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赵胜男主治医师 清华大学玉泉医院 神经外科 腰椎间盘突出症是神经外科、骨科常见的疾病之一，又因为很多人对于腰椎间盘突出不是特别的了解，常常患病不自知或过度焦虑。今天，我们来聊一聊腰椎间盘突出患者最常见的问题，希望能让您对腰突有一个全面的了解。01什么是腰椎间盘突出症? 腰椎间盘突出症是较为常见的一种脊柱退行性疾病，是导致腰腿痛最常见的病因之一，主要是因腰椎间盘的变性，纤维环部分破裂或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。症状主要有：腰痛(也可以不伴腰痛)伴有一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等，下肢肌力的下降。严重者可有马尾综合征表现为：大小便功能异常，会阴区感觉异常｡腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1椎间盘发病率最高，约占90%-96%｡02“腰椎间盘突出症”与“腰椎间盘突出”一样吗?不一样｡腰椎间盘突出仅仅只是一个病理现象，当纤维环破裂时，髓核掉出来，就称为”椎间盘突出“，无腰痛等临床症状;当突出的椎间盘压迫到神经根，并出现腰部疼痛或下肢疼痛等临床表现时，才能称为”腰椎间盘突出症“｡因此，核磁或者CT检查提示腰椎间盘突出，并不能称为腰椎间盘突出症，仅仅有症状时才叫腰椎间盘突出症，这才是一种疾病，一字之差，处理方法迥异。03腰椎间盘突出症有什么症状?▪ 腰痛，活动时尤其以弯腰负重时，疼痛加重，卧床休息后常减轻;▪ 下肢放射性疼痛，一般为从下腰部向臀部、大腿后外侧、小腿后外侧直到足部的放射痛，又称坐骨神经痛，在喷嚏和咳嗽、用力大小便时疼痛会加剧｡一般多累及一侧下肢，仅极少数突出者表现为双下肢症状｡早期可为痛觉过敏，严重者出现感觉迟钝或麻木;▪ 马尾神经受压，主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常｡严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。但这是最严重的一种情况，一旦出现，需急诊手术。▪ 下肢肌力下降：如足下垂，提踵无力等，一旦出现肌肉力量下降，需尽早手术。 04什么样的人容易得腰椎间盘突出症?▪ 职业：重体力劳动者、久坐工作者(如白领、司机、学生等)，运动员(外伤)▪ 年龄：本病一般发生在20-40岁的青壮年，男性比女性要多些;▪ 体型：一般过于肥胖的或过于瘦弱的人易患此病;▪ 工作环境：寒冷潮湿的工作、生活环境易患此病;▪ 遗传：多基因遗传，直系亲属中有椎间盘突出患者，本人患此病几率大，不是父辈发病，子辈也一定发病，只是子辈发病的可能性高一些;▪ 发育：有发育异常的患者，如腰椎骶化、骶椎腰化、骶椎裂、峡部裂等，都易诱发该病;▪ 身体素质：经常适度锻炼者腰椎间盘突出症患者少。05我的腰不痛，为什么是腰椎间盘突出症?▪ 腰椎间盘突出症患者，大部分都有长短不同的腰痛病史，且腰痛是主要症状之一｡尽管如此，并非百分之百的腰突症患者都有腰痛症状，其原因可能有以下几方面：(1)退变引起的腰椎间盘突出症：这种类型的腰突症，一般发病迟缓，病程较长，椎间盘突出逐渐形成，对腰椎周围的组织刺激很小，故可能无腰痛或腰痛不明显｡突出椎间盘逐渐与神经根发生粘连，此时主要腿痛为主;(2)高位腰椎间盘突出症：高位置的腰椎间盘突出症(腰3、4以上)，腰痛的比例不是很大。(3)腰椎间盘突出症恢复期：绝大多数腰椎间盘突出症患者经休息和治疗后，使腰椎间盘突出症的症状基本消除，此时可完全无腰痛症状｡06腰痛就是腰椎间盘突出症吗?不一定｡腰痛的原因多种多样，仅有35%的腰痛患者是腰椎间盘突出引起的，大多数腰痛是其他因素引起，常见有肌肉筋膜炎和棘上、棘间韧带损伤，腰椎结核和肿瘤，强制性脊柱炎、髋关节疾病等｡因此有腰痛不一定就是”腰椎间盘突出症”｡