配合使用生物制剂、消炎止痛药物使用，则能够起到协同作用，起到最佳的效果。在脊柱关节病治疗中，生物制剂的地位很高，在生物制剂没有面世之前，很多脊柱关节病是不能得到完全的缓解的。目前在脊柱关节病中使用较多的是抗TNF-α，代表药物有依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、赛托珠单抗、戈利木单抗等。这类药物阻断了脊柱关节病中的关节炎症因子，TNF-α，从而达到控制炎症的目的。这类药物能够明显的减轻患者的临床症状，可以短期内达到病情缓解，炎症指标如C反应蛋白、血沉等也会明显降低，磁共振上面的骨头异常信号也会明显减轻。因此这类药被大部分的指南推荐用于影像学上发现有骨头发炎、破坏的脊柱关节病患者中。但很多研究都显示单用TNF-α抑制剂，也是不能完全阻止骨头破坏的。因此我们实际临床用药中，建议要联合使用消炎止痛药物或免疫抑制剂。另外一类生物制剂在脊柱关节病中应用也是越来越广泛，就是IL-17抑制剂。常用的IL-17抑制剂有苏金单抗、依克珠单抗、布罗达单抗、比美珠单抗等。该药对于银屑病关节炎有不错的效果，能够明显的减轻关节炎症，减轻银屑病皮损。和TNF-α抑制剂一样，IL-17抑制剂对脊柱关节病的骨质破坏也有很好的抑制作用，也能够明显的减轻临床症状。对于那些使用TNF-α抑制剂无效的患者，可以选择换用IL-17抑制剂也是有效的。以上就是脊柱关节病临床上常用的治疗方法，以上的结论大部分都基于对单药或2种药物联用得出的结论。在我们的临床实践中发现，如果只是使用其中一到两种药物治疗脊柱关节病，很难完全阻止骨头破坏的发展。对于骨破坏发生风险较高的病人，需要联合使用免疫抑制剂、消炎止痛药物以及生物制剂，再配合康复锻炼，这样总体效果较好，不良反应发生率也不高。参考文献：Ritchlin C et al. Axial spondyloarthritis: new advances in diagnosis and management. BMJ2021.

SAPHO综合征是一种少见的自身免疫病，该病临床表现多样，以皮肤和骨关节受累常见，主要包括滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨髓炎（osteomyelitis）。需结合影像学资料进行诊断，积极治疗后，预后较好。 SAPHO综合征可以出现多部位的骨关节疼痛，很多病人主诉周身疼痛。 引起骨关节疼痛症状的原因包括了滑膜炎、骨肥厚以及骨髓炎。胸-肋-锁关节区受累最常见，有文献报道85%左右的病例发生；脊柱受累占60%左右，受累最常见于胸椎，其次为腰椎和颈椎；部分病人颈、胸和腰椎同时受累。此外，受累部位还包括骶髂关节、肩关节、腕关节、下颌关节。可以出现下颌骨炎以及骨破坏。因此，可以出现多部位的疼痛，如胸骨痛、腰背痛、四肢疼痛等，严重者正在反复，疼痛剧烈难忍。本文系黄正平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

SAPHO综合征是一种少见的自身免疫病，该病临床表现多样，以皮肤和骨关节受累常见，主要包括滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨髓炎（osteomyelitis）。需结合影像学资料进行诊断，积极治疗后，预后较好。 皮肤表现：包括掌跖脓疱疹、痤疮，可以单独存在或同时合并，部分以皮肤为首发表现。 骨关节表现：包括了滑膜炎、骨肥厚以及骨髓炎。胸-肋-锁关节区受累最常见，有文献报道85%左右的病例发生；脊柱受累占60%左右，受累最常见于胸椎，其次为腰椎和颈椎；部分病人颈、胸和腰椎同时受累。