药物性震颤

所谓震颤就是我们通常说的“手抖”、“脚抖”或者“头部抖动”，医学解释指的是身体某个部位的周期性、节律性摆动，它主要是由驱动肌和拮抗肌节律性交替收缩导致的异常运动。有的时候特指一种疾病如原发性震颤，但更多的时候是一些疾病的临床表现如帕金森病。引起震颤的原因很多，依据病因可分为生理性和病理性两大类。生理性震颤通常在清醒时持续存在，在睡眠某些阶段也存在。这种震颤一般比较微弱，有时候用肉眼几乎看不出来（一般为8-13Hz）。还有一种称为“增强的生理性震颤“，一般在紧张、疲劳、焦虑、激动的情况下出现，还有一些内分泌疾病：甲亢、肾上腺功能亢进会出现，还会出现在服用某些药物或中毒的情况下。通常我们所说的震颤主要是病理性震颤。它影响的肌群有一定选择性，最常见的部位是肢体的远端(主要是手指和手)，其次是肢体近端、头、舌、下颌等，躯干很少受累。病理性震颤一般在清醒时出现，频率大多在4～7Hz，约为生理性震颤的一半，但针对每一个病人来讲，身体各部位的震颤频率是相对恒定。依据病因可将震颤分为多种类型，如：原发性震颤、帕金森病震颤、小脑性震颤、脑干震颤（红核和中脑性震颤）、皮质性震颤、周围神经病性震颤、酒精性震颤、药物中毒性震颤、肌张力障碍性震颤等。一般来说可以根据伴随的症状和体征、震颤频率、与姿势运动的关系、拮抗肌群的肌电活动、对某些药物的反应对病理性震颤进行鉴别。

上周，我们帕金森专病门诊来了一位67岁的阿婆，主诉双手不自主抖动3年，曾去过多家医院，服用过多种药物，疗效均不佳。后来双腿也出现不自主抖动，严重影响日常生活，连走路都需要家人搀扶。阿婆来到我院门诊，迫切希望能通过DBS手术治疗改善症状。 一般来说，适合DBS手术的患者应具备以下条件：（1）病程5年以上。（2）确诊为原发性帕金森病患者，以震颤为主，经规范药物治疗震颤改善不理想。若病人手术意愿强烈，经过评估后可将病程放宽至3年。（3）多左旋多巴治疗曾经有良好疗效。（4）目前药物治疗不能满意控制症状，疗效明显下降或出现了棘手的运动波动或运动障碍，影响生活质量或为药物难治性震颤，或对药物不能耐受。 符合基本条件的病人，需要经由专业医生的进一步详细评估，包括运动症状、认知功能、神经心理、生活质量等，从而明确是否可以从DBS手术中获益。 那么这位阿婆是不是适合手术呢？经过详细问诊查体，我们发现阿婆并不具有典型的帕金森病的表现，也不支持帕金森叠加综合征，手抖或许另有原因。通过反复询问病史，翻看既往病例，明确阿婆的既往用药，我们将罪魁祸首锁定为氟桂利嗪——患者为改善头痛头晕长期服用了2年的药物。 也就是说，阿婆可能出现了药源性锥体外系反应。药源性锥体外系反应，就是因为服用其他药物引起了手抖、肌张力增高、动作迟缓、面容呆板等类似帕金森病的症状。Q：什么样的患者应考虑药源性锥体外系反应？A：首先排除其他可能原因（如帕金森病、帕金森叠加综合征、原因明确的继发性帕金森综合征），其次明确服药开始时间与症状出现的先后关系及剂量反应关系后，结合患者的病史和查体结果，可考虑药源性锥体外系反应。Q：哪些药物可以引起锥体外系症状？A：主要见于以下药物：1. 抗癫痫药：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠；2. 止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮；3. 抗精神病药及其他精神类药物：氟哌啶醇、喹硫平、利培酮、奥氮平、氯丙嗪、奋乃静、氟西泮、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林；喹硫平4. 抗过敏药物：异丙嗪、苯海拉明、阿司咪唑；5. 钙离子拮抗剂：桂利嗪、氟桂利嗪；6. 抗生素：青霉素、环丙沙星、洛美沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、红霉素、林可霉素；7. 抗肿瘤药物：长春新碱、顺铂、紫杉醇、阿霉素、阿糖胞苷、异环磷酰胺、他克莫司、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤；8. β2受体激动剂、支气管扩张剂、拟交感胺药物；9. 咖啡因、酒精；10. 四苯喹嗪； 除以上所列举的，临床上还有许多可以引起锥体外系症状的药物。因此，若在服药过程中出现了疑似症状，最好及时就医并向医生提供详细的服药情况。Q：出现药物源性震颤该如何治疗？A：1. 若震颤并不严重而所服用的药物对患者有明显的益处，可在监测症状的情况下继续服药。2. 若震颤已经对日常生活造成影响，则需减少服药剂量甚至停止用药，并寻找其他不会因为引起锥体外系反应并有效的替代药物。3. 若引起震颤的药物不能停用，医生可能使用普萘洛尔、阿尔马尔、抗胆碱能药等进行治疗。4. 若患者已有锥体外系疾病，应慎用可引起锥体外系反应的药物。 最后要提的是，将手抖与帕金森病划等号是一个常见的误区，不少患者因手抖前来帕金森专病门诊就诊。但实际上，手抖并非一定都是帕金森病引起，而帕金森病也并非一定会出现手抖。 除原发帕金森病外，良性特发性震颤、炎症性疾病、遗传性疾病、内分泌和代谢系统疾病（最常见的是甲亢）、中毒和药物等因素均可引起震颤。 日常生活中，若有手抖症状出现，最好及时就医，并提供详细的病史，尤其是用药史以供医生做出正确的判断。切勿自行诊治，盲目服药，不仅耽误诊治时机，甚至会出现副作用。