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2022年01月06日
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王小芳副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 很多人都会遇到牙龈频繁出血的问题，这可能是牙齿或者身体的某些机理出现了问题，牙龈出血不一定是因为有伤口的原因，下面给朋友们聊一下引起牙龈出血的几个常见病因。 第一，牙龈发炎引发牙龈流血。牙龈发炎后颜色较红或呈现深红色，表面肿胀、新生血管充血扩张，一旦咀嚼或刷牙时碰到牙龈就会流血，这也是为什么我们刷牙出血的主要原因。 第二，牙龈发炎不敢清洁患牙。牙龈炎症流血后会引起疼痛，有很多人都因为痛而不去刷那个位置的牙齿，导致刺激发炎的病因没有去除，脏东西积累越多，炎症越严重，陷入恶性循环，就会出血牙龈频繁出血的状况。 第三，牙齿出现牙菌斑、牙石。牙菌斑是细菌与食物的混合体，呈透明或乳白色不容易以肉眼看清楚，通常聚集在牙龈边缘及牙缝中间，不痛不痒，很难发现其存在。如果牙齿清洁不彻底，牙齿长期留下的牙菌斑和污垢会形成牙结石。长期以往，压迫牙龈，会引发牙龈炎，就会出现牙龈出血的现象。 第四，处于妊娠期的女性。女同胞们在妊娠期时，牙龈鲜红而松软，轻触极易出血，有时自动出血。分娩后，大多数妊娠期牙龈炎会自行消退。妊娠期牙龈出血不要轻易私自用药，要及时去医院，听从医生的建议。 第五，白血病、严重贫血等全身性疾病的患者，都有可能引起牙龈出血； 朋友们，不能忽视小小的牙龈炎，不及时治疗牙龈炎会引起各种的牙周问题，会造成牙槽骨没有足够的营养吸收，而发生牙龈萎缩，出现牙根暴露、牙齿松动甚至脱落的情况，因此发现牙龈出血要及时就医治疗。2021年12月25日408
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2021年12月16日453
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暴冬梅主治医师 北京市大兴区人民医院 口腔科 牙石是沉积在牙面或修复体表面上已钙化的或者正在钙化的菌斑及沉积物，由唾液或龈沟液中的矿物盐逐渐沉积而成。 牙石形成后不能用刷牙的方法去除根据沉积部位，以龈缘为界，分为龈上牙石（supragingival calculus）和龈下牙石（subgingival calculus）。 龈上牙石沉积在临床牙冠，直接可看到的牙石称为龈上牙石，呈黄色或白色，亦可因吸烟或食物着色而呈深色。一般体积较大，尤其是在唾液腺导管开口处的牙面上沉积更多，如上颌第一磨牙颊面和下颌前牙的舌面。 龈下结石沉积在龈缘以下的牙面上，肉眼看不到，需探针才能查到的称为龈下牙石，有时在X线片上也可见。龈下牙石呈褐色或黑色，较龈上牙石体积小而硬，一般与牙面的附着比龈上牙石更牢固。龈下牙石见于大多数牙周袋内，通常从釉牙骨质界延伸至袋底附近，在龈缘下分布比较均匀，但以邻面和舌面，腭面较多些。 牙石的成份牙石中含70-80%无机盐、其余为有机成分和水。 无机盐的主要成分为钙、磷，钙约占无机盐重量的40%以上，磷约为20%，并有少量的镁、钠、碳酸盐和微量元素。 牙石的结构根据电镜观察，牙石呈层板状结构，与身体其它处的结石相似。各层的矿化程度不一，其中有各种形状的结晶，呈规则或不规则的排列，还可见矿化了的细菌。 牙石的形成和矿化牙石的形成分三步： 1.获得性薄膜形成； 2.菌斑成熟； 3.矿物化。 首先是菌斑的形成，菌斑为有机基质，即矿化的核心。矿化物质分别来源于唾液和龈沟液。最初，小晶体开始沉积在菌斑基质中，然后基质完全钙化，细菌也钙化。钙化先呈小灶状，逐渐增大，并相互融合成大块牙石。 菌斑形成后1-14天内开始矿化，逐渐形成结石。