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党华副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 耳鼻喉科 正确判断咽炎是由细菌感染引起的，还是病毒感染引起的，可以根据病程、临床症状以及血常规检查结果进行分析，只有判断清楚才可以对症用药，细菌感染引起的咽炎主要是应用适合的抗生素治疗，病毒感染引起的咽炎是一种自限性疾病，主要是通过生活中注意饮食睡眠休息等改善，必要时也可以抗毒素药物治疗。1.两个病程临床症状都比较相似，临床上不太容易区分出来：两种主要是检查可以看到细菌性咽炎咽后壁粘膜充血肿胀；病毒性咽炎有水泡、溃疡等。2.血常规检查结果：这个才可能是区分时细菌感染还是病毒感染导致的咽炎最有说服力的证据，对于细菌性咽炎，其白细胞计数通常会明显升高，中性粒细胞比例也会随之增高。而对于病毒性咽炎，其白细胞计数和中性粒细胞比例则会正常或降低。2023年11月09日
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全世明副主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 那胃液就反流。 反流到咽喉炎，反流到这个，比如说这个喉部呢，刺激患者会出现咽喉部这种灼热，甚至有些疼痛，这种不适感。 我觉得有这种胸骨后的这种烧灼感。 所以做这个食道测压测酸呢，就是最准确的。 但其实呢，这里检查我觉得是没有必要的，因为你只要是典型症状。 比如说这种明显的这种反酸，咽喉部这种灼热烧灼感，那么其实呢，跟离反流性咽喉炎的诊断就很近了，我们通常来说一个比较有经验的一个胃镜消化科大夫啊，做胃镜的时候。 观察你这个咽喉部，观察你这个食道，食道的黏膜的，它这个面儿，它就不像这个正常食道这种光滑的情况，而是像这个胃酸刺激以后，像那个鹅卵石一样，哺乳石一样。 能看出来这个反复这个胃酸刺激，这种侵蚀造成的这种特殊的炎症表现。 我们作为耳鼻喉大夫呢，我们也是经常去给一个患者做这个电子喉镜。 然后观察这个，观察这个食道入口的时候，你会发觉这个食道年，如果这个患者合并。 合并我说的这个胃酸反流，或者食道这种胃酸反流的话，它就是会出现这个食道入口处。 这个黏膜呢，就是这个肿胀的，然后甚至是单薄的，有时候呢，可以是像我说的这个鹅卵石这种表现，疙疙瘩瘩的这2022年11月21日62
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曹元成主任医师 淄博市中医医院 内科 反流性咽喉炎的中医治疗 反流性咽喉炎又被称作咽喉反流，是一种近年来才被耳鼻咽喉科医师广泛认识的疾病，其实它在临床工作中非常常见，然而，由于从前人们认识的欠缺，该病在很长时间内被误诊为普通的慢性咽喉炎，没有针对病因治疗，而是应用抗生素等药物，导致症状无明显缓解，困扰了众多患者很长时间，严重降低了患者的生活质量。近年来，随着耳鼻喉科医师们对喉咽反流的了解逐渐加深，发现喉咽反流在人群中的发病率非常高，可占到在耳鼻喉科门诊全部就诊患者中的10%，声嘶患者的50%。顾名思义，喉咽反流是由于胃内容物反流到咽部，刺激损伤咽部黏膜并引起相应的症状。 病因 1.直接刺激 反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起损伤及不适主诉。正常的喉部上皮中具有保护作用的物质在喉咽反流患者中缺失，共同减弱了黏膜防御机制。同时，咽部黏膜缺乏食管的运动廓清能力及唾液中和作用，故较后者明显对反流刺激更敏感。 2.迷走反射 反流的物质可以刺激远端食管，引起迷走反射，引发的慢性咳嗽和清嗓可以对声带黏膜造成损伤，同时可以引起上食道括约肌的松弛反射，而使反流物进入到咽喉部引起损伤。 临床表现 咽异物感或癔球感;声嘶及发音困难;慢性咳嗽:多为刺激性干咳;还有清嗓、咽痛、呼吸困难、口臭、咽部黏性分泌物增多、咽干等症状，其中前三者被认为尤其常见。 检查 1.