此外，受累部位还包括骶髂关节、肩关节、腕关节、下颌关节。可以出现下颌骨炎以及骨破坏。因此，可以出现多部位的疼痛，如胸骨痛、腰背痛、四肢疼痛等，严重者正在反复，疼痛剧烈难忍。 其他表现：少数病例在病程中有间断发热表现，为低热或中度发热； 实验室检查：血沉和CRP升高最常见；肿瘤坏死因子检测也可以升高。 病理检查：有病例报道显示，活检部位可以观察到炎细胞浸润的慢性炎症改变。 影像学检查：影像学表现为：骨骼硬化、增厚、骨炎和关节炎等改变。好发部位在前上胸壁、骨盆、脊柱等，其中最具有特点的是胸肋、胸骨角区的改变，表现为骨肥厚、骨炎，胸肋关节和胸锁关节活动受限。全身骨扫描可以发现病变部位出现异常放射学聚集灶。 误诊情况：部分患者曾被误诊为感染性骨髓炎、骨结核、骨肿瘤、强直性脊柱炎等疾病。 治疗方法：对SAPHO综合征的治疗，可以考虑选用非甾体抗炎药（NSAID）作为一线药物，糖皮质激素和改变病情抗风湿药（DMARD）作为二线药物；难治性SAPHO综合征可以选用抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂和双膦酸盐作为三线药物；抗生素对本病的治疗效果不明确，但在应用抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗时，可考虑加用预防性抗生素治疗；还可以考虑联合应用中医药治疗；不推荐进行外科手术，但当下颌骨受累，出现严重功能的受限和感觉丧失时，可考虑手术治疗。 诊断：目前国际上关于SAPHO的诊断标准，尚未达成共识。1994年Kahn MF和Khan MA提出SAPHO 综合征的3 个诊断标准：（1）多病灶的骨髓炎，伴有或不伴有皮肤表现；（2）急慢性无菌性关节炎，伴有脓疱性银屑病、掌跖脓疱病或痤疮；（3）无菌性骨炎伴有一种特征性的皮肤损害。满足3 个条件之一即可诊断为SAPHO综合征。多数文献也按照此标准，但对于早期诊断，特别是针对无皮肤改变的病人，这个标准过于严格。2003年ACR年会上Kahn MF做了以下修订；符合以下任意一条：（1）骨和（或）关节病伴有掌跖脓疱病；（2）骨和（或）关节病伴有严重型座疮；（3）成人孤立的无菌的骨肥厚或骨炎（痤疮丙酸杆菌除外）；（4）儿童慢性复发性多造型骨髓炎；（5）骨和（或）关节病伴有炎性肠病。但同时要除外反应性关节炎和肿瘤骨转移，即可诊断为SAPHO综合征。本文系黄正平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

慢作用抗风湿药（DMARDs）是治疗银屑病性关节炎常用的口服类药物，可以延缓关节破坏和病情的进展，常用药有甲氨蝶呤等。也许有人看到这些药品的说明书会被吓到：（甲氨蝶呤）主治各类急性白血病、乳腺癌、肺癌、银屑病……；不良反应包括骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道不适等。这种药同时还用于治疗癌症，会不会副作用特别大？带着这部分患者的疑虑，好大夫在线请教了中山三院风湿免疫科的廖泽涛大夫。“甲氨蝶呤用于银屑病性关节炎治疗时，通常用量为每周10-15mg（即4-6片），与肿瘤治疗的剂量相差很大。对于药物可能产生的副作用，大多数患者只要合理监控，就不用过于担心；而自身有肝功能异常或者对药物反应比较敏感的患者，也有调药、换药等方式可以解决。”廖泽涛大夫表示。转氨酶轻度升高不影响治疗如果银屑病性关节炎患者本身没有肝脏问题，可以在使用免疫抑制剂两周后复查谷丙转氨酶和谷草转氨酶；之后一个月再次复查，以评估是否适合使用这种药物。“一般来说不要超过正常范围（即0-40U/L）的1.5倍，比如50-60左右，不影响治疗方案，但同时应合用一些护肝的药物；之后每隔三个月到医院复查就可以了。