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李冉副主任医师 潍坊卫恩医院 产科 近年来随着生育年龄的推迟、生活节奏的加快、自然环境污染加重以及生活方式的改变，早孕期胚胎发育不良和停止发育的发生率呈明显上升趋势，首次妊娠即出现胚胎发育不良的情况逐渐增加，成为困扰家庭和社会的现实问题。那么接下来我们就一起再回顾一下复发性流产的发病原因。 我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产（RSA），但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查。 目前被科学共识证实的已知病因包括遗传因素、解剖结构异常、血栓前状态、感染因素、免疫因素、内分泌因素、其他不良因素（环境因素、心理因素等）以及流行病学因素（年龄及肥胖）。其中，胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。 妊娠不同时期的RSA，其病因也有所不同。妊娠12周以前的早期流产主要受遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱与血栓前状态（PTS）的影响。妊娠12周-28周的晚期流产且出现胚胎停止发育者主要受血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）等因素的影响。晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者往往是子宫解剖结构异常所致。若宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；若先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等。1.解剖结构因素： 子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因。2.血栓前状态： 包括先天性和获得性两种类型。（1）先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏等。荟萃分析显示，晚期自然流产与Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相关。蛋白S缺乏在汉族人群中常见。（2）获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome，APS）、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，需要借助血液学检查指标辅助诊断。3.内分泌因素： 多囊卵巢综合征（PCOS）可增加自然流产的发生率，此类患者出现RSA可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关，高催乳素血症也与RSA有关，通过影响卵母细胞的发育，引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。此外，孕妇的内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。4.感染因素： 任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素。5.免疫因素： RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。不同因素导致流产的免疫病理变化也不尽相同，可将免疫性流产分为自身免疫型RSA及同种免疫型RSA两种。1）自身免疫型RSA包括：（1）组织非特异性自身抗体产生：如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等。（2）组织特异性自身抗体产生：如抗精子抗体、抗甲状腺抗体等。2）同种免疫型RSA包括：（1）固有免疫紊乱：包括自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常等。（2）获得性免疫紊乱：包括封闭抗体缺乏、T、B淋巴细胞异常、辅助性T淋巴细胞（Th)1/Th2细胞因子异常等。6.遗传因素 （1）夫妇染色体异常：有2%～5％的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常，包括染色体易位、嵌合体、缺失或倒位等，其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见。 （2）胚胎染色体异常：在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常，对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分析，观察染色体有无数目和结构的畸变，以及畸变类型，以便推断其RSA概率；同时进行遗传咨询。如条件允许，建议对其流产物行染色体核型分析。7.其他因素： RSA还与许多其他不良因素相关，包括不良环境因素，例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等；不良心理因素，例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等，各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统，使得机体内环境改变，从而影响胚胎的正常发育；过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好。复发性流产（RSA）会增加不良妊娠结局和妊娠并发症的风险，影响女性身心健康和幸福感。其本质上是一种难以治愈的不育症，是一种病因复杂、多因素参与的疾病，有不良妊娠史的患者建议进行上述相关检测，及早发现问题并处理，有利于自然流产的预防。参考文献1.复发性流产病因检查专家共识.中国人体健康科技促进会生殖免疫专业委员会复发性流产病因检查专家共识编写组.中国计划生育和妇产.2022,14(2). 2.复发性流产诊治的专家共识.中华医学会妇产科学分会产科学组.中华妇产科杂志.2016.51(1):3-9.3.duFosséNadia;vanderHoornMarie-Louise;EikmansMichael;Evaluatingtheroleofpaternalfactorsinaetiologyandprognosisofrecurrentpregnancyloss:studyprotocolforahospital-basedmulticentrecase-controlstudyandcohortstudy (REMIIIIproject). BMJOpen.2019Nov14;9(11):e0330952022年05月16日
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公颜平副主任医师 安徽省立医院 妇产科 绒毛膜下血肿是早孕期常规超声检查中可频繁观察到的一个病理现象。据流行病学统计，早期妊娠发生率为2%。绒毛膜下血肿自1981年文献首次报道以来，即成为病理妊娠领域的一个热点，大量相关研究报道相继发表。尽管其病因和发病机制目前还不明确，存在许多有争议的观点，但基于现有循证医学证据支持有共识的是：绒毛膜下血肿与不良妊娠结局、多种妊娠并发症相关。超声检查是评估监测宫内绒毛膜下血肿的唯一诊断技术，有关声像监测指标结果是临床医生提供患者咨询、孕期管理、治疗方案决策与疗效评估的唯一确切依据。绒毛膜下血肿定义及分型绒毛膜下血肿（Subchorionichematoma，SCH）是指由于叶状绒毛膜出血，血液聚集在绒毛膜下与妊娠囊相间区域。借助图1和图2这两张胚胎发育模式图，能帮助理解血肿的解剖位置。血肿总是在绒毛膜与子宫蛻膜之间，也就是不同大小的血肿总是在叶状绒毛膜、平滑绒毛膜与底蛻膜、包蛻膜之间。血肿与宫腔至少隔着包蛻膜，并不是在宫腔内。图1胚胎发育第6周模式图图2胚胎发育第7周模式图 绒毛膜下血肿大小的声像分型是评估监测的一个重要指标，有定量与半定量两种方式。定量方式：将血肿大小的长、宽、高相乘除以2，得到血肿的容积。若＞30ml，则定义为大型绒毛膜下血肿。半定量方式：以妊娠囊周围血肿占妊娠囊周长的比例分型。若妊娠囊周围绒毛膜下血肿的长度小于妊娠囊周长的20%，为小型血肿，20%～50%为中型，＞50%为大型。声像表现及鉴别诊断绒毛膜下血肿的声像表现表现为液体集聚在妊娠囊与子宫壁之间，可呈新月形、圆形等多种形状，液体外形取决于子宫的形态变化。血肿彩色多普勒和能量多普勒检测不到血流信号。要重点注意的是血肿的回声性。血肿回声的高低与出血时间相关，若出血停止，血肿回声随病程进展逐渐减低。不同出血时间后的血肿回声表现存在差异：1.血肿急性期（0～48h）：血肿回声高于妊娠囊壁或叶状绒毛膜。2.血肿亚急性期（3～7d）：血肿回声近似于妊娠囊壁或叶状绒毛膜，血肿内回声表现趋复杂，如纤维条带样、团块状等。3.血肿慢性期（＞7d）：血肿呈低或无回声。鉴别诊断需与双胎妊娠和早孕晚期绒毛膜与羊膜未融合相鉴别。监测指标及临床意义判读早期妊娠发生绒毛膜下血肿的比例约2%，若胎心率正常，则90%以上可被机体吸收，妊娠结局良好。