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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 什么是难治性慢性硬膜下血肿？迄今并无定义。但我今天汇报给大家的患者，应该可以归结为难治性硬膜下血肿。L大爷L大爷，86岁，来自某省。他在脑外伤后发展成慢性硬膜下血肿，并在当地治疗了约一个多月毫无疗效。他儿子孝顺，带着资料来找我门诊。我看他血肿巨大，建议他到我这里住院1周试试。我想用他汀加激素加头颈淋巴按摩来治疗老人家。他儿子说是从网上找到我的，一定要来。果然，第二天就他就带着老人家到天津来了。来的时候老人家已经腿脚不便，无法独立行走。治疗了约1周，可以下地行走了，但头CT复查后见血肿吸收得还不太理想，我又挽留他再住院一周，今天再次复查头CT，虽然两次CT的仰角不同，无法精确对比，但也已经可以看出，CT显示他的大脑中线移位有好转（图1）。临床表现就是行走能力明显增强。一家人明天就要带着老人家返回家乡休养了。我期盼老人家早日康复。Z大哥Z大哥，61岁，是某省一位神经外科大教授的同学。他受伤后很快发展成硬膜下血肿，从日程算属于亚急性，因此头痛恶心呕吐，颅高压或者血肿导致的脑膜刺激症状明显。但他始终清醒，肢体可动，因此住进这个教授所在的神经外科时就拒绝手术，一直寻求药物治疗。他女儿在北京工作，带着他的资料看了多个首都名医院的名专家，大家都建议他手术，并说如果寻找不手术的疗法就得找我。这位神经外科教授也向他推荐了我。得知还有人可帮助他实现不开刀治疗，他立即坐着轮椅，让家人开车千里奔袭到我科，初次影像学检查显示他的大脑中线移位明显，让我们每个医生都胆战心惊。因此，跟他家人说好，因为长期口服抗板抗凝药，需要等待药物代谢，因此，一方面在护士严密监测下试行药物治疗，一方面做好手术准备，一旦加重，立即手术。家人签署知情同意书后，我们开始小心翼翼地边监测边治疗，他从入院时清醒却不愿起床活动、躁动不安，逐步变得平静，能自己坐起来吃饭。10天后复查影像证实他的血肿开始减少，我让他出院回家休养。他家人却不放心，在我们医院附近租了房子住下来，说没有看到血肿明显减少不能离开天津。苍天有眼，上周四他走着进入我门诊诊室，影像学复查则显示他的血肿大幅减少（图2），全家人高高兴兴地回去了。我打电话向推荐病人给我的那位神经外科大教授汇报他朋友的病情，他听说血肿大幅减少，患者几乎已没有症状时，十分震惊，反复问我“真的没有手术？”不可思议之情充溢在话语中……L女士L女士，86岁，是我在7月朋友圈中曾经吐槽，我给了处方，回家后子女却没有督促老人吃药，结果血肿增大导致一侧肢体偏瘫、几乎生活不能自理的那位大娘。当日门诊我紧急收她住院，给予他汀加激素加头颈淋巴引流手法按摩综合治疗。1周后大娘症状改善还不明显，复查影像见血肿只是略有减少，但减少得不理想。我们正准备次日给她做一个择期手术，家人也签署了知情同意书。但是，第二天，老人竟然神奇般地突然症状减轻，反应良好，偏瘫的那侧肢体也恢复了活力。我果断放她回家。但实际上我一直担心她会有病情反复。这周一是老人出院2周该来复查的日子，结果令我开心不已：老人家的血肿进一步吸收了（图3），家人说老人也基本恢复到生病前的状态了，效果令人满意。我轻轻舒了一口气。W大爷W大爷，89岁，资深内科医生。他1个月前曾在我市某区级医院做耳石症治疗，因头晕，也做了头CT检查，怀疑有硬膜下血肿，但因没有症状，没有引起他自己足够重视，没有接受治疗。