但是如果肝功能指标到了正常值的2-3倍，就需要减量或者换药：如果患者经济条件允许，可以换用生物制剂；如果经济条件有限，需要暂停治疗，并服用保肝药物。待肝功能好转之后，再选择肝损害小的抗风湿药物。”廖泽涛大夫建议。如果银屑病性关节炎患者患有基础肝病（如病毒性肝炎），部分抗风湿药对肝脏的副作用就会比较明显，如甲氨蝶呤。合并有乙肝的患者，抗风湿病药物会导致体内的乙肝病毒复制，这时候需要适当使用一些抗乙肝病毒的药物。定期查白细胞监测骨髓抑制银屑病性关节炎患者使用抗风湿药后，部分患者对药物比较敏感，可能会出现骨髓抑制的不良反应：血细胞减少、血小板减少贫血等。为了避免这种情况，患者在治疗初期需要较密切复查血细胞，病情得到缓解、治疗方案稳定后，可以三个月复查一次。以最常见的白细胞减少为例子，如白细胞只是略低于正常值，可以继续用药并持续观察，同时可以服用鲨肝醇、维生素B4等常用的升白药辅助治疗。但是如果白细胞明显减低，一般是3.0*109/L以下，廖泽涛大夫认为，这类患者应该立即停药并做相应处理。胃肠道不适等副作用通常不影响治疗很多患者担心治疗银屑病性关节炎的口服抗风湿药“伤胃”，实际上大部分患者的胃肠道反应不是很明显，多为轻度恶心、腹痛、腹胀、消化不良、厌食等，而且经过护胃对症治疗后多能好转少数比较敏感的患者，可能会出现呕吐、腹泻、口腔溃疡的症状，需要比较积极的对应治疗，确实不能耐受的患者则需要调整药物此外，常用的DMARD还算不上严格意义上的免疫抑制剂，对全身的免疫力影响并不大，不会明显增加结核、肺炎等感染类疾病的发病风险。

生物制剂是近年来治疗银屑病性关节炎的一个重大突破，取得了很好的疗效，常用的是抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的一类制剂。一般来说，使用一个疗程（三个月），病情会有明显的改善。但是，生物制剂价格昂贵，而且需要定期注射治疗，为了尽可能地发挥药物效价比、更安全地治疗疾病，选择生物制剂，还是有很多事情需要注意。病情严重的患者适用生物制剂治疗研究表明，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）在银屑病及银屑病性关节炎的发病中起着关键作用,生物制剂可以阻断肿瘤坏死因子-α在体内的炎症作用，改善疾病造成的关节肿痛，治疗银屑病性关节炎。其特点是针对性强，起效相对传统口服抗风湿病药更快，并且对疾病造成的骨关节破坏有较好的抑制作用。那么，是不是所有银屑病性关节炎患者都适用于生物制剂治疗呢？通常来说，如果银屑病性关节炎患者病情较重，或者疾病发展较快，口服药不能控制，可以考虑使用生物制剂治疗；同时，对于口服药副作用严重的患者，也需要考虑使用生物制剂治疗。进口和国产制剂有什么区别？治疗银屑病性关节炎，一般来说，进口生物制剂的费用大约是国产的1.5到2倍，国产制剂比如益赛普和强克，一般用药三个月治疗费用是两万元左右；而进口制剂有类克、恩利、修美乐等，三个月花费在三到四万之间。在病情的缓解率上，虽然没有正式对比进口制剂和国产制剂的研究，但个人临床经验国产制剂还是略逊于进口制剂；因此，对于经济上可以接受的患者，进口制剂可能是更好的选择。静脉用生物制剂必须在大医院注射部分银屑病性关节炎的患者因为家离医院较远、关节疼痛行动不便，所以很难规律注射，那么可否购买之后自己注射或是在社区医院注射呢？对于皮下注射的制剂，如果前两次在大医院用药后没有注射反应或是反应较轻，那么接下来就可以考虑购买回家注射；但是对于静脉注射的制剂，一旦发生输液反应，社区医院缺少防治经验，会对患者造成很大的危险。因此，对于静脉注射的生物制剂，为了安全，还是建议患者到大医院注射。