眼眶骨折

患者年轻男孩，外伤后因上睑下垂来诊。CT检查发现眶顶（相当于2楼“房顶”如果把眼眶比作2楼的房间），也就是颅底（3楼的“地板”)有明显的大范围骨折：1、部分骨折片进入颅内，但并没有引起神经系统的任何症状和表现；2、部分骨片进入眼眶内；3、眶内软组织的移位是造成眼球突出，眼球运动上转受限和上睑下垂的原因之一。临床上并非所有的颅底骨折都需要治疗，绝大部分骨折即使累及部位多，但移位不明显，不影响功能和外观，只需关注有无颅内出血、脑脊液漏以及感染等临床表现。本例患者因为影响到眼部的功能状态和外观，存在明确手术指征！此类治疗不可能由眼科，我们专业独立完成，就像你站在2楼试图去修房顶（3楼的底板漏水），总不如在3楼进行修理，更为方便、有效和安全。最终以神经外科开颅手术为主，完成：1、碎骨片的清理；2、脑膜的修补；3、脑脊液漏的防范。和眼眶专业的联合手术在眶内结构的识别和处理上更加准确到位！术后复查可见：1、钛网材料放置妥当；2、眼球上转运动3、和上睑下垂均有明显改善。如果运气好的话，上睑下垂未必需要再次手术治疗。今后会刊登一篇相关的科普文章，专门演示那些不需要处理的眼眶骨折！

在以往眼眶骨折病例当中，分别演示了1、单纯下壁；2、单纯内壁3、眼眶外侧壁 复合型骨折4、儿童眼眶骨折5、眼眶骨折的二次手术临床上相对更为复杂的是：眼眶内壁、下壁均存在骨折，根据内下交界处嵴结构的存在与否分为两类；内下位置的支撑对于支撑眼球的饱满度其实非常重要，其结构是否完整也决定了手术的难易程度、出血和手术的风险。本例患者嵴结构完整，眼眶下壁和内壁分别有骨折区。术前照片是否存在眼球内陷，取决于就诊的时间，很多时候凹陷要等到外伤后5~6个月才会达到最大程度。而手术的最佳时间在外伤后2~3周，此时相当一部分患者凹陷尚不明显。按照解剖复位+容积补充原则完成手术。术后CT显示材料位置完美。照片自前到后，视频展示全部层面；多年前参加过一次会议，有医生说需要提供从前到后完整的全部CT层面，才能证明手术到位。这些年随着病例的积累，越发体会到这句话的道理。外科医生的成长是不断修行的过程：不应该：简单重复，忽视理论，多次踩坑，无法突破。而是，不断思考，偶有教训，持续改进，永无止境！

患者年轻女性，外院完成眼眶骨折手术后眼球内陷仍然明显，伴视疲劳感。仔细观察相关影像学片子，相关钛网材料所放置的位置，虽然说不上完美，但似乎“也还说的过去”。以下位外伤当时影像片分析产生眼球内陷的原因主要在于1、没有增加眼眶容积，以对抗外伤后脂肪萎缩的因素；（部份受制于所在省份或城市医疗耗材使用的限制）2、钛网的大小、位置和相关的角度需要进一步调整到位。由于是再次手术，患者心里有压力是难以避免的，探讨的问题包括：对于原有耗材需要取出，重新放置新的材料，通常没有疑问。1、关于饱满度；2、关于对称性；3、关于术后是否出现重影；4、复视是否需要手术解决？其实解决这些问题就是手术的目标！我本人也是有了相当经验的眼眶骨折手术经验才敢接手再次手术案例。做过此类手术的医生知道，通过结膜入路放置预成型钛网准确到位，并不是很容易的事情。其实所有风险都有一定比例，医生的手术技巧和临场判断决定效果。正确的手术设计和准确的材料放置是骨折二次手术成功的关键。术前“夸下海口”，“承诺保证”并不解决问题。医生必须有完美主义倾向，才能做好手术！而患者过于纠结，期望值过高，其实影响到医患的沟通。本例术后恢复良好，1、眼球运动正常，复视基本消失；2、饱满度明显改善（轻度过矫，持续恢复中），达到较好的外观效果；3、复查CT显示材料各方位位置良好！