血肿大小与不良妊娠结局及多个妊娠并发症呈正相关。只有约20%的绒毛膜下血肿可伴有阴道流血和或下腹痛的临床症状，而其余大多数并无明显的临床症状和体征，因此并不能依据症状体征来评价绒毛膜下血肿的严重程度和变化趋势，超声检查是首选的评价方式。绒毛膜下血肿的超声评估监测是在胚胎或胎儿存活同时宫颈内口闭合前提下进行的，其评估检测指标包括：（1）观察是否有胎心活动。若活胎，测量胎心率，评估胎心率是否正常（＜ 90次/分为心动过缓）。早孕期胎心率异常绝大多为心动过缓（图3），但与血肿大小关系不大。约80%患者妊娠丢失（2）测量血肿的大小。中型血肿的妊娠丢失率约 25%，大型血肿约50%，若血肿容积＞ 60ml，妊娠丢失率为93%。随访监测中，若血肿增大，则提示病情加剧；血肿吸收缩小，提示病情缓解好转。（3）分析血肿的回声性。若血肿逐渐吸收，体积缩小，则回声逐渐减低（图4）。若为活动性或反复出血，血肿增大，血肿回声复杂，则提示病情加剧（图5）。图4双绒双羊双胎早孕期的 SCH。左图示双妊娠囊间的低回声血肿，右图示后期复查血肿吸收缩小，呈无回声图5反复出血导致血肿回声复杂，注意观察蓝色箭头和弯箭头所指的区别指标四，观察宫颈内口是否开大。早孕期若宫颈内口开大，则流产不可避免。需重视的是，绒毛膜下血肿妊娠有更高的胎盘功能发育不全风险，至妊娠中晚期发生胎盘早剥的风险增加2.6～5.7倍，了解这一细节可能有助于超声医生免入陷阱。绒毛膜下血肿的治疗绒毛膜下血肿的治疗目前存在多种观点。有观点认为，配合孕妇血清孕酮及HCG水平测定结果判定妊娠期稳定性，予以黄体酮配合氨甲环酸，必要时辅助HCG治疗，疗效肯定。然而也有研究发现，治疗剂量与安慰剂量的孕激素治疗疗效并没有统计学意义的差别。参考文献1.PaulaJ.Woodwardetal.DiagnosticImaging:Obstetrics,ThirdEdition .SaltLakeCity,UT:Elsevier,Inc.2016.2.AsatoKetal:Subchorionichematomaoccursmorefrequentlyininvitro fertilizationpregnancy.EurJObstetGynecolReprodBiol.181:41-4,2014.3.OzkayaEetal:Significanceofsubchorionichaemorrhageandpregnancy outcomeinthreatenedmiscarriagetopredictmiscarriage,pre-termlabour andintrauterinegrowthrestriction.JObstetGynaecol.31(3):210-2,2011.4.TuuliMGetal:Perinataloutcomesinwomenwithsubchorionichematoma: asystematicreviewandmeta-analysis.ObstetGynecol.117(5):1205-12,2011.5.张宇迪等.妊娠早期绒毛膜下血肿对妊娠结局的影响[J].临床与病理杂志，2016,36(5):601-604.2022年05月06日544
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 对每一位心怀母亲梦的人来说，孩子是我们生活中的阳光，是生命中的幸福。 本院真实案例最近我们又收到了一位患者的好消息，她已经成功在付锦华主任这保胎了两个孩子，这位了不起的妈妈既往2013至2015年有三次胎停病史，从第一次胚胎停育后就开始了保胎之路，但是传统的补充黄体酮保胎治疗未取得好的疗效，患者因多次清宫导致了宫腔粘连和输卵管炎，奔波治疗后于2017年试管助孕种植成功后千里迢迢找到了付锦华主任，当时患者免疫检查情况：aPT↑,C3↓C4↓,子宫动脉阻力增大，B淋巴细胞↑，蛋白S↑蛋白c↑，根据患者的免疫异常情况针对性的治疗后患者在2019年2月底因羊水过少剖宫产一女婴，现健康。而这次调节免疫的保胎让患者过敏性鼻炎也意外的痊愈了。 这位坚强、勇敢、睿智的妈妈在2020年6月意外自然受孕后再次找到了付锦华主任，免疫检查提示：aPT↑,C3↓C4↓,NK毒性↑，THI/TH2↑, 诊断：产科抗磷脂综合症、免疫紊乱， 患者早期HCG增长缓慢，经过积极治疗后HCG峰值达到了满意，早期子痫低风险，但是早期彩超提示胚囊距离瘢痕过近（约20mm），由于这个原因引起了后期出现了凶险型前置胎盘并发生了胎盘植入。给这位妈妈带来了巨大风险。可喜的是患者最后在浙大医院全院多学科全力的协助下安全分娩了。目前母子健康安全。 