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2023年03月09日
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2022年12月28日242
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 都说“良药苦口利于病”，但您知道有时候“吃药就如买彩票”，可能让您“病上加病”吗？ 不知道大家有没有仔细看过药物说明书，几乎每种药物说明书在“不良反应”这一栏都有一段类似这样的描述：“用药后可能出现过敏反应，包括皮疹、瘙痒等。”那么，说明书上所说的“皮疹等过敏反应”，到底指什么呢？药物所致的皮疹，也称为药物性皮炎（cutaneousadversedrugreaction,cADRs）或药疹（drugeruption），是指正常剂量的药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤及粘膜的不良反应。 药物进入人体的途径有很多，最常见的是口服和注射（包括肌注、静注、静脉点滴、皮内、皮下注射等），其他有灌注、栓塞、点眼、滴鼻、漱口、含化、喷雾吸入、外用、重洗、冲洗、离子导入、超声导入等。 药物引起的不良反应非常复杂，大致可以分为：药物过量，不耐受，特发性，副作用，继发作用和过敏反应等。药疹是过敏反应的最常见类型。 常见的过敏反应药物 抗生素类，以青霉素最为多见，现在很少医生在使用它了。磺胺类：以长效磺胺多见，现在也很少人用它了。解热镇痛药，较常用的药，也是药疹常见的用药，如阿司匹林，水杨酸类，退热片，去痛片等。镇痛安眠药，以巴比妥类较多。抗癫痛药：如鲁米拿，苯妥英纳，卡马西平等常见致敏中药有板蓝根、大青叶、鱼腥草、穿心莲、丹参、紫苏、六神丸、云南白药等。可以这么讲，任何药物都有可能引起过敏，就连常用抗过敏药也可能引起过敏的，因此要提高药疹警惕性。 药物过敏症状你有用药后出现药疹的经历吗？有的患者认为得药疹是因为所用的药物太“毒”了或是药物本身质量有问题，其实几乎所有的药物都可能引起药疹，只是概率不同而已。 当你生病时，在治疗过程中出现的任何的皮肤改变，首先要警惕是否药物疹，原来你皮肤没有这种皮疹的，现在有了要特别特别的注意。药疹一般红红痒痒，好像问题不大，但严重时会喉头水肿、窒息、剥脱性皮炎、过敏性休克。药疹的发病非常隐匿，就像潜伏在人体的“特工”一样，致敏药物往往在患者服用1-2周甚至1个月后才突然“发难”，短者仅1天，但如果再次服用该药物，潜伏期将会相对缩短。 一．药物性皮炎的好发人群 1、少数过敏体质者：因个体对药物的敏感程度差异较大，少数易过敏者或者对某种药物有过敏史的患者，接触到同种药物或化学结构相似的药物时，机体可产生过敏反应，引发药疹的发生。2、使用大量药物、多种药物和长期服药人群、体质虚弱人群、基础疾病较多的人群也容易引起药疹。 二．药疹形式多种多样，最常见的有以下几种： （一）因定性药疹：是药疹中较常见的一种。在随后再次接触药物后，反应发生在完全相同的位置，通常在24小时内（因此术语“固定”）。1、起病急、发病快。2、先有局部瘙痒后有皮损，愈后可见遗留色素沉着。3、皮损为孤立性或数个境界清楚的圆形或椭圆形水肿性鲜红斑或紫红色斑。4、每次服同样药物后在同一部位起皮疹。5、好发部位：好发于外生殖器、口唇和手背等处。6、此药疹有一定的潜伏期，一般在第一次用药后4～20日内发生，如重复用药，机体处于致敏状态，则会在24小时内发生，而敏感者则在数分钟或数小时内即可发生。 7、全身症状轻微，极少发生过敏性休克，一般停用致敏药或经治疗后数天痊愈，仪留下褐色、紫青色或黑色斑，但消退缓慢。 8、【组织病理】急性炎症时表皮中有胞浆嗜酸性、胞核固缩的变性细胞散在分布，真皮浅层水肿，乳头部毛细血管扩张，周围有炎细胞漫润。炎症消退后表皮基底层显示色素增多，在基底层液化处有色素失禁，真皮内有较多色素及载色素细胞。（二）荨麻疹样及血管神经性水肿药疹，荨麻疹样药疹和荨麻疹表现是一样的，只不过病史不同，本类型是服药所引起的。血管神经性水肿，是在皮肤疏松部位，如眼脸、嘴唇、包皮等处引起的局限性水肿，要注意喉头水肿发生。 （三）麻疹样或者猩红热样药疹，急性传染病和药疹不同之处，除用药病史外，最大不同处是急性传染病有发热，上呼吸道感染和疫情流行情况。药疹是全身症状和皮疹不成正比，患者全身症状轻微，而皮肤症状明显。这也是和急性传染病不同之一。药疹多次发病，只要服过敏的药就会发病，急性传染病往往会终生免疫的。（四）剥脱性皮炎型药疹，是药疹中的重型，潜伏期长，常在1个月以上，甚至有超过2-3个月者，多为长时间用药所致，不要忽视开始的轻的药疹，可以想像，一个人全身没有一块完整皮肤，像全身烧伤一样，其预后严重性可想而知。 因此，在治疗过程中，要注意皮肤新出现的皮疹，警惕是药疹。 三．根据皮疹的不同表现和内脏损害的程度，药疹可分为普通型和重症型普通型药疹通常仅累及皮肤，内脏损害相对较少，分为发疹型(maculopapularexanthems，MPE)、荨麻疹型（urticaria）和固定型（fixeddrugeruption,FDE）。