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2022年02月08日
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饶玉梅副主任医师 郑大一附院 妇科 许多女性朋友都听说过“倒开花”，但并不明白这是个什么病。多年来，在工作中接触过不少这种病人，她们对于自身这种症状普遍感到恐慌，有些病人就直截了当地问医生自己是不是得了癌症。这种现象说明人们对于这种疾病的病因有一定的了解，但认识得又很片面，今天我给大家讲讲这方面的知识。女性绝经后阴道流血或血性白带的现象称为“倒开花”，临床上称之为绝经后出血。这是常见的老年妇女疾病之一。“倒开花” 见于哪些妇科疾病？绝经后阴道出血常见于中老年女性绝经1年以后，病因包括女性生殖系统如：外阴、阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢发生的各类炎症、良恶性肿瘤、异物、内分泌性（内源性或医源性）、损伤性疾病。除此之外，还须考虑内科血液病、肛肠系统的痔疮出血、结直肠来源的便血等，这些因素虽非真实的阴道出血，但由于这些病变常导致内裤上沾染血迹，常与妇科领域的绝经后阴道出血相混淆。出现这种症状应给予高度重视，尽量做到早期发现、早期诊断、早期治疗。1良性疾病绝经后阴道出血的病因中良性病变占85％左右，包括一些器质性病变，如：子宫内膜增生、内膜息肉、慢性子宫内膜炎、宫颈炎、宫颈息肉、各种阴道炎、黏膜下子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤等。尤其以老年性阴道炎最常见。老年阴道炎严重时，分泌物呈脓性，并有臭味，还有点滴出血，阴道壁上散在充血点，像“草莓”样外观。近年来，由于绝经后妇女使用雌激素替代性治疗日益增多，由药物医源性引起内分泌性的绝经后出血比例也有所上升。另外，绝经后宫内节育器不取出，而子宫萎缩使节育器嵌入子宫肌层，子宫内膜及肌层受损也可致阴道流血。平时服用花粉及含有激素类滋养补药也有引起阴道流血的可能。2恶性疾病引发“倒开花”的恶性病变主要包括：宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、输卵管癌、卵巢恶性肿瘤、阴道癌、外阴癌等。其中较常见的是子宫内膜癌、内膜肉瘤及宫颈癌。绝经后阴道出血是很多女性生殖系统恶性肿瘤的早期信号。如子宫内膜癌，其主要临床表现就是阴道异常出血，如果合并感染还可出现恶臭脓血。子宫颈癌的最主要临床表现则是接触性阴道出血，通常表现为性交后出血。有报道绝经后阴道出血恶性病变的发生率与绝经时间长短呈正比，也即是绝经年限越长，年龄越大，出血时间越长，恶性疾病的发生率就越高，如有报道显示，“倒开花”发生在绝经5年以内恶性肿瘤的发生仅5．6％，绝经25年以上发生率达33．3％。过去认为“倒开花”主要由恶性肿瘤引起，随着广大妇女保健意识的提高，医学科学技术的进步以及诊疗手段的提高，以前由恶性肿瘤导致的阴道出血的比例逐渐下降，生殖器炎症等良性病变成为了主要原因。有研究显示，绝经后阴道出血炎性疾病占42．2％，恶性肿瘤占13．3％(其中子宫肿瘤5．8％，卵巢癌4．0％，阴道癌0．4％，外阴癌0．4％，宫颈癌2．2％，转移性肿瘤0．4％)。“倒开花”了怎么办如果出现了“倒开花”——即绝经后又来“月经”了怎么办？那应该均视为异常，因本病中恶性肿瘤占一定比例，务必及时到有条件医院进一步诊治，以免延误病情。就诊后医生会给予相关检查，以便及时准确进行诊断。首先医生会仔细询问病史并进行妇科查体，同时辅以科学合理的实验室检测或辅助检查。特别是对于起病年龄较大，出血量多，出血时间长的患者，应首先除外恶性病变可能。其主要检查方法如下：1、诊断性刮宫宫腔镜下诊刮与分段诊刮是诊断绝经后阴道流血的经典方式。但分段诊刮存在70%的漏诊率，其原因是病灶微小、子宫腔扭曲或合并复杂、较重的盆腔疾病。而宫腔镜不但可以明确病变范围，还能观察到宫颈管的受累情况，有助于明确子宫内膜癌分期，提高诊断的准确率。2、细胞学检查宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查检查和人乳头瘤病毒检测，是诊断宫颈癌或癌前病变的必要手段，其操作简便，基本无损伤，可重复性强等优点。3、影像学检查对于深藏于腹腔的女性内生殖器官的检查，B超是最常用的一种影像学检查，它可提示子宫与附件是否存在肿块、异物等，B超有经济、方便、无损伤的优点，是妇科疾病常用的检查手段。另外，还有CT，核磁共振等检查，对内生殖器官的一些器质性病变诊断有很好的辅助作用。4、 肿瘤标志物检测 人体对某些恶性肿瘤细胞可生成一些特异性抗原，可通过检测相关抗体来筛查一些妇科肿瘤。