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翁迈副主任医师 北京大学第一医院 男科中心 当勃起功能障碍(简称ED,俗称阳痿)患者接受了阴茎假体植入手术后,在出院时和医护人员道了声出”再见“后,绝大多数人都会是一去就彻底杳无音讯。其实这事并不难理解,毕竟当重新恢复了硬度、获得了满意的性生活之后,任何ED患者都不太可能就曾经的种种不愉快来个再回首。不过凡事总有例外,比如下面将要介绍的这位患者。该患者在同房时虽然最初的硬度勉强”够用“,可在过程中却经常发生中途疲软的情况,后在当地医院确诊为糖尿病ED,由于服用PDE5抑制剂的效果不明显,经医生推荐于2022年3月中旬前来我院接受阴茎假体植入手术治疗,术后4天患者正常出院。虽然术后患者的夫妻生活很快就恢复了正常,可一年后他居然主动前来复诊了。这是为什么呢?原来,该患者在患病前曾经自测过长度和周径,当时的数值分别为11.7厘米和10.3厘米;刚出院后他又自测了一下,数值为11.9厘米和10.5厘米;可最近的测量结果,却又变成了12.8厘米和11.2厘米。所以,他特别想知道这是为什么?以后还有没有继续变大的可能?其实,这位患者第一次测量结果很可能是在患病之初,又或者他在正常时从来没有达到最佳的勃起状态。可即便是这样,当ED患者接受了阴茎假体植入手术之后,尺寸出现变化的情况并非是个例;而且不少患者在术后的一到两年之内,也可能如同这位患者一般变化比较明显。这是因为阴茎白膜内被植入的人工海绵体是由高抗拉、抗撕裂、高弹性、高强度的高等级硅胶以达克隆等材料制成,本身就具有一定的延展空间。当接受了手术的患者在手动按压水泵开关时,密封在水囊里的生理盐水流入到人工海绵体内,虽然在数秒内就可完成勃起的全过程,可由于操作不够熟练以及白膜束缚等客观原因,这时的人工海绵体却未必能够充盈到极限状态。可要是患者在出院后能够遵循医嘱规范练习操作,而且在彻底康复后还能经常使用,这时患者勃起尺寸就有可能有所变大,当然了,变大的最大程度必然要受到人工海绵体膨胀、延展以及阴茎白膜所能容纳的极致所限。另外需要说明的是,同时也有患者反映术后尺寸比正常时比变化不太明显甚至有所短小。这又是为什么呢?首先,大多数男性虽然对尺寸问题都很是关注,可他们却又很少认真测量过自己的尺寸,因此在术后往往会出现自我感知的偏差。另外,也有些患者患病时间过长,出现了海绵体纤维化以及白膜弹性变差等情况,导致他们即便接受了手术也很难恢复到术前尺寸。更为重要的是,由于人工海绵体属于异物,当植入体内之后人体很会就会成致密的一层包膜并将其包裹住,所以医生才会建议患者在术后勤加练习,通过人工海绵体的反复充盈消除包膜对勃起程度的影响;可要是患者在术后如果很少或甚至没有规范练习操作,由于包膜的阻力过大而影响到了人工海绵体的正常充盈,反而有可能出现明显的缩小。2023年06月21日 354 0 0
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陈辉熔副主任医师 上海市第一人民医院(北部) 男科 勃起障碍之终极武器—阴茎起搏器勃起功能障碍(ED)是常见的男性性功能障碍,严重影响男性生活质量与心理健康,同时还严重影响婚姻和谐与家庭稳定。虽然5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5抑制剂、伟哥药物)是ED的有效治疗方法,但仍有众多患者不能达到足够勃起硬度并维持足够时间从而获得满意的性生活。阴茎起搏器是治疗各种病因导致ED的终极武器,患者及配偶均有较高的满意度。阴茎起搏器,也称阴茎假体、阴茎支撑体、人工阴茎海绵体等,以下为有关阴茎假体的相关知识。一、阴茎假体发展历史500年前,医生对外伤导致阴茎缺损病人采用木管代替阴茎辅助站立排尿,尽管不是发挥性交作用,被认为是阴茎假体的雏形。1936年,俄罗斯医生设计肋骨软骨阴茎成形术。1964年,硅胶阴茎假体出现。1973年,美国医生发明可膨胀阴茎假体,提高了患者达到真正勃起和松弛状态的能力,同时增加隐蔽性和减少糜烂发生。近来阴茎假体不断改良,如聚氨酯材料使用、聚对二甲苯涂层、亲水涂层、抗生素浸渍、单向阀技术、长度和周长扩展等,其强度、可靠性和满意度得到显著提升,机械故障率和感染率显著下降。二、现代阴茎假体有哪些种类?现代阴茎假体有三类:单根可塑阴茎假体、两件套可膨胀阴茎假体、三件套可膨胀阴茎假体。单根可塑阴茎假体主要有:AMSSpectra(钛和聚乙烯材料,长度12、16、20cm,直径9.5、12、14mm)、Coloplast(康乐保)Genesis(亲水涂层,长度12、14、16、18、20、22、24cm,直径9.5、11、13mm)。两件套主要有:AMSAmbicor(聚对二甲苯涂层,长度14、16、18、20、22cm,直径12.5、14、15.5mm)。三件套主要有:AMS700CX(长度12、15、18、21、24cm,膨胀大于12mm),AMS700CXR(长度10、12、14、16、18cm,膨胀大于10mm),AMS700LGX(长度12、15、18、21cm,长度和周长扩展,膨胀大于12mm),Coloplast(康乐宝)TitanNB,ColoplastTitanOTR。目前,国产单根假体、两件套和三件套阴茎假体亦有临床应用。三、三件套可膨胀假体的优点有哪些?三件套可膨胀假体的优点有:①操作方便,隐蔽性好,全身体检不易察觉;②术后不影响排尿、射精功能;③可解决由于ED导致的自然生育问题;④可根据意愿自由控制勃起硬度与时间;⑤射精后仍可维持性交,使配偶得到生理与心理的双重满足。四、哪些人可以做阴茎假体植入手术?(1)各种病因导致的ED患者:①PDE5抑制剂等药物治疗效果不佳,②因PDE5抑制剂等药物不良反应大而不能服用,③采用物理治疗或其他治疗手段疗效不佳,④一开始即不接受药物和物理治疗等治疗手段。(2)特殊类型ED患者:①缺血性阴茎异常勃起患者,在判断异常勃起不可逆转情况下,可早期阴茎假体植入。后期假体植入会因为阴茎海绵体严重纤维化而增加手术难度,同时因为纤维化挛缩而影响植入术后的阴茎长度。②阴茎硬结症合并ED患者,PDE5抑制剂效果不佳,早期假体植入可使患者恢复性生活,并且纠正阴茎弯曲畸形。五、哪些情况不宜做阴茎假体植入手术?当出现以下情况时,避免或慎重做阴茎假体植入手术:①泌尿生殖系感染或者术野皮肤感染。②阴茎海绵体严重纤维化、阴茎异常短小或巨大阴茎者。③严重的糖尿病且未控制;心肺功能、肝脏、肾脏等功能严重衰竭;恶性肿瘤晚期;凝血功能严重异常;全身出血性疾病;严重神经、精神疾病等。