07腰椎骨质增生了怎么办?60岁以上的女性，50岁以上的男性大部分可有不同程度的椎体骨质增生，也称骨刺，但大多数并不出现临床症状，所以骨质增生、退行性变属于一种生理、病理过程，就如同人随着年纪的增长头发变白了一样。一般的骨质增生，骨刺等与腰椎不稳定有关。08吸烟对腰椎间盘突出症有影响吗?吸烟对腰背痛患者的恢复也有较大的影响，因为吸烟者呼吸系统疾病增加，咳嗽使腹肌、背肌强烈收缩，腹内压增加，从而增加了椎间盘的内压｡另外，烟中的尼古丁可以影响到为椎间盘提供营养的毛细血管的通透性，降低对椎间盘的营养供应，加速椎间盘退变。09腰椎间盘突出症，为什么我的腿疼?很多人不理解腰椎的疾病为何引起腿痛，实际上是因为突出的椎间盘压迫了神经，这些神经支配下肢的感觉和运动，所以会引起下肢的疼痛。这种疼痛的特点为放射痛，可以沿着臀部放射至大腿后侧、小腿外侧或者后外侧，部分病人还可以放射至踝部、足背或者足底，可以伴有肢体麻木、怕凉、无力等症状｡上述疼痛在咳嗽、打喷嚏或者用力大便时可以加重，平卧休息时可以减轻或者缓解｡10怀疑自己腰椎间盘问题需要做哪些检查?核磁共振成像技术(即MRI)对椎间盘突出症的诊断具有重要意义｡它可以观察病变椎间盘突出的形态及其与周围组织的关系｡对于核磁检查无禁忌的患者首选核磁检查。CT检查也可显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况｡但它对软性的髓核显示较核磁差，且核磁无放射性，对于无法做核磁的患者，可以选择CT检查。2023年11月15日1027
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彭统华副主任医师 医生集团-江西 中西医结合科 一、概述 腰椎间盘突出症指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关节及其附属组织一系列的病理变化，引起腰痛伴下肢放射性疼痛的临床症候群。本病应属祖国医学“腰痛”、“痹证”、“痿证”的范畴。该病好发于25－50岁青壮年，广泛存在于各行各业中，以劳动强度较大的或长期处于坐位工作的人员多见，病因为外伤、负重、震动、不良体位、脊柱畸形等导致椎间盘退行性变，诱发腰椎间盘突出。临床上常以L4－5、L5-S1椎间盘突出最为常见。突出的腰椎间盘刺激神经根及其周围硬膜囊，静脉丛等导致组织缺血、缺氧而发生无菌性炎症，反射或水肿，粘连而出现腰痛、下肢放射痛、下肢感觉及运动功能减弱。二、临床表现1、腰痛 半数以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛为椎间盘突出刺激外层纤维环和后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。该神经由2/3交感神经和1/3躯体神经组成，持续数天到数年不等，部位在下腰背部和腰骶部，表现为起病缓慢的腰背区局限或广泛的钝痛，活动时加重，休息后可减轻。 2、坐骨神经痛 大多数突出部位在L4-5和L5-S1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外侧，到小腿外侧和足跟，足背部，是神经性放射痛。患者常被迫屈髋屈膝位以减轻疼痛症状，因此站立位较坐位时严重。 多数患者不能长距离步行，但骑车远行无困难，当咳嗽、排便等腹压增加时，则诱发和加重坐神经痛。病史较长者有少数患者因交感神经受刺激引起牵涉痛可产生腹股沟区痛。 3、下腹部痛和大腿前侧痛 在高位椎间盘突出症，L2、3、4神经根受累时，出现神经根支配区的下腹部，腹沟区或大腿前内侧疼痛。 4、麻木 当椎间盘突出刺激本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。 5、间歇性跛行 患者随行走距离增多可引起腰背痛和不适，同时感患肢疼痛和麻木加重，出现症状的早晚可因行走距离不等，当取蹲位或坐位休息短暂时间后，症状减轻，再行走后症状再出现。此系椎间盘组织压迫神经根和椎管容积减小，使神经根充血，水肿炎症反应所致。当行走时椎管内受阻的椎静脉丛扩张，加重了对神经根的压迫引起缺氧症状。 