其中，发疹型药疹皮疹表现类似于麻疹或猩红热，荨麻疹型药疹表现为不易消退的风团，固定型药疹表现为皮肤或皮肤黏膜交界处圆形、椭圆形暗紫红色斑片。 重症型药疹除了更为严重、弥漫的皮肤黏膜损害外，通常都伴有肝、肾、造血系统的损害，死亡率较高，包括以下四种类型：1）急性泛发性发疹性脓疱病（acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEPD）表现为红斑基础上密集的粟粒大小的脓疱，死亡率可达5%；2）皮疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统损害（drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS综合征）表现为面部水肿为特点的，同时出现红斑、风团、紫癜等多种皮疹表现，合并有多个器官受累及血嗜酸性粒细胞显著升高的特点；3）Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnsonsyndrome）表现为多形红斑型皮疹，同时出现水疱、表皮剥脱，伴有口腔或外生殖器破损，剥脱面积不超出全身体表面积的10%，死亡率可达9%；4）中毒性表皮坏死松解症（toxicepidermalnecrolysis，TEN）皮疹常从Stevens-Johnson综合征发展而来，当剥脱面积在10-30%时，称为Stevens-Johnson综合征/TEN重叠，当面积更广泛导致剥脱面积超出全身体表面积的30%，称为TEN，其死亡率可高达40%。 四.【诊断与鉴别诊断】1.药疹的诊断主要根据病史及上述特征性临床表现，主要依据如下（1）发病前有明确的用药史。（2）初次用药有潜伏期，一般1~3周或更长。（3）起病突然，常伴明显瘙痒或疼痛。（4）可伴发热和全身症状，少数有脏器损害。（5）皮损多形，多对称分布，色鲜红。（6）停用致敏药物后皮损逐渐消退。2.实验室检查：可先进行一般检查，有利于病情评估和鉴别诊断，包括血常规、肝功能、肾功能、尿常规、凝血全套、血清总IgE、C反应蛋白（CRP）等。轻型药疹常表现为白细胞及中性粒细胞、嗜酸粒细胞计数及比例轻度升高，CRP、总IgE轻度升高等改变。根据不同类型的药疹需要鉴别诊断的疾病不同，可增加相应辅助实验室检查指标：如麻疹型药疹，可增加上呼吸道病原体检查、抗链球菌溶血素O、咽拭子培养等与感染性疾病鉴别。重症药疹常伴有肝功能损伤，还需注意检查乙肝两对半排除乙型肝炎等疾病。根据有明确的用药史，有一定的潜伏期，皮疹为突然发生的红斑，多分布在皮肤和黏膜交界处，当再次用药发病时．叉在原皮损处出现同样损害等，即可诊断。药疹被称为“万能的模仿者”，主要与临床表现为红斑、丘疹、紫癜、脓疱、大疱、风团等损害的疾病相鉴别。发生在外生殖器时应与包皮龟头炎、硬下疳、软下疳、多形红斑及淋球菌性包皮龟头炎等签别。1.包皮龟头炎：常发生于有一定程度的包皮过长者，可由各种不同原因引起，如包皮垢及局部物理因素刺激，各种感染因素等，表现为包皮及龟头红肿、糜烂，患者无药物过敏史。2.硬下疳：为一期梅毒损害，表现为外生殖器黄豆大小糜烂性丘珍，有浆液性渗出，表面平而洁净，边缘略高，数目一个或两三个，不痛，易自行愈合，梅毒螺旋体检查阳性。3.急性荨麻疹，本病以全身皮肤瘙痒为主，但无口服药物史。五．预防药疹 预防药疹也是那么一句话：“最好的医生是你自己”。1.要是有过敏体质的，要注意吃的药，要是已知什么药过敏，千万不要买来吃或者告诉医生不要开此药给自己。2.不要滥用药物，不要过度治疗，自己不要乱买乱吃，也请医生不要用太多的药。 3.因慢性病长期用药时，要注意身体各方不良反应，更应观察皮肤有无异样改变，如发热、全身不适、皮肤瘙痒、初发皮疹等。4.如果明确致敏药物，要写在病历上，或记录过敏卡。 六．治疗药疹的治疗原则首先是停用可疑致敏药物或调整剂量（靶向抗肿瘤药物），慎用结构相近药物，促进药物代谢排出，及时抗炎，防治感染等并发症，加强支持治疗及创面护理。（一）病因治疗：尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。（二）促进药物排泄鼓励患者多饮水或静脉输液，促进药物排出，尽快消除药物反应。心脏功能不全、肾脏功能不全的患者要谨慎补液。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如二巯基丙醇（BAL）等使之与重金属离子络合后从尿中排出。（三）轻型药疹的治疗多数患者在停用致敏药物后症状逐渐改善，一般不需要住院治疗，治疗以外用药物治疗为主，可以配合系统用药。1.外用药物：主要为糖皮质激素类药物，辅以润肤剂修复表皮屏障。急性期红肿可外用炉甘石洗剂，糜烂渗出多可外用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液湿敷，每次15~30min，每天数次，连续1~3d，直至控制渗出。