六、怎么选择阴茎假体?结合可靠性、隐蔽性和使用满意度等,三件套是目前最理想的假体种类。一般临床上,医师会根据患者的情况做出最合适的选择,需要考虑的因素有:(1)患者疾病情况:对于阴茎异常勃起、糖尿病、创伤等因素引起ED患者,由于常常存在阴茎纤维化,需选用型号较小阴茎假体,如AMS700CXR。对于阴茎硬节症合并ED患者,由于AMS700CX周长扩展的效果优于AMS700LGX,选择AMS700CX具有更好的阴茎矫直效果。对于糖尿病ED患者,容易合并感染,可选用具有抗菌亲水涂层的阴茎假体。(2)患者阴茎自身大小或配偶要求:对阴茎本身比较大,或者患者或配偶对阴茎长度、周径大小、隐蔽性和美观程度要求较高者,可选用AMS700LGX阴茎假体,该型号可达相对满意的勃起长度与周径,最大扩展可超过12mm。(3)经济因素:可塑阴茎假体价格低于可膨胀阴茎假体,并且机械故障率低、使用期限更长,国产假体价格低于进口假体。(4)操作因素:手部操作不便的年老患者或者残疾患者,可选择容易操作的可塑阴茎假体。七、阴茎假体植入有哪些主要步骤?(1)在阴茎腹侧阴囊纵向切开皮肤,显露白膜,分离白膜与阴茎海绵体;(2)用扩张器逐步扩张近端和远端阴茎海绵体。近端扩张至坐骨粗隆,远端扩张至阴茎龟头下冠状沟;(3)测量两侧阴茎海绵体远端和近端长度,选择适当长度圆柱体;(4)在无菌操作下将圆柱体和水囊的空气排空,泵里充满生理盐水保证无气泡,各导管用胶皮套止血钳锁住。通过增加适当长度的圆柱体后端,达到所选阴茎假体的长度。八、三件套假体植入人体的位置?可膨胀阴茎假体三件套包括:圆柱体、充液泵和储液囊三部分,三部分利用细导管密封连接。圆柱体植入两侧阴茎海绵体内,充液泵置于阴囊内,储液囊一般置于膀胱前间隙,储液囊也可安置于腹横筋膜与腹直肌之间。三件套植入后,具有很好的隐蔽性,外观与正常一样。九、阴茎假体植入术后有哪些注意事项?(1)术后2周开始对假体的操控练习;(2)术后4~6周可尝试性交,开始性交时需用少量润滑剂。(3)避免剧烈运动(如骑、跨);(4)注意个人清洁卫生;(5)术后和医生保持联系,反馈局部疼痛或假体使用异常等情况。十、三件套阴茎假体怎么使用?膨胀假体—勃起、收缩假体—疲软的具体操作方法:①当需要性生活时,手指按捏充液泵数次,液体从储液囊进入圆柱体,阴茎胀大变硬。②当性交结束后,手指按捏充液泵表面的控制按钮,圆柱体内的液体在负压作用下迅速回流至储液囊,阴茎疲软。十一、阴茎假体手术有哪些并发症?阴茎假体手术的并发症主要有假体感染、机械故障和假体侵蚀尿道等。通常情况下,假体感染发生率为1%~3%,而糖尿病和脊髓损伤患者感染率可达8%~9%。三件套假体的机械故障发生率低于5%,常见故障有漏液、连接接头脱落、开关失灵、圆柱体膨胀瘤形成、储液囊移位等。机械故障可导致三件套阴茎假体失效,发生原因包括假体装置设计缺陷、使用寿命和人为因素等。另外,假体侵蚀尿道或龟头的发生率为1%~6%。十二、阴茎假体手术可以使阴茎延长吗?在阴茎假体植入前,医师会测量阴茎自身的长度,选择对应长度的假体。假体植入后阴茎长度以术前阴茎拉伸长度为基准,因此,阴茎假体手术不能延长阴茎。通常情况下,假体植入后阴茎在疲软状态下会比术前较长。70%患者术后感觉在膨胀状态下会比勃起功能正常时稍有缩短。这种感觉可能与假体植入后龟头缺乏膨大、耻骨下脂肪变化或对年轻时旺盛勃起功能的强烈回忆有关。十三、阴茎假体手术后满意度如何?阴茎假体植入后4~6周,患者即可尝试使用假体完成性生活。据统计,三件套阴茎假体植入术后患者和配偶均有相当高的满意度,可达82%~97%。十四、阴茎假体植入后可以使用多长时间?理论上,阴茎假体植入后可终生使用。即使阴茎假体出现机械故障时,经过维修后仍可继续使用。当出现假体严重感染时,才需要取出感染的假体,更换新的假体。统计数据显示,三件套阴茎假体的5年、10年和15年总生存率分别为89%、71%和61%。阴茎假体作为各种病因ED的终极武器,尤其是三件套可膨胀假体因其良好的扩张性、隐蔽性以及柔软和硬度兼顾的特点,是ED治疗的最佳选择。目前,美国每年有超过20000例阴茎假体植入手术,中国的手术例数亦呈逐年上升趋势。未来,随着材料创新和人工智能的融合,阴茎假体的可靠性和操作性必将进入新的阶段,能够帮助越来越多的患者彻底摆脱ED困扰,恢复正常勃起功能,尽享婚姻幸福和家庭快乐。上海交通大学附属第一人民医院泌尿男科陈辉熔2023年06月01日 466 0 0
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李建辉主任医师 上海计生所医院 男科 阴茎勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)的患者中,约一半以上均存在血管性因素,而静脉型ED(venouserectiledysfunction,VED)更是占约70%以上,其多为继发阴茎海绵体静脉闭塞功能不全引起。静脉性勃起功能障碍是有多种病理生理过程导致静脉闭合机制失效所致,如静脉通道过大、白膜蜕变或外伤、海绵体平滑肌功能异常及异常静脉通道等。许多患有静脉性ED(阳痿)的男性朋友,都抱有一个相似的信念,静脉性ED可以治愈,就算是药物不能治愈,那么做手术肯定可以治愈。几乎所有的“萎男”都想成为伟男,但是现实往往事与愿违,目前研究来看,大多数ED并不能彻底治愈,正所谓理想很丰满,现实很骨感。静脉性ED的治疗分为三个阶段,一线治疗包括改变生活方式、心理治疗和药物治疗。对疗效不佳的患者则选择二线治疗,包括ICI、物理治疗等,而那些中重度静脉漏的患者可以选择三线治疗,包括手术治疗和血管内治疗等。常规外科手术治疗远期有效率仅35%。特别是血管内治疗方案最近越来越受欢迎。我们概述了由静脉渗漏引起的勃起功能障碍的诊断,阴茎背深静脉手术或栓塞治疗,包括通过系统分析得出的研究结果。一.静脉漏性ED定义¢ 1979年wagner首先提出异常的静脉回流是静脉性阳萎的病因之一。¢ 1981年,Wespes等首次将海绵体灌注造影用于临床,提高了对静脉性ED的认识。当动脉血持续灌注进入海绵体阴茎充分勃起时,由于有包围海绵体外的坚硬白膜,海绵体窦是一个相对封闭的空间,白膜下的小静脉受压闭合,导致海绵体窦內的血液流出较少,甚至停止血液外流,这种静脉闭塞机制是阴茎勃起的基本保障。当这种静脉闭塞机制因为各种原因出现障碍时,海绵体窦内的血液始终无法达到足够充盈,从而导致ED,这称为静脉漏性ED。简单的说就是阴茎勃起硬度不佳或勃起后很快疲软。