6、马尾综合症 见于中央型椎间盘突出症，患者可有左右侧交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。有些患者在重体力劳动后或在机械牵引和手法复位后，出现剧烈腰骶区疼痛，双侧大腿后侧疼痛，会阴区麻木，排尿，排便无力或不能控制，出现严重的马尾神经受损症状，以后疼痛消失出现双下肢不全瘫痪，括约肌功能障碍，男性性功能障碍，女性因尿潴留而假性尿失禁等。 7、肌肉瘫痪 神经根受压严重时，使神经麻痹肌肉瘫痪。 8、患肢发凉 因患肢疼痛反射地引起交感性血管收缩，或因为刺激了椎旁的交感神经纤维，引起坐骨神经痛，小腿及足趾皮温减低，尤以足趾为著。三、实验室检查1.腰椎X线片：是颈椎、腰椎病人的常规检查。一般需摄正位、侧位和左右斜位片、必要时加摄颈部前屈和后伸时的侧位片。正位片可能见到椎间隙狭窄、钩椎关节骨质增生，椎弓根增粗。侧位片可发现颈椎生理前突消失，椎体前后缘形成骨唇，椎间隙狭窄和椎管狭窄。斜位片可判定椎间孔的情况。2.腰椎CT：可清晰显示椎体前、后缘的骨赘，硬脊膜囊、脊髓、神经根的受压部位和程度，测得椎管前后径和横径，还能了解椎间孔和横突孔有无狭小，椎板有无肥厚。3.腰椎MRI：可清晰显示间盘组织后突，压迫硬脊膜囊和脊髓的情况，以及有无静脉回流受阻、受压局部脊髓内有无囊性变等情况。四、诊断要点按照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》，1997年第三辑中的“中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则”要求进行设计。1、疼痛好发于下腰，且向下肢放射。2、腰椎间盘突出症、急性腰扭伤发作期。3、有局限性压痛点。4、直腿抬高试验和加强试验阳性。5、皮肤感觉、肌力和腱反射的改变。6、脊柱姿态的改变。7、X线腰椎正侧位片提示脊柱侧凸或腰椎生理性前凸消失。8、CT提示有椎间盘突出。其中前4项为基本根据，第8项为确诊根据。五、鉴别诊断1、腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。2、腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。3、腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。4、椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。5、脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。六、中医辨证治疗中医辨证论治基本上是参照1995年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》进行。1、血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。治法：活血祛瘀、行气止痛方药：身痛逐瘀汤加减2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 治法：温经散寒，化湿通络方药：乌头汤加减3、湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 治法：清热祛湿、宣通经络方药：宣痹汤加减4、肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。治法：补益肝肾方药：六味地黄丸加减阴虚者治以滋补肾阴,方用左归丸加减;肾阳虚者治以温补肾阳,方用青娥丸或右归丸加味。七、西医治疗原则1、对症治疗(1)解热、镇痛、抗炎类：阿斯匹林是最常用的镇痛药，作用和缓安全，用于各种神经痛及关节痛。但禁止长期大量服用，有胃溃疡患者慎用。(2)非甾体类镇痛药：扶他林、消炎痛、布洛芬等，镇痛效果优于阿斯匹林，抗炎、抗风湿也较强，但因有一定副作用,如头痛、恶心、呕吐、皮疹及胃肠道反应，对肝肾亦有损伤，故应在医生指导下服用。