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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 ＃1Y女士，31岁，骑车下班时被后方汽车掀翻，当场意识障碍，右侧枕部皮下血肿。幸运的是她被尽快送到了我们重症病房。根据CT图像显示，我们很快确诊她为疑似脑挫裂伤和明确的左侧急性硬膜下血肿。与慢性硬膜下血肿发病缓慢、少见因血肿死亡相反，急性硬膜下血肿常常变化极快，一旦血肿扩大，便可能迅速危及生命。但是，该患者第一时间查体：生命体征平稳，完全清醒，言语表达清晰，只是叙述头痛剧烈，恶心，精神状态差。根据中国颅脑创伤外科手术指南，“患者意识清醒，生命基本体征正常，而其血肿层厚最厚处低于1cm，中线移位小于0.5cm”这个关于急性硬膜下血肿可以暂不手术的客观依据，我们决定一方面做好必要时开展手术治疗的准备，一方面先尝试保守药物治疗。＃2在同家属交待病情，征得其同意后，我们开始实施在前期临床研究中证实可以有效促进慢性硬膜下血肿吸收的他汀联合地塞米松血肿疗法。我采用的是4周立普妥（阿托伐他汀钙）联合地塞米松治疗，然后再逐步变成单药阿托伐他汀钙应用治疗方案。同时，为了缓解血肿导致的颅内压增高，我还应用了高渗盐水与甘露醇交替脱水治疗方案。结果表明，患者对该治疗方案反应良好：1周左右头痛明显减轻。不到2周，已经可以在护士指导下在病床上活动。2周时复查CT，见颅内血肿已经消失殆尽（图），随即转出重症病房。＃3上周四，是我出门诊日子。一位帅气小伙子带着锦旗到我门诊，自我介绍他是Y女士的爱人，说他爱人不到一个月就出院回家休养了，除了腰椎一个椎体骨折必须卧床之外，其他一切良好，感谢我让他爱人这么快恢复。01＃4实际上，在外科临床实践中，我们常需根据患者临床症状体征、影像学表现和是否具备手术条件来取舍手术，但却经常遇到按照指征需要保守治疗，却无公认有效保守治疗方案的情况。直到今天，世界上还没有公认有效的、可以促进出血吸收的成熟药物或治疗方案，多数出血性疾病都属于“无药”可用的情况。我们幸运地发现了他汀单独或与地塞米松联合治疗可以促进硬膜下血肿吸收，因此，近10年来，在遇到不需要手术、拒绝手术和不能手术的急性硬膜下血肿患者，我通常会在征求患者或者患者家属意见后，尝试着给这些患者进行他汀单药或者他汀联合地塞米松治疗。＃5到今天为止，经过我谨慎筛选、资料齐全的，接受了他汀或他汀加地塞米松治疗方案的急性硬膜下血肿患者共有10例，全部经保守治疗治愈。可以说，在治疗急性硬膜下血肿这个疾病过程中，我和我的这些幸运的患者朋友们，有了“从“无”处寻求“有”的”全新体验。但急性硬膜下血肿很容易发生骤变，导致患者生命危险，为此，虽然我介绍了我的初步经验，还是希望读到这个经验的同行重视急病风险，在有强大重症监护团队支持下和可熟练处理急病变化时，谨慎采用我的这个个案经验。2022年11月02日
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 W女士，今年51岁，我在9月底第一次从线上接诊她，但实际接诊的是一直在照顾她的小姑子。患者确诊白血病，因疑似出现了硬膜下血肿，慕名找我。鉴于以前接诊过疑似慢性硬膜下血肿却最终确诊白血病脑病而治疗无效的经验，我反复追问患者有没有头部外伤史而不得。因为外伤性硬膜下血肿与白血病脑病是非手术很难区分的，它们的影像学表现几乎没有差别，但结果完全是两样：慢性硬膜下血肿是良性病，可以治愈；白血病侵袭到硬膜下的脑病则是绝症，除非白血病被控制了，否则难以治愈。这个患者不想接受手术，于是我很坦白地告诉患者家属，可以试用我的治疗方案，如果治疗无效，很可能是白血病脑病，结果悲惨；如果治疗有效，则应该是慢性硬膜下血肿，有望治愈。我又详细向她交待了他汀加激素疗法，然后就忙其他患者去了。10月13日是我门诊日，患者的小姑子拿着患者的影像资料到我门诊，影像学上血肿几乎消失了，可以确定患者为慢性硬膜下血肿，而且几乎治愈了（图）。高兴之余，这位善于言谈的患者的小姑子给我讲了她嫂子的治疗故事。原来，W女士是黑龙江省人，因全身乏力，于今年4月在当地拟诊为血液病。为了得到高水平治疗，她投奔声名远播、矗立在我们医院旁边的中国医科院血液学研究所，幸运地找到了秘教授。秘教授确诊她为急性髓性M5型白血病，但经过3个疗程化疗，患者病情竟然被基本控制住了。此时，患者血象下降，血小板甚至降到了1000个/ml，不得已延迟了后一疗程的化疗。9月份底，患者剧烈头痛，头MRI发现左侧疑似慢性硬膜下血肿，秘教授推荐她来找我治疗，这才有了前文的故事。2022年10月14日60