患者的孕期HCG情况：患者的孕期彩超患者的出院记录剖宫产瘢痕部位妊娠这位患者的凶险型前置胎盘以及后期的胎盘植入都因胚囊距离瘢痕过近，造成胎盘生长于子宫瘢痕处所致，剖宫产瘢痕部位妊娠也会出现这种情况。今天我们就一起了解一下剖宫产瘢痕部位妊娠。 剖宫产瘢痕部位妊娠（GSP）是指受精卵着床于前次子宫下段剖宫产子宫瘢痕处的妊娠。近年来随着剖宫产率的上升，GSP的发生率也随之增长。 病因子宫下段剖宫产病史为前提，考虑为剖宫产术后子宫切口愈合不良造成局部子宫内膜的不平滑，出现子宫憩室，有些瘢痕过宽，或存在微小裂孔，当具备种植能力的受精卵通过瘢痕处时，受阻而着床。 临床表现1、既往有子宫下段剖宫产病史 2、停经后伴不规则阴道流血 3、伴有或者不伴有下腹部疼痛 临床转归种植在瘢痕处的妊娠囊按生长方向分为内生型和外生型。 内生型是向宫腔内方向生长的妊娠囊，可发展为活胎甚至足月妊娠，但前置胎盘或胎盘植入的风险很大。 外生型是妊娠囊向膀胱方向生长可发展为凶险型前置胎盘甚至子宫破裂。 因为子宫瘢痕处肌层薄弱且收缩力差，因此出现以上情况后极易出现凶险性大出血，从而危及生命，虽然内生型可发展为活胎甚至足月妊娠，但前置胎盘或胎盘植入的风险很大，是否持续妊娠需与患者沟通后全面综合分析并密切观察病情变化。外生型应尽早终止妊娠。 诊断GSP的诊断主要依靠阴道超声检查必要时行磁共振检查。超声下的瘢痕处妊娠见下图： 温馨提示1、复发性流产对最终分娩方式无影响，没有产科手术指征完全可以行阴道分娩。 2、瘢痕妊娠时妊娠风险及出现不良情况事件的几率高，故既往有剖宫产病史的患者早期彩超检查应密切注意妊娠囊与瘢痕的关系情况。 本文病例由患者本人准许，相关资料系患者提供。2021年03月18日1974
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、胚胎学概念“生化妊娠”是相对于“组织妊娠”而言的一个概念。正常的妊娠是胚植入到子宫内膜的组织内发育，也就是组织妊娠，是正常妊娠。生化妊娠是指受精卵形成了早期胚，7天以后胚细胞开始分泌极微量绒毛膜促性腺激素(HCG)，14天以后，用早孕试纸就可以测出来。此时胚有几种状态，一是胚没有运输到子宫，或进入子宫而没着床，或没有完全着床；胚在女性生殖管道的管腔内，母亲的体内没有胚；二是胚已经着床，但没发育到能用B超检查出孕囊的阶段，早期胚胎分泌的生物化学物质已经进入血液或尿液中，是一种病理生理现象，称生化妊娠，是一个含糊的概念，临床上简称“生化”,。“生化”是异常妊娠，归于隐形流产，又称亚临床流产”。二、临床概念指发生在妊娠5周内的早期流产，血中可以检测到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，提示早期胚着床失败。正常情况下，在排卵12天后可以用早孕试纸测出弱阳性。然后是试纸颜色逐渐加深，有部分是隔天试纸颜色加深；如果连续3天以上没有任何加深的趋势时，这个胚胎一般都有问题：要么胚胎本身质量的不好，或是受精卵染色体畸形，或自然的优胜劣汰。但是大部分妇女没有去医院检查，自己也没在意，就会把它当成月经推迟忽略过去，其实已经是自然流产了。适龄妇女遇到这样的情况不要惊恐，这是大自然淘汰的结果，一般不会影响下一次的怀孕。如果多次发生这样的情况，就要上医院做进一步检查了。生化妊娠属于亚临床流产，应该与其他由于疾病或意外事故的流产相鉴别。如果是生化妊娠，偶尔一次，不会有大的影响。月经后就可以恢复正常，不影响以后怀孕。三、胚生化的指标 1. B超看不到宫内有孕囊。 2. 抽血查β-HCG值很低，或者之前血值正常，复查血值增长缓慢乃至下降。 3. 通常发生在授精或移植后16天以内，最长不会超过移植后30天。四、生化妊娠主要原因遗传学因素、内分泌因素、免疫学因素、解剖学因素、宫内感染及精神因素。 （一）遗传因素 受精卵本身有缺陷；夫妻双方要做以下检查 1.遗传性疾病者 夫妇双方均应做染色体检查，或进一步做夫妇的家系遗传学调查。2．系谱分析 通过家系调查，分析遗传性疾病对未来妊娠的影响。3．核型分析 夫妇双方要做外周血淋巴细胞染色体检查，观察有否数目和结构畸变及畸变的类型，推测其复发概率。4分子遗传学诊断目前部分基因遗传病可通过分子遗传学检查做出诊断。 （二）内分泌因素 主要是检测黄体的功能。卵巢黄体功能不健全，孕酮分泌不足， 子宫内膜异常（主要是厚度不够，营养不足），影响胚的着床；女方应检测以下项目：1.基础体温测定（BBT）基础体温能反应卵巢的功能状态，可用于筛查黄体功能不全。因为黄体功能不全可引起习惯性流产。黄体功能不全者基础体温表现为：高温相（高温时间）小于11天；体温上升幅度小于0.3度。2.子宫内膜活检个体间月经周期长短变异较大，主要是卵泡期长短不同的结果；黄体期时限及内膜变化基本一致。黄体末期做子宫内膜活检，如内膜成熟度落后，即可诊断黄体功能不全。