有些人龈上菌斑形成的时间不到2周，矿化已达60%-90%，也有几天就发生矿化的。不过，沉积发展成为晶体特征性质的陈旧性牙石需数月或数年。菌斑中除细菌本身可作为矿化的核心外，其它如脱落上皮细胞，白细胞和食物碎屑等均可成为钙化的核心。 牙石的病因意义牙石与牙周病关系密切。流行病学调查表明，牙石量与牙周炎呈明确的正相关。有研究表明，牙石的粗糙面并不会引起牙龈炎；消毒过的牙石在体内不会诱导炎症或脓肿。上述研究排除了牙石本身作为牙周病原始病因的可能性，其作用可能是继发的。 1.牙石粗糙的表面为菌斑的进一步积聚和矿化提供了有利条件。 2.牙石对牙周组织的主要危害来自于其表面堆积的菌斑，由于牙石存在，使得菌斑与组织表面紧密接触，引起组织的炎症反应。 3.牙石的多孔结构也容易吸收大量的细菌毒素，牙石也妨碍口腔卫生措施的实施。 小结：牙石是牙周病发展的一个重要因素，去除牙石是牙周治疗和疗效维护的基本原则。参考文献 曹采方.临床牙周病学.北京：北京大学医学出版社，2006：84-85.2021年07月31日1240
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刘鸿斌主治医师 玉溪市人民医院 口腔科 牙龈出血在我科门诊是常见病多发病，每天都会有很多患者到我科就诊牙龈出血的情况，他们大多数表现都是牙龈自发性的出血，有时是因为咬到较硬的食物，或者是刷牙，甚至是吸了一口空气，就会引起牙龈出血，量不多，此外通常也没有牙龈疼痛等情况。这一类患者到我科就诊，通过医生的检查，通常都能找到牙龈出血的原因，并且经过有效治疗后牙龈出血的情况也可以得到明显的好转。但是，就因为牙龈出血太常见了，并且一般不伴有疼痛等不适的症状，所以还有更多的牙龈出血患者未及时到医院检查治疗，总认为牙龈出血不算什么大问题，他们认为几乎所有人都会牙龈出血。甚至自以为是缺乏维生素，自己胡乱买点维生素来吃的人也不在少数。那么，牙龈出血到底是个什么情况，真的像大多数人认为那样，只是一个小问题吗？我们先来了解一下牙龈出血的原因有哪些。牙龈出血的原因大约可以分为局部因素和全身因素。局部因素最常见的就是慢性牙龈炎。大多数人的牙龈出血原因也是慢性牙龈炎。慢性牙龈炎是由于口腔卫生不良，口腔清洁不到位导致的牙结石堆积在牙颈部，从而引起牙龈慢性炎症，牙龈长期处于一种充血水肿的状态，局部变脆，轻微刺激即可引起出血，甚至如吸一口风也会引起牙龈出血。这种原因引起的牙龈出血通常不会太严重，一般在刷牙，咬硬物等情况下容易出现，且出血量少，不用特殊处理自己也会止住，所以一般不会引起太多人注意，好多人也不会为此而就诊。但，这样的牙龈出血也真的就是牙龈出血这样的小问题吗？答案当然是否定的，牙龈出血意味着慢性牙龈炎已经形成，如不及时治疗就会发展成为讨厌的牙周炎，单纯地牙周炎不会死人，却是牙齿的“绝症”，如不治疗，你的牙将在没有任何外观损害的情况下松动，逐渐自行脱落，对牙齿而言，牙周炎就是它的“绝症”。牙周炎可控，却很难治疗，牙周炎治疗不及时，你的牙齿很可能在你中年时代就开始咀嚼无力，松动，到老年时代就变成了“无齿之徒”，你的生活质量将大打折扣，而如果你同时身患糖尿病，高血压等全身疾病的话，牙周炎又会加重这些疾病。这样看，您还会认为牙龈出血是小问题吗？现在看全身因素。全身因素最常见的是血液系统疾病，如白血病，血友病，再生障碍性贫血等，这一类疾病发病之初可能还没有血液疾病常见的乏力，发热，皮下淤血等典型症状，很有可能就是牙龈出血，所以，遇到牙龈出血，最好是抽血化验一下，排除血液系统疾病，做到早发现早治疗。临床上笔者就遇到过牙龈出血很长时间，未到医院就诊，最后病情加重了就诊才发现是血液系统疾病，此时可能已经错过最佳治疗时机，病情已被贻误加重，很可惜呀。还有一类自身免疫性疾病，如血小板减少性紫癜，初期症状也很可能是牙龈出血。还有各种原因引起的凝血因子缺乏也会有牙龈出血，临床最常见的就是各种原因引起的肝硬化。