他有轻微抑郁，慢性心衰（左心射血分数只有40%左右），又长期口服抗血小板药，还被怀疑有帕金森症，本来行走就费力。因最近走路更加不好，又有轻微摔伤史（今天才向我确定），才去复查头MRI，结果发现他的硬膜下血肿已经发展成双侧且体积巨大。老人自己并不排斥手术。但是，高龄、脑萎缩明显，脑膨胀能力差，假如手术完全清除了血肿，大概率会立即在原来血肿腔内聚集脑脊液形成慢性硬膜下积液或者会增加血肿复发率。他儿子是外科医生，知道他父亲的身体状况，又通过他的医生同学、我科的神经外科专家同事了解到他父亲的手术风险，也担心他父亲扛不住这么大的折腾。因此，我们商量好，先尝试1~2周的治疗，如果他父亲的血肿明显减少了，症状改善了，就继续药物治疗；否则就冒险手术。我治疗其他患者时，常常通过观察他们是否恢复行走能力或者肢体是否重新变得灵便来判断我的治疗是否有效，然后再在影像学上验证，符合率非常高。我每天观察老人家，感觉他说话基本正常了，但由于他有帕金森病，走路本来就不正常，我很难从行走来判断他的症状体征是否改善了，也就无从预判疗效。而在拿到影像资料前，我们这种凡人是无法肉眼透视患者颅内情况的，无从判断颅内血肿的大小变化。因此，我只能希望我的治疗能在他身上也显示出良好疗效，避免去实施那无法控制复发率的手术治疗。今天是老人家接受我的治疗的第7天，也是我们约定复查影像的日子。一早他就排队做检查去了，而我则像高考生等待高考揭榜一样，既期盼又心惊地等待他的影像检查结果。好在影像学显示，老人家血肿已经略有缩小，尤以左侧明显（图4），因此，我决定放他回家。自从实施慢性硬膜下血肿药物治疗以来，我以NICU为基地，将具有潜在危险的患者放置其中，做好外科手术的准备同时小心谨慎地实施治疗。在收住院的百余例患者中，因自动放弃治疗死亡1例，自动出院1例，因肾衰或心衰或者兼具两病死亡2例，因再障及心衰死亡1例，因药物治疗无效转为手术治疗的患者仅仅是个位数，其他患者基本预后良好。虽然帮助了很多走投无路的患者，却是步步惊心，如履薄冰……只要我们的治疗能够帮助到需要的患者，付出这些努力是值得的。2023年08月10日
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 有不少患者和同行关心慢性硬膜下血肿药物治疗痊愈后是否复发。几乎已成定论，手术治疗慢性硬膜下血肿存在10%~30%的复发率，因此，人们询问药物治疗慢性硬膜下血肿的复发率也是理所当然的。说实在的，目前这个问题还没有准确答案，因为我们还没有详细统计过。但就我个人经验而言，药物治疗一旦有效，如果不是因为不遵守我制定的“守则”，再转为无效的都很少；药物治疗痊愈后除非再受伤，否则几乎不太可能复发。近日，一位距离天津约2000公里的患有慢性硬膜下血肿的老奶奶因为摔倒导致股骨头骨折入院，在入院时复查了她的头颅影像，我才获悉，老人家第二次因摔伤导致的慢性硬膜下血肿基本治愈了。她曾在2年前因慢性硬膜下血肿接受过我的治疗。 2021年11月，当时老人家约83岁，因头部摔伤1个月被确诊为左侧巨大硬膜下血肿，右侧肢体肌力减弱，行走已经出现不便。她的孙女是当地一家省级大医院的神经内科主治医生，因业界交流的流通，知道我可以用药物治疗慢性硬膜下血肿，又赶上疫情，因此从好大夫网站上远程请我指导她治疗自己家亲人。但是，老人家曾在2019年就被诊断为阿托伐他汀钙相关肌酸激酶高，还进行了一段时间的碱化尿液治疗以预防肌酸激酶高引起的肾功能障碍。我们就老人家还能不能用阿托伐他汀钙进行了探讨，决定先再次复查肌酸激酶再说。 