(3)中枢性肌肉松驰剂:氯唑沙宗，对缓解肌肉疼痛有一定作用。(4)对处于急性期的患者，因其脊神经根水肿，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静滴类固醇药物，辅以利尿剂或脱水剂，以消除神经根水肿。(5)维生素B1等神经营养药对神经损伤有一定恢复作用，也常在一些复方中使用。(6)如患者疼痛难忍，一般止痛药物效果不佳时,可口服吗啡缓释片或注射哌替啶针等。但这类药物具有成瘾性，应严格在医生指导控制下短期使用。(7)外用扶他林软膏可在局部形成高用药浓度，有效缓解软组织损伤引起的紧张、疼痛。2、封闭疗法采用局部痛点及骶管封闭治疗。骶管封闭以骶裂孔两侧骶角连线中点上方为穿刺点，常规消毒，利多卡因局部麻醉后用腰穿针从穿刺点向上向前刺入骶管内，回抽无血或及脊液，即可注入10%普鲁卡因15ml（或利多卡因10ml）、醋酸强的松龙25mg混合液、维生素B122mg、生理盐水30ml，1次/3天，3次为1疗程，连续2个疗程以上。3、康复治疗1）物理治疗常用治疗方法如：低频调制的中频电疗法、小脑电刺激仪、超声波疗法、温热脊髓低周波治疗及其它疗法。2）牵引治疗腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症常用且有效的方法。3）运动治疗腰椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对腰部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强腰部的肌力，使腰椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正腰椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。4）活血化瘀中药制剂，如丹参注射液、丹红注射液、疏血通注射液、血栓通、血塞通注射、灯盏花注射液等。八、专科特色治疗1、针刺治疗1）普通针刺疗法 （1）毫针刺法以夹脊穴为主治疗腰椎间盘突出症，可达到消肿、消炎、甚至髓核回纳的目的，多与远道取穴相结合，及辨病与辨证相结合；近部取穴可改善病变局部血液循环，促进组织代谢，有利于消除或减轻神经根炎症、水肿，远道与辨证取穴可加强镇痛作用，改善全身症状。常用腧穴除夹脊穴外，还可配肾俞、腰阳关、承扶、承山、大肠俞、关元俞、环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆仑等。方法：以患椎间隙为中心，加上下椎间隙共刺3针，另加该3针左右旁开1寸各刺1针，共9针，针刺深度为1.5～2.5寸，轻度捻转，不提插、不留针。腰腿部症状明显配相应局部穴。针后卧床休息2小时，每日1次，10次为1疗程。（2）电针疗法电针治疗LIDP亦是在毫针治疗的基础上进行，利用针、电的共同作用以提高临床疗效，取穴多以腰夹脊为主，配合患侧环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆化等。电针波型以疏密为主，低频率、输出强度以患者耐受为度。夹脊电针可以使病变的椎间盘收缩、突出的髓核部分回归或促进炎症水肿吸收，髓核缩小而解除对硬膜囊及神经根的压迫。方法：以夹脊、阿是穴为主。压痛点明显者，以压痛点为中心；压痛点不明显者，根据患者腰椎间盘病变节段水平距督脉约1寸处为进针主穴，然后分别以主穴上下间距1寸为度，取2～3穴，夹脊柱进针，进针深度为1.5～2寸，得气后加电针，疏密波型。2、灸法灸法治疗LIDP是在毫针基础上，施以艾条，加强温通经脉、活血散瘀的作用，故对寒湿型、瘀滞型更为适宜，单纯使用灸法治疗者较少。取穴与毫针取穴相似，多以腰夹脊穴为主，配以患肢足太阳、足少阳经穴，常用艾条循经灸治，或温针夹脊穴。3、穴位注射疗法在穴位上注射药物，兼有穴位刺激和药物的双重作用，因其较常规用药药量少，因而减轻了药物副作用的发生，常用治疗LIDP的注射药物有三类：（1）中药制剂，如复方丹参注射液、当归注射液等；（2）神经营养药物，如维生素B1、B6、B12、ATP、辅酶A等；（3）肾上腺皮质激素类药物，如地塞米松、强的松龙等。2023年11月11日348