目前常用的肿瘤标志物有癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原125（CA125）, 糖类抗原199（CA199）、 鳞状细胞癌抗原（SCC）等。5、 阴道镜通过阴道镜可对外阴、阴道、宫颈出血进行直视下的病变观察，必要时在准确定位的同时完成活检，辅助诊断。“倒开花” 不是“返老还童”通过以上的讲解，我们知道“倒开花” 不是“返老还童”，也并不都可怕。绝经后还“倒开花“是很多女性会碰到的情况，它的病因多种多样，并且病因中恶性肿瘤占一定比例，所以凡是出现绝经后又来“月经”均应视为异常，务必及时到有条件医院进一步诊治，以免延误病情。本文系饶玉梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月16日54050
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李雷主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 阴道癌是下生殖道不常见的癌症类型，约占女性生殖道癌症的1-4%，来自SEER的数据发现从2004-2008美国每年新发729例阴道癌，其中大约500例和高危HPV有关。报道的阴道癌发生率为0.4-0.6/10万女性，而美国宫颈癌的发生率为7.7/10万女性。目前尚没有标准的筛查方案。阴道上皮内瘤变（VaIN）和阴道癌与高危HPV持续感染有关。其他高危因素包括：初次性生活年龄<17岁，性伴侣数目≥5个，高龄，其他下生殖道瘤变或癌症的病史，吸烟，免疫抑制，宫内暴露于乙烯雌酚。在50岁以上的女性中，阴道HSIL（VaIN2/3）的发生率超过LSIL（VaIN1）。VaIN1的平均年龄为45岁。阴道癌诊断时的平均年龄为69岁。VaIN进展为阴道癌的可能性不如宫颈上皮内瘤变（CIN）进展为宫颈癌的比例。目前没有正式的指南对阴道癌筛查进行推荐。表1是有关建议。目前的大部分研究和指南对于良性疾病全子宫切除后不推荐进行宫颈癌筛查，但是对于宫颈HSIL或浸润癌术后的高危女性，仍然推荐进行为期20年的筛查。但很多“低危”女性都接受了不恰当的阴道细胞学和（或）HPV检测，这些异常结果的处理存在争议。HPV及分型与VaIN和阴道癌：在阴道VaIN1、VaIN2/3和侵袭性癌中高危HPV的检出率分别为98.5%，92.6%和65.5%。有荟萃分析发现HPV导致了100%的VaIN1，90.1%的VaIN2/3以及69.9%的阴道癌。一项全球研究中（包括189例VaIN2/3,408例阴道癌），HPV见于74%的癌症、96%的VaIN2/3。绝大部分病变（70.3%）和HPV16有关，其次是HPV18、31、33和52。细胞学诊断VaIN和阴道癌：在5682例良性病变切除子宫的女性接受了9610例阴道细胞学检查，104例（1.1%）异常，包括0.5%ASCUS、0.5%的LSIL、0.1%的HSIL和0.02%鳞癌。活检没有发现阴道癌，仅有6例VaIN1、VaIN2。在一项830例接受了阴道镜检查和活检的女性中，30例存在VaIN2/3，其中25例（83.3%）细胞学阳性，2例由VaIN3进展为阴道癌的女性中初始细胞学均为阳性。另一项研究对36例VaIN患者每3-6个月随访一次，经过平均30个月的随访，70.3%的病变消退了，没有一例发生阴道癌。细胞学对于≥LSIL的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为18.2%、96.2%、66.7%和73.5%。阴道细胞学LSIL诊断VaIN2/3的阳性预测值为14.3%。HPV检测诊断VaIN和阴道癌：对照研究发现切除子宫和未切除子宫患者中HPV感染率是相似的。目前仅有一项前瞻性研究分析HPV和阴道病变的关系。在728例阴道妇科恶性病变切除子宫的患者中，发现44例（5.3%）VaIN：14例VaIN1，24例VaIN2和6例VaIN3。所有VaIN均有HPV感染，91%为HPV16，9%为HPV18。2例VaIN3在3年的随访后进展为阴道癌。对于持续/进展性VaIN，HPV检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90%、78%、56%和92%；另有研究发现HPV检测对于持续性VaIN的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为81.8%、88.5%、75.0%和92.0%。VaIN2/3和VaIN1相比，HPV负荷更高。有研究发现在394例VaIN组织标本中69.3%存在HPV感染，其中17.9%为多种HPV感染，包括HPV16（35.5%）、58（9.9%）、39（8.4%）、33（7.3%）和53（7.0%）。异常阴道筛查结果的处理：HPV对于阴道病变的阴性预测值很高。