外伤后出现视物重影的病例不在少数。1、医生判断视物重影，有时候会让患者遮挡一只眼睛，如果双眼视物，重影存在，遮挡任何一只，重影消失，那就是真正的复视。2、如果遮挡一只眼睛，重影依旧存在，多数只是所谓的“视物模糊”，这在屈光不正和散光的患者中，因为看不清楚，物体边界模糊，会被误认为是视物重影。外伤后复视，在影像片齐全的前提下方可排除骨折因素最终考虑神经、肌肉损伤者，观察至少半年以上仍不恢复，复视可以通过手术矫正。而本例成人患者骨折范围很小，如果漏诊，一味观察只会耽误病情，因为嵌顿组织机化不利于功能恢复。在既往关于儿童眼眶骨折的科普当中特别解释了为什么青少年骨折的机制与成人的类型不大相同？主要原因是年轻人骨壁弹性好，在受伤时不容易折断，弹回时比软组织回弹速度快，造成肌肉或肌肉旁组织的夹持引起运动受限，产生运动障碍、视物重影一系列表现。理论上成人当中这种类型也可发生，至今只遇到两例。好在患者及时通过网上问诊，对于疾病发生的机制、治疗方法，手术时机有了全面的了解。不仅克服是否需要手术的纠结情绪，并且提前和医生对接好，在第一时间能够安排住院，这对于外地较远的患者尤其有利。术后恢复良好，经过功能锻炼，复视逐步恢复，这类型骨折总的原则手术越早越好！

近期无论是在线下门诊还是网上咨询，都遇到不少眼眶骨折术后对于疗效不甚满意的患者，主要问题是：1、饱满度2、对称性3、眼球运动障碍、复视4、视疲劳涉及外观和功能。结合近期在各地几次专业会议上的眼眶骨折专题发言，将资料收集整理，会陆续发文介绍眼眶骨折的疗效评估和二次手术时，如何做到功能和外观的平衡。本例患者外院眼眶骨折术后饱满度欠佳就医。影像学可以清楚查看钛网材料的放置位置（特别提醒：此类术后患者最好能够提供第一次手术的记录，因为部分材料不显影。有相应的资料能够更快的找到出现问题的原因。）和第一次匆匆忙忙、生怕耽误病情，急着手术不同，当出现问题需要第二次手术时，患者对于术后复视、眼球饱满度、材料的应用、医生的能力才有了更多的了解。有时候多方询问，发现医生讲法各不相同。焦虑、纠结、过度的期望是普遍的情绪，有时给二次手术的选择带来更多的烦恼和困扰。眼眶骨折手术的方法和材料运用本身就极具个性化，不同的医院、不同的医生都会因地制宜，根据材料配备，采用不同的治疗选择。有时候也无所谓对错，达到最终的效果才是关键：如同厨师烧菜，怎么配料、什么火候或许都不重要，菜的味道好吃或许是唯一标准。眼球内陷未达到预期者，轻度可不进行处理，严重者影响外观，甚至造成视疲劳者可以纠正，尤其是能找到原因者。二次手术的难度一定高于第一次，我本人也是当应变能力和经验积累到一定程度的时候，才敢应对这些复杂的病例。参与过手术的医生知道，即使是眼眶骨折的第一次手术因为1、手术视野暴露空间有限（结膜入路）2、放置材料的困难（植入材料尺寸“相当大”）3、手术经验积累的不易（和白内障、近视手术的大量重复病例不同），例数有限。多数轮转的眼科医生的感受：“眼眶骨折手术不好做”！本例术后图片显示眼眶解剖充分复位必要的容积填充确保了术后的饱满度。术后早期的复视几乎是必然的，绝大多数经过观察，康复训练逐步好转。术后对称性和饱满度的把握很大程度上取决于医生的临床经验和合理材料的应用和准确放置。

