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2023年12月27日 350 0 0
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李建辉主任医师 上海计生所医院 男科 阴茎勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)的患者中,约一半以上均存在血管性因素,而静脉型ED(venouserectiledysfunction,VED)更是占约70%以上,其多为继发阴茎海绵体静脉闭塞功能不全引起。静脉性勃起功能障碍是有多种病理生理过程导致静脉闭合机制失效所致,如静脉通道过大、白膜蜕变或外伤、海绵体平滑肌功能异常及异常静脉通道等。许多患有静脉性ED(阳痿)的男性朋友,都抱有一个相似的信念,静脉性ED可以治愈,就算是药物不能治愈,那么做手术肯定可以治愈。几乎所有的“萎男”都想成为伟男,但是现实往往事与愿违,目前研究来看,大多数ED并不能彻底治愈,正所谓理想很丰满,现实很骨感。静脉性ED的治疗分为三个阶段,一线治疗包括改变生活方式、心理治疗和药物治疗。对疗效不佳的患者则选择二线治疗,包括ICI、物理治疗等,而那些中重度静脉漏的患者可以选择三线治疗,包括手术治疗和血管内治疗等。常规外科手术治疗远期有效率仅35%。特别是血管内治疗方案最近越来越受欢迎。我们概述了由静脉渗漏引起的勃起功能障碍的诊断,阴茎背深静脉手术或栓塞治疗,包括通过系统分析得出的研究结果。一.静脉漏性ED定义¢ 1979年wagner首先提出异常的静脉回流是静脉性阳萎的病因之一。¢ 1981年,Wespes等首次将海绵体灌注造影用于临床,提高了对静脉性ED的认识。当动脉血持续灌注进入海绵体阴茎充分勃起时,由于有包围海绵体外的坚硬白膜,海绵体窦是一个相对封闭的空间,白膜下的小静脉受压闭合,导致海绵体窦內的血液流出较少,甚至停止血液外流,这种静脉闭塞机制是阴茎勃起的基本保障。当这种静脉闭塞机制因为各种原因出现障碍时,海绵体窦内的血液始终无法达到足够充盈,从而导致ED,这称为静脉漏性ED。简单的说就是阴茎勃起硬度不佳或勃起后很快疲软。因此可以说,阴茎动脉灌注是阴茎勃起的动力,阴茎静脉闭塞提供阴茎勃起的助力。阴茎静脉闭塞功能的正常发挥需要三方面支持:①充足的动脉血流入海绵体,②海绵体平滑肌正常舒张,③正常的白膜功能。静脉漏性ED其实是一个“真实的谎言”:ED是真实的,“谎言”是静脉漏性ED并不全是静脉的错。上述任何一个环节发生功能异常,静脉闭合机制将无法启动,大量的血液将从未关闭的静脉漏出阴茎外。静脉漏性ED实际上是静脉闭塞的机制障碍。二.静脉性ED的诊断静脉性ED的诊断主要靠体格检查、问卷调查、实验室一般检测和特殊的设备检测。对患者详细而准确的病史采集在静脉性ED的诊断和评估中具有非常重要的初筛作用。IIEF-5评分和对患者的精神心理评估和量表评估则可以对患者勃起功能障碍的类型和程度进行初步的诊断。1.阴茎勃起功能检测(NPTR)是鉴别心理性和器质性ED的方法之一;Rigiscan检查能连续记录阴茎的勃起情况,是目前国际上公认的既能客观测定阴茎膨胀度又能反映阴茎硬度的无创检查。目前NPTR检查(Rigiscan)的正常参考标准为:超过8h的记录(睡眠)时间中出现超过3次以上(一般为3-6次)的勃起事件,勃起时阴茎头周径增加大于等于3cm,阴茎体增加大于等于2cm,勃起硬度超过70%的时间总共大于10min。然而,当前在大部分文献采用的是“单次勃起硬度超过60%的时间大于等于10min”这个标准来鉴别ED。NPTR检查一般应监测两个晚上以上。2.阴茎彩色多普勒超声检查(CDDU)是诊断血管性勃起功能障碍的可信度高、侵袭性小且重复性好的阴茎血流检查。评价阴茎内血管功能的常用参数有:海绵体动脉直径、收缩期峰值流速(PSV),舒张末期流速(EDV)和阻力指数(RI)。一般认为,注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径>0.7mm或增大75%以上,PSV大于等于30cm/s,EDV<5cm/s,RI大于等于0.8为正常。PSV<30cm,提示动脉供血不足;edv=““>5cm/s,RI<0.8,提示阴茎静脉闭塞功能不全。与DICC相比较,超声多普勒检查对于血管性ED具有简单,易操作,价格易接受等优势,为血管性ED第一线检查方法,可筛选出静脉关闭机制异常的患者。