对于健康无症状女性，如果HPV和细胞学检测均为阴性，而且既往没有宫颈癌前病变或宫颈癌病史的话，那么在良性疾病切除子宫后发生阴道癌的可能性是极端罕见的，不需要进一步检查。HPV检测对于阴道癌的阳性预测值仍不清楚。在切除子宫后阴道细胞学异常的比例较高，有报道高达45.6%（1320/2892），鉴于HPV检测和细胞学的阳性预测值非常低，对这些异常建议保守观察。具体参见图1。1. 对于ASC-US和LSIL，有作者建议1年后复查细胞学或HPV；如果病变持续存在或HPV阳性，可考虑阴道镜检查。由于HPV16见于绝大部分阴道病变，因此对于ASC-US或LSIL，如果HPV16/18阳性即可考虑阴道镜检查。对于细胞学和HPV阴性的女性，如果因为良性疾病切除子宫，可终止筛查；如果既往宫颈HSIL或癌症病史的女性，继续常规筛查20年。如果没有HPV检测，连续两次细胞学阴性也可恢复正常筛查方案。2. 对于阴道细胞学HSIL应考虑阴道镜检查。如果阴道镜检查阴性，推荐在6-12个月后重复细胞学和阴道镜。对于阴道细胞学ASC-H或AGC，目前没有推荐证据，可考虑按照HSIL同样处理。3. 对于HPV阳性、细胞学阴性的情况，应该在1年后重复细胞学或细胞学、HPV联合检测，如有异常立即行阴道镜检查。4. 对于因为HSIL或宫颈癌切除子宫后的女性，如果没有任何症状，可考虑常规阴道细胞学/HPV联合筛查至20年，筛查间隔可考虑3年一次。阴道镜检查：阴道皱褶较多，检查较宫颈困难。应以稀释的醋酸溶液涂抹整个阴道壁；Lugol氏液可用于确认有无病变。全子宫切除后VaIN最常见的病变位置位于阴道残端。阴道下三分之一神经分布致密，在活检前可能需要局部麻醉。VaIN的治疗：目前没有标准的治疗方法，需要根据患者的倾向以及医师的训练情况决定。具体参见表2。VaIN1一般不需要治疗。对于VaIN2，如果p16免疫组化阴性，可考虑保守观察。而p16（+）的CIN2和CIN3是真正的癌前病变，应考虑治疗。治疗方案包括：局部用药（咪喹莫特，氟尿嘧啶，三氯乙酰，阴道雌激素）、二氧化碳激光、阴道切除、CUSA（气化超声手术吸引术，cavitational ultrasonic surgical aspiration）以及放疗。最常用的方案是激光消融和阴道组织切除。对于诊断VaIN1或p16（-）的VaIN2，推荐在12个月时同时检测细胞学和HPV。如果检测阴性，可终止筛查；对于HSIL或癌症治疗后的女性，建议年度细胞学筛查或三年一次的细胞学/HPV联合检查。如果既往没有HSIL或癌症，VaIN1持续2年的情况可延伸筛查间隔至2-3年。在VaIN3或p16（+）的VaIN2治疗后，推荐12个月联合筛查细胞学/HPV，如果HPV阳性或细胞学≥LSIL，建议阴道镜检查。总之，目前的文献中缺少循证证据说明异常阴道细胞学检查的处理，但是现有的数据提示：1）全子宫切除术后阴道癌发生率极端罕见，不推荐常规筛查；2）对于可能需要检测的女性，如宫颈癌前病变或宫颈癌治疗后的情况，HPV检测有助于发现阴道癌前病变。表1. 目前阴道癌筛查指南。人群推荐筛查方案健康无症状女性，且接受常规的宫颈检查；既往没有宫颈不典型增生的病史无；宫颈癌筛查按照ASCCP/ASCP/ACS和USPSTF的指南进行健康无症状女性，因为良性病变行全子宫切除，接受常规的妇科检查；既往没有宫颈不典型增生的病史无宫颈癌前病变病史的女性（CIN2，CIN2/3，CIN3）宫颈癌筛查按照ASCCP 2013年指南进行因为宫颈癌前病变或宫颈癌切除子宫的女性按照ASCCP 2013和NCCN指南进行表2. 组织学证实VaIN和阴道癌的后续处理。活检结果处理评论VaIN11年后重复阴道细胞学/HPV联合检查，如有异常重复阴道镜检查。对于VaIN1持续2年没有进展的情况，可考虑延伸筛查或阴道镜检查的间隔至2-3年一次，尤其是免疫抑制的女性（可能从未消除HPV感染）对于突起的疣状病变可考虑整形手术VaIN2/3按照目前最合适的临床实践进行治疗可考虑激光消融、组织切除、局部用药切除。对于较大的或复杂病变，应转诊至妇科肿瘤医师侵袭性癌按照目前最合适的临床实践进行治疗转诊至妇科肿瘤医师文献引自：Khan MJ, Massad LS, Kinney W, et al. A common clinical dilemma: Management of abnormal vaginal cytology and human papillomavirus test results. Gynecol Oncol. 2016;141(2):364-70.本文系李雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月15日10733
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