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欧阳翼副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 放疗科 妇科肿瘤放疗需要由放疗专科医生根据患者的具体情况决定治疗方案：单独的外照射放疗，或单独的后装放疗，或两者的组合。同样的妇科肿瘤病种，不同病情、分期，需要的治疗方式不同，具体决定因素包括患者肿瘤分期、是否手术、术后病理情况等。因此，就算是同一个病种，治疗方案也有可能会完全不同，病友之间请勿互相攀比。目前外照射放疗比较主流的技术为调强放疗，准备过程非常复杂，在较大的肿瘤中心经常需要2周或更长的时间才能正式治疗。由于整个治疗过程中，治疗计划一旦确定，就不会轻易更改。所以这个治疗计划所需要的谨慎和仔细，大家都可以自行想象。放疗流程包括：固定装置制作、CTSim扫描、靶区勾画、放疗计划设计及验证、复位验证及治疗。固定装置制作普通情况下，同一张床，人反复多次躺下来的位置、姿态，肌肉紧张程度都是不一样的。而病人的治疗方案的设计需要非常长的时间（1-2周），目前的技术还没有可能每天临时重做新治疗方案。外照射放疗治疗次数至少在25次以上，因此为了尽可能的保证患者治疗时的状态与治疗计划一致，会在治疗开始前为每一个患者制作个性化的固定装置，目的就是保证治疗时身体位置的一致性。固定装置主要包括：热塑膜固定、真空袋固定两种。由医生根据病人具体情况决定使用哪一种。病人在这个阶段需要做的事情，就是躺下来静止不动。这个阶段无身体上的痛苦。CT模拟定位扫描早期比较落后的技术条件下，一般都直接在病人身体上划线做治疗方案设计，非常粗糙、不准确，缺乏个体化。现代放疗计划设计都是在影像数据基础上，根据每个病人的个体化情况设计的，于是每个病人最重要的一个准备阶段就是CT扫描，然后将图像传输到医生的治疗计划系统里。这个阶段，病人需要携带个性化的体位固定装置，到CT机房门口，护士打针（注射造影剂用），然后躺下来做一个CT就可以了。这个阶段，如果说有一点点痛苦，那就是打针，以及皮肤上的激光标记。靶区勾画及治疗计划设计这是整个治疗过程中技术含量最高的阶段，也是病人和家属无法看到，也无法亲身体会的一个阶段。这是医生和物理师的紧张工作和无间配合的阶段。在我院一般是2周左右。靶区勾画：第二阶段病人CT扫描的图像是3-5毫米每层，需要包括全部病灶范围及有可能转移的淋巴结范围，一般扫描长度都在30-60厘米之间。也就是说，总共会有有100-200层（幅）的图像需要医生处理。（工作量可想而知）每一幅图像都需要医生用鼠标分别勾画出来图像内所有的重要组织及肿瘤。其中肿瘤勾画尤为复杂，根据危险性的不同分为高危、中危和低危等不同级别，还要考虑每个病人的不同情况。靶区一般由下级医生初步勾画，然后上级医生甚至全组医生审核讨论才能通过确认。治疗计划设计：医生确认靶区后，会根据不同病人的病情决定处方剂量，并提交给物理师。物理师将图像信息传输到治疗计划系统，设置处方剂量在电脑里进行运算，并随时调整系统参数以获得更好的结果。经过物理师的初步评估剂量分布合格的治疗计划，会被提交给医生。医生有另一套临床评估体系，如果治疗计划符合医生的标准，医生会通知物理师确认执行，并由高级物理师审核通过才能传输计划。如果医生认为不符合临床需求，则通知物理师重新做治疗计划，本流程重新走一遍。复位、验证及治疗经过医生和物理师确认可以执行的治疗计划会传输到整个系统，经过复位、验证，就可以开始治疗了。复位病人需要携带体位固定装置去模拟机房复位。也就是把治疗中心点在病人身上的具体位置通过X线机器透视找出来，在皮肤上用激光枪标记长期留存。请注意，不是治疗一个点或者三个点。治疗的是一个范围，只不过只在病人身上标记1-3个点，供技术员摆位用而已。治疗的也不是皮肤上那个点，治疗的是1-3个点投射到身体深部的交叉点为中心，肿瘤所在部位的一个较大的范围。治疗治疗时，患者躺在专属于他自己的个性化特制的固定装置里，保持静止不动即可，技术员会仔细给病人摆位。治疗时间和剂量已经在系统内设置好，机器每一次出射线的数据都记录在电脑里，不必担心出差错。放射治疗过程中，病人不会感觉到疼痛，也不会携带放射源回家，所以是一种安全，副作用小的治疗方式。常规的妇科肿瘤外照射治疗的时间为5-6周：每周一到周五治疗，周六周日休息；每天治疗一次，每次20分钟左右。正式开始治疗了，基本上病人和家属就没那么焦虑了，有事也可以找医生，我就不多写了~~2021年01月02日