注射生物制剂前要做结核预筛由于生物制剂会靶向抑制体内肿瘤坏死因子的作用，导致人体对感染的抵抗力降低，因此感染是常见的副作用之一。在注射之前需要对患者是否容易感染结核进行预筛，通常患者需要进行胸片检查和PPD皮试，如果PPD皮试结果为阳性，说明存在感染结核的风险，需要接受预防性的抗结核治疗；如果是强阳性或者胸片发现活动性结核病灶，就暂时不适用生物制剂来治疗，而应该先进行规范的抗结核治疗。另外对于合并有乙肝的患者，还需要结合抗乙肝病毒的核苷类药物治疗。至于很多患者担心的生物制剂会不会增加得癌症的风险，目前认为关系不大。虽然国外有研究发现，长期使用生物制剂会增加患淋巴癌的风险，但是国内大多数患者的生物制剂一般仅使用几个月，这个问题不必担心。生物制剂治疗多久可以停药？由于生物制剂价格昂贵，因此何时可以停药也是很多患者和医生关注的问题。多数银屑病关节炎患者接受3个月的生物制剂治疗会有明显的疗效，皮损和关节肿痛明显得到改善，血液检查指标好转，这时医生会依据患者经济情况，考虑继续巩固治疗、逐渐减量或停用生物制剂。但一般来说口服抗风湿药如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等，即使生物制剂治疗期间也不要自行停药，而应该咨询风湿专科医生的意见调整。停用生物制剂后更需要坚持口服药治疗，如果病情持续稳定，口服药也是可以逐渐减量的，并非需要一直保持同一方案治疗。特别需要指出的是，即使通过生物制剂治疗达到了病情的很好缓解，如果贸然自行停止所有治疗，病情也将极易复发，导致前功尽弃，所以患者千万不能掉以轻心。

1.常用于银屑病性关节炎的生物制剂有哪些，哪些患者适合用生物制剂？目前常用于银屑病关节炎的生物制剂主要包括两类：一、依那西普（重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白）二、抗肿瘤坏死因子α的单克隆抗体：英夫利昔单抗和阿达木单抗。生物制剂主要用于中、重度患者或者其他药物（如甲氨蝶呤）治疗疗效不佳的患者，使用前应检查患者血常规、尿常规、肝肾功能，并排除活动性结核及肝炎等疾病，使用过程中也应定期随访检查。2.用国产和进口的生物制剂，大约分别需要多少费用？二者有什么区别？目前银屑病关节炎常用的进口生物制剂共三种：恩利、类克、修美乐，足量用药时每月费用大概为19000、13000、16000元国产生物制剂常用的有两种：益赛普和强克，二者价格类似，足量用药时每月费用大概为6500。上述费用可能因各地促销活动不同而有所改变。进口和国产生物制剂在生产厂家不同，国产药多为进口药的仿制品。3.生物制剂需要到大医院注射，还是可以买回来去社区医院注射？或自己注射？生物制剂可通过门诊医生开具的处方购买，然后根据药物的不同类型选择社区医院注射或者自己注射：进口依那西普（恩利）、阿达木单抗（修美乐）均可自己完成注射；国产依那西普（益赛普或强克）、英夫利昔单抗（类克）可就近于社区医院注射。4.现在生物制剂最主要的不良反应是什么？发生率有多高？常见的不良反应主要有注射部位的局部反应，如红斑、瘙痒、疼痛或肿胀等，一般持续3-5天；另外感染也是常见的不良反应之一。其他有头痛、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统受损、过敏反应等，发生率较低。5. 使用生物制剂治疗会增加患者感染的风险吗？临床试验数据显示30%左右的患者在使用生物制剂时发生感染，但多为普通感染，其感染率稍高于使用安慰剂者，多数患者给予对症治疗后可以继续治疗。6.生物制剂真的会增加得癌症的风险吗？美国医学会杂志（JAMA）发表的大型Meta分析显示，生物制剂用于类风湿关节炎患者中，与安慰剂或其他缓解疾病抗风湿药相比，并不会增加患者发生恶性肿瘤的风险。目前进一步的相关研究仍在进行中。7.控制到什么程度，可以停用生物制剂？是不是之后只用口服药就可以控制了？患者临床症状缓解，相关炎性指标恢复正常并稳定可逐渐减量至停止使用生物制剂，同时应加用口服药物长期维持。

