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03月13日
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 嗯，这位朋友说的是张主任，我吃纳米福定和阿德已经十年了，一切指标正常，现在改为恩替卡韦和阿德可以吗？这位朋友我告诉您，您不需要改成恩替卡韦和阿德，阿德福威止也已经被淘汰，纳米斯顿也淘汰了，你只需要换到恩利卡韦就差不多，一般来说的话，一个恩利卡韦能顶一个纳米斯内哈德阿德福韦酯，其实像我们这种我们单位的话，这个纳米夫丁和阿德福韦酯的使用的话，可能已经淘汰五六年了吧，基本上现在门诊上已经没有吃纳米福丁和阿德福韦酯了，一般来说的话，一片恩利卡韦是可以解决问题的，你先你不要直接就是恩利卡韦和阿德福韦酯，你就直接吃恩利卡韦就行，吃上药之后呢，过一一个月两个月查一下病毒，如果病毒检测不到，那就没有问题，如果还是有病毒的话，你可能再要再加药也不吃啊，不要随便就是加两种，永远想着一个药比两个药安全啊，每个药都可能潜在有风险的话，那一个药更安全。 啊，这个朋友问的，说是医生今年30岁，乙肝大三。01月18日66
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01月03日245
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2023年12月30日110
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申振宇主任医师 上海市第十人民医院 消化内科 无论乙肝“大三阳”或“小三阳”，无论表面抗原阴性或阳性，大多情况下，只要乙肝病毒阳性，根据[慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)]建议应给与抗病毒治疗。恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦（TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（TAF）和艾米替诺福韦（TMF）均为慢性乙肝抗病毒的一线治疗药物，也就是说这些药物均可首选应用。药物反应可能会有不同，部分人可能反应不佳，表现为血清乙肝病毒检测（HBVDNA）始终阳性，可检测出病毒。在病毒检测上有一个灵敏度的问题值得关注，比如有的是小于50IU/ml，也有小于500IU/ml、1000IU/ml等，各家医院会有所不同。目前，理想的检测应该是高灵敏度的，可检测到乙肝病毒DNA小于20IU/ml，这样可避免较多的假阴性。对于恩替卡韦无效或反应不佳，可以用替诺福韦替换。最近几例患者应用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）或艾米替诺福韦（TMF）数月后血清HBVDNA便转阴（小于20IU/ml），取得了很好的效果。2023年12月11日145
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2023年12月08日135
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，且恶性程度高，效果差，而90%左右由乙肝引起。乙肝就像高血压糖尿病一样，目前很难根除，但可以很好的控制，因此，肝癌重在预防。为了避免慢乙肝的患者发展成肝硬化甚至肝癌，我国最新版的慢乙肝诊疗指南作出如下推荐：推荐意见10：对于血清HBVDNA阳性，ALT（转氨酶）持续异常（＞ULN），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1）。推荐意见11：对于血清HBVDNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC（肝癌）家族史（B1）；（2）年龄＞30岁（B1）；（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）（B1）；（4）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B1）。推荐意见12：临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等）（B1）。每个患者均有特殊性，具体治疗指征和方式以及随访频率请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年10月11日144
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2023年10月10日49
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袁刚主任医师 宁波市第二医院 肝病科 一、现状乙型肝炎病毒（HBV）是世界范围内肝硬化和肝细胞癌的主要原因。目前，估计有超过20亿人感染过乙肝病毒，其中2.96亿人（约占人口的3.7%）患有慢性乙肝感染。慢性HBV感染每年导致全球约82万人死于肝硬化和肝细胞癌并发症，尽管有有效的疫苗，每年仍有约150万例新发感染。世界卫生组织制定了到2030年消除HBV的目标，即与2015年相比，HBV相关死亡率降低65%，发病率降低90%。根据《2022中国卫生健康统计年鉴》发布的最新乙型肝炎发病情况数据，自2013年乙肝新发人数降至100万以下后，2017年又开始出现增长趋势，突破100万。2018和2019年基本均维持在100万以上。2020年，乙肝新发人数出现较大幅度下降，降至90万，但2021年又回升至接近98万。全国超70%的省份的新发人数和发病率都是上升趋势。近年来我国慢乙肝防治工作取得了一定成果，乙肝疫苗的普及、母婴传播的阻断、“珠峰”、“萌芽”、“绿洲”、“未名”、“星光”等乙肝相关项目的陆续开展，显著提高了对乙肝的认知，更多的乙肝患者得到积极有效的治疗，有了更多的临床治愈机会。但我国乙肝“存量”大，诊断和治疗率均较低，距离消除乙肝的目标仍有差距，因此我国的乙肝防治工作仍然道阻且艰，需各方的共同努力。