2021年11月20日，当地血化验结果显示老人家的肌酸激酶高达500U/L，按理不适合阿托伐他汀钙治疗。但是，由于比较各种药物治疗慢性硬膜下血肿疗效后发现，只有阿托伐他汀钙治疗对血肿有确切治疗作用，而老人及其家人又坚决抗拒手术治疗，权衡利弊，她的孙女决心冒险尝试给老人家实施他汀加地塞米松治疗。在治疗约11天后，老人的症状明显缓解，令人惊奇的是，其肌酸激酶反而下降到114U/L、变为正常了，于是治疗得以继续。 2021年12月3日复查头CT可见其靠近颅底层面的血肿在缩小，但颅顶层面缩小则不明显。12月29日，激素停用后，复查CT显示她的血肿在继续减少，只是从整体上看，缩小速度缓慢。我又把头颈淋巴引流按摩手法视频发给她的孙女，让她每天坚持为老人家按摩。但此后疫情加重、当地雨多寒冷路滑，老人家就一直没有去复查。我只知道她的行走功能已经完全恢复，却无从知道血肿的情况(图1)。 今年2月份，她的孙女再次从好大夫网站求助于我，告诉我老人家一直恢复良好，但是，近期再次摔倒撞到头部，发生了右侧巨大硬膜下血肿。她说，自从接受了我的指导后，老人家一天比一天好，她也掌握了头颈淋巴引流按摩手法，问我能否再次指导她为她奶奶进行治疗？我当然责无旁贷，再次指导她采用阿托伐他汀钙联合小剂量地塞米松和手法头颈淋巴引流按摩为老人家进行治疗。老人家再次恢复良好。只是在治疗2周时，复查影像并没有什么变化，治疗4周时好像颅底层面的血肿有所收缩，但是又出现了明显的血肿腔内分隔……而这种“分隔”血肿一度被神经外科同行认为是不可能经药物治疗吸收的，我也犹豫，劝她孙女考虑要不要选择手术治疗。 但是，这位神经内科医生说，虽然血肿缩小不是那么明显，但症状改善明显，相信我的治疗是对的，一定要坚持下去，她会坚持每天给老人家按摩。然后我就再也没有看到复查信息。但前天，老人家孙女再次联系我，说她奶奶摔伤、导致股骨头骨折住院了，她趁老人家住院，抢了一张头CT复查结果，要我再看看。我看到她的血肿几乎已经消失了（图2）。从侧面验证了慢性硬膜下血肿药物治愈后不轻易复发的真实性。我自己的体会我曾经说过，我治疗慢性硬膜下血肿，就如农人种豆，总希望种下种子，就获得收获。因此，我曾多次催促这位医生给我她奶奶复查的信息。但是她很为难，说老人家年纪太大，行动不便，天气不好，要等等......随着我治疗的老人越来越多、我去会诊的医院越来越多，我逐步发现，在当前条件下，老年患者就医确实存在很多困难：一方面是患者年老体衰，行走能力下降，出门需要依靠别人帮助，而很多医院停车困难，排队人多，让他们望而生畏；另一方面，医院的门诊部、住院部和检查化验的场所通常都有相当一段距离，而且现在的大医院一般都规模巨大，这几处地方甚至隔着几座楼，检查化验和治疗都需要“长途”跋涉，加上部分医院的道路不够平整，不仅加大老年患者的就医困难，极端情况下还可能导致二次损伤……即使这位老人家的孙女是医生，可能会有挂号和检查的便利，但医院的设备设施是早就安放在固定地方的，一定还有不方便于她的地方……所以我也能理解她。好在这位我未曾谋面的神经内科医生坚信我的治疗方法，帮她治愈她奶奶的血肿后又没有复发，为她奶奶这次治疗骨折增加了安全因素。我鼓励她将她奶奶的治疗经过写下来，我帮助修改后可以拿去发表。她说这是我的成果，怎么能由她发表。实际上，她本人是神经内科主治医生，本身是专业人士，我指导下的药物治疗，她全程经历、亲身体验，由她写出来发表会让更多的人相信我们的治疗是优秀的，也对我是一种帮助。我真诚地希望她总结写出来，以帮助更多患者，也真诚地祝福她的奶奶早日康复。2023年08月03日109
