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李玉香主任医师 天津和平木棉花门诊部 生殖健康与不孕专科 呃，小伙伴们大家好，大家可以看一下这个病例，这个病人30岁，连续发生了三次的生化妊娠，他最初验的通性苯胱氨酸是63点多，然后经过一个月的纠正逐渐降低，然后从33点多变到15点多，目前这个水平还是比较高的，他的叶酸基因代谢型是高风险，所以后边咱们给出了一个表格，就是咱们结合基因代叶酸基因代谢和同性半胱氨酸的水平进行一个嗯，纠正和处理的一个一个原则，那咱们可以选用的叶酸主要有普通的叶酸片儿，还有这个金斯利安，然后还有这种爱乐维，嗯，还有这种活性叶酸，它们包含的这种叶酸的含量都是不同的，如果说像这个小伙伴这种水平，那咱们应用到普通的叶酸，它是五毫克一片，所以。 咱们根据情况，那大家都知道这个如果说同型半胱氨酸居高不下，对咱们复发性流产，还有妊娠期的高血压，糖尿病都有一个直接的危害，所以大家嗯，根据自己的情况，要进行一个相应的纠正和处理啊，防止这个不良妊娠的发生。2022年12月29日
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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 七周HCG到了5万后不长了，已经有胎心胎芽了。 需要怎么干预一下？ 其实还是那句话，早孕期还是比较主张顺其自然的，那他七周的HCG5万之后不长。 部长的意思是，还有下降吗？ 还是长得不好了，如果要是不长了，或者甚至有下降了，那是有可能会出现这个胎停育的可能性的，就是胎心又消失的，嗯。 还有就是可以看一下你那个B超胎囊和这个胎芽的这个比例，一般要是HCG低的可能胎囊都会偏小一些，就是小囊大沿的那种，嗯，正常应该是胎囊的就是长宽高的长加宽加高，就那三个值相加除以三得出来是平均的直径，然后减去这个胎芽的这个长度，呃，这样加一起呢是二，呃，1.4相相减是1.4到1.8，这个这个就是叫囊芽差吧，囊芽差这个是比较匹配的，那如果要是呃，偏小的话，就有可能有胎停的这种可能性，然后如果是囊压差是小于。 五的话就是应该是0.50.50.5厘米五毫米的话，那这种可能就就后期胎停域的几率就是比较大的了啊，干预的话，如果HCG低可以打那个HCG针，但是其实，嗯，如果胚胎本身有问题，其实也改变不了这个结局，因为它这个作用是有限的，嗯，一般这种就可以两周左右复查一次B超，看一下胎心，胎心胎芽2022年10月13日315
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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 孕十四周出现了腹痛，宫缩，没有出血，宫颈长3.3。 有什么好办法医治吗？嗯，孕十四周的腹痛宫缩，看是这个腹痛的程度，然后疼了多长时间，如果要是你比如都疼了好几天之后，确实很疼的那种，但是宫颈又没有缩短的话，这种应该不是真正的那种要流产的宫缩，咱们一般从十二三周开始，其实子宫就会出现那种敏感性宫缩了，就是呃，一般不规律，然后但是是不疼的那种啊，只是肚子有硬，或者觉得这个肚皮发紧的那个感觉，尤其是在比如早晨醒的憋尿的时候，或者走道时间长了的时候，还有就是翻身呀，转体位的这个变体位的这个时候出现那种，往往它都是那种敏感性宫缩，它这种敏感性宫缩，它不会造成这个流产或者是早产的，嗯，这个就相当于。 因为，呃，这个子宫将来她到足月的时候要生产嘛，它要有宫缩嘛，它子宫上会有一些缩宫素的这个受体，这些缩宫素的受体是在从中孕期开始就逐渐开始产生了，所以它就会有点那种，它也，你也可以理解为它就是也要实习一下嘛，就所以会有那种敏感性宫缩，这个是不影响什么的，如果真正要流产的那种宫缩。 它是一般是一个小时疼个五六次，同时呢，可能会有出血，呃，有那种阴道，就是其实的宫颈粘液出来了，那种拉黏的那种打鼻2022年10月13日69
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岑立微副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 产科 后面还有一个是。 呃，今天去B超边缘离疤痕九毫米。 边缘里疤痕九毫米，那这个。 稍微有点紧。 假如说那个我不知道那个疤痕的情况，怎么样，疤痕，假如说是比较厚的。 那么你再观察一下也是可以的。 就是看那个呃，过个两个礼拜吧，我觉得再去看一下，当然最好是20毫米以上啊，我上次有一个呃，人好像也是差不多九毫米吧，最主要就是还是要看等到他是七周九周的时候。 八九周的时候就是你大概能够看得到那个胎盘的位置在哪里了你假如说。 看到胎盘位置比较高的，那其实是问题不大，我反正现在手上有一个病人也是跟你差不多一会儿九一会儿11后来现在已经很大了，她的胎盘位置也很好，所以就是让他留下来了，小孩子，反正现在我手上产检已经到快30周了吧，都挺好的，所以你就是你现在五周都应当比较低，那么你等到过，再过两周。 再去做个B超看一下，假如说越来越低了，快点那个疤痕了，那你要么就把它做掉，然后我就说九周的时候就是基本上能够看得到胎盘的一个雏形在哪里了，你胎盘位置，比如说长得很高的，那我觉得一般来说没什么问题好吧。2022年09月18日108