但它依然存在以下不足:①检查者会因严重的心理及环境因素而出现假阴性。②对于VED的诊断仅能起到筛选的作用,无法作为很好的诊断。③特别对于收缩期最大流速减低的患者,其舒张期最小流速如异常的话,其并不能作为判断静脉异常的依据。3.海绵体CT三维重建①检查时间短,摄片次数少,减轻经济负担②三维重建图像清晰,分辨率高,可显示部分静脉漏的部位、勃起后有无侧弯畸形、海绵体充盈缺损等③不能动态显示,不能测压55岁男性,因静脉闭塞性疾病导致勃起功能障碍。患者对pde-5抑制剂无反应。(A)增强CT海绵体造影(冠状面最大强度投影)显示双侧静脉渗漏通过阴部静脉(箭头)流入髂腹下静脉(三角形)。(B,C)增强CT海绵体造影(冠状(B)和矢状(C)的体积渲染)显示双侧静脉渗漏通过阴部静脉(箭头)排入静脉(三角形)。4.阴茎海绵体测压及造影(DICC)DICC对于静脉型ED有很好的诊断价值;DICC可以指导静脉型ED的临床分类,为下一步治疗提供帮助。被认为是诊断静脉性ED金标准,能为静脉性ED的早发现、早诊断、早治疗提供依据。DICC是一种有创伤的诊断方法,主要适用于男性勃起功能障碍的病因诊断,以及阴茎手术前的手术指征及效果的评估,比如阴茎动静脉瘘手术、阴茎假体植入术等。男性勃起功能障碍的诊断先选择无创伤的检查,比如性激素检测、夜间勃起试验、视听性刺激试验、血管多普勒超声等等,但有时这些检查方法仍然不能明确病因,这时就可以选择阴茎海绵体造影术,用这个方法可以判断静脉漏的有无,还可以依此对疾病进行分类,并且对于拟手术治疗的患者,提供定位的帮助。DICC优势在于将海绵体测压与造影同步进行,这使DICC的检查过程具有标准化的可执行性,通过此类检查可以帮助确立VED的诊断。同时可以协助临床医生对于彩色多普勒超声检查结果不确定的患者进行进一步确诊。近25%的患者经DICC检查发现为无明显静脉漏患者,这本身就说明CDDU具有一定的假阳性,特别会受到环境和心因等因素的影响。同时也可以进一步按照严重程度进行分类,为以后的开展治疗确立依据。阴茎海绵体测压及造影(DICC)诊断标准:FTM:能够维持良好不同类型之侧枝循环的再建立。(3)白膜和海绵实平滑肌纤维的改变未能纠正。(4)这些手术过程有时会导致严重的并发症,包括伤口感染、血肿、阴茎缩短、阴茎感觉下降,以及由于伤口疤痕收缩(15)而引起的阴茎偏移。(5)心理因素。2.阴茎背深静脉栓塞治疗血管内治疗静脉闭塞功能障碍导致勃起功能障碍,勃起功能障碍的应用是一种很有前途的方法。最近的一项荟萃分析确定了212例静脉闭塞性疾病患者。其中,71例患者在手术暴露背深静脉后进行血管内治疗,126例经皮治疗而未经手术暴露,13例未进一步说明。技术成功率在86%到97%之间变化;技术失败是由于直接背深静脉穿刺失败或经股骨入路无法进入前列腺周围静脉。在另一项研究中,引入了勃起量量表,从E0(无勃起)到E5(正常勃起)。根据该量表,82.7%的患者临床表现有改善,其中30%的患者勃起正常。佩斯基西奥格鲁等人观察到68.8%的患者获得临床成功,这意味着勃起功能成功恢复。Rebonato等人采用多普勒研究和IIEF-6问卷进行随访(平均13.3个月)。在他们的研究中,72.2%的患者获得了临床成功。Yasumoto等人报道了所有患者的临床成功(100%)。最近的一项meta分析发现,静脉闭塞性疾病在血管内治疗后的总并发症发生率为5.2%(212例患者中的11例)。其中,主要并发症2例,次要并发症9例。两例有主要并发症的患者在血管内治疗期间均表现为有症状性肺栓塞。轻微并发症包括轻度阴茎弯曲(n=2),轻度会阴疼痛数周(n=2),无症状肺栓塞(n=1),部分皮下回流N-丁基-2-氰基丙烯酸酯与疼痛(n=1),小血肿(n=1),由于对消毒剂过敏反应导致阴茎龟头上皮溶解(n=1),栓塞后咳嗽2周(n=1)。血管内治疗静脉闭塞功能障碍导致勃起功能障碍,勃起功能障碍的应用是一种很有前途的方法。血管内治疗栓塞静脉渗漏是微创的,可能提供一个安全的替代手术治疗。需要进一步的研究来更充分地确定其在勃起功能障碍的多种原因的复杂框架中的作用。①顺行阴茎背深静脉栓塞治疗Ⅰ手术暴露下顺行阴茎背深静脉栓塞方法:局麻下阴茎根部背侧纵行切口1.5cm,结扎阴茎背浅静脉,切开Buck筋膜,游离阴茎背深静脉2cm,注意勿损伤阴茎背动脉及神经,向近心端插入可弯曲静脉导管至前列腺静脉丛前,先注入造影剂观察。