内膜活检时，除做常规的组织学检测外，最好同时做雌激素受体测定。子宫内膜雌孕激素受体含量低，即使黄体功能正常，孕激素充足，内膜成熟度仍落后正常水平，是为假性黄体功能不全。3．激素测定包括孕激素和雌激素、绒毛膜促性腺激素等的定量检测。（1）血清孕酮测定：月经周期中，外周血中的孕酮主要来自排卵后所形成的月经黄体，其含量随着黄体的发育而逐渐增加，至黄体发育成熟（黄体中期），血中孕酮含量达高峰，然后不断下降，月经前期达最低水平。整个黄体期中，外周血的孕酮含量变化呈抛物线状。黄体功能不全时，孕激素分泌量下降，因而测定外周血孕酮水平可反映黄体的功能状态。血清孕酮水平大于每毫升3微克（即3ng/ml），表明卵巢已有排卵，黄体中期孕酮水平大于每毫升15微克（即15ng/ml）表明黄体功能正常，小于此为黄体功能不全。（2）血清雌二醇（E2）：是最主要的雌激素，是促进女性内、外生殖器发育、维持女性性功能及第二性征的重要激素，并与孕激素协同作用，形成月经周期。测定血清雌二醇是判断性激素紊乱疾病的常用试验。血清雌二醇在女性一生中不同的时期，含量明显不同；每日中也有一定波动，通常清晨高于下午，青春期这种差异更大，为便于比较，一般要求取血时间标准化。女性生育期：卵泡期17～330pmol/L；排卵期370～1850pmol/L；黄体期184～881pmol/L（3）人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定：人绒毛膜促性腺激素是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，它是由α和β二聚体的糖蛋白组成。α亚基与垂体分泌的FSH（卵泡刺激素）、LH（黄体生成素）和TSH（促甲状腺激素）等基本相似。功能：①具有FSH和LH的功能，维持月经黄体的寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体；②促进雌激素分泌，同时刺激孕酮形成；③人绒毛膜促性腺激素可吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻击；④类LH功能，在胎儿垂体分泌LH以前，刺激胎儿睾丸分泌睾酮促进男性性分化；还可促进性腺发育，能刺激睾丸增加雄性激素（睾酮）的分泌，还能促进第二性征发育；⑤能与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性。怀孕后变化：人绒毛膜促性腺激素在受精后就进入母血并快速增殖一直到孕期的第8周，然后缓慢降低浓度，直到第18～20周，然后保持稳定。人绒毛膜促性腺激素由胎盘绒毛膜的合体滋养层产生，受孕后10~14天开始分泌。HCG正常值：成熟女性因受精的卵子移动到子宫腔内着床后，形成胚胎，在发育成长为胎儿过程中，胎盘细胞产生大量的人绒毛膜促性腺激素，可通过孕妇血液循环而排泄到尿中。当妊娠1～2.5周时，血清和尿中的HCG水平即可迅速升高，第8孕周达到高峰，至孕期第4个月始降至中等水平，并一直维持到妊娠末期。（4）血清泌乳素（PRL）测定：血清泌乳素由垂体前叶分泌，主要功能为产后促进乳汁分泌。同时血清泌乳素对维持正常的黄体功能亦有重要作用，过低或过高均可导致黄体功能不全。临床常见的是血清泌乳素分泌过多的高泌乳素血症。血清中血清泌乳素正常值为每毫升4～20微克，大于20微克为升高。血清血清泌乳素轻度升高与反复流产关系密切。因血清泌乳素过高则严重干扰性腺轴功能，导致无排卵和不孕。（三）免疫因素检查免疫学因素，主要是检测子宫对胚胎的容受性，即子宫内膜对胚胎植入接受的程度。1．用混合淋巴细胞培养反应（MLR）及淋巴细胞毒性抗体测定，鉴别原发性与继发性流产。原发性流产多发生在妊娠20周以内，丈夫和妻子比正常配偶共有更多的人类白细胞抭原（HLA），妻子不具有抭配偶免疫，对丈夫表现出较微弱的混合淋巴细胞培养反应，血清不含有混合淋巴细胞培养阻断因子。继发性流产配偶间无共有人类白细胞抭原（HLA），妻子有补体依赖或补体非依赖抗配偶淋巴细胞毒性细胞，对一组细胞显示多性抗体。女方对男方的单相混合淋巴细胞培养，并与无关第三者的抗原做比较。如女方对丈夫表现为微弱或缺少混合淋巴细胞反应，提示妻子血中无抗父系抗体，与丈夫有相同的人类白细胞抭原。2．抗精子抗体的测定：如抗精子抗体阳性，提示生育力低。抗精子抗体滴度高和宫颈黏液中有抗精子抗体对生育影响大。可用精子凝集试验检测精子凝集抗体，精子制动试验检测精子制动抗体，免疫珠试验检测精子结合抗体。3．抗磷脂抗体（APA）测定：怀疑患自身免疫性疾病者要检测抗磷脂抗体，可采用酶联免疫吸附法等直接测定女方血清中抗磷脂抗体及其滴度。4．自然杀伤细胞活性测定：孕前自然杀伤细胞活性高，预示下次妊娠流产的可能性大。5．