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 上周日，我突然收到了来自某省一位神经外科主任发给我的患者影像资料，他在微信中兴冲冲地告诉我，说我指导他治疗的那例患者血肿完全消失、彻底治愈了。我立即打开他传来的二维码，分析对比这位患者的前后CT片，果然，患者的血肿已经彻底消失了。我如释重负。我记得这位患者治疗到1周时，他原本不是很严重的头痛反而略有加重，我一度还怀疑我的治疗是否有效，后来看到了他有左侧丘脑前内侧端的圆形出血，才恍然大悟，是这个海绵状血管瘤的微出血让他不断头痛，而硬膜下血肿已经开始逐步吸收，这也让患者家属和这位主任建立起了必胜信心。收到这位主任发来的患者血肿痊愈的CT（图1），我跟他开玩笑说“终于用事实说服了你”，他则笑着回答，“从看到患者第一次复查的CT就开始信任你”。 看似慢性硬膜下血肿患者在我这里的治疗都很顺利，实际上我也会遇到治疗无效、治疗困难的病例。患者1一位80岁大爷，首次发病是2023年5月份，病因不明。当时血肿巨大，直接收住院，跟家属沟通后，决定采取先药物治疗，无效再做手术的策略。结果仅仅治疗1周，大爷的血肿就减少了一大块。于是决定坚持药物治疗。但1个月后大爷又突然言语不清，行走不稳，复查见血肿增大。于是于6月中旬实施了急诊硬膜下血肿穿刺引流术；术后恢复良好，接着实施短期的他汀加激素治疗。但是，今年7月16日再次出现言语不清，行走不稳并紧急入院，复查头MRI又见血肿增多。我们紧急收他住院，经过又1周的他汀加激素治疗，血肿再次减少。患者2次血肿突然增大都没有明确的诱因，反复询问病史都否认外伤，也否认曾经口服抗板或抗凝药……这也是我治疗的患者中唯一一例初始有效，而后不知原因地突然复发的病例。其他患者的血肿突然增大，都可以找到原因。好在第三次住院后，我采用他汀加激素加头颈淋巴引流按摩方案，再次让患者症状减轻、血肿减少（图2），身体机能恢复良好，期待他能够坚持到最后。患者2 一位77岁的大爷，他也是无明显诱因出现言语不利、右侧肢体乏力症状后，在我们总医院急诊被诊断为巨大右侧硬膜下血肿，紧急收住到我科另外一个治疗小组，但由于老人拒绝手术，而且其空腹血糖值竟然高到连血糖仪都差点爆表（大于27mmol/L），该患者的主管医生请我会诊，协助诊疗。大家都特别担心患者难以控制的糖尿病会影响他汀加激素治疗效果。我权衡利弊后，采用了立普妥治疗+小剂量地塞米松+头颈淋巴引流按摩治疗方案，但是，我减少了地塞米松的用量和用时，嘱咐主管医生控制患者空腹血糖到7~10mmol/L。昨天是患者接受我调整治疗的第14天，患者家人带他来我门诊复查，结果发现他的症状体征改善明显，血糖已经可以用降糖药片控制良好，其巨大的硬膜下血肿也大部分吸收（图3），全家人兴高采烈地回去了。实际上，我们在慢性硬膜下血肿药物共识中推广的地塞米松治疗方案用量是4周、总剂量约为42~47.25mg，但共识始终是共识，具体到个案时得灵活更迭。像大爷这样一个血糖难以控制的患者，再死板地按照共识制定方案，可能就会适得其反，伤害到患者，在共识框架内缩短疗程、减少药量，再辅以几乎是无害的头颈淋巴引流按摩，则会帮助到患者。这一例就是明证。除此之外，治疗中还会遇到新问题：患者3 一位68岁大爷，今年1月，他因骑车导致头部受伤、意识短暂障碍。检查头CT发现双侧额叶小剂量硬膜下血肿，不足以手术清除。