硬化剂用无水乙醇及造影剂按5:1比例配置,通过监视器观察,以1mL/min缓慢注入10mL,间隔10min后观察仍有静脉漏重复注射,根据静脉漏程度不同应用硬化剂剂量也不同,总量10~35mL(平均17.5ml),注射后10min内即显示静脉闭塞,结扎阴茎背深静脉。(A)向背深静脉注射造影剂后的静脉造影图;(B)在透视控制下,将氰基丙烯酸正丁酯和非离子造影剂的混合物注入背静脉。闭塞背静脉及侧支可见;(C)栓塞后重复海绵体造影证实无静脉渗漏Ⅱ超声引导下顺行阴茎背深静脉栓塞方法在超声引导下用线性探针穿刺DDV用20号针头刺穿静脉后,在透视引导下轻轻推进一根0.018英寸的导丝。海绵体造影。在血管扩张器诱导勃起后,使用单个注射器动力注射器向海绵体注入稀释的造影剂。DDV、海绵状静脉和农村静脉的渗漏部位决定了前列腺周围静脉丛(箭头)、双侧阴部内静脉(星号)和左阴部外静脉(交叉)的混浊。阴茎最终刚性的缺失与这种混浊模式有关。选择性置管的右阴部内静脉(星号)和引流的右胃下腔静脉混浊(箭头)。右侧阴部内静脉(星号)部分栓塞后的静脉造影显示右侧阴部内静脉、双侧阴部外静脉(交叉)、左侧阴部内静脉(箭头)保持通畅。前列腺周围静脉丛完全栓塞的最终结果(注意不透明的栓塞混合物)。造影剂证实靶血管(即前列腺周围静脉丛、阴部内静脉、右阴部外静脉)完全闭塞,并显示部分闭塞的右阴部外静脉有轻微的混浊(星号)。(a)用20号针穿刺静脉后,在透视引导下轻轻推进一根0.018“的导丝;注意之前治疗中传递的线圈(黑色箭头)。(b)静脉造影显示持续双侧静脉渗漏,尽管既往用线圈逆行栓塞(黑色箭头)。(c)阴部内静脉部分栓塞(氰基丙烯酸正丁酯和碘油1:1比例)后的静脉造影显示左侧阴部内外静脉保持部分通畅。(d)最终静脉造影显示前列腺周围静脉丛完全栓塞(注意不透明的栓塞混合物)。50岁男性,因静脉闭塞性疾病导致勃起功能障碍。(A)增强CT海绵体造影(冠状面最大强度投影)显示右侧静脉经前列腺周围静脉渗漏(箭头)。(B)海绵体造影经背深静脉和注射造影剂显示右侧静脉渗漏主要经前列腺周围静脉进入(箭头)。(C)使用正丁基-2-氰基丙烯酸酯与碘油混合进行前列腺周围静脉栓塞后(箭头),显示不透光的静脉栓塞材料(箭头)。2000年Peskircioglu等首先尝试应用5ml组织胶、N-丁基氰基丙烯酸酯及碘油混合剂栓塞阴茎背深静脉治疗静脉性ED,32例患者22例(68.7%)有效。Nakata等应用50%乙醇栓塞阴茎背深静脉治疗23例静脉性ED患者,20例(87%)有效,6月后18例(78%)有效。乙醇是一种常用于静脉曲张、肾癌及肝癌等栓塞组织粘合剂,高浓度乙醇损伤静脉血管内皮细胞导致炎性粘连,造成永久性闭塞。由于液体乙醇可以扩散进入钢圈等栓塞剂不能到达的微小血管,因此栓塞更为彻底。乙醇较其他栓塞剂便宜,且不需要导丝及血管导管,本方法较其他途径栓塞法花费低廉。另外需要注意的是采用栓塞剂钢圈、球囊及组织胶等存在近段血管栓塞的危险,应用乙醇造影剂混合后监视下缓慢注射,可有效控制栓塞剂弥散至前列腺静脉丛,控制栓塞剂用量以及注射速度,完全可以避免栓塞剂进入体循环造成过度栓塞。许多研究表明,常规外科手术治疗静脉性ED的成功率会逐年降低,主要原因为侧枝循环建立及小静脉的增粗,由于应用乙醇作为栓塞剂,可同时对阴茎背深静脉网造成多处栓塞,包括一些小静脉也会被栓塞,因此较外科手术有较好的远期疗效。超声引导下经皮选择性导管穿刺AEVP是一种安全、微创的治疗静脉渗漏所致ED的替代方法。②逆行阴茎背深静脉栓塞治疗逆行途径如经股静脉、颈静脉血管栓塞技术虽克服了外科手术的缺点,但要求有熟练的导管技术,且较耗时。研究报道了经股入路静脉丛栓塞。经股动脉通路时,靶血管离穿刺部位较远,导管的可操作性降低,前列腺周围静脉丛的选择性置管比较困难。Aschenbach等人报道,有2例由于使用任何导管系统都无法到达目标血管,该手术失败。2023年05月26日 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刘俊副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 所谓“阳痿”,也就是「勃起功能障碍」,是男性最常见的性功能障碍之一。它是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活。所以,如果啪啪时经常出现无法硬起来或者中途疲软的情况,这就属于阳痿的症状了。