除糜烂性皮损外，均可外用糖皮质激素制剂，如丁酸氢化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、卤米松乳膏、氟轻松乳膏等。2.系统用药：轻症者给予应用抗组胺药物、维生素C及钙剂等。（1）抗组胺药：首选第二代H1受体抗组胺药，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奥洛他定等；伴有睡眠障碍者，可选用马来酸氯苯那敏、桂利嗪、赛庚啶等第一代H1受体抗组胺药。（2）维生素C及钙剂（3）糖皮质激素：对于皮损面积（bodysurfacearea，BSA）广泛（>20%）的非住院轻型药疹患者，可短时间（3~5d）口服糖皮质激素（如泼尼松，建议剂量为0.5 mg·kg-1·d-1）；或者单次肌内注射复方糖皮质激素（如复方倍他米松5mg）。 （四）重型药疹的治疗重症药疹主要指以下3种类型：史提芬强生综合征/中毒性表皮坏死松解症、伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应、急性泛发性发疹性脓疱病。对于重症药疹患者，可因治疗不及时或出现并发症引起死亡，必须高度重视，应早期诊断、及时评估患者病情严重程度，建议尽快转诊到具备相关诊疗条件的上级医院皮肤科住院治疗。主要的治疗措施有：1.防治感染：加强日常创面护理、注意无菌操作，避免继发感染。目前国内外指南均不建议常规使用系统性抗菌药物进行预防性治疗。建议每隔48h对破溃皮肤区域进行细菌采样检测。系统性抗菌药物治疗的指征包括：从皮肤培养结果中发现单一菌株的数量显著增加、高热和炎症指标升高并持续5d以上或发生明显增加或病程中出现再次升高、患者体温骤降或病情恶化。选用抗菌药物时应避免使用易过敏药物（注意避免交叉过敏或多价过敏的药物）。若药敏试验结果未报，宜选用广谱、不易致敏、不易耐药的抗菌药物；药敏试验结果回报后，可根据结果选用相应的不易致敏的抗菌药物。抗菌药物疗效欠佳时，应怀疑可能感染耐药菌及是否并发其他感染（如病毒、真菌感染）的可能，适时调整治疗方案。2.支持治疗：部分患者可出现低蛋白血症、水电解质紊乱等，应及时纠正，并维持血容量，必要时可输入新鲜血液、血浆或蛋白以维持胶体渗透压；对其他器官系统受累的患者，也应做相应处理（如伴有肝功能受损时，应予保肝处理）；酌情予能量合剂。3.静脉滴注糖皮质激素，通常予1~2 mg·kg-1·d-1起始量（泼尼松为例），一般7~10d，控制病情后可快速减量。4.静脉注射人血丙种免疫球蛋白：一般400 mg·kg-1·d-1，连用3~5d。5.免疫抑制剂：如环孢素可单用于SJS/TEN的治疗，推荐剂量3 mg·kg-1·d-1，以皮损消退、出现再上皮化为停药时间点。其他免疫抑制剂，环磷酰胺、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、TNF-α抑制剂等，也有作为替代治疗的报道。6.血浆置换：若常规治疗效果不佳时可考虑使用，可助于清除致敏药物及其代谢毒性产物及炎症介质。（五）严重急性全身过敏反应的紧急救治1.过敏性休克：如果发生休克，可参照《严重过敏反应急救指南》推荐意见、《2020世界过敏组织严重过敏反应指南》等相关指导意见进行诊疗。2.喉头水肿：在肌内注射肾上腺素的基础上，可配合咽喉喷雾0.1%肾上腺素、糖皮质激素雾化吸入及吸入短效β2肾上腺素能受体激动剂（如沙丁胺醇）。有重度喉阻塞者应及时行气管切开术。 七．预后1.大多数药疹是轻微和自限性的，通常在停用致敏药物后即可消退。但即使是在停止使用相关的致病药物后，药疹也可能在接下来的几天内加重。嗜酸粒细胞增多的程度可以预测药疹的严重程度。药疹完全消退所需的时间可能为1~2周或更长。治愈标准：皮疹消退，可留有色素沉着，全身和局部自觉症状消失。 2.大约每1000例住院患者中就有1人出现严重和可能危及生命的药疹。SJS的死亡率低于5%，而TEN患者的死亡率接近20%~30%，大多数患者死于脓毒症。3.皮疹消退时可表现为轻度脱屑。4.DRESS患者通常在发病后4~12周内存在甲状腺功能减退的风险。5.TEN患者的预后需要谨慎预测，因其发生瘢痕、失明和死亡的风险比较高。八.注意事项1、给高蛋白，高维生素流质或半流质饮食；2、对致敏药物应有显著标志，杜绝再次发生过敏；3、用药前，详细询问过敏史，以防交叉过敏反应，对易过敏等物，在使用前应严格遵照操作规程进行划痕或皮内试验；4、保持被子及衣服清洁、干燥、平整。5、严格无菌操作，对大疱皮损可在低位刺破引流或用空针吸出疱液，注意保护创面，有感染的表皮应予清除。6、用药前，详细询问过敏史，以防交叉过敏反应。对青霉素、磺胺类、奴夫卡因、解热镇痛、镇静药、抗生素等药物，在使用前应严格遵照操作规程进行划痕或皮内试验。7、鼓励多饮水，促进药物排出。8、经常锻炼身体，增强身体抵抗力。2022年12月03日423