肝硬化导致凝血因子缺乏引起的牙龈出血在日常工作中并不算罕见，笔者就遇到过酒精性肝硬化，病毒性肝硬化引起的牙龈出血患者多人。无论是血液系统疾病，自身免疫性疾病还是各种凝血因子缺乏类疾病，多是治疗较为棘手的疾病，早发现早治疗很关键，所以，再次强调，牙龈出血切莫大意，及时到医院检查治疗很重要。其他一些局部因素还有血管瘤，牙龈瘤等，这些都是需要手术治疗的，当然不会“自行口服维生素”而痊愈。有一类罕见的血管瘤叫颌骨中心性血管瘤，早期症状也是牙龈出血，虽然罕见，但治疗棘手，出血凶猛，甚至有生命危险，因出血凶猛，临床上还有误诊为上消化道大出血的真实案例，对医生而言，也千万不要轻视牙龈出血。全身因素还有诸如糖尿病，高血压，妊娠期，贫血，营养不良，脾功能亢进等等许多，它们或者直接导致牙龈出血，或者加重牙龈出血，总之，不管是导致出血还是加重出血，都是在提醒我们的身体出问题了，甚至是大病的信号，一定要引起足够的重视。看了上面的文章，您应该知道了很多种疾病都会引起牙龈出血，不要再认为牙龈出血只是个牙龈的小问题。所以，牙龈出血切莫大意，及早到医院检查治疗很有必要。口腔科 刘鸿斌2019年2月2021年04月25日2439
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汪信洋副主任医师 南京医科大学附属口腔医院 牙体牙髓病科 牙根上形成的横沟称为楔状缺损，它会引起牙齿一过性敏感，酸痛。随着缺损的加深还可能感染牙神经，导致牙齿疼痛，甚至折断。 一、病因 1.不当的刷牙方式，如用力横向刷牙或牙刷毛过硬。 2.过大的咬合力——主要原因。牙齿在受到过大咬合力时在牙根交界处会发生侧向弯曲，由于此处牙齿硬组织非常薄弱，时间长了就会发生微裂和缺损，并且会不断加深。 二、预防 除了改变刷牙方式外，还应注意以下几点： 1.改变咬硬物习惯，避免咬小核桃、蚕豆、酒瓶盖等硬物以及煎饼、牛筋、脆骨等韧性大的食物； 2.避免紧咬牙和偏侧咀嚼； 3.如有牙齿不整齐早接触，可适当调合或矫正来分散减小咬合力； 4.牙齿缺失应及时修复以减轻旁边牙齿的负担。 三、治疗 表浅且敏感的可以脱敏治疗，较大的充填治疗，如果感染到牙神经出现牙痛还要做根管治疗。无论哪种治疗，后期只有去除病因，避免过大的咬合力，牙齿才能获得长期稳定的疗效。2021年03月12日11601
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李宇主任医师 华西口腔医院 正畸科 原创杨芸成都武侯三益匠心口腔门诊部今天牙龈“黑三角”两颗牙齿相邻部位不能被牙龈乳头完全覆盖，从而暴露出牙齿相邻处的黑色缝隙，称为“黑三角”，又称“开放性牙龈楔状隙”。由于黑三角易在前牙部位出现，因此许多人会困扰于它所带来的美学问题。此外，黑三角也会导致食物嵌塞、牙齿敏感。如何预防和解决黑三角，成为越来越多人迫切想了解的问题。 什么原因导致黑三角出现？01牙槽嵴顶到牙间接触区距离由于牙冠从切缘到牙颈部呈缩窄趋势，所以在两颗牙齿靠拢的区域（称“牙间接触区”）的根方，存在一个三角形的缝隙，称“楔状隙”。牙齿生长于牙槽骨中，正常情况下，牙槽骨的高度应该是在牙颈部附近，牙槽骨表面被覆了一定厚度的牙龈组织，这些牙间接触区的牙龈组织（称“龈乳头”）可以填补楔状隙，从而不会显露出黑三角。研究表明，当接触区到牙槽嵴顶的垂直距离≤5 mm时，牙龈乳头的存在率为98%，几乎没有黑三角的发生；当距离为6 mm，牙龈乳头的存在率将近50%；当距离≥7 mm时，大多数患者的龈乳头会消失。由此可见，牙槽嵴顶与接触区的位置，是影响黑三角的重要因素。02牙周支持组织丧失牙龈的丢失可导致接触区牙龈厚度减薄，从而导致黑三角暴露，而牙槽骨的丧失直接加大了牙槽嵴顶到邻接触区的距离增加，从而大大提高了黑三角出现的概率。导致牙周支持组织丢失的主要原因为物理刺激和炎症反应。不正确的牙线使用方法和用力过猛的刷牙可导致牙龈损伤。牙结石和细菌的存在可导致牙槽骨和牙龈局部炎症反应，长期的牙槽骨炎症反应会导致牙槽骨逐渐吸收，从而出现黑三角。