-
范晓强副主任医师 上海长征医院 血液病科 临床上常常遇到血小板减少的病人，有些人非常紧张，惶恐得感觉大祸临头有灭顶之灾；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不当回事，还要去干这干那，倒是把医生急得不轻。如果发现血小板减少，我们到底应该怎么办呢？发现血小板减少时，首先不要惊慌，因为血常规显示血小板减少并不意味着一定就是那些可怕的血液病；甚至有时候您手里的化验结果可能并不准确——临床上还存在假性血小板减少的可能；假性血小板减少症是指血液样本中血小板计数错误地显示低于实际水平，但实际上患者体内的血小板数量是正常的，包括采血技术不当、EDTA导致的假性血小板减少等，可以通过改善采血技术、改用其他抗凝剂如枸橼酸钠或肝素进行重新化验。在咱们长征医院检验科或者血液科检查室遇到血小板明显减少的患者，都会常规做一个血涂片验证核实；但偶而也遇到少数单位直接报了血小板减少的结果甚至请血液专科医生急会诊、最后发现是个假性血小板减少的情况。很多患者的血小板减少是药物引起的。最容易理解的是抗肿瘤药物：化疗药物是导致血小板减少的最常见原因之一，这些药物可能通过直接抑制骨髓中的巨核细胞，影响血小板的生成；其他除了传统的化疗药物（细胞毒药物），抗肿瘤靶向药、免疫药如PD-1单抗也可能出现诱发血小板减少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也与血小板减少有较强的相关性。这些药物可能通过抑制造血干细胞向血小板分化的过程，或者通过免疫介导的机制导致血小板减少。肝素是一种常见的抗凝药物，它可以通过与血小板因子4结合形成新的抗原，引发免疫反应，导致血小板减少，肝素诱发的血小板减少有时还会合并血栓形成。抗癫痫药物如卡马西平、抗血小板药物如替罗非班、抗甲亢药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解热镇痛药对乙酰氨基酚、一些磺胺类药剂等，它们也可能与血小板减少有关。还有一些病毒甚至疫苗引起的；这个时候要想一想自己近期是否打过疫苗，或者近期有没有感冒发热等因素。这个咱们在武汉抗疫期间就遇到不少，后面也遇到过与打疫苗相关的血小板减少的患者。也有一些患者原来是存在风湿免疫病的，风湿免疫病活动也会继发血细胞包括血小板减少。很多年前刚刚到临床的时候，接诊过一位30多岁的女性，血小板只有1万多(10×109/L)，被科主任提问考虑都有哪些可能因素引起，当时居然对患者全部脱落的牙齿视而不见，还是经过主任的提醒才想起来，原来是一个干燥综合征（都出现“猖獗性龋齿”了还没有注意到）继发了EVANS综合征（免疫性溶血性贫血+血小板减少），用了激素丙球果然恢复了正常的指标。另外，以前咱们还是一个肝炎大国，很多人存在肝硬化脾大脾脏功能亢进，这部分患者往往也存在血小板减少的情况。好在经过这些年从小婴儿就开始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者显著减少了。也遇到过血小板减少合并大细胞贫血的，这些患者不但血小板减少，往往合并血红蛋白和白细胞减少，红细胞的平均体积（MCV）一般＞110fl，让患者伸出舌头看看，很多患者舌头光滑无苔（“镜面舌”）、肥厚绛红（“酱牛肉舌”）；问问病史和饮食习惯，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁细胞分泌的内因子缺乏、影响B12吸收），要么就是长期不吃肉（B12摄入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鲜蔬菜（（叶酸摄入少））；有的人还皮肤巩膜发黄，查血有胆红素升高、乳酸脱氢酶（LDH）升高；有的人还存在神经麻木的情况。多数人看上去都是一副得了大病的样子，甚至遇到好几个患者曾经给我说：已经做好命运最后宣判的准备啦，其实这些患者很快明确了诊断，并且经过有效治疗都恢复得很好！对了，还有生理性的血小板减少症。最典型的莫过于妊娠期由于血容量增加所致的相对性血液稀释、血小板破坏加速等原因造成的妊娠相关血小板减少症，这个时候血小板计数会轻度下降（降低约10%），如果经过医生检查没有其他病理因素、临床没有特殊不适表现的话，也完全不需要太过紧张。所以，虽然确实很多血小板减少可能由各类血液病、甚至是恶性血液病引起，譬如原发性免疫性血小板减少症（ITP）、再生障碍性贫血（AA）、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不总是如此。对于医生来说，仔细询问病史查体有助于做出正确的诊断；而对于咱们患者而言，一方面要及时就医，另一方面也不要过度焦虑紧张。