母体抗父系淋巴细胞毒抗体测定：将夫妇双方淋巴细胞加补体共同孵育，然后计数死亡细胞的百分数，如死亡细胞在90%以上，为正常妊娠，低于20%则多发生反复流产。6．血型及抭血型抗体测定：丈夫血型为A或B、或AB型，其妻子为O型又有流产史者，再怀孕时应进一步检查丈夫是否属于O型，O型不引起ABO血型不合。反之丈夫为A或B或AB型时则应考虑检测妻子有无抗A，抗B或抗AB抗体，并做好妊娠监测以防止流产、死产。（四）解剖学因素子宫发育不良、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜结核等，影响受精卵着床。（五）宫内感染病原体感染的检查：尿、宫颈黏液培养了解有无微生物感染。病原体感染也是引起反复流产的原因，应行宫颈分泌物支原体、衣原体、β-溶血性链球菌等培养。一般情况下，TORCH检测（弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒免疫检测法）及其他病原微生物抗体测定意义不大，除非病史提示有慢性感染者。流产后妊娠物应进行病理检查。（六）精神过度紧张尤其是因未孕而严重的焦虑，心理压力过大。要放松心情。2020年05月14日3349
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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 孕期一般会在22-24周做排畸形超声，这时如果超声显示是臀位或横位，不用紧张，因为这个孕周的胎儿比较小，羊水相对多，宝宝在子宫里活动空间大，可以随时“翻跟头”。之后随着宝宝越长越大，因为重力作用，同时羊水相对减少了，宝宝的活动空间少了，为了自己舒服，胎儿会转成和妈妈身体一致的方向，所以在孕30周左右做第二次排畸超声的时候，大部分都已经转成头位并且固定下来了。有约7-16%左右的胎儿还是臀位的，这其中还有可能在之后自己转成头位。到孕37周足月后仅有3-4%的胎儿仍然保持臀位。首都医科大学附属北京妇产医院产前诊断中心郭翠梅有些危险因素会使宝宝到孕足月还是臀位，比如：1、有子宫畸形，子宫肌瘤等子宫异常；2、有前置胎盘、胎盘附着在宫角等胎盘异常；3、羊水过多或者过少；4、母亲骨盆狭窄；5、胎儿有无脑儿、脑积水、骶尾部畸胎瘤和颈部肿块等异常；6、胎儿神经系统损害；7、胎儿双腿伸展状态；8、脐带过短；9、胎儿生长受限；10、多次生产导致腹壁松弛，宫腔更圆；11、既往臀先露史；12、早产；13、高龄产妇；不过大部分臀位可能是随机发生的，也就是找不到原因。如果到足月时还是臀先露，需要和医生商讨分娩方式。有的医院开展了“外倒转术”，就是在孕妇腹部进行一系列操作，使胎儿先露由臀部(或足部)转为头部，转成头位后就避免了剖宫产手术，可以改善产妇及胎儿产时并发症。这是一项古老的技术，上世纪80年代以后，由于剖宫产多了，就逐渐不用了。最近10年由于促进自然分娩和二胎放开，大家想自己生产的需求多了，又开展起来了。外倒转术不是所有臀位的孕妇都适合的，需要掌握好适应症和禁忌症，倒转成功后需要进行严密的监护。臀先露胎儿在阴道分娩过程中发生新生儿窒息和产伤的风险比头位阴道分娩要高一些。因为一般臀围比头围要小一些，所以有可能发生臀娩出后、头不能顺利娩出的情况。臀先露分很多种，如果在分娩时胎儿呈单臀或者全臀先露，臀围加上双腿围后比较大，同时先通过产道后，头和双肩顺利通过的可能性增大，但也有产伤和窒息的风险。如果是不完全臀先露比如单足或双足先露时，需要先进行充分“堵臀”，让宝宝把膝关节和髋关节屈曲，就是让宝宝“盘腿坐下”，使径线加大，好使宫颈和产道充分扩张。在这个过程中，胎儿缺氧，新生儿窒息，产伤比如臂丛神经损伤、胸锁乳突肌损伤，脐带脱垂的风险都是增加的。臀位接生是非常考验产科医生和助产士的经验和技术的，何时不再“堵”，让胎儿娩出，何种情况需要接着“堵”，需要准确评估，过与不及都不成。基于臀位阴道分娩的风险，如果外倒转术失败，或者不适合进行外倒转术的孕妇，或者害怕阴道分娩时的风险，一般会选择剖宫产术，手术时间一般选择在孕39周左右。2020年05月07日2266
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任玮玮副主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)春柳妇产院区 生殖医学中心 什么是生化妊娠？ 生化妊娠，是指血或尿中检测绒毛膜促性腺激素（HCG）提示阳性，然而B超却未见孕囊，妊娠就终止了。正常受孕的妇女中，由于早期检测不及时，生化妊娠常被误认为“来月经了”而忽略。 生化妊娠算不算流产？ 目前，还不能把生化妊娠定义为流产，因为生化妊娠是宫腔内未见到妊娠囊，不除外胚胎着床在子宫腔以外的地方（输卵管妊娠、卵巢妊娠等），胚胎未发育成妊娠囊就已经死亡。 为什么总是生化？ 生化妊娠病因复杂涉及很多方面，精子质量、卵子质量、子宫内膜容受性、免疫因素、激素水平等。反复生化妊娠时，应进行系统全面的病因筛查，否则下次怀孕很可能再次生化妊娠。 生化妊娠之后多久可以再怀孕？ 若验血HCG阳性，诊断生化妊娠，需继续监测至血HCG至正常后下个月即可再次怀孕。2020年05月07日1831