03牙间距当相邻牙之间的距离（邻面釉牙骨质界间的距离）在0.5～1.5 mm之间，龈乳头100%存在；当距离在1.5～2.0 mm 时，龈乳头存在率为95.6%；当距离为2.0～2.5 mm时，龈乳头存在率是81.8%；当距离为2.5～3.0 mm时，存在率只有33.3%。04不正常的牙根距离、牙根成角相邻牙牙根间的水平距离≧4 mm时，龈乳头几乎完全消失。相邻牙的牙根之间角度越大则邻间隙越宽，越容易出现黑三角。研究发现，在邻接触区位置及牙槽嵴高度均不变的情况下，牙根之间的角度每增加1°，黑三角发生的概率就会上升14%~21%。05牙冠形态牙冠形态决定了接触区的位置，从而直接影响黑三角的发生概率。牙冠唇面形态可分为方圆（72%）、卵圆形（26%）和尖圆形（2%），由于方圆形牙冠比后两种的触点均更靠近牙颈部，即触点与牙槽嵴之间的距离更近，因而方圆形牙冠相对不易出现黑三角，而尖圆形牙冠与之相反、是最易出现黑三角的牙齿形态。06牙周生物型牙周生物型即为牙龈和牙槽骨的形态。当牙龈厚度低于1mm时称为“薄生物型”，此类人群龈乳头窄长，附着龈较窄，牙龈下方的牙槽骨较薄；当牙龈厚度大于1mm时称为“厚生物型”，此类人群龈乳头宽短，附着龈较宽，牙龈下方的牙槽骨相对较厚，厚生物型的牙龈具有更充足的血供，对外界刺激有较强的抵抗力，因此不易出现牙龈萎缩。07正畸患者牙齿初始错位情况现实生活中，不少正畸患者在正畸之后出现了黑三角，是什么原因呢？除了正畸期间疏于口腔卫生护理导致牙周炎症和牙槽骨吸收以外，另一个重要影响因素是患者原本的牙齿错位情况。倾斜、压低等移动方式易于将未及时清除的细菌从牙龈表面带到龈沟深部从而引起炎症反应、牙龈退缩。此外，原本在舌侧错位的牙齿，正畸治疗的唇向移动会导致唇侧牙槽骨和牙龈变薄，而原本扭转的牙齿在纠正位置的过程中会导致原本松弛的牙龈及牙周膜纤维被拉紧且错位牙本身难以做好清洁因而牙龈质量普遍较差，因而正畸后易于出现黑三角。因此，重叠、扭转、需唇向移动的牙齿，有较高风险在矫正后出现黑三角。08年龄和性别随着年龄的增加，牙龈厚度会逐渐减薄。研究证实，年龄和黑三角存在相关性，牙龈乳头高度随年龄增长每年平均降低0.012 mm，黑三角的发病率随之增加。由于女性在月经期、妊娠期时身体激素水平的变化会导致牙周炎易感性增加，且女性牙龈厚度往往比男性更薄，因此女性出现黑三角的概率要高于男性。09吸烟吸烟可使牙槽骨吸收从而导致黑三角出现。研究表明，轻度吸烟的人群发生严重牙槽骨丧失的风险为不吸烟人群的3.25倍，而重度吸烟（每天>10支）的人群发生严重牙槽骨丧失的风险为不吸烟人群的7.28倍。黑三角的分类 根据牙间接触点、唇侧釉牙骨质界（CEJ）和邻间釉牙骨质（interproximal cementum enamel junction iCEJ）三个参照点，可将黑三角进行如下分类：正常：龈乳头充填至牙间接触点I 级：龈乳头尖端位于牙间接触点和邻间CEJ的之间（邻面黑三角显现，CEJ未暴露）II 级：龈乳头尖端位于邻间CEJ或其根方，但唇侧位于CEJ冠方，此时邻间CEJ暴露（唇侧CEJ未暴露）III 级：龈乳头尖端位于唇侧CEJ或其根方（唇侧CEJ暴露）分级越高，黑三角越严重，也越难以恢复。黑三角的预防 根据黑三角的病因分析，黑三角的影响因素大多为牙齿排列、牙齿形态、牙周生物型、性别、年龄等客观条件，因而较难通过自身努力实现黑三角的预防。保持良好的口腔卫生从而避免牙周炎症反应，规范使用牙刷、牙线等口腔清洁工具预防机械性牙龈损伤，杜绝吸烟等不良习惯，是较为有效方法。黑三角的治疗 正如前文所提及，黑三角存在众多影响因素，而许多因素都是先天存在、无法通过自身努力改善的，所以即使我们采取了上述预防措施，黑三角还是难以避免地在很多人身上出现。那么，如何解决已经出现的黑三角所带来的美学和功能问题呢？