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陶小华主任医师 江西省皮肤病专科医院 性病/外阴皮肤科 一、5种类型SJS\TEN\AGEP\DRESS\GBFDESJS和TEN常被认为是同一种疾病的不同阶段。其分类是基于皮肤剥离及剥离前表皮坏死面积的百分率；SJS指的是<10%的体表面积受到影响；TEN指累及到>30%的体表面积；SJS/TEN同时重叠出现时皮肤受累的范围是10%~30%。AGEP的诊断标准：①皮肤特征：发生在水肿性红斑基础上的非毛囊性、泛发性、浅表性、无菌性小(直径<5mm)脓疱，可伴有其他皮损如水疱、大疱、紫疲或靶形皮损。②组织病理学特征：角层下脓疱或表皮内海绵状脓疱形成，疱腔内主要为中性粒细胞，真皮浅层水肿、血管周围有以淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞等为主的炎性浸润。可伴有白细胞破碎性血管炎变化及灶状角质细胞坏死。③发热(体温一般高于38℃)。④外周血常规检查：白细胞总数升高、中性粒细胞增高(>7.0×109/L)。⑤急性发病，其自然病程一般不超过15d。DHS也叫药物性嗜酸粒细胞增多及全身症状综合征（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）或药物引起的迟发性多脏器过敏综合征（drug-induced delayed multiorgan hypersensitivity syndrome，DIDMOHS），这是另一种伴多器官受累的重症药疹。该病潜伏期一般为4~6周，相对于其他药疹的发病要晚一些。典型表现为发热、皮损、内脏器官受损特征性三联症。诊断标准：①用药3周后出现斑丘疹，停用致病药物之后，症状迁延2周以上；②体温>38℃；③肝功能异常[丙氨酸转氨酶(ALT)>100U/L]；④其他器官受累；⑤白细胞增多；⑥出现异形淋巴细胞；⑦嗜酸粒细胞增多；⑧淋巴结增大；⑨HHV-6再激活。确诊需要9项标准中至少满足7项或满足前5项。GBFDE，generalized bullous fixed drug eruptions，泛发性大疱性固定型药疹由于GBFDE皮肤广泛受累，常伴有黏膜损害，易与SJS、TEN混淆。病史和临床表现是鉴别GBFDE和SJS/TEN的关键。以下几点可帮助鉴别：①GBFDE发生在暴露致敏药物后30min～24h内，而SJS/TEN的潜伏期1～3周。②皮疹在相同部位复发高度提示GBFDE。文献报道GBFDE患者67%既往有相似发作的病史，而SJS/TEN没有。③GBFDE11%出现发热、寒战等全身症状，而SJS/TEN50%出现。GBFDE患者44%～57%黏膜受累，常累及唇红、肛周生殖器黏膜。所有SJS/TEN患者均有黏膜受累，可累及口腔、眼、鼻、尿道、阴道、肛管等真正的黏膜部位。④GBFDE皮疹境界清楚，没有小的斑疹和靶样损害。⑤停用致敏药物后7～10d，GBFDE可自行消退，但遗留持久的色素沉着。SJS/TEN死亡率高，病程可长达6周，且可遗留眼、生殖器黏膜等处的瘢痕。文献报道GBFDE很少累及内脏，预后好于SJS/TEN，但最近的一项研究表明GBFDE的死亡率仅略低于SJS/TEN(GBFDE22%，SJS/TEN28%)。⑥GBFDE的组织病理表现为表皮内单个角质形成细胞凋亡，真皮嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润，色素失禁。SJS/TEN表现为大量角质形成细胞凋亡，常伴有全层表皮坏死，嗜酸性粒细胞和色素失禁较少。⑦颗粒溶解素是一种细胞毒分子，可导致表皮广泛快速地坏死。文献报道SJS /TEN的早期阶段，其明显升高，而GBFDE患者血清中水平较低。因此血清颗粒溶解素也有助于鉴别GBFDE与SJS/TEN。二、6种治疗药物可供选择首先停用可疑致敏药物和对症支持治疗。1、 糖皮质激素日本一项全国性回顾性研究选取了2010年到2014年的SJS和TEN患者共2147例，并经配对研究后显示，发疹2天以内使用大剂量(>2 mg/kg·d)和低剂量(≤2 mg/kg·d)糖皮质激素治疗患者的住院死亡率分别与未使用糖皮质激素治疗患者住院死亡率对比，无论是大剂量还是低剂量治疗的SJS/TEN患者的住院死亡率，与未使用糖皮质激素治疗患者间未出现明显差异。因此，早期系统糖皮质激素治疗不能降低SJS或TEN患者的住院死亡率。2、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)当患者使用了较大量糖皮质激素仍不能满意控制病情或出现激素不良反应时，可同时使用静脉注射免疫球蛋白(IVIg)。IVIg能通过阻断Fas-FasL结合，中断细胞凋亡的信号传导，从而阻止药物诱导的角质形成细胞坏死。另外，Ig还可与循环免疫复合物结合成不溶性复合物，从而被网状内皮及时清除；并结合特异性B细胞受体，使其功能下调，减少致病性抗体合成。在疾病的初期大剂量糖皮质激素能快速控制病情。但单纯应用大剂量糖皮质激素不会减少疾病的恢复时间，联合免疫球蛋白治疗则能够减低糖皮质激素用量，缩短住院时间，显著提高治愈率。3、血液净化早期连续性血液净化治疗重症药疹是一种安全而有效的临床方法。