腰大肌脓肿

患者中年男性，年龄：54岁入院时间：2012-02-03出院时间：2012-03-02 病情简介：患者主因左髋关节疼痛，伴发热8天入院。患者于8天前无明显诱因出现左髋关节疼痛，为阵发性剧痛自左侧腹股沟向左大腿前方发射，不能站立，不敢活动，无下肢麻木。左髋关节疼痛随体温升高而加剧，半小时后疼痛自动缓解，疼痛每天发作一次。发热时温度上升快，并有寒战，最高达39.7℃。3天前就诊于中医院行抗炎、活血治疗，效果欠佳。查体：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，左髋关节无畸形，左腹股沟肿胀、压痛、活动痛、活动受限，左下肢无感觉异常。腰无畸形，左侧椎旁叩击痛，直腿抬高试验阴性。颈软，无抵抗，心肺腹查体未见明显异常。辅助检查：外院骨盆CT可见左侧腰大肌肿胀、增粗。既往史：糖尿病病史10年，应用诺和胰岛素5年，现用量为早晚餐前30单位注射。2年前患脑血栓，现未留明显后遗症。高血压病病史5年，血压最高达160/110mmHg。否认肝炎、结核病，否认冠心病，否认外伤史、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 初步诊断：左侧腰大肌脓肿II型糖尿病高血压病III级入院行各项常规检查，给予布洛芬缓释片止痛，丹参川穹嗪活血、氨曲南消炎抗感染治疗，拟行手术探查术治疗。入院血细胞分析：白细胞计数7.2×109/L，中性粒细胞百分比90.2％，红细胞计数3.41×1012/L,血红蛋白88g/L，结果示中性粒细胞百分比偏高，中度贫血。生化常规：总蛋白52.6g/L，白蛋白25.4g/L,高密度脂蛋白胆固醇0.29mmol/L，低密度脂蛋白胆 诊疗经过：入院行各项常规检查，给予布洛芬缓释片止痛，丹参川穹嗪活血、氨曲南消炎抗感染治疗，拟行手术探查术治疗。入院血细胞分析：白细胞计数7.2×109/L，中性粒细胞百分比90.2％，红细胞计数3.41×1012/L,血红蛋白88g/L，结果示中性粒细胞百分比偏高，中度贫血。生化常规：总蛋白固醇1.69mmol/L,葡萄糖10.60mmol/L，钙1.93mmol/L,超敏C反应蛋白165.7mg/L,结果示蛋白低，肾功血脂系列偏低，C反应蛋白高。患者营养状况差，给予小牛去血清蛋白改善营养，同时嘱患者加强饮食。胸片回报考虑支气管炎，两肺似有小结节影。CT检查示两肺下叶炎症，两侧胸腔少量积液。继续给予氨曲南抗炎治疗，肺部炎症有所好转。2012-02-06行腰椎MR检查示：腰椎骨质增生，腰椎诸椎间盘变性，左侧腰大肌形态、信号异常，建议增强检查。2012-02-07血细菌培养+药敏实验结果回报：沙门菌群生长，对哌拉西林/他巴唑坦、头孢曲松、氨曲南、氟喹诺酮类、复方新诺明、头孢他啶等抗生素敏感。改用静点氨曲南联合左氧氟沙星抗感染治疗。根据患者症状、体征及检查结果回报诊断为：1.左侧腰大肌脓肿2.沙门氏菌感染3.菌血症4.II型糖尿病5高血压病III级。患者无手术禁忌症，于2012-02-07行椎间孔镜辅助下左侧腰大肌脓肿切开、探查及活检引流术，手术顺利患者安返病房，术后标本送病理及进行引流物细菌培养+药敏试验，术后应用氨曲南抗感染、丹参川穹嗪活血治疗。术后病理回报：左侧腰大肌化脓性炎。分泌物细菌培养+药敏试验：沙门菌群生长，对哌拉西林/他巴唑坦、头孢曲松、氨曲南、氟喹诺酮类、复方新诺明、头孢他啶等抗生素敏感。目前用药敏感。2012-02-15复查血细胞分析：白细胞计数4.51×109/L，中性粒细胞百分比59.7％，红细胞计数3.94×1012/L,血红蛋白102g/L，结果示患者炎症缓解，营养状况改善，患者一般情况好转，病情稳定。生化常规：葡萄糖11.88mmol/L。患者血糖一直较高，请内分泌会诊协助降糖，同时给予诺和胰岛素早晚餐前30单位注射治疗。2012-02-14术后腰椎CT：符合左侧腰大肌脓肿引流术后，腰椎及椎间盘CT平扫未见异常。2012-02-21复查CT：本次复查为两肺下叶炎症吸收好转，两侧胸腔积液吸收好转，左侧腰大肌脓肿引流术后略显好转。