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张立凤副主任医师 济南市人民医院 妇科 生化妊娠，是指受精卵已经形成，但是没有着床，即没有在子宫里生长过，仅血β-HCG提示妊娠，没有临床妊娠，现在医学上称其为"亚临床流产"。而自然流产是指受精卵已经着床，但是因为各种因素又掉了，没能继续生长。生化妊娠是这么回事1.生化妊娠有什么特点？(1) ZZY（试纸）能测到弱阳，很难达到阳性，更不可能达到强阳；(2) 超声看不到宫内有孕囊；(3) 血HCG值很低，只能说明是怀孕了，但不能说明是否着床成功；(4) 一般不会超过50天便会自然流产，会有灰白色膜状物流出。2.如何区分生化妊娠与早期流产？早期自然流产的症状为先出现阴道流血，而后出现腹痛，一般会有很强的腹痛反应；而生化妊娠，虽会有流血，但一般腹部不会很痛。因此，很多妇女发生生化妊娠的现象，会当成月经一样就过去了，并没有意识到。3.生化妊娠的原因是什么？1一般认为，生化妊娠的原因多为胚胎本身质量不好，或者受精卵存在偶然的染色体变异，或者是自然的优胜劣汰。建议检查双方染色体，排除遗传方面的因素。2卵巢黄体功能不全，孕酮分泌不足，子宫内膜异常，影响受精卵的着床。建议黄体中期抽血查黄体功能。3子宫因素：子宫发育不良、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜结核等影响受精卵着床。建议宫腔镜检查。4免疫因素：近年来对免疫因素的研究，认为有两种免疫情况影响受孕：(a)同种免疫：精子、精浆或受精卵是抗原物质，与阴道及子宫内膜接触后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床；(b)自身免疫：带有父方异体抗原成分的胚胎对母体来说是一个异物，母体能产生一种保护性抗体，防止胎儿被母体作为异物排斥。如果母体缺乏保护性抗体，胚胎就会遭到排斥，产生生化或流产。建议验血检查免疫抗体、封闭抗体，必要时可行免疫治疗。5如果上述检查均正常，可以尝试中医调养。6精神过度紧张，尤其是因未孕而严重的焦虑，心理压力过大也是一方面原因。建议放松心情。适龄妇女遇到这样的情况不要惊恐，偶尔一次的生化妊娠多是大自然淘汰的结果，一般不会影响下一次的怀孕，也不必刮宫。如果多次发生这样的情况，建议在医生指导下做进一步的检查与治疗2020年05月01日1593
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钟秀芳主治医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 生殖医学中心 生化妊娠,即没有临床妊娠,仅血B-HCG提示妊娠,现在医学上称此为"亚临床流产"。辅助生殖治疗中，正常受孕情况下在移植后12天后就可以用早孕试纸测出弱阳性，14天到医院抽血测HCG 阳性。 生化妊娠时早孕试纸能测到弱阳，但很难达到阳，更不可能到强阳。血HCG值很低，只能说明是怀孕了，但不能说明是否着床成功。B超看不到宫内有孕囊。一般生化妊娠不会超过50天便会自然流产。会有灰白色膜状物流出。转经后就可以恢复正常，不影响以后怀孕。生化妊娠的原因是因为存在影响受精卵着床的因素： 1.卵子、精子或受精卵本身有异常; 2.子宫因素：子宫发育不良、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜结核等影响受精卵着床; 3.卵巢黄体功能不足，孕酮分水平低导致子宫内膜异常，影响胚胎的着床; 4.免疫因素：近年来对免疫因素的研究，认为有两种免疫情况影响受孕。a同种免疫：精子、精浆或受精卵是抗原物质，被阴道及子宫上皮吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床;b自身免疫：认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精; 5.精神过度紧张，尤其是因未孕而严重的焦虑，心理压力过大。 一般似这种情况多数原因为胚胎本身质量不好,或者受精卵结合是偶尔的染色体变异,或者自然的优胜劣汰。但是大部分自然受孕的妇女因为没有上医院检查，自己也没在意，就会把它当做月经推迟忽略过去，其实已经是自然流产了。适龄妇女遇到这样的情况不要惊恐，这是大自然优胜略汰的结果，一般不会影响下一次的怀孕。如果多次发生这样的情况，就要上医院做进一步检查了。2020年04月16日1742