如果没有发生实质的性行为,伴侣或许很难发现男方有没有这种问题。这里主要讲解作为男生来说,如何判断自己是否存在勃起功能障碍。怎样判断自己有没有勃起功能障碍?如果你感觉自己最近三个月到半年经常出现性生活勃起困难、硬度不够无法插入阴道或者中途疲软的情况,可以先做一下下面这个国际勃起功能评分表(IIEF-5)。如果你做完了这个表发现自己的得分在22-25分,那么恭喜你没有阳痿。如果你的得分在22分以下,就可能存在勃起功能障碍了。其中,IIEF-5评分小于7分为重度勃起功能障碍,8-11分为中度,12-21分为轻度。当然,你也可以在勃起的时候自测一下。我们把阴茎勃起的硬度分为四级,有四种食物可以分别代替不同级别:一级硬度像是豆腐,阴茎增大但是不硬;二级硬度像是剥了皮的香蕉,虽然有一定硬度但是还没发插入阴道;三级硬度像是带皮的香蕉;硬度足够插入阴道,但是不完全坚硬;四级硬度像是坚硬饱满的黄瓜。如果你觉得对这几个食物的硬度没有什么太直观的感觉,也不方便判断自己有没有问题。还有个快点的办法,那就是——伸出手来,按按你的鼻尖,这个硬度大概就是三级,再按按前额,感受一下,这个硬度就是四级硬度。鼻尖的硬度是可以插入阴道的最低要求,而性生活时追求的就是前额的这种四级硬度。当然,要注意一点,如果是偶尔出现勃起困难或者中途疲软,并不能诊断为勃起功能障碍,因为一些偶然的因素可能导致丁丁疲软。各位患友如还有其他问题,您可以通过好大夫:1.申请图文咨询或者电话咨询;2.了解我的出诊时间和地点;3.阅读男科相关的疾病知识,科普文章等。2023年04月12日 860 0 2
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 陈善闻华山医院泌尿外科黄柳桓北京和睦家医院血管外科 说起动脉性勃起功能障碍的介入治疗,大家可能有点害怕,觉得一根长长的导管插入阴茎,肯定很疼。那么动脉性勃起功能障碍的介入治疗到底是咋回事呢? 动脉性勃起功能障碍的介入治疗是治疗动脉性勃起功能障碍的“金标准”,是一种较为安全可靠的有创治疗技术,通常选择股动脉穿刺,首选将导管送至盆腔的阴部内动脉,并注入造影剂。医生可明确阴部内动脉情况,进而有效评价动脉性勃起功能障碍的严重程度和范围,为动脉性勃起功能障碍的介入治疗提供可靠依据。 一.勃起功能障碍勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)是最常见的一种男性性功能障碍,指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意性生活,病程3个月以上。既往将男子“性无能”泛称为“阳萎”。 ED是男性最常见的性功能障碍之一,ED的病理生理机制过程主要包括心理性、血管性、内分泌性、神经性、医源性。除了心理性因素,血管性因素在ED患者中占了很大的比率,阴茎勃起过程从本质上说就是一系列的神经血管活动,勃起硬度取决于动脉血管的流入量和静脉血管的流出量之间的平衡。ED是全身血管性病变的早期临床表现,是心血管事件的预警信号。 二.动脉性勃起功能障碍 良好的勃起功能要求供血血管和海绵体有良好的弹性和顺应性。在结构上,部分动脉性ED患者阴部-阴茎动脉粥样硬化所致形态及结构上的改变,降低了阴茎海绵体充盈程度,导致在勃起中需要增加功能性血流时不能够满足这种血量需求,从而出现ED。 动脉性ED涉及内皮功能不全、低度的炎症过程和雄激素不足等诸多因素互相作用的复杂过程。阴茎勃起依赖海绵体血管收缩及舒张而实现。动脉性ED可人为划分为初期和晚期,初期主要为功能性改变,包括内皮功能受损、血栓形成前激活状态,可合并海绵体平滑肌舒张功能不全;晚期发生结构性变化,主要系动脉粥样硬化引起海绵体动脉狭窄或闭塞;功能性和结构性变化往往同时并存。 "动脉尺寸"假说有助于诠释ED往往早于冠心病发病。动脉粥样硬化是一种累及全身动脉的病理生理过程,同等程度的病理改变可使直径较小的受累血管更易出现相应的临床表现。海绵体动脉平均直径为1~2mm,明显小于冠状动脉(如前降支近段平均为3~4mm)和颈动脉(平均为5~7mm),因此相仿的斑块负荷或狭窄程度导致的海绵体动脉缺血表现要早于心肌缺血和脑缺血。 即使是初期以内皮功能受损为主的阶段,由于丰富的海绵体血管床拥有大面积的内皮细胞,勃起时需要血管极度扩张以增加血供、促使血液限制在海绵体窦,同样程度的内皮功能受损对较小直径的海绵体动脉的影响明显大于冠状动脉。