二、目前的干预方法早期诊断、合理的抗病毒治疗和积极监测临床并发症是减轻乙型肝炎病毒感染者疾病负担的关键。但是，目前乙型肝炎的诊断和治疗状况距离2030年消除乙型肝炎的目标还很远。如果不及时、实质性地改善目前乙型肝炎诊断不足和治疗不足的状况，到2030年，乙型肝炎的发病率和死亡率将继续上升。（1）诊断：诊断不足与肝癌晚期就诊和预后较差有关。迄今为止，全球只有10%的HBV感染者被诊断或了解自己的感染状况，而在撒哈拉以南非洲等地区，这一估计值要低得多，那里只有1%的HBV感染者知道自己的状态。即使在美国等高收入国家，乙肝病毒诊断率仅为19%。我国的情况也不容乐观，居住在北京的乙型肝炎病毒感染患者的诊断比例从2010年的4.8%上升到2018年的16.6%，距离2030年消除乙型肝炎的目标还差得远。（2）治疗：目前CHB可用的抗病毒疗法包括干扰素-α和核苷（NA）类药物，这两种疗法均已被证明可有效改善临床结果。慢性HBV感染有终生发展为肝硬化和肝癌的风险。存在肝硬化和肝癌风险的人应接受抗病毒治疗。虽然目前的治疗能改善临床结局，但由于缺乏对cccDNA和整合HBVDNA的作用，其疗效不佳。此外，在没有HBsAg消失的情况下停止治疗通常会导致大多数患者疾病复发，因此必须进行长期治疗。根据现行指南，估计2019年全球2.96亿HBV感染者中只有660万人(2%)得到了治疗。我国现今治疗率仅有17%，预计到2030年，符合条件患者的治疗率将无法达到≥80%。治疗率低是由于当前乙肝病毒感染患者存在多个现实差距造成的。首先如果患者没有被诊断出来、没有意识到该疾病就无法得到治疗。此外，由于评估不充分，确诊患者往往得不到充分治疗，而治疗的一些障碍可能是由于缺乏一致且易于遵循的实践指南造成的，今年我国颁发新指南的目的就是为了扩大治疗范围，尽量纳入应该治疗的患者。目前，评估治疗标准需要进行实验室和/或成像测试（例如病毒DNA和弹性成像），而许多低收入地区的人群无法承担这些测试，然而这些地区恰恰是乙肝病毒感染负担最高的地区。最后，非肝病专业的医疗人员对治疗标准的误解或无知等因素可能导致乙肝抗病毒治疗不足。前些年的治疗指南对未来疾病后果的预测不足，进一步加剧了有临床并发症风险的HBV感染患者治疗不足的情况。例如，韩国的一项多中心回顾性研究发现，应用亚太肝脏研究协会、美国肝脏疾病研究协会和欧洲肝脏研究协会推荐的现行治疗标准分别错过了64%，46%和34%的后来发展为肝癌的患者。（3）监测：根据所有主要国际指南，如果是慢性乙肝没有肝硬化，抽血化验和肝脏彩超建议至少6个月复查一次。如果有乙肝肝硬化，抽血化验要求至少6月一次，肝脏彩超需要每3个月一次，一年做一次增强磁共振。积极监测临床并发症能及早发现不良临床后果给予及时的干预。三、关于治愈的未来展望目前临床中有很多关于HBV的疗法进展，有望实现慢乙肝功能性治愈（乙肝表面抗原[HBsAg]消失）和完全治愈（清除共价闭合环状DNA[cccDNA]和整合HBVDNA）。（1）乙肝当前治疗的局限性目前的疗法不能治愈乙肝感染，也不能消除肝细胞癌风险。这是由于这些疗法对cccDNA和整合HBVDNA的影响有限。此外，目前的治疗并不能恢复慢性HBV感染的免疫功能紊乱。因此，迫切需要能够实现高HBsAg消失率的短期治疗方案。（2）乙肝新型疗法目前有很多治疗慢性HBV感染的在研创新疗法，包括阻断病毒产生、恢复或增强免疫应答的创新疗法。随着新疗法的发展，临床上将需要一些新型标志物来监测病毒学和免疫学应答，如HBVRNA，乙型肝炎核心相关抗原（HBcAg）等。目前，新药研发主要围绕两个方向：①直接抗病毒药物：靶向病毒并干扰HBV的复制过程；②间接抗病毒药物：靶向人体免疫系统攻击HBV病毒。目前在研的新兴抗病毒药物主要包括进入抑制剂、衣壳抑制剂、小干扰RNA、反义寡核苷酸和HBsAg抑制剂。从目前情况来看，各类靶向HBV生命周期的直接抗病毒药物还未出现很好的效果，未来还有一段路要走，鉴于全球疾病负担，迫切需要更有效的治疗。目前有多种治疗慢性HBV感染的新疗法，而实现功能性治愈可能需要多种药物的组合，包括抗病毒药物、减少病毒抗原负荷的药物和增强免疫应答的免疫调节剂等。而完全治愈可能需要完善基因编辑疗法。我们也期待新药研发能更近一步，让更多慢乙肝患者能实现彻底治愈，拥抱健康的人生。参考文献：[1]PapatheodoridiM,PapatheodoridisGV.State-of-the-artandemergingantiviralsforchronichepatitisBinfection.ExpertOpinPharmacother.2022,23(18):1999-2012.[2] YuenMF,LimSG,PlesniakR,etal.EfficacyandSafetyofBepirovirseninChronicHepatitisBInfection[J].NEnglJMed,2022.[3] YardeniD,etal.,(2022).CurrentBestPracticeinHepatitisBManagementandUnderstandingLong-termProspectsforCure.Gastroenterology,doi:10.1053/j.gastro.2022.10.008.2023年10月02日820
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李文东主任医师 北京地坛医院 肿瘤内科 乙肝基础上肝癌采用抗病毒治疗后，有些患者会有低病毒血症（检测到HBVDNA，但HBVDNA<2000IU/mL），有时需要超敏检测方法才能检测到。那么这种情况有必要进一步处理吗？答案当然是需要。研究显示，与持续病毒学抑制（HBVDNA<10IU/mL）的患者相比，低病毒血症患者5年肝癌累积发生率显著增高，在随访期间肝炎急性发作率显著升高，并且与较差的总生存率相关。因此乙肝基础上肝癌抗病毒治疗建议使用强效低耐药的药物，如恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、艾米替诺福韦（TMF）等，并将HBVDNA降至检测不到，最好在10IU/mL以下。2023年09月20日78
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