但由于治疗费用昂贵，目前难以在医院大规模推广这种疗法，并且血液净化是单独使用还是联合IVIg和(或)糖皮质激素更有益于重症药疹患者还需更多随机对照研究的支持。4、生物制剂4.1 TNF因子拮抗剂 TNF-α引起重症药疹爆发的发生机制有以下几个方面：①当药物被吸收到体内，激活特异性T淋巴细胞分泌TNF-α，刺激角质细胞和内皮细胞并介导了皮肤、黏膜的免疫反应；②TNF-α介导IV型变态反应；③在TEN中，TNF-α可以通过激活诱导型一氧化氮合酶在FasL介导的角化细胞凋亡过程中发挥作用。并且创伤越重，TNF-α水平越高，因此可以通过抑制TNF-α来控制损伤。4.2 美泊利单抗 美泊利单抗(抗IL-5抗体)已被证明可用于其他嗜酸粒细胞疾病，例如嗜酸性粒细胞增多综合征，严重嗜酸性粒细胞性哮喘等。而DRESS患者常伴有嗜酸细胞的增高或异常淋巴细胞的出现。因此美泊利单抗用于治疗嗜酸细胞增多的DRESS可能具有较好的疗效。4.3 奥马珠单抗 2016年Uzun等首次报道了应用奥马珠单抗(抗IgE抗体)治疗TEN。他们监测了患者使用奥马珠单抗前后免疫球蛋白(Ig)的变化，在使用奥马珠单抗后CRP、ECP(嗜酸性阳离子肽)、IgA、IgM、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA和IgM水平明显降低。并且患者的红斑、水肿和黏膜症状减轻，因此，猜测ECP在TEN的免疫反应中可能起着重要作用。但目前缺乏更多的证据证明奥马珠单抗对重症药疹患者的治疗有积极作用。5、免疫抑制剂环孢素A治疗重症药疹的效果仍有争议。2018 年,Poizeau等通过大样本回顾性研究分析环孢素A用于SJS/TEN患者的疗效后发现，SJS/TEN患者表皮剥脱停止进展时间、表皮-黏膜再生时间、疾病进展时间及死亡率在环孢素A治疗组与仅使用支持疗法组之间差异无统计学意义，环孢素A并未起到有效的治疗作用。另一方面，也有报道称环孢素可能具有致命的后果。一例柳氮磺胺吡啶诱导的DRESS 伴顽固性皮疹患者，对系统使用糖皮质激素和环孢菌素治疗无反应，然后发展为嗜酸性心肌炎，最终患者在开始使用致敏药物6周后死亡。环磷酰胺联合糖皮质激素的冲击治疗对重症药疹的治疗也颇有疗效。但环磷酰胺不良反应极大，具有骨髓移植、肝肾损伤等危害，因此近年来几乎没有关于使用环磷酰胺治疗重症药疹的报道。2021年02月17日2773
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 上期我们了解了常见的 病毒感染性 发热发疹性皮肤病， 想必大家已经很熟悉了， 这期我们继续～ 细菌感染性 一、猩红热 由A组B型溶血性链球菌引起，多经飞沫传播。冬春两季多见，主要发生于儿童。 潜伏期2~5天，突然起病，高热、咽痛，扁桃体炎；舌乳头红肿呈“草莓舌”外观；颈部淋巴结肿大。 发病后1~2天出疹，于面颈、躯干、四肢依次出现，3天左右遍布全身，表现为弥漫性细小密集的红色斑丘疹，按压可褪色，触之有粗砂纸样质感。 肘窝、腋窝及腹股沟等皮肤皱褶处，皮疹更密集，可见深红色瘀点状线条，称帕氏线（Pastia线）。 两颊和额部充血潮红，口鼻周呈现特征性的口周苍白圈。病情严重者可出现出血性皮疹。 皮疹持续2~4天后按出疹先后顺序开始消退，7~8天开始脱屑，面部和躯干呈糠秕样细小脱屑，掌跖部则呈大片状脱屑，有时像手套、袜套样脱屑。 二、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 由凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌引起，最常见为噬菌体II组的71型，其可以产生表皮剥脱毒素，好发于5岁以下的婴幼儿。 起病前常有皮肤、咽、鼻、耳等处的化脓性感染。 突然起病，发热，皮疹初起于面部，尤其是口周和眼周发生红斑，迅速蔓延全身，1~2天内出现泛发性表皮松解，伴有明显的皮肤触痛。 皮损表现为红斑基础上出现松弛性水疱、大疱，几天内达到高峰，表皮浅层起皱，稍用力摩擦，表皮即出现大片剥脱，露出鲜红水肿性糜烂面，即尼氏征阳性，似烫伤样外观。口周及眼睑周围渗出结痂，口周可见放射状皲裂纹。 一般5~7天内干燥脱屑，7~14天痊愈。也有重者因败血症、肺炎而危及生命。 非感染性 药疹 是药物通过口服、外用、注射、吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症反应，可累及机体的其他系统。发病机理非常复杂，与药物种类、用药方法、遗传、环境因素等都有关。儿童药物过敏的发生率明显较成人低。 通常发热与皮疹严重程度相关，轻型药疹一般没有发热、恶寒等全身症状，重型药疹（如重症多形红斑型、大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型、药物超敏反应综合征等）则往往伴有高热，发热与皮疹往往同时发生，也可先于皮疹。 多数药疹属变态反应性，有潜伏期，首次用药一般4~20天，平均7~10天，再次用药，数分钟至1~2天内即可发病。 