因此可以说,阴茎动脉灌注是阴茎勃起的动力,阴茎静脉闭塞提供阴茎勃起的助力。阴茎静脉闭塞功能的正常发挥需要三方面支持:①充足的动脉血流入海绵体,②海绵体平滑肌正常舒张,③正常的白膜功能。静脉漏性ED其实是一个“真实的谎言”:ED是真实的,“谎言”是静脉漏性ED并不全是静脉的错。上述任何一个环节发生功能异常,静脉闭合机制将无法启动,大量的血液将从未关闭的静脉漏出阴茎外。静脉漏性ED实际上是静脉闭塞的机制障碍。二.静脉性ED的诊断静脉性ED的诊断主要靠体格检查、问卷调查、实验室一般检测和特殊的设备检测。对患者详细而准确的病史采集在静脉性ED的诊断和评估中具有非常重要的初筛作用。IIEF-5评分和对患者的精神心理评估和量表评估则可以对患者勃起功能障碍的类型和程度进行初步的诊断。1.阴茎勃起功能检测(NPTR)是鉴别心理性和器质性ED的方法之一;Rigiscan检查能连续记录阴茎的勃起情况,是目前国际上公认的既能客观测定阴茎膨胀度又能反映阴茎硬度的无创检查。目前NPTR检查(Rigiscan)的正常参考标准为:超过8h的记录(睡眠)时间中出现超过3次以上(一般为3-6次)的勃起事件,勃起时阴茎头周径增加大于等于3cm,阴茎体增加大于等于2cm,勃起硬度超过70%的时间总共大于10min。然而,当前在大部分文献采用的是“单次勃起硬度超过60%的时间大于等于10min”这个标准来鉴别ED。NPTR检查一般应监测两个晚上以上。2.阴茎彩色多普勒超声检查(CDDU)是诊断血管性勃起功能障碍的可信度高、侵袭性小且重复性好的阴茎血流检查。评价阴茎内血管功能的常用参数有:海绵体动脉直径、收缩期峰值流速(PSV),舒张末期流速(EDV)和阻力指数(RI)。一般认为,注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径>0.7mm或增大75%以上,PSV大于等于30cm/s,EDV<5cm/s,RI大于等于0.8为正常。PSV<30cm,提示动脉供血不足;edv=““>5cm/s,RI<0.8,提示阴茎静脉闭塞功能不全。与DICC相比较,超声多普勒检查对于血管性ED具有简单,易操作,价格易接受等优势,为血管性ED第一线检查方法,可筛选出静脉关闭机制异常的患者。但它依然存在以下不足:①检查者会因严重的心理及环境因素而出现假阴性。②对于VED的诊断仅能起到筛选的作用,无法作为很好的诊断。③特别对于收缩期最大流速减低的患者,其舒张期最小流速如异常的话,其并不能作为判断静脉异常的依据。3.海绵体CT三维重建①检查时间短,摄片次数少,减轻经济负担②三维重建图像清晰,分辨率高,可显示部分静脉漏的部位、勃起后有无侧弯畸形、海绵体充盈缺损等③不能动态显示,不能测压55岁男性,因静脉闭塞性疾病导致勃起功能障碍。患者对pde-5抑制剂无反应。(A)增强CT海绵体造影(冠状面最大强度投影)显示双侧静脉渗漏通过阴部静脉(箭头)流入髂腹下静脉(三角形)。(B,C)增强CT海绵体造影(冠状(B)和矢状(C)的体积渲染)显示双侧静脉渗漏通过阴部静脉(箭头)排入静脉(三角形)。4.阴茎海绵体测压及造影(DICC)DICC对于静脉型ED有很好的诊断价值;DICC可以指导静脉型ED的临床分类,为下一步治疗提供帮助。被认为是诊断静脉性ED金标准,能为静脉性ED的早发现、早诊断、早治疗提供依据。DICC是一种有创伤的诊断方法,主要适用于男性勃起功能障碍的病因诊断,以及阴茎手术前的手术指征及效果的评估,比如阴茎动静脉瘘手术、阴茎假体植入术等。男性勃起功能障碍的诊断先选择无创伤的检查,比如性激素检测、夜间勃起试验、视听性刺激试验、血管多普勒超声等等,但有时这些检查方法仍然不能明确病因,这时就可以选择阴茎海绵体造影术,用这个方法可以判断静脉漏的有无,还可以依此对疾病进行分类,并且对于拟手术治疗的患者,提供定位的帮助。DICC优势在于将海绵体测压与造影同步进行,这使DICC的检查过程具有标准化的可执行性,通过此类检查可以帮助确立VED的诊断。同时可以协助临床医生对于彩色多普勒超声检查结果不确定的患者进行进一步确诊。近25%的患者经DICC检查发现为无明显静脉漏患者,这本身就说明CDDU具有一定的假阳性,特别会受到环境和心因等因素的影响。同时也可以进一步按照严重程度进行分类,为以后的开展治疗确立依据。阴茎海绵体测压及造影(DICC)诊断标准:FTM:能够维持良好不同类型之侧枝循环的再建立。(3)白膜和海绵实平滑肌纤维的改变未能纠正。(4)这些手术过程有时会导致严重的并发症,包括伤口感染、血肿、阴茎缩短、阴茎感觉下降,以及由于伤口疤痕收缩(15)而引起的阴茎偏移。(5)心理因素。2.阴茎背深静脉栓塞治疗血管内治疗静脉闭塞功能障碍导致勃起功能障碍,勃起功能障碍的应用是一种很有前途的方法。最近的一项荟萃分析确定了212例静脉闭塞性疾病患者。其中,71例患者在手术暴露背深静脉后进行血管内治疗,126例经皮治疗而未经手术暴露,13例未进一步说明。技术成功率在86%到97%之间变化;技术失败是由于直接背深静脉穿刺失败或经股骨入路无法进入前列腺周围静脉。在另一项研究中,引入了勃起量量表,从E0(无勃起)到E5(正常勃起)。根据该量表,82.7%的患者临床表现有改善,其中30%的患者勃起正常。佩斯基西奥格鲁等人观察到68.8%的患者获得临床成功,这意味着勃起功能成功恢复。Rebonato等人采用多普勒研究和IIEF-6问卷进行随访(平均13.3个月)。在他们的研究中,72.2%的患者获得了临床成功。Yasumoto等人报道了所有患者的临床成功(100%)。最近的一项meta分析发现,静脉闭塞性疾病在血管内治疗后的总并发症发生率为5.2%(212例患者中的11例)。其中,主要并发症2例,次要并发症9例。两例有主要并发症的患者在血管内治疗期间均表现为有症状性肺栓塞。轻微并发症包括轻度阴茎弯曲(n=2),轻度会阴疼痛数周(n=2),无症状肺栓塞(n=1),部分皮下回流N-丁基-2-氰基丙烯酸酯与疼痛(n=1),小血肿(n=1),由于对消毒剂过敏反应导致阴茎龟头上皮溶解(n=1),栓塞后咳嗽2周(n=1)。血管内治疗静脉闭塞功能障碍导致勃起功能障碍,勃起功能障碍的应用是一种很有前途的方法。血管内治疗栓塞静脉渗漏是微创的,可能提供一个安全的替代手术治疗。需要进一步的研究来更充分地确定其在勃起功能障碍的多种原因的复杂框架中的作用。①顺行阴茎背深静脉栓塞治疗Ⅰ手术暴露下顺行阴茎背深静脉栓塞方法:局麻下阴茎根部背侧纵行切口1.5cm,结扎阴茎背浅静脉,切开Buck筋膜,游离阴茎背深静脉2cm,注意勿损伤阴茎背动脉及神经,向近心端插入可弯曲静脉导管至前列腺静脉丛前,先注入造影剂观察。