01正畸 正畸可以关闭牙列间隙来缩短牙齿之间的距离、排齐牙齿来纠正不正常的牙根成角，或通过将牙齿向牙槽骨内压入从而缩短邻面接触区与牙槽嵴顶之间的距离。部分尖圆形牙冠的牙齿还可通过邻面去釉（IPR）使牙冠形态向卵圆形或方圆形改变，并通过正畸来关闭IPR产生的间隙，从而减轻或解决黑三角问题。值得一提的是，IPR是一项专业性极高的操作，操作时机、去釉量、去釉后的牙体形态和光洁度需要被严格把控，以便控制术后牙齿敏感及龋坏的发生率。02修复 通过直接树脂充填/贴面/全冠修复可对牙冠进行改形，创造卵圆/方圆形牙冠形态，并将邻面接触区位置向牙根方向移动从而缩短邻面接触区与牙槽嵴顶之间的距离，诱导龈乳头的形成从而改善黑三角问题。对于广泛存在的严重黑三角，也可通过佩戴活动式“义龈”来进行遮盖掩饰。03牙周手术 整体而言，单纯牙龈缺陷导致的黑三角通过软组织手术来改善效果相对明显，而牙槽嵴吸收所导致的黑三角则相对难以纠正。牙槽嵴吸收时一般通过自体骨/非自体骨移植来进行修复，但由于移植材料难以稳定在牙槽嵴区域，因此成功率普遍不高。因牙龈缺陷而导致的黑三角，可通过牙周翻瓣术结合患者自身软组织或非细胞真皮细胞基质等移植物来进行改善。富血小板纤维蛋白（PRF）应用于牙周手术被认为可以提高手术的临床成功率。04透明质酸凝胶注射 透明质酸可以激发细胞的增殖、迁移以及血管新生，参与组织的愈合和修复，减少胶原和瘢痕组织的产生，具有维持牙龈完整性和抗炎的作用。透明质酸形成的水合物还具有膨胀基质的能力，可应用于软组织的增量。近年来，龈乳头处注射透明质酸凝胶逐渐成为微创治疗 I 型和 II 型 黑三角的新兴研究领域。总结 黑三角发病率较高，由于其影响因素众多而难以进行高效预防，规范地进行口腔卫生清洁有利于降低其发生率。当然，黑三角并不可怕，其最主要的危害是不够美观，而针对黑三角带来的美观问题解决方案是多种多样的，只要选对方法、合理应对，大多数情况下都能获得较好的治疗效果。本文主要参考文献：[1] Saxena D, et al. Embrasure morphology and central papilla recession[J]. J Indian Soc Periodontol, 2014, 18 (2): 194199.[2] Jain N, et al. Factors influencing the presence of interproximal dental papillae between maxillary anterior teeth: a clinical and radiographic study of the Indian population[J]. World J Dent, 2013, 4(3): 158163.[3] Kurth JR, Kokich VG. Open gingival embrasures after orthodontic treatment in adults: prevalence and etiology[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2001, 120(2):116-123.[4] Chow YC, et al. Factors associated with the appearance of gingival papillae[J]. J Clin Periodontol, 2010, 37(8):719-727.[5] Kois JC. Predictable single tooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys[J]. Compend Contin Educ Dent, 2001, 22(3):199-206, 208.