当地医院参照我们发表的共识，给予患者立普妥，20mg，每天一次治疗。他先后在今年2月份、4月份和7月份复查，其左侧硬膜下积液中存留的一个小血肿经过5个月的治疗，并无明显变化（图4）。我劝老人家的家人忽略这个血肿，根本不必在乎它，任他存在吧。这种稳定不变的血肿是否应该继续治疗？实际上在我治疗的病例中，有多个成人和小儿患者的硬膜下血肿缩小到一定程度后，一直没有完全消失，他们除了偶发头痛头晕外，也没有其他新增症状，其中线基本都在正常范围内。这些患者都无一例外拒绝手术。其中，部分患者还是二次手术后发生的血肿复发，非常抗拒手术。这样的患者还需要治疗吗？教科书上没有写，我们的药物治疗虽然被赋予重任，却也没有能够彻底解决这个残留血肿问题。国外学者在临床试验中强调应以患者症状体征和是否存活作为主要终点考察目标，而不主张以影像学化验等客观变化作为主要终点考察目标。 对于慢性硬膜下血肿，我们的治疗终点在哪？是血肿的彻底消失？还是症状体征的消失缓解？我觉得这是病人给我提的新问题。上周从外省市远道投奔我来的有3位患者，一位来时谵妄状态，狂躁不安，经过14天的治疗，他的血肿明显缩小，症状好转。另外一位患者则是在天津治疗胃癌期间发现了硬膜下血肿，在家人扶持下走着来我门诊，他经过3天治疗可以自主下地行走，治疗7天后，自己走着出院的；还有一位来自广西的患儿，虽然经我在线上指导治疗了近4个月稳定住了血肿，但不放心，又专门来天津找我，我调整了他的治疗方案，主要是跟家属充分沟通了未来治疗方向，他们满意地回家休养了。今天，病房里还有2位因为再障导致血小板极度减少的难治性硬膜下血肿患者和1位因轻微外伤导致的左侧巨大硬膜下血肿、右侧肢体瘫痪的93岁大娘，经过治疗，他们的病情都已经转平稳；还有一位86岁、在当地治疗近一个月，血肿却有进展的山东大爷，今日即将在家人陪同下投奔我来……是全国各地患者的信赖和爱戴，鼓励我不断积累新经验、解决新问题。 我将继续坚持科普和参加大型学术会议，传播我的治疗经验和理念，造福更多的慢性硬膜下血肿患者。2023年07月28日139
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 昨晚，我收到了一位来自西南边陲患儿的慢性硬膜下血肿复查影像。由于我已经老花眼，昨天事情又多，粗略看去，好像这位患儿的血肿并没有吸收多少。今天一早就去门诊了，结束门诊、回到办公室我就迫不及待地打开患者母亲传来的影像，经过认真比对，发现孩子的血肿吸收还算理想，只是尚余一小块血肿位于左侧额顶部有待吸收（图1）。图1这位患儿颇为不幸。他在还只有4岁左右就被诊断为右侧颞叶非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤，先后经过一次手术，一次全脑脊髓放疗和9次的化疗。虽然复查结果显示他的肿瘤可控，但又继发了癫痫，需要长期口服抗癫痫药和维护肿瘤不再增长双硫仑，辗转在自己家乡的省会、上海和北京求医，经历了常人难以想象的痛苦。可是屋漏偏逢连夜雨，2023年3月在没有任何征兆的情况下，复查头颅影像又发现患儿头颅内有左侧硬膜下血肿，当时唯一的症状是患儿在夜间辗转难以睡眠，此外并无其他症状。但患儿就诊于当地或者在线上求诊国内多位专家，一致的意见是手术治疗。已是“惊弓之鸟”的患儿父母，非常担忧，再次辗转在线求助于各地教授，北京一位知名教授建议他来找我。3月23日我接诊，观察到血肿没有导致明显的中线移位，决心首选药物治疗方案，当然，住院接受我的治疗是最稳妥的。