保持镇静、及时就医、对症处理（譬如合并鼻腔出血，予以压迫止血）、避免风险（在明确病因开始治疗之前，应尽量避免可能导致出血的行为，如剧烈运动、使用可能导致出血的药物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退热等）是在这一时刻的四个基本原则。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，个人建议有五点：1、发现血小板减少要保持镇静，但也一定要找医生看；要遵照医嘱执行。2、如果是首次发现血小板减少，数值低于70-60×109/L以下；建议当天就要看医生，最好是血液专科医生，注意是要面诊，不是电话咨询；不要因为任何因素（包括：懒人凡事喜欢拖、讳疾忌医心理、怕花时间怕花钱、怕拖累家人）拖到第二天；（当天和面诊是关键词！）3、如果是血小板低于30-20×109/L；必须当天看医生，完全遵照医生建议执行，除外上述建议外，特别提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建议立即和家人电话联系，特别注意安全，到就近医院住院或留观。5、不论何种程度的血小板减少，如果合并有皮肤瘀斑、紫癜或者齿龈反复出血等情况，还是建议赶紧去医院看下比较放心。04月13日
55
0
0
-
01月23日13
0
0
-
2023年10月08日262
0
1
-
曾英坚主任医师 江西省中医院 血液病科 近来，一面写着"妙手神医，华佗再世"的锦旗被送到了江西省中医院血液科门诊。送旗人刘女士步伐轻快，笑容满面的走进了门诊，握着曾英坚主任的手连连表示感谢，感谢曾主任让她的生活重新变得明朗起来。这究竟发生了什么令刘女士如此感激呢?故事从头说起，刘女士今年28岁，性格乐观开朗，每天都是笑呵呵的，没什么烦恼事一样。2021年4月常规体检中发现血小板减少，血小板计数为58×10^9/L，于是刘女士便去了某省级医院就诊，完善相关检查后，诊断为“免疫性血小板减少”，当时血小板虽低于正常值，人却是没什么不舒服，也没出现症状，予咖啡酸片标准剂量服用，自己又服用花生衣等食疗升血小板，2021年6月，再次检查却发现血小板不升反跌，查血常规发现血小板计数为历来最低，才43×10^9/L，并出现了刷牙出血的症状，这让刘女士的心一下子悬了起来，陷入了焦虑状态，遂再次去医院就诊，并建议使用激素治疗，在刘女士坚定表示拒绝的情况下，该院医生建议刘女士到江西省中医院血液科找曾英坚主任，刘女士并未第一时间来院就诊，而是在多方打听后，了解到曾主任治疗血小板减少症经验颇丰，才下定决心找到曾英坚主任，期望能通过中药提升血小板到正常范围并改善出血的症状。2022年1月16日刘女士初次就诊，接诊后，曾英坚主任对刘女士进行了详细的问诊，了解到刘女士除了血小板减少外，平常四肢易起风团，间断牙齿出血，平素觉腿酸，起病以来易焦虑，舌淡苔薄黄稍腻，脉沉弱，四诊合参，曾主任运用中医的辨证论治理论，中医辨病属紫癜病，辨证属脾虚湿阻证，用健脾祛湿、益气活血中药进行治疗。服药1周后，刘女士发现近几日未起风团，并且自己的血小板一下子提升至118×10^9/L(正常范围125-350×10^9/L)，刘女士喜出望外，感叹中医药疗效竟能有如此之佳!这无疑给刘女士打了一针强心剂，即使中间因自身原因出现过鼻出血半小时不止的情况，也始终相信中医，继续坚持中药的整体调治。2022年4月份起，刘女士停用咖啡酸片，仅仅服用中药治疗，到2022年8月份多次复查血小板均稳定在200×10^9/L以上，收效之好远远超出了刘女士以及其家人的预期，故有了开头送锦旗的画面。血小板减少症属于中医“紫癜”、“血证”等范畴，目前临床上治疗多以糖皮质激素、免疫球蛋白及促血小板生成药物治疗为主，急性患者疗效尚佳，但慢性患者病情迁延反复，容易发展为难治型，此外临床上有许多患者血小板只是轻度降低，处于80-90×10^9/L的范围，此类患者多见于青年人，现代人生活习惯的改变，加上工作节奏快，生活压力大，多方面造成机体内一些不明原因的血小板减少，一定程度会影响到生活质量。曾英坚主任介绍，中医药或中西医结合在该类患者的治疗上有其独特的疗效优势，一方面在辨证论治原则指导下应用中医及中西医结合治疗可有效提升或稳定血小板计数、改善全身不适症状;另一方面应用中医药经济实惠，无副作用，可很好地在疾病的整体康复上给患者带来获益!2022年12月06日30
0
0
-
2022年10月14日86
0
1
-