硬化剂用无水乙醇及造影剂按5:1比例配置,通过监视器观察,以1mL/min缓慢注入10mL,间隔10min后观察仍有静脉漏重复注射,根据静脉漏程度不同应用硬化剂剂量也不同,总量10~35mL(平均17.5ml),注射后10min内即显示静脉闭塞,结扎阴茎背深静脉。(A)向背深静脉注射造影剂后的静脉造影图;(B)在透视控制下,将氰基丙烯酸正丁酯和非离子造影剂的混合物注入背静脉。闭塞背静脉及侧支可见;(C)栓塞后重复海绵体造影证实无静脉渗漏Ⅱ超声引导下顺行阴茎背深静脉栓塞方法在超声引导下用线性探针穿刺DDV用20号针头刺穿静脉后,在透视引导下轻轻推进一根0.018英寸的导丝。海绵体造影。在血管扩张器诱导勃起后,使用单个注射器动力注射器向海绵体注入稀释的造影剂。DDV、海绵状静脉和农村静脉的渗漏部位决定了前列腺周围静脉丛(箭头)、双侧阴部内静脉(星号)和左阴部外静脉(交叉)的混浊。阴茎最终刚性的缺失与这种混浊模式有关。选择性置管的右阴部内静脉(星号)和引流的右胃下腔静脉混浊(箭头)。右侧阴部内静脉(星号)部分栓塞后的静脉造影显示右侧阴部内静脉、双侧阴部外静脉(交叉)、左侧阴部内静脉(箭头)保持通畅。前列腺周围静脉丛完全栓塞的最终结果(注意不透明的栓塞混合物)。造影剂证实靶血管(即前列腺周围静脉丛、阴部内静脉、右阴部外静脉)完全闭塞,并显示部分闭塞的右阴部外静脉有轻微的混浊(星号)。(a)用20号针穿刺静脉后,在透视引导下轻轻推进一根0.018“的导丝;注意之前治疗中传递的线圈(黑色箭头)。(b)静脉造影显示持续双侧静脉渗漏,尽管既往用线圈逆行栓塞(黑色箭头)。(c)阴部内静脉部分栓塞(氰基丙烯酸正丁酯和碘油1:1比例)后的静脉造影显示左侧阴部内外静脉保持部分通畅。(d)最终静脉造影显示前列腺周围静脉丛完全栓塞(注意不透明的栓塞混合物)。50岁男性,因静脉闭塞性疾病导致勃起功能障碍。(A)增强CT海绵体造影(冠状面最大强度投影)显示右侧静脉经前列腺周围静脉渗漏(箭头)。(B)海绵体造影经背深静脉和注射造影剂显示右侧静脉渗漏主要经前列腺周围静脉进入(箭头)。(C)使用正丁基-2-氰基丙烯酸酯与碘油混合进行前列腺周围静脉栓塞后(箭头),显示不透光的静脉栓塞材料(箭头)。2000年Peskircioglu等首先尝试应用5ml组织胶、N-丁基氰基丙烯酸酯及碘油混合剂栓塞阴茎背深静脉治疗静脉性ED,32例患者22例(68.7%)有效。Nakata等应用50%乙醇栓塞阴茎背深静脉治疗23例静脉性ED患者,20例(87%)有效,6月后18例(78%)有效。乙醇是一种常用于静脉曲张、肾癌及肝癌等栓塞组织粘合剂,高浓度乙醇损伤静脉血管内皮细胞导致炎性粘连,造成永久性闭塞。由于液体乙醇可以扩散进入钢圈等栓塞剂不能到达的微小血管,因此栓塞更为彻底。乙醇较其他栓塞剂便宜,且不需要导丝及血管导管,本方法较其他途径栓塞法花费低廉。另外需要注意的是采用栓塞剂钢圈、球囊及组织胶等存在近段血管栓塞的危险,应用乙醇造影剂混合后监视下缓慢注射,可有效控制栓塞剂弥散至前列腺静脉丛,控制栓塞剂用量以及注射速度,完全可以避免栓塞剂进入体循环造成过度栓塞。许多研究表明,常规外科手术治疗静脉性ED的成功率会逐年降低,主要原因为侧枝循环建立及小静脉的增粗,由于应用乙醇作为栓塞剂,可同时对阴茎背深静脉网造成多处栓塞,包括一些小静脉也会被栓塞,因此较外科手术有较好的远期疗效。超声引导下经皮选择性导管穿刺AEVP是一种安全、微创的治疗静脉渗漏所致ED的替代方法。②逆行阴茎背深静脉栓塞治疗逆行途径如经股静脉、颈静脉血管栓塞技术虽克服了外科手术的缺点,但要求有熟练的导管技术,且较耗时。研究报道了经股入路静脉丛栓塞。经股动脉通路时,靶血管离穿刺部位较远,导管的可操作性降低,前列腺周围静脉丛的选择性置管比较困难。Aschenbach等人报道,有2例由于使用任何导管系统都无法到达目标血管,该手术失败。2023年05月26日 159 0 0
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2023年05月03日 54 0 0
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李建辉主任医师 上海计生所医院 男科 Q:我今年45岁,已经结婚二十年了。过去夫妻性生活和谐,但最近发现常常勃不起来,或举而不坚。上一年我体检时查出有高脂血症,但一直没有理会它。请问,高脂血症会引起“不举”(勃起功能障碍)吗?随着社会的发展及都市化进程加快,我国从事脑力劳动的人员数量大幅度增加,在“少动多坐”的工作方式、越来越大的工作及生活压力等多方面因素的综合作用下,慢性病的患病率呈现逐年上升的趋势,尤其是高血脂的患病率通常居于慢性病的首位。高脂血症早期即可影响阴茎的内皮细胞、平滑肌细胞及支配阴茎勃起的外周神经而使阴茎勃起功能受损,是引起男性勃起功能障碍(简称“ED”,中医称之为阳痿)的重要危险因子之一,需要引起重视。这期我重点介绍一下「高脂血症」继发「勃起功能障碍」的病因分析及应对策略,以下是正文部分:一、高脂血症后男性性功能障碍发生率有多高?常规的血脂检查包括总胆固醇(TC)、总甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。有调查对中国北京、重庆、广州的2226名男性进行调查发现有123名男性血脂升高,在血脂升高的人群中ED的发生率为43.9%,远较血脂正常人群的ED发生率27.4%高。TC/HDL比值的上升是ED的重要危险因素,比值每增加1个单位,发生ED的可能性增加0.391倍;HDL是保护因素,即随着含量增加,发生ED的概率降低,HDL每增加1mmol/L,发生ED的可能性减少0.857倍。二、高脂血症后ED的可能发病机制1.高脂血症早期即可影响阴茎的内皮细胞和平滑肌细胞,使阴茎的勃起功能受损。2.高脂血症会使阴茎供应血液的动脉发生粥样硬化,形成粥样斑块及动脉管腔狭窄,从而使阴茎海绵体动脉的血流减少,以致发生ED。Azadzoi等对21只家兔应用喂养法建立高脂血症的ED动物模型。对该动物模型进行解剖发现高脂血症可导致不同程度的髂内、髂总动脉的动脉粥样硬化损害,最终导致上述血管的狭窄。血管功能不全导致勃起功能障碍。A:经阴部内动脉未闭,海绵体充血并勃起。海绵体和成对的海绵体动脉(箭头)。IPA,阴部内动脉。B:IPA的动脉粥样硬化性狭窄导致的动脉流入受损,导致海绵体内压力不足和勃起功能障碍。