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陈小平主任医师 盐城市第一人民医院 妇产科 随着二胎、三胎的开放，妇科接诊的子宫瘢痕妊娠患者明显增多。但很多人对瘢痕妊娠的认识还不够清晰，不知道它的风险到底有多大。明星陈浩民的老婆5年4次剖宫产都安然无恙，不禁让普通老百姓放松了警惕，以为剖宫产没什么大不了的。但殊不知，妇产科医生们真是替她的主刀医师和她自己都捏了一把汗。什么是子宫疤痕妊娠？剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指孕产妇的受精卵或孕囊着床于前次剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产术后远期并发症之一，可导致胎盘植入、子宫破裂、大量出血、严重者危及生命。文献报道剖宫产瘢痕妊娠在早孕女性中的患病率约为1：1800，CPS占异位妊娠合并剖宫产术史患者比例为6.1%。再次瘢痕妊娠，风险不可小觑随着剖宫产产妇数量上升，瘢痕子宫再次妊娠产妇也逐渐增多，而剖宫产术后再次妊娠女性CPS发病率为0.15%。此时，治疗难度加大，并发症风险明显增多。30岁的张女士（化名），在2019年的时候已经经历了剖宫产2次，人工流产2次，因“停经48天，清宫术后阴道出血4天”，就诊于盐城市第一人民医院，门诊拟“瘢痕妊娠”入院。当时B超提示宫腔下段瘢痕处见1510mm混合回声，探及明显血流。入院后进行了腹腔镜下双侧子宫动脉上行支结扎+盆腔粘连松解术+清宫术。手术过程顺利，出血约50ml。就在不久之后，距离前次瘢痕妊娠手术仅9月余的时间，张女士又因“停经53天，阴道出血2天”入院，B超见子宫切口处见大小约127mm的妊娠囊，凸向子宫切口方向生长，提示再次瘢痕妊娠。我院妇产科陈小平主任介绍到，瘢痕妊娠的治疗一般包括药物保守治疗后，辅以B超监视下的清宫术；开腹或腹腔镜下局部病灶切除术；以及介入治疗，即子宫动脉栓塞术后辅以B超监视下清宫术。腹腔镜手术治疗亦适用首次及再次瘢痕子宫治疗。腹腔镜手术治疗有以下优势：-出血少：阻断子宫动脉上行支，就能阻断子宫体部血供主干，减少清宫时出血。-更安全：腹腔镜观察下行清宫术，若出现穿孔亦可及时修补，并可以对瘢痕处进行加固。-预后佳：阻断子宫动脉上行支可以很快建立侧支循环，子宫不会缺血坏死，亦不影响血运及月经来潮。再次瘢痕妊娠后，陈小平主任团队对患者进行了腹腔镜下双侧输卵管结扎+子宫动脉上行结扎+清宫术。术中出血少，术后安返病房，术后HCG下降迅速，恢复满意。该如何预防瘢痕妊娠？1、降低剖宫产率和侵入性子宫操作由于CSP绝大多数发生于剖宫产术后，因此需要医务人员充分与患者沟通，宣传自然分娩，并积极开展导乐、分娩镇痛等服务改善自然分娩体验，严格把握手术指征，降低剖宫产率避免无指征剖宫产。2、严格避孕加强计划生育工作，针对不同人群开展针对性避孕宣传减少人工流产等宫腔侵入性操作，从而减少子宫瘢痕及子宫内膜损伤的发生。子宫手术后如患者无妊娠需求，应建议患者严格避孕，并提供具体可行的避孕指导，避免再次妊娠。如患者有妊娠需求，再次妊娠前评估子宫瘢痕愈合情况并于早孕期行超声明确胎囊位置。医生在此提醒，有剖宫产史的妇女再次妊娠，应警惕子宫瘢痕妊娠的可能，一旦停经后出现阴道不规则流血，宜早期行超声或MRI检查，若确诊为子宫疤痕妊娠，要尽早终止妊娠。2022年02月12日719
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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 人生路上难免磕磕碰碰如果生命伊始（受精卵）就被绊了一跤掉进坑里了就成了剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）：受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的异位妊娠，仅限于早孕期（≤12周）.如何诊断CSP呢？B超：宫腔内、子宫颈管内空虚，未见孕囊；孕囊着床于子宫前壁下段肌层，相当于前次剖宫产子宫切口部位；子宫前壁肌层连续性中断，孕囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，甚至消失2.MRI：进一步明确孕囊与子宫及其周围器官的关系3.结合症状和体征：停经，伴或不伴有阴道出血CSP的超声分型Ⅰ型：又称为内生型。（1）孕囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。2.Ⅱ型：妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；其余同I型。3.Ⅲ型：又称为外生型。（1）孕囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）孕囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；其余同I型CSP如何治疗？早诊断：早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP,一旦诊断为CSP，应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。2.早终止：药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization，UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。3.药物治疗适应症：1．