动脉僵硬度随增龄而增加也是ED的发病基础。睾酮等雄激素不足可能参与了ED发病环节。 三.勃起功能障碍病患的动脉狭窄部位 阴茎的动脉流入。流入阴茎的动脉是通过双侧阴部内动脉,这是髂内动脉的延续。阴部内动脉远端分支进入海绵体动脉和阴茎背动脉。 有研究报道450位勃起功能障碍病患中,72%的病患有至少一个或以上的动脉狭窄病灶,平均每位病患有2.7个狭窄病灶。 病灶最常位于总阴茎动脉(31%)、其次为阴部内动脉远端(29%)、再来为背阴茎动脉(14%)及阴部内动脉近端(14%)。 除了能清楚将狭窄病灶定位外,骨盆腔断层动脉摄影还能清楚提供血管分支状态,对介入手术时诊断及导引导管的置入、导丝的走向操纵均大有帮助,可缩短介入手术时间。 除了完整的神经血管、激素和结构机制外,勃起的启动和维持不仅依赖于足够的动脉流入,而且还取决于静脉闭塞功能。也就是说,血液应该进入海绵体,然后扩大和压缩发射静脉,防止勃起过程中的静脉渗漏。如果存在静脉渗漏,即使有足够的动脉流入,也可能发生足够的勃起。 四.阴部内动脉造影历史足够的动脉流入阴茎对开始和维持勃起的重要性是众所周知的,1923年由法国外科医生ReneLeriche首次描述,他观察到主动脉髂闭塞导致身体灌注失败导致阳痿。血管流入阴茎是充分勃起功能所必需的,需要整流相关动脉的通畅。IPA是最长的命名的流入阴茎的动脉段,从其起源到阴茎基部的长度约为15厘米。 自从1982年Virag首次报道了阴茎海绵体注射平滑肌松弛药物罂粟碱引起阴茎勃起以来,阴茎海绵体内注射罂粟碱已成为鉴别血管性ED与非血管性ED的有效方法。目前CDDU检查可以提供阴茎内部血流动力学的客观数据,是鉴别动脉性ED和静脉性ED的有效检查方法,是现阶段判断动脉性ED血流动力学异常的“金标准”。然而该检查无法显示阴茎动脉解剖形态学上的改变,同时无法对病变部位进行定位,因此难以为后续血管手术或其他治疗提供强有力的理论依据。 IPA检查可以实时动态观察到阴茎动脉形态学的变化,是观察阴茎供血动脉形态学变化的“金标准”,因此对后续可能行血管重建手术的患者有着极为重要的作用。该技术1978年由捷克斯洛伐克临床与实验医学研究所心血管研究中心Michal首创,截至目前为止,关于应用IPA评估ED患者阴茎供血状况的研究共涉及618例。 五.阴部内动脉造影术(Internal pudendal arteriography,IPA)主要适应征:1.骨盆外伤后勃起功能障碍(ED);2.原发性ED疑阴部动脉血管畸形;3.ED者NPT和1C1试验反应阴性;4.彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。 六.阴部内动脉造影如何做放射科DSA室行造影检查,患者平卧位,阴茎根部用橡皮筋扎住,阴茎海绵体内注射10μg(2mL)前列地尔注射液,约15min后松开橡皮筋(此操作增加了靶血管血流,可显著改善血管图形质量);常规右侧股动脉穿刺,穿刺成功后,置入导丝,沿导丝将F5导管置入腹主动脉,在DSA显影及导丝引导下缓慢推入导管至阴部内动脉开口处,推注造影剂确认位置;嘱患者平静呼吸,平卧勿动,连接高压注射泵推注造影剂完成造影;同样方法完成左侧造影。退出导管,股动脉穿刺点压迫止血,嘱患者平卧10min,患者无任何不良反应,检查结束,静卧6h可下床活动。 IPA检查可在局部麻醉下操作,结合阴茎海绵体血管活性药物应用后,阴茎动脉主干及分支血管平滑肌松弛,血管阻力降低,使造影剂能更好地充盈小血管,摄片显示病变部位。而另一可选用的方法是在腰麻下进行操作,因麻醉阻断了交感神经系统,使血管阻力降低,小血管充盈。该技术难点及要点主要为阴部内动脉及其属支细小,因此在造影前可给予阴茎注射血管活性药物,进而增加靶血管血流,从而改善血管图形质量。 七.阴部内动脉造影作用选择性阴部内动脉造影是完整反映阴茎动脉血管解剖的最佳方法,但不能评估动脉功能。只在已经确定为动脉性ED、其他治疗无效、拟行血管重建术的病人术前评估之用,可显示供应阴茎的动脉的解剖形态学上的变化,对动脉病变部位做出定位,还能判断阴茎动脉的血流情况,并可以指导此类患者治疗方案的选择,可作为动脉性ED诊断的金标准。 高庆强主任等报道对于临床上遇到的11例难治性动脉性ED患者行IPA检查,发现血管解剖形态学上异常者5例。在行IPA检查前所有患者在口服PDE5抑制剂前后门诊均至少行2次CDDU检查,CDDU检查因具有操作简便、可重复性、准确性高等优点在诊断ED病因中现已在临床被广泛应用,可作为IPA检查前的筛选。 