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杨刚主任医师 诸暨市人民医院 神经外科 1.慢性硬膜下血肿是个什么样的疾病？ 从解剖学来讲，它是发生在硬脑膜和脑蛛网膜之间的慢性出血，由于形成过程缓慢而有别于急性期，血肿多为液态，对脑组织产生的压力也是渐进的，临床上初始症状较轻，以后随着颅内压的持续增高而逐渐加重。临术表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。本病表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，效果满意。疗效欠佳或病死者，多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。2.慢性硬膜下血肿是怎么发生的？ 慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚，发病原因一般认为与外伤有关，但有一部分病人确实没有外伤史，但颅内也发生了慢性硬膜下血肿，因此有学者认为：慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑创伤以外的疾病。目前公认的出血原因可能是老年人脑组织相对萎缩颅腔相对增大有关，遇有外伤后，脑组织和颅骨相对运动，使脑表面进入失状窦的桥静脉撕裂出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内膜炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白过度溶解，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝作用使血肿腔失去凝血机能，导致新生包膜的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿不断扩大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血肿？ 慢性硬膜下血肿是神经外科一种常见的疾病，本病多见于老年人和6个月以下的婴幼儿。头伤后一段时间（3周以上），逐渐出现头痛、呕吐、精神障碍或局源性脑症状，均应考虑发生本病，应及时找专科医生诊治。不能提供头伤史的患者和婴幼儿患者，临床上有时难与颅内肿瘤和先天性脑积水相区别，但ＣＴ、磁共振成像或脑血管造影检查可明确诊断。手术是最佳的治疗方法，及时手术的患者大多预后良好。部分术后患者再次出现症状或疗效欠佳，均应ＣＴ复查。4.如何诊断慢性硬膜下血肿？ 影像学检查是确诊该病的唯一方法，最常用到的是头颅CT的检查，当血肿在CT片中呈现等密度（和脑组织的的影像相当）而边界不明显时，需要做头颅MRI检查。6.那些人需要做CT检查？ 分两类人：一类是有明确的外伤史，40岁以上的人头外伤后3日内根据具体情况，头颅CT可查、可不查，但2周后一定要复查，40岁以下的，如果有典型脑震荡（伤后有一过性昏迷，醒后感头痛、头晕等，有逆行性健忘，头CT检查未见异常）表现的人，两周后也一定要复查头CT。另一类是没有明确的外伤史而出现肢体活动障碍、言语不利、小便失禁、智力障碍等症状时，无论年龄大小，尽早做头颅CT或头颅MRI检查。7.如何治疗？吃药管用吗？ 一般来讲，该病无药可医，有人试图通过应用活血化瘀类的药物加快血肿的吸收，却往往得到相反的结果——血肿量进一步增加了，原因就如发病机理一样不得而知，近来有研究报道用阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿也取得良好效果。