生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。2．不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3．Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理。4．手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX保守治疗。4.子宫动脉栓塞适应症：（1）CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血，需要紧急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型，血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少手术中的出血风险。5.手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。文|郜振彦审核|方旭红方旭红主任上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天2022年01月26日307
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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 “我只是来做个人流，医生说我的人流风险很高”“听说水平不高的医生就喜欢吓唬人，那我换个医院吧”“结果，来了新华医院，依然说风险很高，立马把我抓入医院”那是因为，正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内但是，你的受精卵迷路了，藏在了角落里，变成了宫角妊娠PARTONE宫角妊娠胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内，是子宫特殊部位妊娠，是“异位妊娠”的一种。为什么会形成宫角妊娠原因不明确，可能与流产史、盆腔手术史、剖宫产史、辅助生殖、输卵管病理改变、子宫内膜异位症等有关。宫角妊娠的分类Ⅰ型：孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期；Ⅱ型：孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高。PARTTWO宫角妊娠有什么表现？停经或伴有不规则阴道出血：怀孕了都会停经，但有的姑娘非说自己没有停经，那是因为你把流血误认为是月经，因为躲在角落里孕囊发育不好而出现阴道不规则流血；腹痛：宫角妊娠破裂之前，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐；当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感；随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，当出血量多，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛；晕厥与休克：大出血时出现。如何诊断宫角妊娠B超：首选检查，经阴道超声准确性高于经腹部超声，有条件可做三维超声。I型宫角妊娠影像学表现为：孕囊位于一侧宫角内、孕囊大部分位于宫腔并有蜕膜包绕，小部分被宫角肌层包绕且最薄肌层>5mm,宫角无外凸。II型宫角妊娠则表现为：孕囊小部分位于宫腔并有蜕膜包绕，大部分被宫角肌层包绕且最薄肌层>5mm,宫角明显外凸，严重者似与宫体分离；MRI：可清晰显示宫角是否外凸、妊娠囊与圆韧带的关系、包绕孕囊的宫角肌层厚度以及是否有胎盘植入、宫角部子宫浆膜层是否完整等；HCG：HCG倍增不理想，可能提示孕囊发育不好；后穹窿穿刺：如果怀疑宫角妊娠破裂，可后穹窿穿刺；腹腔镜检查：多在下列情况下使用：（1）清宫时器械到达患侧宫角，仍旧无法完全清除或难以触及妊娠组织，有宫角穿孔的可能时，可以在腹腔镜监视下清宫，发生穿孔时及时修补。（2）明确为Ⅱ型宫角妊娠，大部分妊娠组织不在宫腔内，宫角明显外凸时，可行腹腔镜下病灶切除及宫角修补手术。PARTTHREE宫角妊娠的结局如果是宫角妊娠，是不是一定不能要了？（宫角妊娠有3种结局）第一种情况为胚胎发育不良，自然流产；第二种情况为孕囊向宫腔生长，妊娠或可延至晚期甚至自然分娩；第三种情况是则是孕囊向宫腔外扩展生长，使宫角膨胀外凸，宫角部肌层组织逐渐变薄，最终导致血运丰富的宫角部肌层破裂，发生致命的大出血，孕产妇病死率可以高达2%～2.5%。宫角妊娠该怎么治？I型宫角妊娠，如想继续妊娠，一定要密切监测，直到看到孕囊完全在宫腔内，如果监测过程中发现孕囊继续向宫角生长，需尽早终止妊娠，可在B超监视下行负压人流术；II型宫角妊娠风险更高，一定要在超声或腹腔镜监视下清宫，一旦术中穿孔，立即手术修补；如果清宫时器械无法完全清除或者难以触及妊娠组织，则在腹腔镜下切开宫角，彻底清除妊娠组织，再缝合修复宫角。所以，不是开篇医生吓唬你，是宫角妊娠有时候真的来势汹汹。文|郜振彦审核|方旭红方旭红主任上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天2022年01月26日891
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