一例严重左中前降支CAD和严重右局灶性IPA狭窄患者的代表性血管造影。大多数IPA狭窄发生在IPA中远端,相对局灶性,似乎易于经皮血管重建术。 A:严重的左中段冠状动脉前降支狭窄(箭头)。B:在同一受试者中,在阴茎基部出现右阴部内动脉分支前,严重的单侧右阴部内动脉(IPA)狭窄。 血管功能不全导致勃起功能障碍。A:经阴部内动脉未闭,海绵体充血并勃起。海绵体和成对的海绵体动脉(箭头)。IPA,阴部内动脉。B:IPA的动脉粥样硬化性狭窄导致的动脉流入受损,导致海绵体内压力不足和勃起功能障碍。 IPA检查可实时动态观察阴茎动脉解剖部位同时可以对病变部位进行定位,明确病因,为后续需要行手术或其他治疗方案的制定提供了客观依据。然而IPA为有创检查、有造影剂变异性反应、受X线照射和造影剂对血管内皮短暂损害等不利因素,并且IPA检查所需时问长、费用高。因此认为对于一般性ED患者应首选CDDU 检查,对于难治性ED患者考虑需行阴茎动脉重建手术或其他治疗的患者,可进一步行IPA检查。 八.动脉性勃起功能障碍介入治疗适应症 ①年龄>18周岁,与性伴侣保持稳定性关系≥6个月,或在2次独立测试中IIEF-5评分≤21分且2次测试相差≤2分;②动脉性ED;③口服PDE5i疗效不佳;④海绵体动脉前后径和横径中间段≥0.3mm。 九.介入治疗 阴茎供血动脉灌注不足占所有ED患者中20%~70%。介入治疗包括血管腔内单纯球囊扩张术和支架植入术,相比外科血管重建术更加简便快捷,近期疗效令人满意,为ED患者提供了更多治疗选择。 十.动脉性勃起功能障碍介入治疗注意事项1.阴部内动脉和阴茎动脉扩张不充分可引起假阳性判断,阴茎海绵体高阻力也会阻碍对比剂充盈,因此通过海绵体内注射扩血管药物帮助动脉扩张是必要的,还能减少术中导丝或导管碰触敏感的阴部内动脉或阴茎动脉内壁引起的痉挛。但不宜使阴茎完全充血至压迫阴茎动脉并引起动脉内径和血流减小;因靶血管管径较细,显示屏上辨识难度系数较高。术前可以向阴茎海绵体注射适量血管扩张剂,增强靶血管血流,可显著改善血管图形质量。2.采用低渗透性对比剂能减轻患者疼痛感,利于局部麻醉下顺利完成介入操作。3.造影动脉导管一定要插至阴部内动脉开口处。造影剂持续注射时间一定要达到3s以上。4.髂内动脉和阴部内动脉选择性插管后造影观察需调整好投照角度,从而获得更清晰的影像助力诊断。例如造影时同侧前斜35°联合头尾方向10°斜位投照所取影像,可与CTA检查结果保持一致。5.盆腔内小血管数量较多,易与IPA混淆。术中可借助坐骨棘骨性标志明确IPA位置及走形。6.为降低小血管术后再狭窄率,术中应首选药物涂层球囊或药物洗脱支架。十一.一些实际的病例:①47岁的中年男性,勃起功能障碍。经过检查发现他的ED情况是由于髂动脉闭塞导致阴茎的动脉供血不足所致。下图中红色箭头所指,就是左侧的髂总动脉狭窄闭塞的部位,而绿色箭头所指的,本来应该是左侧髂内动脉,但是我们在术前造影的时候,却完全看不到显影。我使用了微创腔内技术开通了左髂总动脉,并在这名患者的左髂总动脉的病变处植入了一枚支架,通过下图可以看到,术后左侧的髂总动脉狭窄闭塞的问题解决了(红色箭头所指),而左侧髂内动脉显影也变得非常好(绿色箭头所指)。经术后随访,这名患者性生活质量经过手术后得到明显改善。 ②46岁的中年男性,勃起功能障碍。经过检查发现他的ED情况是由于右侧的髂总动脉闭塞导致阴茎的动脉供血不足所致。下图中红色箭头所指,就是右侧的髂总动脉闭塞的部位,而绿色箭头所指的,是右侧髂内动脉,在术前造影的时候,完全看不到右侧髂内动脉的显影。这名患者同样是使用了微创腔内技术,开通了右髂总动脉,并在病变处植入了一枚支架,通过下图可以看到,术后右侧的髂总动脉通畅了(红色箭头所指),而右侧的髂内动脉显影也非常好(绿色箭头所指)。复查的时候经过评估,这名患者性生活质量得到明显改善。 ③52岁的中年男性,也是有勃起功能障碍。经过检查发现他的ED情况是由于左侧髂动脉闭塞导致阴茎的动脉供血不足所致。下图中红色箭头所指,就是左侧的髂总动脉闭塞的部位,而绿色箭头所指的是左侧髂内动脉,术前造影左侧髂内动脉没有显影。还是使用了微创腔内技术开通了左髂总动脉,并在病变处植入了一枚支架。通过下面的术前术后对照图可以看到,术后左侧的髂总动脉闭塞的问题解决了(红色箭头所指),左侧粗大的髂内动脉显影出来了(绿色箭头所指)。术后随访评估,这名患者性生活质量也在术后得到明显改善。 ④45岁的中年男性,有勃起功能障碍,爱人又年轻,对生活质量要求较高。经过检查发现他的ED情况是由于髂内动脉多发硬化狭窄导致阴茎的动脉供血不足所致。我们使用了微创腔内技术开通了左侧髂内动脉,通过下面的术前术后对照图可以看到,术前阴茎动脉未见显影,术后阴茎动脉很好的显影出来了(红色箭头所指),阴茎的动脉供血明显改善。术后随访评估,自己和爱人都很满意。2023年04月05日 909 0 1