[6] de Lemos AB, et al. Influence of periodontal biotype on the presence of interdental papillae[J]. Gen Dent, 2013, 61(6): 2024.[7]（丹）梅尔森.成人口腔正畸学［M］.白玉兴，厉松，译．沈阳：辽宁科学技术出版社，2013：64-71[8] Changes in the vertical position of interdental papillae and interseptal bone following the approximation of anterior teeth[J]. Int J Periodontics Restorative Dent, 2014, 34(2): 219224.[9] Wahbi MA, et al. Minimally invasive use of coloured composite resin in aesthetic reconstruction of periodontically involved teeth: case report[J]. Saudi dent J，2013, 25: 8389.[10] Muthukumar S, et al. Reconstruction of interdental papilla using autogenous bone and connective tissue grafts[J]. J Indian Soc Periodontol, 2016, 20(4): 464467.[11] Michael G, et al. Carranza's clinical periodontology: twelfth edition[M]. Copyright 2015, 2012, 2006 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.[12] Patel P, et al. Mimimally invasive treatment for reconstruction of deficit interdental papillae:a poilt study[J]. J Dent Specialities, 2017, 5(1): 2730.[13] Awartani FA, Tatakis DN. Interdental papilla loss: treatment by hyaluronic acid gel injection: a case series[J]. Clin Oral Investig, 2016, 20(7): 17751780.部分图片源于网络作者简介：杨芸 中华口腔医学会会员，四川大学华西口腔医学院硕士毕业，牙周专委会会员，口腔全科医师好大夫主页：https://yangyun2019.haodf.com/2021年03月03日9275
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张耀国主任医师 南京医科大学附属口腔医院 儿童牙病科 牙龈出血最常见原因是口腔卫生没有做好，牙齿软垢、菌斑、结石造成牙龈的炎症，牙周的炎症。牙龈有炎症的情况下就会表现为经常性的出血。比较轻的时候可能在刷牙时候有出血，比较重的时候可能出现自发性的出血，就是我们吸气的时候，说话的时候吃硬东西的时候会有牙龈出血的现象，所以在出现牙龈出血的时候，首先应该到牙周病科进行洁牙洗牙的处理，去除牙齿表面的软垢，菌斑结石等等，一般情况下，通过口腔的治疗，通过洗牙的处理都会有所改善，如果还是不能够改善，可以考虑进一步做全身方面的检查。我们应该保持口腔卫生，好好刷牙，定期的到口腔医院去进行洁牙处理，做好口腔卫生自我维护。2020年09月15日1643
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