熊安稳副主任医师 上海市东方医院 肿瘤科 之前有给各位出过一期有关于肺癌患者化疗后出现血小板下降该如何处理的科普视频。今天给大家用文字的形式再做一次详细的介绍。几乎全部的化疗药物均会导致患者出现不同程度的骨髓抑制。骨髓抑制会引发白细胞、血小板减少，红细胞、血红蛋白降低。肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT）是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核系细胞产生抑制作用，导致血小板生成不足和过度破坏，致使外周血中血小板计数低于正常值。其中紫杉类、蒽环类、铂类、吉西他滨等化疗药物较易引起CIT，CIT可造成患者化疗药物剂量降低、化疗时间延迟甚至终止化疗，并增加患者出血风险。血小板减少到底该怎么处理。首先，需要知道血小板一般是在化疗后3-4天开始下降，其最低点出现的时间和降低的幅度与化疗药物、剂量、是否联合用药以及患者的个体差异和化疗次数有关。所以化疗后定期复查血常规非常有必要。如果发现了有血小板指标下降，先看患者处于哪个等级：一级下降是100-75×109/L，二级下降是75-50×109/L，三级下降是50-25×109/L，四级下降是小于25×109/L，五级为死亡。再看是否有出血，如果有出血或没有出血但血小板小于等于10×109/L，都需要输注PLT（血小板）或输注PLT联合rhTPO（重组人血小板生成素）治疗。那如果没有出血，血小板在10-75×109/L这个区间，需要使用rhTPO或rhIL-11（重组人白介素-11）治疗，血小板在75-100×109/L这个区间，预防性使用rhIL-11，监测血小板情况。中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家共识2019版也推荐应用TPO受体激动剂用于CIT治疗。目前这类药物只有海曲泊帕是目前唯一获批ITP和SAA双适应症的TPO-RA。这也可作为一个新的选择。也希望以后能有更多更好的口服药物可以选择，不用打针，不用再痛上加痛。2022年10月14日1446
0
9
-
2022年09月09日181
0
0
-
2022年08月07日284
0
3
-
汤丽娜副主任医师 上海市第六人民医院 肿瘤内科 化疗后最常出现的不良反应为骨髓抑制，常常因此影响患者之后的剂量强度及剂量密度。骨髓抑制中除了最常见的粒细胞减少外，血小板的减少也非常的常见，而且往往血小板的减少比粒细胞的减少更让医生和患者烦恼。一、血小板的降低往往出现的较晚血小板减少是另一个化疗最常见的不良反应，也是骨髓抑制的表现。血小板的减少往往比白细胞的减少出现的稍晚几日，但是恢复需要的时间也更长。 二、血小板降低如何处理1.化疗后首次出现血小板降低者，应及时给与白介素-11或促血小板生成素治疗；具体在用药的选择上，建议年龄较大的患者及血小板<5010^9/L，首选促血小板生成素治疗。2.在之前化疗后出现过血小板降低的患者，建议对化疗相关性血小板减少进行二级预防，即在化疗后，血小板尚未开始明显下降的时候进行预防性升血小板治疗；可以有效的改善血小板下降的程度及缩短血小板减少的时间。3.当血小板特别低的时候，比如<2010^9/L，建议申请单采血小板输注；但需要注意的是，这种方法也会带来不少免疫反应，造成输入无效，因此一定不能滥用。4.在血小板降低的时候，应避免摔倒，避免剧烈运动，避免进食过硬的食物；同时应注意预防便秘，避免用力大便等。5.注意饮食的均衡，配合一些口服的升血药物。 当然最关键的还是化疗后的及时复查血常规，尽早的发现骨髓功能的异常，并且及时的给与相应的治疗。作为正在接受化疗的患者，应该及时的做好血常规的复查，并且及时的将结果反馈给自己的医生。2022年08月05日282
0
0
-
邓伟副主任医师 甘肃省妇幼保健院 小儿血液肿瘤科 中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗指南改编工作组中华医学会儿科学分会血液学组中华儿科杂志编辑委员会通信作者：吴润晖，国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心100045，Email：wurunhui@bch.com.cn 中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）是由中华医学会儿科学分会血液组、中华儿科杂志编辑委员会于2020年5月共同发起，在高质量国际循证指南基础上，采用ADAPTE方法对近十年儿童ITP指南进行全面检索、评价、遴选和整合，增加了中国高质量证据并遵循现有指南改编理论框架形成的改编指南。本指南涵盖了有关儿童ITP诊断和治疗方面的12个临床问题，形成24条推荐意见，旨在指导和规范我国儿童ITP的临床诊疗实践。2022年08月04日1031
0
1
血小板减少相关科普号
张磊医生的科普号
张磊 主任医师
中国医学科学院血液病医院
血液内科
5489粉丝4.9万阅读
吕妍医生的科普号
吕妍 副主任医师
中国中医科学院西苑医院
血液科
23粉丝1364阅读
代喜平医生的科普号
代喜平 主任医师
广东省中医院
血液科
1768粉丝32.2万阅读