临床表现多种多样，其中发疹型药疹最常见，约占所有药疹的95%，皮疹表现为弥漫性鲜红色斑或半米粒大至豆大红色斑丘疹，密集对称分布。皮疹数目多，范围广泛，形似猩红热样或麻疹样，但颜色更鲜艳，瘙痒更为明显。如未及时停药，可发展为剥脱性皮炎。 病因不明性 川崎病 又称急性发热性皮肤黏膜淋巴结综合征。 病因尚不明确，有人认为是一种急性自限性系统性血管炎，可能由感染诱发的免疫变态反应引起。好见于5岁以下婴幼儿。 均有发热，为持续性高热，39~40℃之间，一般2周内退热。 在发热的第3天，可有颈淋巴结一过性肿大（直径大于1.5cm），质硬，活动，有轻压痛，但不化脓。 发病2~3天，眼球结膜充血，口唇充血、潮红，呈鲜红或绛红色，以后干燥、结痂、皲裂。口腔粘膜和舌部弥漫性充血，呈杨梅舌。 发病后3~5天出疹，皮疹多形性，可表现为麻疹样、猩红热样、多形红斑样、荨麻疹样或弥漫性片状红斑，多为全身泛发，向心性，躯干最多，面部和四肢也有，一般不痒。持续一周左右消退，不留色素沉着。 在开始发疹时，手足出现发红及弥漫性非凹陷性水肿，2~3周后消退，指趾末端甲周开始脱皮，呈鳞屑状、片状或膜状，具有诊断价值。继而全身脱屑，肛周粘膜也可有小片状脱皮。 约50%~90%患儿有心血管受累，表现为心脏扩大、心音低、心脏杂音，70%患儿心电图可有异常改变，约10~20%患儿可猝死，冠状动脉炎、动脉瘤、血栓形成和心肌梗死等心脏病变为突然死亡的原因。 这些常见的发热发疹性皮肤病，各有各的特点，皮疹似乎相同又不同，发热与发疹有一定的关系，而最终诊断我们要根据其病史、临床特点、实验室检查及影像学检查等结果来综合判断。 温馨提示 发热出疹后的注意事项 NO.1 在小孩发热期间，应注意休息，多给孩子喝水，以温开水为佳，适当的加入果汁，利于出汗和排尿，加快新陈代谢。不建议喝糖分较高的甜水，会影响食欲。 NO.2 饮食上以清淡为主，要有规律，尽量营养丰富，吃流质或半流质等容易消化的食物。 NO.3 室内要安静，空气注意流通、新鲜，穿与季节适应的衣服，被子不能盖得太厚太多，不要捂。 NO.4 婴幼儿及儿童抵抗疾病的能力差，不要带孩子去串门或去公共场所。 NO.5 注意保持皮肤清洁卫生，发热出汗时，经常用温热的湿毛巾或柔软的干毛巾给孩子擦去身上的汗渍，注意避风寒，防止着凉。 NO.6 若体温超过38.5℃，要注意退热。如果出现持续高热，皮疹出现严重趋势，且有系统受累表现等，尽早至正规医院寻求医生帮助。2020年12月14日3302
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徐勇军主管药师 运城市中心医院 药学部 有些药物能发生光敏反应，产生药物光毒性。光敏性是指由于摄入或在皮肤上外用的化学物质或药物，在个体暴露于日光下时所激发的光敏反应。可以分为光毒性和光变态反应。有的病人使用这类药物后，外出活动接触光线（阳光、紫外线等）后，皮肤出现一些如刺痛感、红肿、发热、瘙痒、小水泡、疱疹等， 类似于日晒斑或日光性皮炎症状。药物光毒性反应发生的频率和严重程度因人而异，大多数人仅有轻微的甚至是很难察觉的反应。光毒性反应强度与光照时间、强度及光毒性药物的皮肤浓度有关，除去光敏物和避光后消退较快，急性症状后会留下色素沉着，严重病例可能出现水疱或大疱。常见诱发光毒性的药物1、（解热镇痛药）NSAIDs：常见的 NSAIDs 都有引起光毒性反应的报道，其中吡罗昔康和酮洛芬易诱发，且个体差异大，萘普生主要易导致假卟啉症。2、（心血管药物）胺碘酮：50% 患者使用后会出现色素沉着，用药期间建议患者避免暴露日光。3、（利尿剂 ）噻嗪类：诱发的皮肤损害形态多样，值得我国市场上这类利尿剂常见于复方制剂，如氢氯噻嗪的复方制剂，也有一些中成药制剂中含有，如珍菊降压片、复方罗布麻片、北京降压 0 号等，需特别关注。4、（抗抑郁药物）：主要是常见于吩噻嗪类、硫杂蒽类抗精神病药物，其中氯丙嗪最为常见，是教科书级的不良反应，诱发剂量为每日大于等于 400 mg。长期使用该药可见光照部位出现灰蓝色素沉着。丙咪嗪可使脸部、胸部、背部出现红斑和皮肤发紫。5、（皮肤科药物）维甲酸类（异维 A、维 A 酸等）：具有一定光毒性，外用时宜在晚间及睡前使用，治疗期间应避免日晒，或采用遮光措施或使用最新型的凝胶制剂，对阳光极敏感者不应使用。外用维生素类如钙泊三醇也具有光毒性，在治疗期间，也应限制光照。6、（抗菌药物）氟喹诺酮类：其作用强弱顺序为司帕沙星 > 洛美沙星 > 氟罗沙星 > 环丙沙星 > 依诺沙星 > 诺氟沙星 > 氧氟沙星 > 左氧氟沙星。莫西沙星和加替沙星在使用剂量下无光毒性。7、（抗菌药物）磺胺类：比较特殊的是其光毒性由户外紫外线激活，其主要有磺胺嘧啶、对氨基苯酰磺酰胺及磺胺增效剂甲氧苄氨嘧啶（TMP，目前常见其复方制剂 SMZ-TMP）。8、（抗菌药物）四环素类：因为皮肤浓度高，其光毒性在抗生素中最为常见，有金霉素、土霉素、米诺环素、美他环素、多西环素、地美环素（去甲金霉素），其中后两者最容易发生。9、（抗菌药物）抗真菌药：灰黄霉素有报道诱发严重的光毒性反应，甚至引起尿肝卟啉病。接受伏立康唑长期治疗并有出现光敏反应的报道，用药期间应避免长期、强烈的的阳光照射。