3.高脂血症不仅影响阴茎的血管平滑肌组织,而且可通过影响支配阴茎勃起的外周神经,可使阴茎海绵体神经的数量、结构和功能发生改变,从而影响勃起功能。Gholami等发现高脂血症诱导ED大鼠的海绵体神经数较对照组减少,同时发现在阴茎背神经处的含神经源性一氧化氮合酶的神经数减少,可能与该处的神经源性一氧化氮合酶抗体和还原型辅酶II-硫辛酰胺脱氢酶出现有关。4.高脂血症ED患者在阴茎海绵体内注射10mg前列地尔后检测双侧阴茎海绵体动脉的收缩期峰值流(PSV),发现PSV为(26.20±1.74)cm/s,较勃起功能正常男性的PSV>35cm/s有较明显的减少。提示高脂血症诱导ED患者的阴茎动脉血流动力学有明显下降,可导致ED的发生。三、高脂血症导致ED的治疗3.1针对高脂血症的治疗3.1.1饮食治疗早已发现饮食因素与高脂血症存在密切关系。目前确认饮食控制是治疗高脂血症的基石。高脂血症者应该选食含胆固醇和饱和脂肪量较少的食物,减少长碳链饱和脂肪酸摄入;增加单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的摄入。建议高血脂患者增加纤维素摄入量特别是增加可溶性纤维素的摄入量,一般35g/d左右。其他营养素如蛋白质、维生素、矿物质、水等对血脂影响不大,摄入量应该在要求范围之内。3.1.2药物治疗常用的降血脂的药物有下列几类:苯氧芳酸类、羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂、烟酸类降血脂药、阴离子交换树脂或胆汁酸螯合剂、普罗布考、泛硫乙胺和多不饱和脂肪酸。由高脂血症作为唯一危险因素引起的ED患者进行药物降脂能改善ED的勃起功能。阿托伐汀在改善ED患者勃起功能方面的机制除了通过降低过高的TC和LDL、升高HDL,以减缓动脉粥样硬化的过程外,还可通过内皮介导的血管作用、抗血栓形成、抗增殖作用和抗炎作用来改善内皮功能,达到改善勃起功能的作用。同时,阿托伐汀还可增强内皮细胞一氧化氮合酶的活性,提高一氧化氮在血管中的舒张作用;并通过抗氧化作用抑制氧自由基对一氧化氮的分解作用来提高一氧化氮的生物活性。莫海林(原名降脂宁,静脉灵)属于糖胺聚糖(GAGs)类药物,GAGs又称为粘多糖,除了经典的抗凝血作用以外,国内外研究显示该类物质还具有调血脂、保护损伤血管内皮、抗平滑肌细胞增殖、抗炎症、抗血拴等广泛的活性功能。3.2针对ED的诊断评估与治疗针对ED的治疗有许多方法,如药物治疗、负压吸引装置、手术治疗和基因治疗等。在此不一一叙述,主要介绍以下两种方法。3.2.1ED的诊断评估(1)病史:询问受伤前后性功能变化情况,有无反射性勃起和夜间勃起功能,并填写勃起功能障碍国际指数(IIEF-5)问卷调查表,做出评估以确定外伤和ED的相关性。(2)体格检查:查体应结合病史,体检应包括:一般情况、体型及第二性征、心血管系统疾病(包括血压和心率等,以及下肢血供情况,如足背动脉搏动等)。(3)实验室检查:基本实验室检查为必须检查项目,如血、尿、前列腺液常规,血糖、血脂和肝肾功能。内分泌检查项目包括激素5项、糖耐量检测、甲状腺功能测定及肾上腺功能测定等。(4)神经学检查(神经电生理检查):除常规的神经学检查外,特殊检查包括:①阴茎感觉阈生物值测定(penilebiothesiometry):可评价体神经传人路径的损害,对ED的诊断具有重要参考意义;②阴茎背神经躯体感觉诱发电位(somatosensoryevokedpotentialofthedorsalnerveofpenis,DNSEP):阴部诱发电位对ED的诊断最为重要,可为判断脊髓运动传导束的功能状态提供客观依据;③球海绵体反射潜伏期测定(bulbocavernosusreflexlateney,BCR-LT):可问接了解反射弧的完整性。反射的潜伏期、阴茎背神经的体感诱发电位或两者配合,可进一步明确勃起功能障碍的病因。(5)阴茎勃起功能检查(如AVSS、NPTR):应用阴茎硬度测试仪(RigiscanPlus或NEVA等)进行NⅣ或AVS下阴茎勃起功能的监测,可鉴别心理性或器质性ED。对于无明显勃起反应的患者,提示神经功能可能完全丧失;对于出现部分勃起反应的患者,提示神经功能可能部分保留。联合PDE5抑制剂的应用,可预测对PDE5抑制剂的治疗效果。脑脊髓外伤的部位对阴茎的夜间勃起活动可产生影响。脑外伤比胸髓及以下部位的损伤对NPT影响小。(6)阴茎血液动力学检查(如CDDU):阴茎海绵体注射血管活性药物(PGEl、罂粟碱、酚妥拉明等),进行彩色多普勒超声观察阴茎血流速度和海绵体动脉直径,可帮助了解阴茎的血流动力学变化;检测性刺激下实时阴茎功能检测或检测夜间勃起功能,可排除血管性和心理性ED。3.2.2ED的治疗(1)心理咨询和行为调整对ED患者进行性医学教育、性心理咨询和性行为调整十分重要。应鼓励患者及其性伴侣向社会工作者、婚姻咨询人员或精神病专家进行咨询,以协调两者之间的关系以及他们与社会之间的关系。提供性交前有关知识的咨询内容,包括爱抚、亲密性和性的表达方法;鼓励性伴双方进行性感集中训练,并延长性交前奏。性咨询的另一个很重要的组成部分,就是确保对各种治疗方法具有广泛的选择性,向其阐明各种治疗方法的利弊、安全性和有效性。(2)康复训练生物反馈治疗联合自我会阴部肌肉锻炼有利于性功能的维持、机体全身功能的改善和应变处理机能的改善,将使患者更加自信,并可增加对社会关系的能动性。认知、感觉、知觉缺陷的重新恢复可克服性暗示、性认知、感官刺激等理解和表达上的困难。(3)ED阴茎康复方案(重点推荐)阴茎康复治疗的理念最早是对前列腺癌根治术后患者勃起功能障碍治疗而提出的。外伤性ED与前列腺癌根治后ED有相似的病理生理,因此对于外伤后ED的治疗同样可以采用康复治疗方案。阴茎康复方案包括口服5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i)、低能量冲击波(LI-ESWT)、真空负压装置(VED)等。具体如下:1)PDE5i药物治疗:PDE5i包括西地那非、他达拉非、伐地那非等,治疗可以保留海绵体内的平滑肌组织,夜间勃起持续时间和幅度都逐渐延长和增大。建议给予西地那非50~100mg或他达拉非5~10mg者每晚服用,治疗48周。2)LI-ESWT:对于PDE5i有反应或者无反应的ED患者均显示出一定的疗效,其作用机制可能与促进新生血管形成、修复血管内皮以及改善阴茎血流等作用有关,因此LI-ESWT有望成为从病理生理学层面改善ED患者勃起功能并恢复自然勃起的新治疗途径。3)VED:使用VED作为康复治疗模式尽可能多地完成勃起,而这正是当前其他康复治疗方法所不能实现的。四、总结(1)TC/HDL比值上升是ED的重要危险因素,而HDL是保护因素;高脂血症导致的ED你需要的是一个完整系统的勃起功能评估,明确ED分型,根据评估结果选择对应治疗方法,这是安全、疗效的保障;(2)阴茎勃起是一复杂的生理现象,涉及神经、内分泌、脉管和阴茎局部组织等多个系统,任一系统发生病变,均可影响勃起功能。高脂血症导致ED的机制同样涉及多个系统,但尽管高脂血症易于导致ED的发生,但只要我们重视它,积极地预防高脂血症的发生,出现高脂血症导致的ED后,积极地治疗,是完全可治愈的。2023年05月01日 96 0 0