通常认为手术是主要的治疗方法，常规可行血肿钻孔引流术，最近几年脑膜中动脉栓塞治疗慢性硬膜下血肿得到了国内外学者认可。但随着治疗病例不断积累，经验的不断丰富，我们发现这个病有时并不像想象的那么简单，有一些特殊病例需要有经验的神经外科医生制定出合理的个性化治疗方案。8.手术是怎么做的？ 一、首选的方法是钻孔引流，绝大部分病人疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。因此，即使病人老年病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。1、钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约3～5日拔除。2、前囱侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囱未闭者，可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头，经前囱外侧角采45度角斜行穿向额或顶硬膜下，进针0.5～1.0cm即有棕褐色液体抽出，每次抽出量以15～20ml为度。若为双侧应左右交替穿刺，抽出血液常逐日变淡，血肿体积亦随之减小，如有鲜血抽出及/或血肿不见缩小，则需改行剖开术。 二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿及部分复发的病人。剖开方法已如前述，掀开骨瓣后，可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着，易于分离，应予切除，但不能用力牵拉，以免撕破内外膜交界缘，该处容易出血，可在近缘0.5cm处剪断。术毕，妥善止血，分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3～5天。 三、栓塞脑膜中动脉治疗慢性硬膜下血肿：最近国内外研究发现可以通过栓塞脑膜中动脉(middle meningeal artery，MMA)来治疗难治性或复发性的慢性硬膜下血肿，也可作为预防慢性硬膜下血肿复发的辅助治疗手段。手术具有以下特点1：安全，文献报道与传统的手术方式相比，脑膜中动脉栓塞治疗慢性硬膜下血肿的并发症发生率为接近0%。2：微创，无手术切口，微创介入治疗。3：高效，最新文献报道仅3.6%的复发率。尤其是合并有多种基础疾病的患者、凝血功能障碍的的难治性、复发的慢性硬膜下血肿患者，MMA栓塞是一种新的可供选择的非常有前途治疗方式！9.手术风险大吗？ 对于血肿钻孔引流手术及栓塞脑膜中动脉治疗慢性硬膜下血肿而言，手术本身技术不复杂，操作时间一般半小时左右，风险大都不在于手术本身。此类病人一般为高龄老人病人，全身麻醉风险较大，病人能配合的话一般采取局部麻醉以降低麻醉意外及术中风险，老年病人多合并高血压糖尿病等及一些特殊药物治疗加上术后卧床容易导致一系列的并发症和合并症，如肺部感染/尿路感染，下肢静脉血栓，肺栓塞，心率失常等情况，都是术后要注意预防及处理的，有小部分病人血肿复发要面临再次手术的问题。研究表明并发症是影响预后的主要危险因素。10.血肿会复发吗？如何处理？ 对于慢性亚急性硬膜下血肿复发的问题，文献报道复发率5%-30%不等，最主要的原因是老年病人本身有脑萎缩，血肿压迫时间长，术后即使血肿引流清除后部分病人术后脑膨起困难，由于慢性血肿是的病因是毛细血管不断出血及血浆渗出，脑组织无法膨胀复位压迫止血，导致再出血血肿复发。研究表明糖尿病是复发的重要危险因素。因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体，有些需要再次手术，对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除，血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，可采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。