10、（中药植物成份）： 常见局部暴露于呋喃香豆素类植物性物质所诱发，也称为植物日光性皮炎。在欧美国家有报道的见于处理了欧芹或者调酒师榨取了青柠汁后出现。 而大剂量摄入了一些中药后也可能诱发光毒性但罕见，其中最值得注意的是含有补骨脂素和异补骨脂素的中药（如补骨脂、前胡、独活、白芷等）及光敏性醌类成份的中药（如贯叶连翘（圣约翰草，和连翘并非同类）、竹黄等）。用于银屑病的外用药物甲氧沙林为补骨脂素的衍生物，使用时应遵皮肤科医生医嘱。11、（其他光敏性药物）： 对氨苯甲酸及其酯类、对氨基水杨酸钠、常见 H1受体阻滞剂抗过敏药物、抗肿瘤药（柔红霉素、甲氨蝶呤、长春新碱、羟基脲、卡巴咪唑、氟尿嘧啶）、磺胺类降糖药等。 光毒性反应的其他表现包括：假卟啉症，表现为皮肤脆弱和表皮下水疱等特征，通常由 NSAID(最常见的是萘普生)、四环素类、伏立康唑或呋塞米造成；因四环素和补骨脂素导致的光照性指甲松动；及因胺碘酮、氯丙嗪、三环抗抑郁药或地尔硫卓导致的石板灰样色素沉着。2020年06月11日3220
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陈静主任医师 河南省人民医院 皮肤科 为什么你的湿疹总也好不了？因为它很可能就不是湿疹。 在下湿疹这个诊断之前，至少应该排除 1.接触性皮炎：问病史，做过敏源测试，斑贴试验。接触性皮炎比较容易识别，因为和接触物范围一致，但是有些系统性接触性皮炎 不容易被识别，可以通过斑贴试验进一步明确（图1.2）。 2. 药疹：皮疹多呈特殊的紫红色(图3)，起疹前一个月内的开始使用的，常见的有感冒药，镇痛药，抗生素等，有些老年患者长期服用的药物如阿司匹林，降脂药，钙通道阻滞剂类的降压药都需要注意 3.特应性皮炎：这个病近年来发病率升高，原因一方面是咱们国家工业化进程，污染物致敏源增多，另外一方面是对这个病的认识提高了，过去被漏诊，误诊的患者被识别出来，那些被诊断为婴儿湿疹，神经性皮炎，结节性痒疹，手足部湿疹的患者，如果本人或者家族中有过敏性鼻炎，过敏性哮喘，过敏性结膜炎，或者有其他诊断为湿疹的患者，一定要高度警惕这个病，这个病需要长期管理，充分了解后，避免很多盲目治疗和过度治疗，以及精神方面的焦虑。婴幼儿阶段皮疹主要在面部，躯干，四肢伸侧(图4)，在成人阶段可能只出现在手足部位(图5)，长期被诊断为足部湿疹，足癣，接触性皮炎等。还有的表现为钱币状皮炎，如果有特应性素质(患者本人或者三代之内有血缘关系的亲属有过敏性鼻炎，过敏性结膜炎，过敏性哮喘或者"湿疹"的），也应该考虑是特性性皮炎，建议做血常规和总IgE，如果嗜酸性细胞增高和/或总IgE升高，基本可以诊断特应性皮炎。 4. 脂溢性皮炎：在婴幼儿阶段容易和特应性皮炎混淆(图6)，婴幼儿的特应性皮炎一般发生在三个月之内，可以自愈，但是特应性皮炎可以迁延不愈。特应性皮炎在婴幼儿阶段一般出现在找面部，躯干，四肢伸侧，口水巾区和尿不湿区一般不受累；但是脂溢性皮炎主要分布在身体皱褶部位，如腋窝，腹股沟(如图1）。在成人阶段一般局限在面部和头皮等皮脂分泌旺盛的的部位。但是要注意一种表现为脂溢性皮炎的特应性皮炎，患者头皮部位是脂溢性皮炎，有特应性素质，全身反复出现湿疹样表现，肘窝受累(特应性皮炎的典型部位)，所以，他是一位特应性皮炎的患者，而不是脂溢性皮炎+湿疹。 5.有一些特殊的表现，有可能也出现在特应性皮炎中非典型表现形式，如图7钱币状皮炎，白色糠疹(图8)，幼年性跖部皮炎(图9），追问病史如果有特应性体质，或者血总IgE明显升高， 都不应该简单诊断为湿疹。 临床上如果不加考虑，就把上述所有情况都诊断为“湿疹”，那干脆诊断为“皮肤病”不是更省事儿！ 上面每一个展开都有很多知识，待以后陈静医生慢慢道来吧。 图5 成人特应性皮炎 可以只出现在手足部位，也经常被诊断为湿疹，神经性皮炎。 图6 婴儿期脂溢性皮炎一般出现在三个月之内，因为这期间皮脂腺比较肥大，疾病有自限性，但是特应性皮炎迁延不愈，需要长期管理。 图8 面部白色糠疹，全身皮肤干燥，追问病史，这个患者有过敏性鼻炎，家族中也有过敏性鼻炎和哮喘患者，所以，他是个特应性皮炎的患者。2019年12月15日4303
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好，我是你们的郭大夫就是很多的患者在问啊，这个随着咱们就是吃药吃的越来越多，就是药品的种类越来越多，就会出现这种药物过敏就咱们说的药枕，所以很多患者就不当回事儿啊，有的可能就是觉得哎这个药枕没什么关系，我只要停了，他很快就好了，这是指的一般情况，但是有时候我提醒大家就是药物，有时候是他的药疹的反应，有的会非常严重，有的甚至会丢掉性命，所以一般我们来讲一旦出现这个药物过敏肯定要立即停用这个可疑药物，如果出现有异常的就是不舒服或者一些皮疹或者严重的有胸闷啊，憋气，呼吸困难，这种情况一定要去看急诊，绝对不能在家里呆着，觉得没什么事儿，实际上药枕他是常见病也是非常非常严重的，而且随着咱们呃科学的进步，医学的进步药物研发的就是更加先进，这种过敏的几率会越来越高，加上人的体质的下降，所以一定要引起重视。2019年08月28日1622