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 陈善闻华山医院泌尿外科黄柳桓北京和睦家医院血管外科 说起阴部内动脉造影(Internalpudendal arteriography,IPA)检查,大家可能有点害怕,觉得一根长长的导管插入阴茎,肯定很疼。那么阴部内动脉造影检查到底是咋回事呢? 阴部内动脉造影是临床诊断动脉性勃起功能障碍的“金标准”,是一种较为安全可靠的有创诊断技术,通常选择股动脉穿刺,从而将导管送至盆腔的阴部内动脉,并注入造影剂。医生可明确阴部内动脉情况,进而有效评价动脉性勃起功能障碍的严重程度和范围,为治疗方案的制定提供可靠依据。 一.勃起功能障碍ED是男性最常见的性功能障碍之一,ED的病理生理机制过程主要包括心理性、血管性、内分泌性、神经性、医源性。除了心理性因素,血管性因素在ED患者中占了很大的比率,阴茎勃起过程从本质上说就是一系列的神经血管活动,勃起硬度取决于动脉血管的流入量和静脉血管的流出量之间的平衡。ED是全身血管性病变的早期临床表现,是心血管事件的预警信号。 二.动脉性勃起功能障碍良好的勃起功能要求供血血管和海绵体有良好的弹性和顺应性。在结构上,部分动脉性ED患者阴部-阴茎动脉粥样硬化所致形态及结构上的改变,降低了阴茎海绵体充盈程度,导致在勃起中需要增加功能性血流时不能够满足这种血量需求,从而出现ED。在功能上,血管内皮功能障碍被认为是ED主要病理因素———内皮细胞合成一氧化氮功能减弱后引起细胞内环磷酸鸟苷(cGMP)减少,导致胞质内钙离子浓度增高,从而发生血管和海绵体平滑肌细胞异常收缩,最终导致阴茎充血受限。动脉性ED就是指勃起时动脉血流灌注减少,最常见的病因是动脉粥样硬化,其危险因素包括高血脂、高血压、高血糖及吸烟,其次是骨盆及会阴部的外伤。改善阴茎血流是治疗动脉性ED的关键。 三.勃起功能障碍病患的动脉狭窄部位有研究报道450位勃起功能障碍病患中,72%的病患有至少一个或以上的动脉狭窄病灶,平均每位病患有2.7个狭窄病灶。 病灶最常位于总阴茎动脉(31%)、其次为阴部内动脉远端(29%)、再来为背阴茎动脉(14%)及阴部内动脉近端(14%)。 除了能清楚将狭窄病灶定位外,骨盆腔断层动脉摄影还能清楚提供血管分支状态,对介入手术时诊断及导引导管的置入、导丝的走向操纵均大有帮助,可缩短介入手术时间。 四.阴部内动脉造影历史自从1982年Virag首次报道了阴茎海绵体注射平滑肌松弛药物罂粟碱引起阴茎勃起以来,阴茎海绵体内注射罂粟碱已成为鉴别血管性ED与非血管性ED的有效方法。目前CDDU检查可以提供阴茎内部血流动力学的客观数据,是鉴别动脉性ED和静脉性ED的有效检查方法,是现阶段判断动脉性ED血流动力学异常的“金标准”。然而该检查无法显示阴茎动脉解剖形态学上的改变,同时无法对病变部位进行定位,因此难以为后续血管手术或其他治疗提供强有力的理论依据。 IPA检查可以实时动态观察到阴茎动脉形态学的变化,是观察阴茎供血动脉形态学变化的“金标准”,因此对后续可能行血管重建手术的患者有着极为重要的作用。该技术1978年由捷克斯洛伐克临床与实验医学研究所心血管研究中心Michal首创,截至目前为止,关于应用IPA评估ED患者阴茎供血状况的研究共涉及618例。 五.阴部内动脉造影术(Internal pudendal arteriography,IPA)主要适应征:1.骨盆外伤后勃起功能障碍(ED);2.原发性ED疑阴部动脉血管畸形;3.ED者NPT和1C1试验反应阴性;4.彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。 六.阴部内动脉造影如何做放射科DSA室行造影检查,患者平卧位,阴茎根部用橡皮筋扎住,阴茎海绵体内注射10μg(2mL)前列地尔注射液,约15min后松开橡皮筋(此操作增加了靶血管血流,可显著改善血管图形质量);常规右侧股动脉穿刺,穿刺成功后,置入导丝,沿导丝将F5导管置入腹主动脉,在DSA显影及导丝引导下缓慢推入导管至阴部内动脉开口处,推注造影剂确认位置;嘱患者平静呼吸,平卧勿动,连接高压注射泵推注造影剂完成造影;同样方法完成左侧造影。