10. 慢性硬膜下血肿有特殊类型吗？有特别提醒注意的吗？ 慢性硬膜下血肿决大部分呈液态，表现为酱油样或咖啡水样，但有一部分是由慢性硬膜下积液（清水样的脑脊液）发展而来，这需要观察，并非一定手术不可。另一部分慢性硬膜下血肿包膜很厚，或者大部分机化甚至钙化，质地坚韧或坚硬，这就需要开较大骨窗手术了，也就是我们常说的开颅手术。 总之，对于老人尤其是上年纪的，千万别轻视了。轻微的头外伤，另外，对于自己或周围的朋友、亲人，如果出现了肢体活动受限、言语不利等耳熟能详的症状时，千万不要自作主张，要及时就医。 最后，出院后一定要到主刀医生处门诊复查，一般1-2周一次！2016年08月04日13303
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张震军主任医师 包头医学院第一附属医院 神经外科 1.慢性硬膜下血肿是个什么样的疾病？从解剖学来讲，它是发生在硬脑膜和脑蛛网膜之间的慢性出血，由于形成过程缓慢而有别于急性期，血肿多为液态，对脑组织产生的压力也是渐进的，临床上初始症状较轻，以后随着颅内压的持续增高而逐渐加重。2.慢性硬膜下血肿是怎么发生的？慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚，发病原因一般认为与外伤有关，但有一部分病人确实没有外伤史，但颅内也发生了慢性硬膜下血肿，因此有学者认为：慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑创伤以外的疾病。目前公认的出血原因可能是老年人脑组织相对萎缩颅腔相对增大有关，遇有外伤后，脑组织和颅骨相对运动，使脑表面进入失状窦的桥静脉撕裂出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内膜炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白过度溶解，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝作用使血肿腔失去凝血机能，导致新生包膜的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿不断扩大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血肿？老年人，我们科每年大约收治这类病人约50人次，从详细统计的150例的数据看，大部分好发于50岁以上的老年人，30——40岁之间的仅为7人，30岁以下的没有。4.慢性硬膜下血肿有什么危害？发病隐匿，病程缓慢，临床表现没有特异性，因此严重危害人民群众的健康。慢性硬膜下血肿往往源于轻微的头外伤，当时无明显的头痛、头晕等表现，因此不会引起伤者的重视，尤其是当时如果照了CT片子未发现颅内异常表现后，就更加不予重视，即便是后来出现头痛的症状也仅仅是吃点止痛片对付一下，直到有一天出现肢体活动受限等症状才来就诊。更可怕的是一部分根本没有外伤史的病人，出现原因不明的肢体活动受限、言语不利等情况时，以为是脑梗，由于经济或其他原因没有选择正规医院，而是到自家附近的诊所输活血的药物 ，当症状缓解不明显时，往往再加用一组活血化瘀的药物，结果导致血肿短期内迅速增多，病情加重，甚至导致病人死亡。5.如何诊断慢性硬膜下血肿？影像学检查是确诊该病的唯一方法，最常用到的是头颅CT的检查，当血肿在CT片中呈现等密度（和脑组织的的影像相当）而边界不明显时，需要做头颅MRI检查。6.那些人需要做CT检查？分两类人：一类是有明确的外伤史，40岁以上的人头外伤后3日内具体情况，头颅CT可查、可不查，但2周后一定要复查，40岁以下的，如果有典型脑震荡（伤后有一过性昏迷，醒后感头痛、头晕等，有逆行性健忘，头CT检查未见异常）表现的人，两周后也一定要复查头CT。另一类是没有明确的外伤史而出现肢体活动障碍、言语不利、小便失禁、智力障碍等症状时，无论年龄大小，尽早做头颅CT或头颅MRI检查。7. 如何治疗？吃药管用吗？