银屑病性关节炎患者能生育吗(吕良敬)1. 银屑病性关节炎患者可以生育吗？银屑病关节炎患者在病情得到控制并缓解，合理调整治疗用药的情况下完全可以生育。2. 在准备怀孕之前女方何时开始停药，男方需要停药吗？女方大多数需停药至少半年以上才可以怀孕，男方同样需要停药。3. 停药后，怀孕期间如何控制病情？怀孕期间应定期前往医院门诊监测病情，防止疾病活动，必要时在医生的指导下选用妊娠风险相对较低的药物控制病情。4. 怀孕时激素水平的变化对疾病有什么影响？怀孕时体内激素水平会发生较大改变，有可能会引起疾病复发，因此需定期复诊，保证病情得以较好地控制。5. 怀孕中出现症状对胎儿有影响吗？可能会存在一定影响，因此需定期复诊，避免疾病活动。6. 患者在分娩时有什么特别需要注意的？分娩前需由专科医生对药物进行短暂调整，如正在使用激素，则在分娩前应适量增大激素用量。7. 分娩后多久可以用药，哺乳期可以用药吗？分娩后如不进行哺乳则可立即使用药物；哺乳期应避免使用相关药物。

银屑病性关节炎使用口服抗风湿药的烦恼1.常用于银屑病性关节炎的口服抗风湿药有哪些?答：(1)非甾类抗炎药(NSAIDs)适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。(2)慢作用抗风湿药(DMARDs)防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。①甲氨蝶呤②柳氮磺吡啶③青霉胺④硫唑嘌呤⑤环孢素⑥来氟米特(3)糖皮质激素 用于病情严重和一般药物治疗不能控制者。因不良反应多，突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发，因此一般不宜选用，更不应长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。(4)植物药制剂(雷公藤)2.服药后病情老有反复，关节仍肿痛，是否要换药或者加量?答：病情反复，关节肿痛说明没有完全控制病情。要根据病情和实验室检查结果调整药物剂量和品种。3.担心免疫抑制剂有肝损伤，如何监测和保护?肝功能不好的患者是否可以使用?答：定期检查肝肾功能，发现肝肾功能指标升高，就要就诊。是否继续服用药物，要看指标高多少。轻度升高可以在服用保肝药的同时继续服药。不要自己决定，要到门诊找大夫就诊。4.使用免疫抑制剂是否容易引起感染?如何防护?答：如果能够在医生指导下应用，一般不易出现感染，如出现发热等要及时到门诊就诊。5.用药后白细胞低于4.0应如何治疗?是使用升白药，还是停用免疫抑制剂?答：具体是否停用药物也要根据病情和实验室检查来决定。可以服用升白细胞药物。6.吃免疫抑制剂后胃肠道反应严重，能换药吗?还是使用改善胃肠功能的药品?答：如果胃肠道反应特别严重，要停服免疫抑制剂，换用其他药物。7.免疫抑制剂需要终生使用吗，还是病情好转后可以停药?答：免疫抑制剂服用时间以及是否停药需要根据病情和实验室检查结果来决定。定期复查，到风湿免疫科就诊。8.当血沉，CRP，肝肾功能等指标达到什么水平时可以停药?答：血沉，CRP，肝肾功能等指标正常后还是要维持一段时间，何时停药要根据病情来决定。不要自己随便停药。9.停药前是否需要先减量，贸然停药可能出现什么问题?答：有些药物是要逐渐加量的。突然停药可能会病情引起复发。