2012-02-23复查血细胞分析：白细胞计数5.03×109/L，中性粒细胞百分比64.0％，红细胞计数4.12×1012/L,血红蛋白106g/L,结果示患者贫血状态进一步好转。2012-02-23血沉：90mm/第一小时。超敏C反应蛋7.89mg/L。肥达式试验：O1：320，H1:320，A（—），B1：160。2012-02-29分泌物细菌培养+药敏试验提示无细菌生长。2012-03-02复查血细菌培养提示无细菌生长。复查腰椎MR：腰椎MR与患者2012-02-06腰椎MR比较，左侧腰大肌肿胀程度减轻，多发长T2信号范围明显缩小，其余所见征象无明显变化，符合术后变化病人情况良好，准出院。 出院诊断：左侧腰大肌脓肿II型糖尿病高血压病III级出院情况：患者一般情况良好，无发热，仍诉左膝关节疼痛，查左膝关节活动自如，无压痛，研磨试验阴性，考虑疼痛来源为腰部。磁共振回报左侧腰大肌肿胀程度减轻，多发长T2信号范围明显缩小，其余所见征象无明显变化。符合术后变化，准出院。 出院医嘱：嘱休息一个月后复查，继续抗炎治疗。 复诊情况：患者无腰疼，一般情况好，腰部无压痛，步态正常，复查CT回报两侧腰大肌形态正常，患者疗效满意，效果显著。------------------

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我从去年6月份起腰痛，椎体有骨质破坏，结果报告的是椎间盘膨出，一年期间未做特殊处理，今年7月份因腰疼，变换体位时加重3个月，复查核磁结果是腰椎结核并腰大肌脓肿，7月6日住脊柱外科，用4联口服抗涝药每种3粒吃了一个月，链霉素肌注一个月后，8月4日经前路行病兆清除+腰大肌脓肿清除术。术后一直用4联口服药物每种3粒抗涝。9月24日查核磁结果报告为腰大肌脓肿、腰3椎体后硬膜外脓肿较术前增大、髂窝脓肿。CT结果报告腰3椎体骨质破坏较前加重，且有新的脓肿形成，术后一直按医嘱卧床，现在血沉检查正常，主要是背上腰椎局部和右侧腰部隐隐的胀痛，右侧髂脊内侧隐隐的痛，大便费力。 对下一步的治疗方案希望有个好的建议，问题：1、是保守治疗还是再次手术？ 2、保守治疗的话会不会有可能瘫痪，再次手术的话采取什么手术方式做？ 3、损伤最小效果又最好的办法是什么？ 4、为什么术后一个多月体内又有这么多脓肿？ 5、像我这种已做植骨术未做内固定的病人能否做微创治疗，现在复查核磁骨质破坏在加重，就我的病情而言什么时机做最好，微创治疗的效果如何？ 现在上传2011年8月14日术后的影像资料给您！患者：2011年8月15日影像资料患者：8月14日术前的影像资料解放军第309医院骨科薛海滨：对治疗意见如下;1、手术结合四联抗结核治疗后，局部骨破坏仍较重，伴椎旁脓肿，首选手术治疗，如果继续保守治疗的话，则需考虑调整药物，但保守治疗不能解决脊柱骨破坏的问题，这里参考我的文章：建议：点击此处参考我的文章 《腰椎结核怎样治疗》2、保守治疗存在截瘫可能，但几率不高，出现截瘫后再手术，也可获得良好效果，所以，如果为担心截瘫而做手术，就没有必要了。3、手术可采取前路病灶清除植骨前路或后路内固定术，具体可参考我文章中病例。4、损伤最小和效果最好的办法是医生的追求，但实际中二者会有矛盾，以前讲“多快好省，建设社会主义”，现在不讲了，为什么？不实事求是，我建议手术治疗，手术创伤不大，老年人都可以耐受。有'专家"提倡微创，声称自己的办法效果好、损伤小，你可找他试一试，但都做过一次不太成功的手术了，下一步要谨慎。哪有鱼与熊掌兼得的？5、骨结核是较麻烦的病，治疗周期长，手术清理后部分患者还会出现脓肿，这并不是很奇怪。6、不建议作某专家的所谓“微创手术”，要置管、打药，还要冲洗，都是没必要的操作，治疗过程繁琐、痛苦，和保守治疗效果没有差别。脊柱结核手术和保守治疗体现的是不同的治疗理念，其具体选择理由可仔细看看我的文章，你要不愿手术，可选择继续保守治疗，但可以在脓肿部置管引流一下，不要冲洗、打药，那专家声称经济，如果按他的治疗效果，我有更经济的办法。