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唐三元主任医师 南华大学附属南华医院 肿瘤科 阴道癌分原发性及继发性两种。原发性阴道癌极少见。幼女阴道透明细胞癌的发生，多认为与患者母亲在妊娠期服用雌激素有关。原发性阴道癌中阴道上皮细胞癌占75%，其余则为肉瘤、黑素瘤及腺癌等。本病多发生在阴道上1/3及后壁，要注意有多发中心的可能。若肿瘤累及宫颈阴道部，并超过宫颈外口者，应考虑为宫颈癌。一、异常表现绝经后少量不规则出血，恶臭分泌物和疼痛。二、危险因素1.因子宫脱垂，阴道壁膨出而长期使用子宫托、阴道托，使阴道受到长期慢性刺激。2.有盆腔放射治疗史。3.各种感染，包括性病、HPV(人乳头状瘤病毒)感染、慢性炎症等。4.母亲怀孕期间服用雌激素。此类情况以青年女性阴道透明细胞癌多见，并被视为阴道癌的高危人群。5.早婚、多孕、多产等。有资料表明，阴道癌中婚龄低于17岁者占33%，产次4次以上者占58.4%。6.全子宫切除病史者，阴道癌发生率占48%。7.曾患宫颈上皮内瘤变或宫颈浸润癌者，阴道癌发生率占16.7%。三、分型主要为鳞癌，腺癌较少见。四、相关检查1.阴道窥器可观察整个阴道壁。必要时碘溶液阴道处理以帮助分清肿瘤的界线。2.直肠阴道三合诊检查可了解有无粘膜下、阴道旁侵犯或直肠受累。3.少数可通过Pap涂片和盆腔检查诊断。4.胸部Ⅹ线检查和静脉肾盂造影、膀胱和直肠乙状结肠镜均可作为常规检查。5.CT和MRI可鉴别腹膜内和腹膜外病灶。MRI还可以鉴别放疗性纤维化病灶和复发性肿瘤。五、治疗阴道癌的治疗比较困难，特别要强调个别对待的治疗原则。按阴道的解剖特点，手术应做阴道加子宫广泛切除和盆腔淋巴结清扫术。老年患者难以耐受如此手术，而年轻妇女又不易接受此类手术，所以本病治疗以放疗为主。总之，阴道癌的治疗应根据患者年龄、全身情况，尤其是肿瘤大小、发生部位及临床分期来处理。1.原位癌可使用手术治疗、放射治疗以及使用5-Fu霜疗法、C02激光疗法等。2.浸润癌则根据不同的临床分期采用手术治疗或放疗。手术治疗对I~Ⅳ期的患者有一定的价值，但放疗仍然是主要的治疗方法。3.除早期单纯原发性阴道癌应用腔内治疗外，多数选用腔内放疗配合体外放疗。4.继发性阴道癌的治疗为原发性阴道癌整体治疗的一个部分，孤立的阴道转移灶可行放疗，其原则可参考原发性阴道癌的放疗。如直肠癌阴道转移，经术前放疗后，手术时酌情阴道部分切除。绒毛膜上皮癌阴道转移以化疗为主，辅以放疗。六、阴道瘘手术的护理1.术前准备(1)阴道瘘手术诊疗适宜时间为瘘口发生后5~6个月，或术后3个月以上，并于月经干净后5~7天进行。(2)瘘口较小、周围有肉芽组织增生，膀胱充盈时可出现漏尿。指导患者避免憋尿，及时排空膀胱，每晚用1：5000高锰酸钾溶液坐浴后，再用1：1000苯扎溴铵灌洗阴道，为术后切口愈合创造良好的环境。2.术后护理(1)饮食指导：肛门排气后指导患者进清淡易消化的流质饮食，逐渐过渡到普食，保持大便通畅，避免因腹压增高影响切口愈合。(2)术后1~9天患者应尽可能俯卧位，以保持创面干燥清洁，以利于切口愈合。(3)膀胱阴道瘘修补术后留置尿管需要7~9天，瘘口较大者需留置12~14天，注意应用生理盐水间断冲洗膀胱，保持引流管通畅，防止引流管堵塞而导致膀胱过度充盈使修补后的瘘口裂开。(4)加强膀胱功能训练，因术后患者长期漏尿，膀胱容量明显缩小，应鼓励患者早期床上活动，尿管定时夹闭和开放(一般夹管30分钟放尿一次)，使膀胱容量逐渐增大。拔管后指导患者定时排尿，以免膀胱过度充盈而影响切口愈合。3.出院指导出院后保持生活规律，情绪稳定，避免早期重体力劳动；预防感冒；避免大笑、咳嗽等增加腹压的活动；注意青菜、水果的摄入，多饮水，适当运动，保持大便通畅；术后3个月内禁止性生活；1~2年内避免阴道分娩，以免痿复发；出现异常情况及时就诊。2020年01月17日3229
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施国明主任医师 上海中山医院 肝肿瘤外科 “神药”程序性死亡蛋白1免疫监测点抑制剂（PD-1靶向单抗）治疗癌症（包括原发性肝癌）2017年6月24日国际权威杂志《柳叶刀》公布了一项由美国、西班牙、中国（台湾、香港）、日本、韩国、德国、新加坡等多个国家参加的一项多中心研究成果：用3mg/kg纳武单抗（nivolumab，百时美施贵宝公司）治疗晚期肝癌的客观反应率是20%，而且副作用（主要包括类天疱疮、肾上腺皮质功能减退、肝功能紊乱等）是在可接受的范围（Lancet.2017 Jun 24;389(10088):2492-2502）。