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朱敏刚主任医师 嘉善县第一人民医院 皮肤科 随着新药不断面世、用药人群不断增多及滥用药物愈演愈烈，药疹发生率不断增高。引起药疹的药物种类繁多，表现多种多样，病情轻重不一，严重者尚可累及多个系统，甚至危及生命。一、药物不良反应的危害有多大：据报道我国每年20万例死于药物不良反应，250万例因为药物不良反应而住院，3万例儿童因使用耳毒性药物而致耳聋。二、什么是药疹：药疹（drug eruption）亦称药物性皮炎（dermatitis medicamentosa），是最常见的药物不良反应。指药物通过口服、注射、吸入、栓剂、外用药吸收等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症反应。三、哪些药物会引起药疹：几乎所有的药均可引起药疹，是否发生与人体对药物的敏感性相关，但不同种类药物致病的危险性不同，如阿莫西林、氨苄西林比头孢菌素更易引起药疹。临床上易引起药疹的药物有：①抗生素：如青霉素类、磺胺类、头孢菌素类、四环素类、氯霉素类；②解热镇痛药：如阿司匹林、对乙酰氨基酚（为“感冒药”的常用成分之一）等；③镇静催眠药及抗癫痫药：如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等；④异种血清制剂及疫苗：如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等；⑤各种生物制剂。其他如抗痛风药物、抗甲状腺功能药物和吩噻嗪类药物引起药疹也不少见，近年来各种中成药导致的药物不良反应也时有发生。四、过敏引起的药疹具有哪些特点：：①有一定的潜伏期，首次用药一般约需4~20天才出现临床表现，已致敏者再次用药，可在数分钟至24小时内发病；②只发生于少数过敏体质者服药者；③皮损及病情轻重与药物剂量无关，高敏状态下即使极小剂量药物也可致严重的药疹；⑤在高敏状态下可发生交叉过敏及多价过敏现象，前者指机体被某种药物致敏后，若再用与该种药物化学结构相似的药物也可以发生过敏反应（如青霉素过敏患者中有10~20%对头孢类抗生素也发生反应）；后者指个体处于高敏状态时，同时对多种化学结构物无相似之处的药物发生过敏；⑥病程有一定的自限性，抗过敏和糖皮质激素治疗常有效。五、药疹的类型有哪些：药疹的临床表现复杂，不同药物可引起同种类型药疹，而同一种药物对不同患者或同一患者在不同时期也可以引起不同临床类型的药疹。常见的类型有：固定性药疹、荨麻疹型药疹（发“风疹块”）、 麻疹型或猩红热型药疹、多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹、光敏性药疹等。临床上将病情严重、死亡率较高的重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松懈型药疹及剥脱性皮炎型药疹称为重型药疹。六、药疹需要与哪些疾病鉴别：本病由于表现复杂，因此鉴别诊断也比较复杂。麻疹型或猩红热型药疹与麻疹（俗称“出痧子”）或猩红热进行鉴别；大疱型表皮松解型药疹应与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征进行鉴别；生殖器部位的固定性药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等进行鉴别。一般来说，药疹皮损的颜色较类似皮肤病更为鲜艳，瘙痒更为明显。七、如何防范药疹的发生：药疹为药源性疾病，因此预防尤为重要。临床用药过程中必须注意：1.医生用药前应仔细询问药物过敏史，查看病人药物过敏记录卡，避免使用已知过敏药物或结构相似药物。2. 应用青霉素、链霉素、血清制品、普鲁卡因等药物时应做皮试，皮试前应备好急救药物，以应急需，皮试阳性者禁用该药。3. 避免滥用药物，尽量减少用药品种。采取安全给药途径（如口服比静脉注射相对安全），对过敏体质者尽量选用致敏性较低的药物，尤应注意复方制剂中含有的已知过敏药物。4. 注意药疹的早期症状，用药期间如突然出现不明原因的瘙痒、红斑、发热等表现，应立即停用一切可疑药物并密切观察，已出现的表现应作妥善处理。5. 将已知致敏药物记入患者病历首页或建立患者药物禁忌卡片，嘱病人牢记，每次看病时主动告知医师。八、药疹如何治疗：药疹的治疗首先是停用致敏药物，包括可疑致敏药物，慎用结构相近似的药物，加速药物的排出，尽快消除药物反应，防止和及时治疗并发症。轻型药疹可给予一般抗过敏药、维生素C等，局部对症处理；重型药疹应及早使用足量糖皮质激素、防治继发感染、加强支持疗法、加强护理及外用药物治疗等。本文系朱敏刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月16日4265
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