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卢伟英主任医师 海南省妇女儿童医学中心 生殖中心 门诊常常能看到病友们因“生化妊娠”而沮丧不已，这里和大家一起学习讨论一下。其实，对于什么是生化妊娠，还没有明确共识，大多数专家认为这是一个极早期的流产，发生率之高，超乎大家想象。有专家做过一个实验，收集育龄妇女的月经血提取脱落子宫内膜进行病理检查，发现有70-80%的妇女经历的是怀孕，只是没有持续下去，因此经历了一次血量偏大的“月经”。现在大家应用测孕试纸非常娴熟且检测时间非常早，试纸也越来越敏感，常常同房一周或移植不到一周就开始检测，不少发现“灰印”，以致发明了一个特有名词叫做“意念灰”，这里一部分最后成功升级为中队长，一部分变成白板一块，有的会更积极地提前抽血化验，那到底血HCG多少才能诊断生化妊娠呢？所谓生化妊娠：是指精卵结合七天以后就要分泌绒毛膜促性腺激素，再过七天以后，用早孕试纸就可能测出来，精卵结合成受精卵，还要回到子宫里着床，生化妊娠就是结合了，但着床在哪并不知道，这种叫生化妊娠。有专家认为生化妊娠是指发生在妊娠5周内的早期流产，血中可以检测到HCG升高，大于25mlU/mL（大多数专家认同这个结果）或者尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，提示受精卵着床失败，又被称为“亚临床流产”，同时，非常重要的一点是，可能是宫外孕哦。那么，新的问题出来了，为什么会发生生化妊娠？理论上讲，人类细胞的染色体是23对，共计46条，卵子和精子分别携带一套染色体（23条）。无避孕的性行为发生时如果刚好遇上排卵，精子进入卵子，染色体就开始一一配对，形成一个完整的受精卵（有了46个染色体啦），受精卵不断分裂同时慢慢移动到子宫，植入，然后继续分裂，慢慢发育成一个胚胎，再从胚胎发育成胎儿，这就是怀孕过程。但这看似简单的过程其实是个非常复杂、精密的过程，但凡有一个小小的环节或环境的影响都会导致异常，一旦发生则毁灭性的打击，卵子的老化，精子的异常包括感染因素，或是年龄不大，怀孕时状态不佳，不巧“歪瓜遇上裂枣”，所以，生化妊娠其实就是一种自然淘汰，并不是坏事，不必纠结，其实每个人都有可能经历过生化妊娠，只是没在意罢了，不会有大的影响。转经后就可以恢复正常，完全可以忽略，并不影响以后怀孕。当然，如果屡屡发生生化妊娠，我们就要好好查找原因了，具体查找原因路径其实和复发性流产类似，具体有哪些呢？1.精子或卵子本身有缺陷----检查方法：检查双方染色体或基因，必要时全基因测序2.卵巢黄体功能不健，孕酮分泌不足，子宫内膜转化状态异常，影响受精卵的着床----检查方法：检查激素六项或子宫内膜病理活检3.子宫因素如子宫发育不良、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜结核或严重的子宫内膜炎等影响受精卵着床----通过宫腔镜检查及手术4.凝血免疫因素：近年来对凝血免疫因素的研究火爆，如易栓症、同种免疫及自身免疫，通过验血检查免疫抗体如NK 细胞，自然杀伤细胞、狼疮抗体、抗核抗体、D-D二聚体等，封闭抗体有争议，个人意见不查，也不赞同用丈夫血的免疫治疗。5.注意有无甲状腺功能的异常、糖代谢的异常及胰岛素抵抗、泌乳素、雄激素是否异常、是否有维生素D的缺乏？6.BMI过高及过低、虚寒、燥热体质需要锻炼、减重及调整状态，通过靠谱的中药及针灸调养7.心情非常影响怀孕，愉快、豁达、有爱心、不纠结是生育健康孩子的法宝，精神过度紧张，尤其是因未孕而严重的焦虑，可以请心理医生或与家庭沟通争取宽容和理解。8.最重要的事情是在合适的年龄做该做的事，适龄结婚生育，这是最重要的。最后温馨提示大家：目前药店里的测孕试纸五花八门，有些过度敏感，有些还用着HCG去测HCG ,结果完全可能是药物没代谢完，瞎着急，因此，测尿时间应在至少停用HCG5天后，而且试纸选择不需要太豪气，5毛钱一根大卫试纸就满足要求了（只因经济而又质量保证，不是做广告哈）。偶尔逮到的生化妊娠是福不是祸，只有反复出现生化妊娠才需要劳心劳力去检查，而且HCG超过25mlU/mL才能诊断生化妊娠。在接受辅助生殖技术助孕的熊猫妈妈们，淡定些，按照医生要求的时间抽血就好，不要无事生扰，除非出现腹痛或出血。健康饮食、快乐生活是得到健康孩子的法宝，祝各位早日抱上健康娃！2020年04月05日5235
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