但患儿母亲说长时间治病已经导致家里经济不富裕，请求我远程指导。我十分理解他们的处境，决心尽力给予帮助，不仅给了他汀加地塞米松的药物治疗方案，还远程指导孩子母亲为孩子做头颈淋巴引流按摩。经过3个多月的治疗，终于观察到血肿开始减少，但却没有观察到药物引起的副作用。我还没有来得及为自己又帮助到一位慢性硬膜下血肿患儿而欣慰，夜间收到一封患者家属来信却令我的心情五味杂陈（图2）。图2来信的是一位几乎被我已经治愈的患者的儿子，他在信中感谢我的治疗让他父亲明显好转，全家人充满了希望。但是，他还在信中描述了他颇为艰难的就医过程：这是一位从事医疗耗材研发的工程师，熟稔医学文献检索。在得知自己父亲确诊为左侧慢性硬膜下血肿且所有接诊的医生都主张手术治疗后，他一边联系自己的朋友，打听全国该领域的知名专家；一边利用专业知识，检索医学文献，查询硬膜下血肿领域最为知名的临床医生和手术治疗的利弊……在确认我不是骗子后，他把我请到当地一家新区医院会诊。我会诊后，提出他汀加地塞米松加头颈淋巴引流治疗方案。但地塞米松这个原本很常见的药，现在却不好买，他不得已去当地市立医院找神经外科医生开此药，却被市立医院神经外科主任“骂”了整整半小时，问他为什么不接受成熟的手术疗法？甚至问他是不是患者的儿子……大意是我是一个骗子，我提出的疗法根本不可靠；面对这位儿子提出的手术可能复发的质疑，这位主任还提出“吹气球”疗法……好在这位可爱的家属非常信赖我，坚持只是找这位主任购药，坚决按照我的方案接受治疗。近日，我也收到了他父亲的复查结果，显示原来巨大的血肿已经大部分消失（图3），患者的症状也明显减轻。图3其实治疗1周后，患者的症状就明显好转，但在治疗2周左右，反而出现了行走无力，也引起我担心治疗无效的疑虑。好在2周复查影像证实效果良好，而这次检查也让我发现，其实他左侧丘脑内前方的海绵状血管瘤发生了微小渗血（图4），好在这个部位的海绵状血管瘤出血发生率较低……图4从2008年跟随我的老师张建宁教授发明他汀治疗慢性硬膜下血肿疗法以来，我通过宣讲、共识，指导来自全国各地的好学医生，不断治愈来自全国各地的血肿大小不一、年龄小到1岁、大到102岁的慢性硬膜下血肿患者。接受我独自治疗的患者数量已经接近1000位；而自2021年6月份我发明头颈淋巴引流手法按摩以来，我治疗的慢性硬膜下血肿患者的治愈率已经达到了90%。但是，今天这位患者家属的来信还是极大刺激了我,他也让我想起今年我在某知名大学附属医院神经外科会诊患者时，当地神经外科主任告诉我，他们科的一位退休返聘主任当着他的面说，不开刀，靠他汀治疗慢性硬膜下血肿是“天方夜谭”，意思是骗人的……在自己已经亲手治好这么多患者、方案广受全国同行喜爱的大背景下，却仍然有一部分同行质疑我的治疗效果，将此科学疗法视为“骗术”，还是让我感到些许痛苦。我想我能做的只有抓紧完成我们正在进行的RCT试验，继续向国内外同行不遗余力地推广这项科学、经济、无痛苦且治愈率极高的新疗法。但无论如何，帮助患者的脚步永不停歇。2023年07月04日59
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 极低创伤治疗慢性硬膜下血肿 最近连续参加北京上海和天津三场关于慢性硬膜下血肿的诊疗研讨。大家的诊疗经验各异，但却都把降低术后复发率放到了重要位置。有报道称硬脑膜中动脉栓塞术的血肿复发率小于5%，神经内镜切除血肿包膜可以很好预防手术后复发。但本人见识过3例经脑膜中动脉栓塞、1例经内镜切除血肿内膜后复发的慢性硬膜下血肿患者，也见过手术后发热不断，谵妄发作的。