退出导管,股动脉穿刺点压迫止血,嘱患者平卧10min,患者无任何不良反应,检查结束,静卧6h可下床活动。 IPA检查可在局部麻醉下操作,结合阴茎海绵体血管活性药物应用后,阴茎动脉主干及分支血管平滑肌松弛,血管阻力降低,使造影剂能更好地充盈小血管,摄片显示病变部位。而另一可选用的方法是在腰麻下进行操作,因麻醉阻断了交感神经系统,使血管阻力降低,小血管充盈。该技术难点及要点主要为阴部内动脉及其属支细小,因此在造影前可给予阴茎注射血管活性药物,进而增加靶血管血流,从而改善血管图形质量。 七.阴部内动脉造影作用选择性阴部内动脉造影是完整反映阴茎动脉血管解剖的最佳方法,但不能评估动脉功能。只在已经确定为动脉性ED、其他治疗无效、拟行血管重建术的病人术前评估之用,可显示供应阴茎的动脉的解剖形态学上的变化,对动脉病变部位做出定位,还能判断阴茎动脉的血流情况,并可以指导此类患者治疗方案的选择,可作为动脉性ED诊断的金标准。 高庆强等报道对于临床上遇到的11例难治性动脉性ED患者行IPA检查,发现血管解剖形态学上异常者5例。在行IPA检查前所有患者在口服PDE5抑制剂前后门诊均至少行2次CDDU检查,CDDU检查因具有操作简便、可重复性、准确性高等优点在诊断ED病因中现已在临床被广泛应用,可作为IPA检查前的筛选。 IPA检查可实时动态观察阴茎动脉解剖部位同时可以对病变部位进行定位,明确病因,为后续需要行手术或其他治疗方案的制定提供了客观依据。然而IPA为有创检查、有造影剂变异性反应、受X线照射和造影剂对血管内皮短暂损害等不利因素,并且IPA检查所需时问长、费用高。因此认为对于一般性ED患者应首选CDDU 检查,对于难治性ED患者考虑需行阴茎动脉重建手术或其他治疗的患者,可进一步行IPA检查。 八.介入治疗 阴茎供血动脉灌注不足占所有ED患者中20%~70%。介入治疗包括血管腔内单纯球囊扩张术和支架植入术,相比外科血管重建术更加简便快捷,近期疗效令人满意,为ED患者提供了更多治疗选择。 整个操作步骤需注意以下3方面:①因靶血管管径较细,显示屏上辨识难度系数较高。术前可以向阴茎海绵体注射适量血管扩张剂,增强靶血管血流,可显著改善血管图形质量.②盆腔内小血管数量较多,易与IPA混淆。术中可借助坐骨棘骨性标志明确IPA位置及走形。③为降低小血管术后再狭窄率,术中应首选药物涂层球囊或药物洗脱支架。2023年04月02日 316 0 1
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2023年02月20日 76 0 1
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2022年12月20日 102 0 1
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2022年12月01日 33 0 0
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曹志强副主任医师 盛京医院 男科 不客气,不客气。 糖尿病阳痿能治疗吗?做阴茎血流彩超吗?糖尿病阳痿呢,它这预示着你有两种可能,哎,咱们阳痿有三个原因哈,第一个叫血管原因,血管堵了,那你糖尿病会不会引起血管堵呢?如果后期的话,是可能会引起血管堵塞的,对不对?这第一个第二内分泌原因,内分泌本身就是血糖血脂,呃,尿酸这种代谢综合症本身就可以引起哈。还有一个神经原因,咱们糖尿病本身就可以引起的末梢血管神经炎,这个本身就可以引起这个啊,糖尿病性异地,或者是血管异地或神经性异地,所以说糖尿病是万恶之源啊,咱们做检查呢也是。 第一查血管,阴茎血流彩超,阴茎血流彩超叫CC Du啊,第二个查NPTR勃起功能测定,看您的到底是气滞阳维还是心理阳维,第三个呢,呃,就查性激素五项,血糖血脂,血,就查查内分泌阳痿,呃,您看你是哪一种血,做完这几个检查呢,大概能判断出来血管堵没堵。 堵到啥程度,好吧。 我说话太快了,上面气会,歇会啊。2022年10月06日 40 0 1
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