，患者外伤后逐步出现眼球内陷、存在复视就诊，距离受伤2月余；初看眼眶CT发现虽然有眼眶复合性骨折的表现：即颧骨支撑点分离，但移位不明显，似乎不需要处理。但仔细读片比较双侧后发现：由于颧骨的旋转移位，造成眼眶外下方眶腔扩大，最终必然在外伤后的2~6个月内逐渐出现眼球内陷。眼球内陷不仅造成外观明显的差异，而且是视疲劳等诸多不适症状的源头。此类患者在这个时间点并不需要，也不可能做大范围的手术复位固定颧骨，只需要通过合理的眼眶容积填充，将人工骨片等相关材料填充在合适的位置来增加眼部的饱满度，不仅改善外观，也提高了视觉质量。合理的材料使用，适合的才是最好！是治疗的关键因素。（而绝非越贵越好）而“饱满度”的把握更考验术者的经验，每个医生操作方法并不一致，也无所谓固定标准，所谓“成败论英雄”—-看最终效果！必要的对称性；眼球运动良好、无复视是手术追求的目标。

儿童眶颧颌骨折是儿童面部外伤最常见的疾病之一，常造成患儿面部畸形，复视，眼球运动受限，眼球凹陷，张口受限等表现。儿童的面部骨骼处于生长发育阶段，钛合金材料修复后仍需要二次手术取出，否则影响面部发育，并增加功能缺陷甚至心理发育异常的几率。而可吸收材料在骨折愈合中，约1至2年自行吸收，避免了二次手术，不影响患者面骨发育，是较为理想的修复材料。近日，国际期刊《TheJournalofCraniofacialSurgery》《颅面外科杂志》报道了李政康、邓远医师团队关于（BioresorbableImplantsinReductionofPaediatricZygomaticomaxillaryComplexFracturesConcurrentWithInternalOrbitalReconstruction）《可吸收材料在儿童眶颧颌骨折修复应用》的临床疗效研究。研究目的:评估生物可吸收材料用于治疗儿童眶颧颌（ZMC）骨折的临床疗效和安全性。患者和方法:通过对22例儿童眶颧颌复合体骨折应用生物可吸收材料修复的患者进行回顾性研究。分析术前术后眼眶CT，观察患者术前术后眼球运动、复视、眼球内陷、面部畸形、张口受限以及并发症发生率等指标。结果:所有22例儿童眶颧颌复合体骨折面部畸形患者通过重建手术均得以矫正。其中13例术前合并眼球运动患儿术后得以完全恢复。其中术前13例合并有复视的患儿，12例得以完全恢复，仅1例在向下注视时仍残留复视，但症状较术前明显减轻。双眼相对突眼度由术前（3.1±0.3mm，明显差异），恢复至正常（1.0±0.4mm，无明显差异）。其中术前10例合并有张口受限的患儿（1.4±0.5横指），术后均恢复正常(2.8±0.5横指）。可吸收植入物在术后1年逐步吸收。在术后至少一年的随访中，所有患儿在术后均无严重的后遗症及植入物相关并发症，均无畸形愈合、感染或排斥反应发生。结论:生物可吸收材料用于切开复位内固定治疗儿童眶颧颌骨折可以明显改善患儿的功能和外观。生物可吸收材料被证明是治疗儿童眶颧颌骨折的有效安全的方法。图一：（A）可吸收材料；（B）微创结膜切口；（C）口腔前庭切口；（D）可吸收植入物在三维（3D）颅骨模型上塑形；（E）眶下缘用可吸收板固定，眶底用可吸收材料OrbFloorPI重建；（F）上颌骨用RapidSorb可吸收板和螺钉固定。图二：术前和术后CT图像。（A）三维图像显示眶颧颌复合体骨折；（B）可吸收材料复位内固定；（C）术后2年可吸收植入物在眶颧颌复合体完全降解；（D）左侧眼眶眶底骨折；（E）由可吸收材料OrbFloorPI（黑色箭头）重建的左侧眶底；（F）可吸收植入物在术后2年完全降解。图三：A,术前患儿左侧面部凹陷，眼球内陷。B,术后眼球、面部对称，没有疤痕。详见：ZhaoYiping,SunJing,LiZhengkang,DengYuan.BioresorbableImplantsinReductionofPaediatricZygomaticomaxillaryComplexFracturesConcurrentWithInternalOrbitalReconstruction.JCraniofacSurg.2022Jun29.doi:10.1097/SCS.0000000000008711.