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韩奇副主任医师 复旦大学附属华东医院 疼痛科 呃，这个就是我们刚刚收进病房的那个腰椎间盘突出的一个患者，那么他呢，一个月前突然出现了右下肢的剧烈的疼痛，现在呢，走路明显受到了影响，只能弯着腰走路，我们看到他腰椎的核磁共振发现在这里啊，他的腰四五的椎间盘呢，是有明显的突出了，激发了一个椎管的狭窄，这也就是为什么它要弯腰走路的原因，因为椎间盘突出特别巨大，造成激发椎管狭窄了以后呢，它只有通过弯腰这个动作才能增加椎管的容积，从而减轻对于神经压迫的这个症状，我们通过他的X线片呢，我们也发现他腰椎已经出现了明显的侧弯，这种侧弯呢，是种保护性的侧弯，也是压迫神经比较重的一种表现，由于椎间盘突出对神经造成严重的压迫，就会让他在侧弯的这样的状态下呢，减轻对于神经的压迫，所以呢，他会长期弯腰侧着腰这样的长期的行走，那像这种情况呢，我们可以通过。 一个微创的手术去解决他疼痛的这样一个问题。2023年10月09日38
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 第二个问题，我腿麻木，有时没有知觉，那么腿的麻木和知觉主要我们是跟经有明关系的，我们大腿，你是大腿还是小腿？ 如果是小的脚，我们有不同的经的区域。比方说四五。 神经根，腰五骶一神经根，它都是分布在我们的这个小腿啊，小腿，小腿上面有的是在脚上面，所以说腿的麻木首先要考虑神经的问题。 这是第一个，第二个也要考虑血管的问题，因为现在糖尿病的病人很多，糖尿病病人除了引起神经的病变以外，同时会引起血管的病，那那有时候血管病，那血组织供血不足，就会早期出现下肢的麻木，那么下肢的麻木的话，血流供性不足，就会出现坏死或者坏死，那么这种情况就要截肢了。 所以如果腿部有麻木，一定要尽到医院进行诊治，免得耽误您的病情。2023年08月21日19
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江伟副主任医师 西安市第三医院 脊柱外科 当我们去做体检的时候，经常在腰椎核磁上会看到一句话，硬膜囊受压，这句话到底什么意思呢？在这里科普一下，看这个椎间盘的模型，蓝色代表我们椎间盘，而两边像小翅膀代表我们的神经跟黄色区域是我们的硬膜囊，里面是我们的马尾神经，那是正常的。当我们椎间盘突出进一步进展的时候，就会对硬膜囊产生轻度的受压，周围的黄带增生，关节突在内，距刚才异魔狼还是十五的月亮，圆又圆，现在你看硬魔狼弯弯的月牙了，两侧的神经根也受到挤压，本来里面充盈的在马尾神经，现在空间变小，就会产生马尾综合症，产生腰椎管狭窄症，同时两侧神经根受压也会产生下肢的疼痛麻木。所以当我们体检报告上出现硬膜囊受压这种名词的时候，一定要结合我们的症状来决定是保守还是随访，还是手术干预。2023年08月18日123
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谢陶生主治医师 北京中兴医院 中医科 腰椎间盘突出，走路半个小时左右，双腿肌肉酸痛。 这个问题啊，说明你这个腰间盘突出的时间比较长了，而且走一个小时左右，呃，说明你这个虽然比较长，但是还算是可以。 这个问题啊，就是腰椎间盘突出的程度和时间比较久了，一般都是三年以上，我觉得最少三年以上，或者是五年以上都有可能你这个呢，有点有部分的椎管狭窄，但是狭窄的不严重，所以说你还能走路。 半个小时左右，如果严重的话，你就走五分钟或者十分钟，你也就是三五百米，你就得休息休息，然后再走，这个在临床上叫间歇性跛行，就是瘸了走，走瘸了你休息一会儿，然后还能走，这个就比较严重，像你说这个情况呢，就是腰间盘突出比较严重，椎管狭窄的可能是有，但是也不严重，所以说你要积极治疗。 你要说在北京的话，你可以找我啊。2023年08月15日227
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