喉镜检查 喉咽反流患者在喉镜下有一些特定表现，杓间水肿、假声带沟、环后区水肿红斑、黏膜肥厚、声带息肉和溃疡、喉室变浅或消失、咽部卵石样改变、弥漫性喉炎、肉芽肿、声门下狭窄、环杓关节僵硬等被认为在喉咽反流患者中经常出现。但目前尚缺乏公认的可用于明确诊断的特异性镜下表现。 2.pH监测和阻抗监测 目前认为，可活动多通道腔内阻抗和pH监测设备是对喉咽反流较好的诊断方法，因为其可以对两个金属电极之间不同的流动物质(气体、液体、团块)的阻抗变化及pH监测结合，能对酸反流、非酸反流、液体、气体等有一个完整的描述，较为客观真实地记录。 3.行为改变及经验治疗有效 有学者认为质子泵抑制剂的经验性治疗诊断喉咽反流有较高的敏感性，但对抑酸治疗无反应的患者，不能就此认为不存在喉咽反流疾患。 4.无线胶囊pH监测器 通过鼻腔将胶囊探测器置入环咽肌下方，可以避免导管置入引发的鼻出血、咽喉部不适、吞咽困难等并发症，尤其适于无法耐受置管的患者。对正常活动影响较小，为诊断提供了新的方式。 5.嗓音学分析 可以提供重要的辅助信息:专业的嗓音功能评估主要包括声带振动特征评价，发音质量的主、客观评估，气流动力学喉功能评估，喉神经肌肉电功能评估等。嗓音喉咽反流的患者常有声嘶、间断的发音困难或发音易倦等，因为炎症和声带水肿增加了声带的质量，张力减低，僵硬度增加，减弱了其运动，患者声音质量和发音功能受限，测量嗓音学参数可有异常。所以，嗓音学分析可以为喉咽反流的诊断提供有效地辅助信息。 诊断 根据患者的症状以及辅助检查可以对喉咽反流患者进行诊断。目前喉咽反流的诊断仍然需要依靠综合上述多种方法做出才更令人信服。 鉴别诊断 和胃食管反流的鉴别:喉咽反流虽然常和胃食管反流并存，但目前仍然倾向于认为喉咽反流和胃食管反流是两个不同的整体。譬如，喉咽反流常发生于白天，站立或坐位，常以发音困难、声嘶、清嗓、咽异物感、长期咳嗽、喉部分泌物多、吞咽不畅感等为主要症状，纤维喉镜有相应的杓区及声带的特异表现，和上食管括约肌功能不良有关，而胃食管反流常发生于夜间平卧时，以反酸、烧心、胸痛、吞咽困难等为主要不适，胃镜可见食管炎、胃食管疝等相应表现，主要与下食管括约肌功能异常有关。 并发症 喉咽反流可能和喉癌、食管腺癌、分泌性中耳炎、喉狭窄、喉喘鸣、慢性鼻-鼻窦炎、阻塞性睡眠低通气综合征、牙釉质损伤、婴儿死亡综合征等相关。 治疗 1.抑酸治疗联合生活方式改变 仍然是目前主流的治疗方法:后者主要包括避免睡前进食、抬高床头、减少晚餐摄入、避免过食、戒烟酒浓茶咖啡及高脂类食物、甜食、酸性水果(橘子，杨梅等)、减重等，前二者被认为尤为重要，甚至研究发现单纯生活方式改善即可以使咽喉部不适症状获得明显缓解，从而提出把生活方式的改善作为主要治疗的观点。 (1)质子泵抑制剂 质子泵驱动细胞内H与小管内K交换，质子泵抑制剂阻断了该交换途径，较原有的抑制胃酸的药物组胺受体拮抗剂相比较，作用位点不同，且夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，因此在喉咽反流的抑酸治疗中占据主导地位，治疗有效后应逐渐减量。长疗程可以使症状改善更加明显。除此之外，质子泵抑制剂的有效性不仅表现在喉部不适症状及喉镜所见表现的改善，其客观声学评估参数也随着治疗进程有所改善，可能是因为治疗后声带肿胀、炎症等情况好转，毛细血管分布、黏液量和声带黏膜运动的稳定性等局部微观情况改善。症状的缓解往往早于喉镜表现的改善。 (2)H2受体阻滞剂用于拮抗组胺引起的胃酸分泌，主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。常在睡前应用。关于其有效性结论不一。可以尝试对于质子泵抑制剂及生活方式改善治疗后仍然无法获得明显缓解的患者应用。 2.复发或疗效不佳病例 对PPIs疗效不佳的病例，需要考虑是否存在非酸反流、是否是较严重的喉咽反流类型及需增加疗程剂量的可能性，也应考虑是否诊断有误，尚存在其他病因，如食管咽反流、过敏、过量烟酒、肺部疾患、鼻窦病变等。可添加组胺受体阻滞剂、促胃动力剂等，并调整生活方式。 3.食管咽反流 临床中，经验性的抑酸治疗对相当一部分患者无明显疗效，于是有学者提出食管咽反流(EPR)是可能的原因。