一般来讲，该病无药可医，有人试图通过应用活血化瘀类的药物加快血肿的吸收，却往往得到相反的结果——血肿量进一步增加了，原因就如发病机理一样不得而知，近来有医生报道单纯用阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿也取得良好效果，不过尚属探索阶段。通常认为手术是唯一的治疗方法。但随着治疗病例不断积累，经验的不断丰富，我们发现这个病有时并不像想象的那么简单，有一些特殊病例需要有经验的神经外科医生制定出合理的个性化治疗方案。8.手术是怎么做的？手术风险大吗？对于液态的慢性硬膜下血肿，“钻孔引流”是常用的手术方式，最传统的手术方式是在血肿的前后端通过颅骨钻孔，于血肿腔分别放置两根引流管，一端进生理盐水，一端引流血肿，以达到彻底冲洗引流血肿的目的。通过改良，目前国内各神经外科通用的手术方式是在血肿的最厚处通过颅骨钻孔，于血肿腔放置一根引流管，先抽出部分血肿，再注入生理盐水，如此反复，以达到彻底冲洗置换血肿的目的。我科在这种改良手术的基础上作了进一步的改进，同样是在血肿的最厚处通过颅骨钻孔，于血肿腔放置一根引流管，不做生理盐水的冲洗和置换，直接接上颅外引流器后手术结束，待病人返回病房后，通过调节颅外引流器上的控速阀，进行缓慢持续引流， 3天内即可拔管，一般12天左右即可出院。钻孔引流术是神经外科比较成熟的手术之一，风险相对较小，但也有感染、气颅、急性出血等并发症的出现，这在临床中我们都遇到过。9.我们医院做的这种手术与国内同行相比有什么优势吗？通过我们改进的钻孔引流手术，最大的变化有两点，第一，只钻孔引流，不冲洗，这就极大的缩短了手术时间，降低了手术的感染率，而且与国内相比并未增加血肿复发率，我们统计的150例病例中感染的有5例，血肿复发率不足3%。第二，我们引流是通过控速缓慢持续引流而不是一次性的清除，能很好的避免气颅、急性出血发生，我们统计的150例，有一例气颅的发生和两例急性蛛网膜下腔出血的发生。10. 慢性硬膜下血肿有特殊类型吗？有特别提醒注意的吗？慢性硬膜下血肿决大部分呈液态，表现为酱油样或咖啡水样，但有一部分是由慢性硬膜下积液（清水样的脑脊液）发展而来，这需要观察，并非一定手术不可。另一部分慢性硬膜下血肿包膜很厚，或者大部分机化甚至钙化，质地坚韧或坚硬，这就需要开较大骨窗手术了，也就是我们常说的开颅手术。总之，对于老人尤其是上年纪的，千万别轻视了轻微的头外伤，另外，对于自己或周围的朋友、亲人，如果出现了肢体活动受限、言语不利等耳熟能详的症状时，千万不要自作主张，要及时就医。本文系张震军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月28日7665
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谭震副主任医师 深圳大学总医院 体检科 硬膜下出血是指发生于硬脑膜与蛛网膜之间的出血。它可以发生在意外的伤害（如车祸），也可以发生于非意外的伤害（例如剧烈的摇晃头颅），当然也可以发生于分娩过程中（如产道挤压）。对于儿童来说，硬膜下出血常常是由于脑实质内出血破入附近硬膜下腔，即硬脑膜与蛛网膜之间的缝隙。通常在受伤的当时，患儿就可能会出现昏迷。癫痫发作也迅速表现出来，但是神经定位体征则较硬膜外出血少见。在头颅CT上，急性硬膜下出血表现为贴近颅骨的“新月型”高密度影。由于不受颅缝限制，出血会覆盖大部分甚至整个脑表面。出血刺激脑组织发生缺血、水肿，脑组织的灰质和白质分界变得不清晰。出血加上水肿就可以导致中线严重偏移。在CT上虽然只发现薄薄的一层出血，但是脑组织严重的损伤和水肿加重了中线偏移的程度。这类患儿容易出现危及生命的情况。急性硬膜下出血的治疗，一方面需要减轻脑水肿，另一方面需要开颅手术清除血肿。对于出血厚度超过1cm的患儿，有难以控制的癫痫发作的患儿，颅内压进行性升高出现脑疝的患儿，或者有严重的神经功能缺失的患儿，都需要手术治疗。急性硬膜下出血在吸收期常常出现硬膜下积液，而且有逐渐增加的趋势，对于大量积液的患儿不得不选择手术治疗。2010年04月05日20728
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