多数慢性硬膜下血肿患者存在脑结构异常，应该没有什么疗法可完全杜绝术后复发。相比之下，我的药物治疗不仅可行，还几乎无创，而且一旦治愈几乎不复发，今将近日诊疗的神奇病例分享给大家:【病例1.】 天津患者，男，91岁，完全没有听力，只能靠文字交流。我遇到他时言语很少，坐在轮椅上，已几乎不能走路。我紧急收他住院，第一时间给老人他汀加激素加头颈淋巴按摩方法，第二天上午再施一剂，结果第二天下午老人已经可以自由表达，下地行走，坚决要求回家。无奈之下，让他回家，15天后复查的影像显示血肿大约小了1/5，虽然血肿仍在，但老人家的行动和语言已经几乎正常（图1）。【病例2.】 北京患者，男，95岁，多次微小伤后已经卧床一段时间，精神日差，进食日少，一侧肢体基本不动，十分消瘦。家人觉得可能已经时日不多，他的医生却极其负责，收他住院，请我赴床旁指导。我发现由于老人家腹泻，治疗并不规范。我指导如何纠正腹泻后，要求继续给予他汀加激素加头颈淋巴按摩治疗。尽管老人家的治疗没有坚持得那么好，但1个多月过去，他的影像学显示巨大的血肿已经略有缩小，老人家也未下地行走，但精神却一日好似一日，饮食良好，四肢可动，可以跟家人简单交流（图2）。【病例3.】 天津患者，男，87岁，自己是知名医学家。受伤后发生慢性硬膜下血肿，几乎不能行走，经我治疗1个月恢复良好，日行4000步。正当我们期待他康复时，他因再次受伤于今年4月初再次紧急就诊，影像学检查见血肿增加一倍，再次轮椅入院。我们劝他接受手术，但老人家坚持先再次接受我的药物治疗，如果实在不行了再接受手术。2周后影像学复查显示血肿稍微减少，老人又再次站了起来，回家休养去了。他的血肿虽然没有上次吸收得那么快，但却还在吸收。他很满意自己的决策（图3）。【病例4.】 天津患者，女，73岁，确诊外伤相关慢性硬膜下血肿，血肿巨大。她步履蹒跚，血肿导致不适，又长期患泌尿系感染，精神状态也不是很正常。她子女中有一位是医生，坚决要求我为她实施药物治疗。治疗1个月，影像学上肉眼可见血肿吸收，但她的家人觉得吸收不甚满意且患者精神症状加重，要求我再次实施他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗。经过调整，血肿减少很明显，昨天的复查影像已经几乎见不到血肿。她女儿说，老人家精神也好了，步履矫健，泌尿系感染也基本控制了，现在每天要走几千步，几乎完全恢复正常（图4），感谢我救了她妈妈。【病例5.】 山东初中生，在一次可疑的未伤及头部的突然跌倒后出现头痛恶心呕吐，急诊确定为慢性硬膜下血肿合并蛛网膜囊肿。患者才11岁，身高达1.7米，清秀懂事，确诊糖尿病2年，血糖高达17mmol/L。父母看到儿子卧床不起，面色恍白，慌了手脚，到处请专家会诊。有的专家建议钻孔引流先解决血肿，有的专家建议开骨瓣手术，一次解决蛛网膜囊肿和血肿……父母没有了主意，只会抱着儿子哭泣。我应邀会诊：看患者清醒，认知基本正常，四肢可动，血肿量中等偏小，故建议先调控血糖，在做好手术准备和严密监测前提下，给予他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗，一周内如果病情不缓解，再决策引流术结合药物预防术后复发。结果，1周后患者症状缓解，可下地活动；2周后血肿明显减少（图5），几乎没有症状，血糖也控制良好，他的父母喜极而泣。 