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2023年04月23日 123 0 0
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刘俊副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 导读勃起功能障碍(ED)是一种常见的性功能障碍,是指男性不能持续获得并维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活。ED是一种对身心健康产生严重影响的慢性疾病,对患者及其伴侣的生活质量都有极大的影响;同时,ED也是机体罹患其他慢性疾病(尤其是心血管疾病,CVD)的一个预警信号。积极的ED诊治有助于及早发现或者预防CVD、糖尿病等慢性疾病。为了规范ED的诊治流程,为临床医生提供参考,中华医学会男科学分会编写了《勃起功能障碍诊断与治疗指南》,医脉通将其中治疗与管理部分要点整理如下。ED的治疗ED的病因与发病机制复杂,不仅和阴茎局部病变有关,还与各种慢性疾病密切相关。ED治疗的最终目标是改善阴茎勃起功能,提高性生活满意度和性伴侣双方生活质量,同时延缓ED进展并防治伴发疾病的进展。ED治疗在侧重控制病因、降低危险因素以及对症治疗的同时,还应遵循整体健康管理、贯彻慢性病管理、身心同治和男女同治等原则。·基础治疗·ED可能是全身疾病的前驱症状及局部表现,对ED患者伴发的基础疾病、不良生活方式及精神心理因素的有效管理,尤其是基础治疗,必然有利于ED的康复。1.良好的生活方式对改善勃起功能具有重要意义。适量运动、合理膳食、良好睡眠、控制体重等可以改善血管功能和勃起功能,并可增加药物治疗效果,如5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i)对勃起功能的改善。2.对于伴有明确基础疾病的患者,应该先于ED治疗或与ED同时治疗,如CVD、糖尿病、高脂血症、抑郁症等,还要关注治疗这些基础疾病的部分降压药、降脂药、抗抑郁药可能会引起ED。3.ED患者更容易出现幸福感降低、自信心和自尊心下降等心理问题。对患者的性教育、咨询、心理疏导、治疗均有助于其性功能的恢复。4.应该让ED患者理解性生活是生活质量的重要组成部分,并和其性伴侣共同面对这一问题。密切性伴侣感情(尤其是激情)是首先要关注的,适当调动患者及其伴侣对性生活的兴趣,并鼓励他们在心理或药物等治疗下适当增加性生活频率,逐步学习性生活的技巧。·口服药物治疗·ED口服药物主要以PDE5i为主,口服PDE5i已成为ED治疗的首选方式,并且因其使用方便、安全、有效,也易被多数患者接受。PDE5i有按需使用和规律使用两种方式。·雄激素补充治疗·各种原因所致的原发性或继发性男性性腺功能减退患者往往合并ED,对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲,亦可改善勃起功能。对睾酮水平较低的ED患者,雄激素补充治疗能改善初次对PDE5i无反应者的勃起功能,且与PDE5i合用可能有增强效应。·抗氧化剂和改善微循环的药物·随着年龄增长,以及某些代谢性疾病如糖尿病,体内多处于氧化应激状态,造成NO减少和血管内皮素1(ET-1)增加,引起阴茎海绵体平滑肌舒张性减弱和收缩性增强,同时引起小血管的血内皮功能性和器质性的损害,从而加重ED的程度,这部分患者在单用PDE5i效果欠佳时,可考虑联合应用抗氧化剂和改善微循环的药物。·其他药物·其他药物如阿扑吗啡、曲唑酮等药物有部分研究证实其对ED,但应用较少。·物理治疗·物理治疗(如负压吸引与微能量等)通常作为ED治疗的辅助手段,对于单纯使用口服药物疗效欠佳的患者,可选择或联用恰当的物理治疗。常用的物理治疗手段包括真空勃起装置(VED)、低强度体外冲击波疗法(LI-ESWT)、低强度脉冲超声波(LIPUS)、电生理技术等。·阴茎海绵体注射(ICI)治疗·ICI治疗作为ED治疗的二线方案,在患者口服药物无效时可以考虑。常用的药物有前列腺素E1、罂粟碱、酚妥拉明等,常采用联合治疗的方法,旨在提高疗效的同时降低各药物的不良反应。目前罂粟碱、前列腺素E1、酚妥拉明3种药物联合应用的有效率最高,可达92%。·经尿道给药·经尿道给予血管活性药物主要基于减少阴茎创伤的考虑,目前常用药物为前列地尔。有两种不同给药方法:第一种是与促进渗透作用的乳膏制成混合物,涂在尿道外口,以促进前列地尔吸收,其临床使用数据非常有限。第二种给药方法是将前列地尔制剂置入尿道内,30%-65.9%的患者可获得足够勃起进行性交。·手术治疗·手术治疗是ED的三线治疗方法,用于一、二线治疗无效的中至重度ED患者。阴茎血管手术因远期疗效欠佳,应严格选择手术适应证,并进行充分的术前沟通。在没有禁忌证的情况下,阴茎假体手术具有良好的安全性和有效性,但仍应注意防范术中、术后并发症的发生。·中医治疗·中医学将该病称为“阴痿”、“筋痿”、“阴器不用”,明末始有“阳痿”病名,一直沿用至今。中医药治疗阳痿,强调整体观念和辨证论治,根据不同证型,在增强勃起功能的同时,改善全身症状。中药对于阳痿作用机制的现代研究,主要集中在调节下丘脑-垂体-性腺轴、改善微循环、抗衰老、抗氧化等方面。·特殊类型ED的治疗·指南共识对特殊类型ED如盆腔手术后ED、骨盆骨折尿道损伤(PFUI)后ED、脊髓损伤(SCI)后ED、高泌乳素血症继发ED、脑部疾病后ED的治疗均提出了细致的治疗方案,详见原文。ED的健康管理ED的健康管理是以预防和控制ED及相关疾病的发生与发展,降低医疗负担,提高生命质量为目的,针对个体及群体进行健康教育,提高自我管理意识和水平,并旨在调动个人、集体和社会的积极性,有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。ED的健康管理首先需要根据患者的基本资料、生活方式、性生活状况、精神心理状况、建康体检资料、疾病史等建立患者健康档案。其次,临床医生需要通过收集与跟踪反映个人身体健康状况的各种信息,分析建立生活方式、性生活频率、环境、遗传、心理、血清指标、慢性疾病等危险因素与ED之间的量化关系,利用预测模型来确定参与者目前的健康状况及ED的发展趋势,使参与者能了解是否有发生ED及其相关慢性病的危险性。参考文献勃起功能障碍诊断与治疗指南[J].中华男科学杂志,2022,28(08):722-755.2023年04月12日 392 0 5