随后，纳武单抗（nivolumab，Opdivo，又称O药)在用于黑色素瘤、非小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、结直肠癌、肾癌治疗之后，又被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗曾经接受索拉菲尼（多吉美，拜耳公司）的肝癌患者 （2017年9月22日）。2017年11月2日，百时美施贵宝向中国药品监督局提交上市申请，预计将在今年上半年正式登陆中国市场。程序性死亡蛋白1免疫监测点抑制剂（PD-1靶向单抗）之所以被称为“神药”主要是因为其对多种肿瘤发挥的神奇治疗作用：黑色素瘤治愈率50-70%；非小细胞肺癌有效率40%；肝癌有效率20%......。“神药”来了，觉得有必要向病友们简要介绍PD1靶向抗体的常识。一、PD-1抗体的作用原理T细胞是我们机体抗肿瘤免疫系统的主力军，但是狡猾的癌细胞常产生相关的突变，逃避T细胞的攻击。PD-1单抗能够抑制PD-1/PD-L1信号通路，使得T细胞能重新识别、攻击并杀死癌细胞。二、PD-1单抗的各种牌子全球现有5个PD-1/PD-L1类药物批准上市，分别是Opdivo（BMS，2014/12/22）、Keytruda（默沙东，2014/9/4）、Tecentriq（罗氏，2016/5/18）、Imfinzi（阿斯利康，2017/5/1）、Bavencio（默克/辉瑞，2017/5/9）。国内医药公司也在快速跟进，恒瑞医药、信达生物、君实生物、百济神州等十余家药企同类产品PD-1/PD-L1类药物已完成或正在进行临床研究，预计也将不久被批准入市。三、PD1抗体获批的适应症目前获批适应症：黑色素瘤、非小细胞肺癌、头颈癌、肾细胞癌、经典型霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、结直肠癌、胃癌、肝细胞癌。适应症可能会随着临床试验结果的公布而逐渐扩大。2017美国临床肿瘤学会年会（ASCO）报道的BMS公司Opdivo在各类肿瘤治疗试验包括：肝细胞癌的试验结果：未用过索拉菲尼的80位患者客观缓解率达到23%，疾病控制率达到63%，40%的患者病情稳定超过6个月，一年生存率为73%。曾用过索拉菲尼治疗的182位患者客观缓解率为16%-19%，一年生存率为58%-60%。使用Opdivo单药治疗，客观缓解率达到20%，为标准治疗药物索拉菲尼的10倍。膀胱癌的临床试验结果：明显改善部分膀胱癌患者的生活质量。宫颈癌、阴道癌、外阴癌的临床试验结果：有效率是20.8%，疾病控制率高达70.8%。头颈鳞癌的临床试验结果：有效率为化疗（甲氨喋呤、多西他赛或西妥昔单抗）的2倍，18个月的生存率是化疗的2.5倍，严重不良反应少一半。鼻咽癌的临床试验结果：有效率约为20.8%，疾病控制率为45.8%。四、PD-1使用注意事项有以下病史，请慎重使用pd1抗体：异体器官移植或异体骨髓移植；免疫系统疾病：如克隆恩病，溃疡性结肠炎，红斑狼疮等；已知人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性检测病史或已知获得性免疫缺陷综合症（AIDS）；有严重的心脏／肺部／肾脏／肝癌的疾病；病毒性肝炎活动期；怀孕和哺乳；卧床不起、生活不能自理、或者仅能能部分自理者。五、PD-1抗体常见副作用1.最严重的副作用是间质性肺炎，发生率在3%以下；2.胃肠道方面（结肠炎）；3.肝部问题（肝炎），肝功能紊乱等；4.激素异常：甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能减退等；5.肾脏问题，包括肾炎和肾衰竭；6.皮肤方面：皮疹、类天疱疮；7.脑部炎症（脑炎）；8.其他脏器问题，这些症状可能包括：乏力等六、判断PD-1是否有效的办法PD-1抗体目前价格昂贵，临床试验的结果显示其仅对部分或一小部分肿瘤病人有效。如何在使用前预判其抗肿瘤的效果仍是个难题。有几个指标可以供治疗参考，如PDL1表达、微卫星不稳定和错配修复基因表达、肿瘤突变负荷等。因此建议病友们找专业的有经验的医生进行咨询，获取专业的治疗建议，把可能的伤害降到最低，争取收获PD-1抗体最大治疗效益。祝病友们早日恢复健康！本文系施国明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月08日25334
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