其主要和食管的运动不良、括约肌张力下降、容量廓清功能下降有关。常见的症状有慢性咳嗽、吞咽困难、发音困难、清嗓、腹胀、打嗝等。可通过伏卧位的食管钡餐造影见到食管疝、食管失迟缓、口咽的吞咽活动异常等诊断。 4.嗓音治疗及相关声学评估 最近的研究发现，对于喉咽反流的患者，加用嗓音治疗，可以增强喉咽反流的治疗效果，声嘶、气短等症状以及部分嗓音学参数可以获得令人满意的改善。嗓音治疗是个性化的治疗方法;治疗的方法的种类会根据患者的情况而改变，也会由于医生的不同而改变，但是会有相似的效果。 嗓音治疗包括间接嗓音治疗和直接嗓音治疗。其中前者指以嗓音教育为目的，为患者讲授正常声带解剖和嗓音病理的知识以及嗓音卫生相关知识。直接嗓音治疗的目的是提高患者的说话技巧，以达到增加发声效率和改善嗓音质量的目的。包括嗓音休息、共鸣训练、腹式呼吸、增加软起声、减少硬起声、气流训练、咬音训练以及局部的喉部按摩(从先前的甲状软骨开始，将示指和拇指放置在甲状软骨的间隙，并绕圈按摩，从而降低喉位和减少喉上肌肉张力，使用于嗓音功能亢进、声门功能不足导致的过度肌肉张力)等方法。 5.外科治疗 有症状的非酸反流(在职业用声者中常见)、药物及生活方式联合疗效不佳、反流严重、下食管括约肌功能不良、副反应严重、年轻患者避免长期用药或经济原因等均作为外科治疗的适应证。胃底折术是最常见的术式，现在多采用在腹腔镜下进行操作。将胃底部的黏膜折叠环绕于下端食管，从而加强食管括约肌，来达到控制反流的目的。 预防 1.避免过饱、晚餐过多或夜宵。 2.餐后勿立即休息并应适当抬高床头。 3.戒烟戒酒，少食辛辣、咖啡、浓茶。 4.避免腰带过紧。 5.减少高油脂及高糖食物。 6.减少柑橘、杨梅等及其它酸性水果摄入。 反流性咽喉炎的中医辨证施治 肝胃不和证 证候：咽喉疼痛，胸骨后或胃脘部灼热、疼痛，嗳气，呃逆，呕吐食物或酸水，两胁胀痛，多因情志变化而诱发或加重，口干苦，舌红，苔薄黄，脉弦。 治法：疏肝和胃。 主方：柴胡和胃散 柴胡12克，郁金12克，香附12克，木香12克，佛手10克，莱菔子15克，枳壳12克，青皮12克，陈皮12克，半夏12克，茯苓12克，海螵蛸12克，瓦楞子15克，白芨12克，黄芩12克，元胡12克，甘草6克，水煎服。柴胡丸、珍珠丸口服。 瘀血阻膈证 证候：咽喉疼痛，心窝部刺痛，痛有定处，食入即吐，胸骨后及胃脘灼热，可有便血，舌质紫暗或有斑点，脉弦涩。 治法：化瘀和胃。 主方：和胃逐瘀汤 当归12克，川芎12克，生地20克，赤芍12克，白芍12克，桃仁12克，红花10克，泽兰12克，甘松12克，陈皮12克，半夏12克，青皮12克，枳壳12克，鸡内金12克，山楂10克，元胡12克，川楝子12克，甘草6克，水煎服。逐於丸、肠胃舒口服。 胃燥津伤证 证候：咽喉疼痛，胸骨后或胃脘部灼痛，吞咽梗塞，口燥咽干，恶心呕吐，大便秘结，舌红少津，无苔或少苔，脉细弦。 治法：滋阴和胃。 主方：滋阴益胃汤 生地20克，元参12克，沙参12克，麦冬12克，黄精12克，玉竹12克，石斛12克，苏梗12克，郁金12克，葛根12克，柴胡12克，陈皮12克，茯苓12克，厚朴12克，元胡12克，川楝子12克，白豆蔻10克，鸡内金12克，甘草6克，水煎服。珍珠丸、蒲元丸口服。 山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成2021年06月24日7800
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陈浩副主任医师 安徽省立医院 耳鼻咽喉头颈外科 “吭，吭，吭……”开会时王女士总觉着嗓子痒，有痰，忍不住开始频繁清嗓子，而且清嗓子似乎有传染性，个别同事也跟着清了起来。高先生早晨刚拿起牙刷就开始不停的干呕，一波又一波，感觉快要把胃都呕出来了。诊间，张女士一坐下：“医生，我要做喉镜，我好像得了喉癌，嗓子里总有东西，吞不下去吐不出来。”这些可能都是慢性咽炎，那么到底为什么会得慢性咽炎，该怎么治疗呢？能治好吗？1.什么是慢性咽炎？