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 陈善闻华山医院泌尿外科黄柳桓北京和睦家医院血管外科 说起动脉性勃起功能障碍的介入治疗,大家可能有点害怕,觉得一根长长的导管插入阴茎,肯定很疼。那么动脉性勃起功能障碍的介入治疗到底是咋回事呢? 动脉性勃起功能障碍的介入治疗是治疗动脉性勃起功能障碍的“金标准”,是一种较为安全可靠的有创治疗技术,通常选择股动脉穿刺,首选将导管送至盆腔的阴部内动脉,并注入造影剂。医生可明确阴部内动脉情况,进而有效评价动脉性勃起功能障碍的严重程度和范围,为动脉性勃起功能障碍的介入治疗提供可靠依据。 一.勃起功能障碍勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)是最常见的一种男性性功能障碍,指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意性生活,病程3个月以上。既往将男子“性无能”泛称为“阳萎”。 ED是男性最常见的性功能障碍之一,ED的病理生理机制过程主要包括心理性、血管性、内分泌性、神经性、医源性。除了心理性因素,血管性因素在ED患者中占了很大的比率,阴茎勃起过程从本质上说就是一系列的神经血管活动,勃起硬度取决于动脉血管的流入量和静脉血管的流出量之间的平衡。ED是全身血管性病变的早期临床表现,是心血管事件的预警信号。 二.动脉性勃起功能障碍 良好的勃起功能要求供血血管和海绵体有良好的弹性和顺应性。在结构上,部分动脉性ED患者阴部-阴茎动脉粥样硬化所致形态及结构上的改变,降低了阴茎海绵体充盈程度,导致在勃起中需要增加功能性血流时不能够满足这种血量需求,从而出现ED。 动脉性ED涉及内皮功能不全、低度的炎症过程和雄激素不足等诸多因素互相作用的复杂过程。阴茎勃起依赖海绵体血管收缩及舒张而实现。动脉性ED可人为划分为初期和晚期,初期主要为功能性改变,包括内皮功能受损、血栓形成前激活状态,可合并海绵体平滑肌舒张功能不全;晚期发生结构性变化,主要系动脉粥样硬化引起海绵体动脉狭窄或闭塞;功能性和结构性变化往往同时并存。 "动脉尺寸"假说有助于诠释ED往往早于冠心病发病。动脉粥样硬化是一种累及全身动脉的病理生理过程,同等程度的病理改变可使直径较小的受累血管更易出现相应的临床表现。海绵体动脉平均直径为1~2mm,明显小于冠状动脉(如前降支近段平均为3~4mm)和颈动脉(平均为5~7mm),因此相仿的斑块负荷或狭窄程度导致的海绵体动脉缺血表现要早于心肌缺血和脑缺血。 即使是初期以内皮功能受损为主的阶段,由于丰富的海绵体血管床拥有大面积的内皮细胞,勃起时需要血管极度扩张以增加血供、促使血液限制在海绵体窦,同样程度的内皮功能受损对较小直径的海绵体动脉的影响明显大于冠状动脉。动脉僵硬度随增龄而增加也是ED的发病基础。睾酮等雄激素不足可能参与了ED发病环节。 三.勃起功能障碍病患的动脉狭窄部位 阴茎的动脉流入。流入阴茎的动脉是通过双侧阴部内动脉,这是髂内动脉的延续。阴部内动脉远端分支进入海绵体动脉和阴茎背动脉。 有研究报道450位勃起功能障碍病患中,72%的病患有至少一个或以上的动脉狭窄病灶,平均每位病患有2.7个狭窄病灶。 病灶最常位于总阴茎动脉(31%)、其次为阴部内动脉远端(29%)、再来为背阴茎动脉(14%)及阴部内动脉近端(14%)。 除了能清楚将狭窄病灶定位外,骨盆腔断层动脉摄影还能清楚提供血管分支状态,对介入手术时诊断及导引导管的置入、导丝的走向操纵均大有帮助,可缩短介入手术时间。 除了完整的神经血管、激素和结构机制外,勃起的启动和维持不仅依赖于足够的动脉流入,而且还取决于静脉闭塞功能。也就是说,血液应该进入海绵体,然后扩大和压缩发射静脉,防止勃起过程中的静脉渗漏。如果存在静脉渗漏,即使有足够的动脉流入,也可能发生足够的勃起。 四.阴部内动脉造影历史足够的动脉流入阴茎对开始和维持勃起的重要性是众所周知的,1923年由法国外科医生ReneLeriche首次描述,他观察到主动脉髂闭塞导致身体灌注失败导致阳痿。血管流入阴茎是充分勃起功能所必需的,需要整流相关动脉的通畅。IPA是最长的命名的流入阴茎的动脉段,从其起源到阴茎基部的长度约为15厘米。 自从1982年Virag首次报道了阴茎海绵体注射平滑肌松弛药物罂粟碱引起阴茎勃起以来,阴茎海绵体内注射罂粟碱已成为鉴别血管性ED与非血管性ED的有效方法。目前CDDU检查可以提供阴茎内部血流动力学的客观数据,是鉴别动脉性ED和静脉性ED的有效检查方法,是现阶段判断动脉性ED血流动力学异常的“金标准”。然而该检查无法显示阴茎动脉解剖形态学上的改变,同时无法对病变部位进行定位,因此难以为后续血管手术或其他治疗提供强有力的理论依据。 IPA检查可以实时动态观察到阴茎动脉形态学的变化,是观察阴茎供血动脉形态学变化的“金标准”,因此对后续可能行血管重建手术的患者有着极为重要的作用。该技术1978年由捷克斯洛伐克临床与实验医学研究所心血管研究中心Michal首创,截至目前为止,关于应用IPA评估ED患者阴茎供血状况的研究共涉及618例。 五.阴部内动脉造影术(Internal pudendal arteriography,IPA)主要适应征:1.骨盆外伤后勃起功能障碍(ED);2.原发性ED疑阴部动脉血管畸形;3.ED者NPT和1C1试验反应阴性;4.彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。 六.阴部内动脉造影如何做放射科DSA室行造影检查,患者平卧位,阴茎根部用橡皮筋扎住,阴茎海绵体内注射10μg(2mL)前列地尔注射液,约15min后松开橡皮筋(此操作增加了靶血管血流,可显著改善血管图形质量);常规右侧股动脉穿刺,穿刺成功后,置入导丝,沿导丝将F5导管置入腹主动脉,在DSA显影及导丝引导下缓慢推入导管至阴部内动脉开口处,推注造影剂确认位置;嘱患者平静呼吸,平卧勿动,连接高压注射泵推注造影剂完成造影;同样方法完成左侧造影。