患者为十余岁的儿童，外伤后CT拍摄显示眼眶内侧壁骨折。尽管影像学报告上提示骨折，但是作为眼眶专业医生，需要自己具备读片判断能力，毕竟工作重点和影像学医生不同，临床经验和大量病例的随访，会帮助判断什么样的骨折（尤其是“不大不小”的那一类）最终需要干预。本例CT显示骨折移位尚可且为内壁，与下壁骨折容易受重力影响不同，同等范围移位下壁骨折往往凹陷更为明显。因此结合家属想法，先保守治疗观察但是在随访一段时间后，患者依旧出现眼球内陷，外观有差异。除了眼眶腔扩大的因素以外，个别患者外伤后脂肪因血供受损萎缩，可能也是原因之一。眼球内陷不仅造成外观上的异常，给患者带来一定心理的影响。由于眼球不在一个平面上，所导致的视疲劳，也会困扰患者。最终选择可吸收材料治疗骨折，其原因有二：第一，对于儿童眼眶发育的影响，可吸收材料相对更小；第二，患者的骨折范围有限，符合手术指征。需要指出的是：临床上并非所有眼眶骨折都可以用可吸收材料解决。由于骨折手术的最终目的既包括功能的恢复，也包括饱满度外观的矫正。合理选择材料其实非常重要。患者术后属于饱满度过矫，为术后正常水肿的原因，可吸收材料并不显影，在影像片上隐约可见。后期经过功能锻炼。术后的早期复视会绝大部分会逐步恢复。可吸收材料相对价钱相对昂贵，但并不代表适用于所有类型的骨折，也并非贵即是好。不同的医院，不同的医生，可能会有治疗策略上的差别。而最终的治疗效果，是最终唯一的金标准。在术前的沟通当中，经常会遇到患者不放心的问你们有可吸收材料吗？目前市面上所有的骨折相关材料，包括钛网、人工骨片，钛网和人工骨片的复合材料，可吸收材料，不同厂家，各种型号，各种尺寸，各种厚度应有尽有。作为专业的眼科医院做到备货齐全是最基本的要求。根据病情选择合适的材料，是除了手术技巧以外的关键因素。

问：尊敬的教授：关于我儿子眼外伤的问题，我还是希望你作为老同学，老同事，老友能从常识和经验的角度就有关手术的问题，不吝给予我们一定的思想建议。到今天为止，是伤后的第十天，患眼的肿胀基本消退，眼外观和眼球的运动无明显异样，仅在向外上1、2点钟极度看视和向下极度看视时有重影。这般轻度的复视，手术的意义能否显现？因为手术的根本目的是纠正复视。不论从ct和临床上看，下直肌和内直肌的嵌顿肯定是不存在的，因此松解下直肌嵌顿的手术目标是不存在的。现在唯一的一个手术目标就是修补眶下壁的塌陷或缺损，以缩小眶腔，防止眼球塌陷。其实只要不存在肌肉和软组织的嵌顿，眼球的明显的塌陷是不太可能出现的。同理，依靠手术让本不甚明显之塌陷趋向完美能否实现？且要永久性的植入一块钛合金。诸此都是我困惑之处。所以我才恳求你，能不单纯的从技术的角度，而是从全面整体的高度帮我以解惑。请接受我的信赖。答：晚上好！对这类眼眶骨折情况的基本处理意见是：如果没有明显的复视（不影响生活和工作），眼球内陷在两个月时还没明显影响外观，也就是内陷＜3㎜，则不必手术。两个月是个比较长的关键时间，一般两周就可以观察出对突出度的影响。有关眼眶骨折手术，不是有骨折就必须手术，也是患者的误区甚至造成部分医生有扩大适应症的做法。您儿子左眼内侧壁和下壁均有骨折，CT显示程度不重，目前没有明显复视，据您和当地医院观察没有明显的内陷，因此，目前看没有绝对的手术适应症，可以观察。