咽部包括鼻咽（鼻腔后部）、口咽（口腔后部）和喉咽（喉腔后部）三个部分，慢性咽炎是指各种理化因素刺激咽部引起的非特异性炎症的统称，持续时间通常大于6个月。2.咽炎有哪些表现？咽部异物感、粘痰附着感、灼热感、咽干、咽痒是比较常见的症状，部分人还会有晨起恶心、干呕。其中异物感（吐不出，咽不下）是最常见的症状，而且在喝水、吞咽口水时明显，吃东西时反而好转。3.咽炎的原因有哪些？①邻近炎症刺激如扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎等；②烟酒过度、过甜过凉及辛辣刺激食物、环境粉尘、有害气体等理化因素刺激；③长期张口呼吸（扁桃体肥大、肥胖、鼻炎等）使得空气未经过鼻腔加温加湿直接刺激咽部；④过度用嗓、过敏体质、胃酸反流、焦虑情绪也会诱发或加重咽炎症状。所以即使日常生活中不吸烟、饮酒也可能会得咽炎。4.胃病真的会导致咽炎吗？会的。如果食管的阀门出现了问题，胃酸就会反流到咽喉，刺激损伤咽部黏膜导致咽炎的发生。5.需要做哪些检查？一般诊室检查就能明确咽部情况。但有时咽部和食管肿瘤的症状可能和咽炎相似，所以医生会根据情况选用喉镜、胃镜检查，排除肿瘤，也有利于消除患者的恐癌情绪。（可以参阅“喉镜真的那么可怕吗”，了解喉镜检查）6.咽炎怎么治疗？去除病因是慢性咽炎治疗最关键的措施，包括戒烟戒酒，避免生冷刺激饮食，增强体质，保证睡眠，积极治疗呼吸道疾病和胃酸反流等。紧张焦虑的情绪会加重咽炎症状，所以情绪调节也是咽炎治疗的重要环节。感冒受凉导致的急性咽炎需积极治疗，避免病程迁延为慢性咽炎。7.咽炎真的不用吃抗生素吗？慢性咽炎一般不是由细菌感染引起，所以无需服用抗生素。少数情况下慢性咽炎可能会继发细菌感染，需要医生检查判读明确后才可以服用抗生素。8.咽炎常含含片好吗？绝大多数含片偏甜，并含有薄荷脑等成分，过多含服，会刺激咽部，导致含服过后咽部不适的症状加重。对一些急性咽炎可以短期适当含服帮助缓解咽痛症状。9.嗓子里的滤泡需要切除吗?咽部、舌根有许多大小不一红色的圆泡，医学上称之为淋巴滤泡，虽然外形像“赖葡萄”一样，但却是人体的正常结构，当炎症存在时，会有红肿的情况，这只是炎症的表现，不是病因，所以不用切除，而且切除后咽炎的症状可能还会加重。10.咽炎能治好吗？肯定能治好。只要针对病因积极治疗就能治愈。慢性咽炎就像感冒一样，当抵抗力下降（熬夜、受凉、辛辣食物刺激等）症状就可能会出现或者加重，但时而发作并不代表不能治愈。所以改变生活习惯，调节焦虑情绪，保持积极乐观心态，正确认识咽炎就肯定能获得满意疗效。2021年06月24日4555
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青海涛副主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 现在门诊呢，就是经常遇到一些呃，耳鼻喉科推荐过来的病人啊，也是法律性的这个咽喉炎过来看诊的，那么这种病呢，呃，那么主要有哪些症状呢，它是这样子的，我们首先搞清楚什么是这个，反正先和盐反应现象的定义呢，就是这样子胃内容物，包括这个胃酸啊，胆汁啊等等，包括这个胃蛋白酶啊，这些这些物质的食管对这个咽喉部是有损伤的，这些物质反流反流到了这个食管的这个上段也就是上课a级以上的这个位置突破了这个呃，上飞机进入了这个咽喉补之后呢引起的一系列的这个症状还有体征，那么他常见的表现有哪些呢，应该是有这个呃，咽喉部的这个异物感，总觉得这个喉咙也不舒服。 需要的持续的这个清嗓子不停的这个样子，清嗓子还有呢，可以引起这个声音的这个嘶哑可能说话呢，就是比较费劲，发音比较疲劳，喉咙呢，也有疼痛的这个感觉还有呢，可以引起这个慢性这个咳嗽啊，呼吸困难啊，严重的可以引起这个喉痉挛等等这些情况当然啦，通过喉镜检测它会有一些这个相关的表现，包括这个声带的问题，包括这个呃，喉咙的这个肉芽肿啊等等，这些情况呃，所以呢，就是说这种病的诊断呢，他那个一般都是根据症状来诊断包括以上说的这些症状，当然它也可以合并有反酸啊，烧心啊，胸2020年07月29日1507
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