退出导管,股动脉穿刺点压迫止血,嘱患者平卧10min,患者无任何不良反应,检查结束,静卧6h可下床活动。 IPA检查可在局部麻醉下操作,结合阴茎海绵体血管活性药物应用后,阴茎动脉主干及分支血管平滑肌松弛,血管阻力降低,使造影剂能更好地充盈小血管,摄片显示病变部位。而另一可选用的方法是在腰麻下进行操作,因麻醉阻断了交感神经系统,使血管阻力降低,小血管充盈。该技术难点及要点主要为阴部内动脉及其属支细小,因此在造影前可给予阴茎注射血管活性药物,进而增加靶血管血流,从而改善血管图形质量。 七.阴部内动脉造影作用选择性阴部内动脉造影是完整反映阴茎动脉血管解剖的最佳方法,但不能评估动脉功能。只在已经确定为动脉性ED、其他治疗无效、拟行血管重建术的病人术前评估之用,可显示供应阴茎的动脉的解剖形态学上的变化,对动脉病变部位做出定位,还能判断阴茎动脉的血流情况,并可以指导此类患者治疗方案的选择,可作为动脉性ED诊断的金标准。 高庆强主任等报道对于临床上遇到的11例难治性动脉性ED患者行IPA检查,发现血管解剖形态学上异常者5例。在行IPA检查前所有患者在口服PDE5抑制剂前后门诊均至少行2次CDDU检查,CDDU检查因具有操作简便、可重复性、准确性高等优点在诊断ED病因中现已在临床被广泛应用,可作为IPA检查前的筛选。 一例严重左中前降支CAD和严重右局灶性IPA狭窄患者的代表性血管造影。大多数IPA狭窄发生在IPA中远端,相对局灶性,似乎易于经皮血管重建术。 A:严重的左中段冠状动脉前降支狭窄(箭头)。B:在同一受试者中,在阴茎基部出现右阴部内动脉分支前,严重的单侧右阴部内动脉(IPA)狭窄。 血管功能不全导致勃起功能障碍。A:经阴部内动脉未闭,海绵体充血并勃起。海绵体和成对的海绵体动脉(箭头)。IPA,阴部内动脉。B:IPA的动脉粥样硬化性狭窄导致的动脉流入受损,导致海绵体内压力不足和勃起功能障碍。 IPA检查可实时动态观察阴茎动脉解剖部位同时可以对病变部位进行定位,明确病因,为后续需要行手术或其他治疗方案的制定提供了客观依据。然而IPA为有创检查、有造影剂变异性反应、受X线照射和造影剂对血管内皮短暂损害等不利因素,并且IPA检查所需时问长、费用高。因此认为对于一般性ED患者应首选CDDU 检查,对于难治性ED患者考虑需行阴茎动脉重建手术或其他治疗的患者,可进一步行IPA检查。 八.动脉性勃起功能障碍介入治疗适应症 ①年龄>18周岁,与性伴侣保持稳定性关系≥6个月,或在2次独立测试中IIEF-5评分≤21分且2次测试相差≤2分;②动脉性ED;③口服PDE5i疗效不佳;④海绵体动脉前后径和横径中间段≥0.3mm。 九.介入治疗 阴茎供血动脉灌注不足占所有ED患者中20%~70%。介入治疗包括血管腔内单纯球囊扩张术和支架植入术,相比外科血管重建术更加简便快捷,近期疗效令人满意,为ED患者提供了更多治疗选择。 十.动脉性勃起功能障碍介入治疗注意事项1.阴部内动脉和阴茎动脉扩张不充分可引起假阳性判断,阴茎海绵体高阻力也会阻碍对比剂充盈,因此通过海绵体内注射扩血管药物帮助动脉扩张是必要的,还能减少术中导丝或导管碰触敏感的阴部内动脉或阴茎动脉内壁引起的痉挛。但不宜使阴茎完全充血至压迫阴茎动脉并引起动脉内径和血流减小;因靶血管管径较细,显示屏上辨识难度系数较高。术前可以向阴茎海绵体注射适量血管扩张剂,增强靶血管血流,可显著改善血管图形质量。2.采用低渗透性对比剂能减轻患者疼痛感,利于局部麻醉下顺利完成介入操作。3.造影动脉导管一定要插至阴部内动脉开口处。造影剂持续注射时间一定要达到3s以上。4.髂内动脉和阴部内动脉选择性插管后造影观察需调整好投照角度,从而获得更清晰的影像助力诊断。例如造影时同侧前斜35°联合头尾方向10°斜位投照所取影像,可与CTA检查结果保持一致。5.盆腔内小血管数量较多,易与IPA混淆。术中可借助坐骨棘骨性标志明确IPA位置及走形。6.为降低小血管术后再狭窄率,术中应首选药物涂层球囊或药物洗脱支架。十一.一些实际的病例:①47岁的中年男性,勃起功能障碍。经过检查发现他的ED情况是由于髂动脉闭塞导致阴茎的动脉供血不足所致。下图中红色箭头所指,就是左侧的髂总动脉狭窄闭塞的部位,而绿色箭头所指的,本来应该是左侧髂内动脉,但是我们在术前造影的时候,却完全看不到显影。我使用了微创腔内技术开通了左髂总动脉,并在这名患者的左髂总动脉的病变处植入了一枚支架,通过下图可以看到,术后左侧的髂总动脉狭窄闭塞的问题解决了(红色箭头所指),而左侧髂内动脉显影也变得非常好(绿色箭头所指)。经术后随访,这名患者性生活质量经过手术后得到明显改善。 ②46岁的中年男性,勃起功能障碍。经过检查发现他的ED情况是由于右侧的髂总动脉闭塞导致阴茎的动脉供血不足所致。下图中红色箭头所指,就是右侧的髂总动脉闭塞的部位,而绿色箭头所指的,是右侧髂内动脉,在术前造影的时候,完全看不到右侧髂内动脉的显影。这名患者同样是使用了微创腔内技术,开通了右髂总动脉,并在病变处植入了一枚支架,通过下图可以看到,术后右侧的髂总动脉通畅了(红色箭头所指),而右侧的髂内动脉显影也非常好(绿色箭头所指)。复查的时候经过评估,这名患者性生活质量得到明显改善。 ③52岁的中年男性,也是有勃起功能障碍。经过检查发现他的ED情况是由于左侧髂动脉闭塞导致阴茎的动脉供血不足所致。下图中红色箭头所指,就是左侧的髂总动脉闭塞的部位,而绿色箭头所指的是左侧髂内动脉,术前造影左侧髂内动脉没有显影。还是使用了微创腔内技术开通了左髂总动脉,并在病变处植入了一枚支架。通过下面的术前术后对照图可以看到,术后左侧的髂总动脉闭塞的问题解决了(红色箭头所指),左侧粗大的髂内动脉显影出来了(绿色箭头所指)。术后随访评估,这名患者性生活质量也在术后得到明显改善。 ④45岁的中年男性,有勃起功能障碍,爱人又年轻,对生活质量要求较高。经过检查发现他的ED情况是由于髂内动脉多发硬化狭窄导致阴茎的动脉供血不足所致。我们使用了微创腔内技术开通了左侧髂内动脉,通过下面的术前术后对照图可以看到,术前阴茎动脉未见显影,术后阴茎动脉很好的显影出来了(红色箭头所指),阴茎的动脉供血明显改善。术后随访评估,自己和爱人都很满意。2023年04月05日 909 0 1
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