今日查房，一位罹患双侧慢性硬膜下血肿，却因帕金森病发病后几乎不能平躺、其他医院不敢给做手术的73岁老年患者，经我们单骨孔钻孔、微冲洗血肿腔处理，术后4天，可经口吃饭，能简单交流，也基本可躺平了；另一位87岁在其他医院接受第一次钻孔引流术的慢性硬膜下血肿患者，术后癫痫发作；因疑似血肿复发，又再次钻孔引流，导致癫痫持续状态，现在还意识不清。 我认为，慢性硬膜下血肿是良性病，绝大部分患者症状轻微，只要血肿体积稍微减少，患者的认知功能和精神状态就基本正常。趋利避害，追求药物治疗是人的本性，无可厚非。此病多发于老年人，老人都有不同程度脑萎缩，更能耐受血肿压迫，此时哪怕仅有一点点的血肿减少，他的颅内高压也可能迅速缓解、焕发生机。相反，手术清除血肿后，这自然衰老形成的脑萎缩，很难随血肿消失而膨胀，其术后复发很难完全避免，更不要说抗板抗凝药应用等因素的影响。我们的药物治疗已被证实安全有效，是无创治疗；我们的手术追求尽快解除颅内压升高，缩短操作时间，主要还是靠术后应用药物抑制复发，则是一种“极小创伤”。我们正在实践“极低创伤治疗慢性硬膜下血肿”的理念。2023年05月23日111
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 今日门诊见到一位从某省专程赶来的患者家属，为她因外伤患了慢性硬膜下血肿的87岁姥爷求诊。她说自己自小没有母亲，是姥爷养大了她们几兄妹，因此，姥爷在她心目中就是父母，为了姥爷她们要竭尽全力。他姥爷的血肿巨大（图1），曾到当地医院求诊，当地医院根据国内外常规，推荐手术。但他们家人考虑到老人高龄，除了右侧肢体不能动，说话突然变少，不耽误吃喝，且在当地这个年龄已经是罕见，决意不接受手术，渴望保守治疗。而当地医生或者是不知有药物治疗，或者是不相信药物治疗对这样的患者有用，把患者劝回了家。该家属从抖音上看到我的科普，连夜飞奔津城，渴望我给她帮助。纵使我能够将90%的患者以药物治疗成功，但是，该患者血肿实在太大，我的把握也没有那么大，因此，也是力劝家属应该手术治疗，否则非常危险。这位家属说她想把她姥爷运到天津来治疗，但10几个小时的路程，路上的颠簸，很可能导致血肿突然增大、有生命危险。我劝她不能这样做。商议多时，我越发觉得患者危在旦夕，权衡之计，是给她我的口服治疗方案，让她抓紧回家试试，但愿能够帮助到患者。家属拿到治疗方案后，突然跪地对我叩头，感谢我救她姥爷，让我深受震动。尽管我可能并不能挽救该患者，但是，这样拒绝手术的巨大慢性硬膜下血肿患者难道就得不到一点治疗了吗？此时门诊又来一位找我复查的患者家属。该患者同样是轻微外伤后发生了硬膜下血肿，她症状较重，出现过疑似癫痫大发作的症状，头CT检查确诊双侧慢性硬膜下血肿，右侧尤其巨大。患者只能碎步行走，无法控制大小便。因她女儿本身是我市一位资深内分泌医生，还买了我的著作，照着我的著作所写，给患者口服他汀（瑞舒伐他汀）。约半个月过去，患者症状没有改善，于是转而来门诊找我就诊。我看到如此巨大血肿，第一时间是劝家属手术。但是，患者有多种内科疾病尚未控制，还有轻微的抑郁，这位有医学知识的家属对于手术非常犹豫，最终决定请我先以保守治疗开始，只有到万不得已时才做手术。我只好开具了他汀加激素口服治疗的4周方案，嘱咐其按时复查。治疗2周、4周，家属都如约送来患者在她自己医院复查的头部磁共振影像，发现血肿在逐步减少，患者的症状在逐步改善。但4周以后，患者症状似乎没有变化，且她在2月9日复查的磁共振显示血肿较前一次变化也不大，于是再次求我帮助。我收患者住院，静脉用药治疗7天，2月16日复查，确认患者血肿较前一次有所减少，鼓励患者按照我制定的方案出院继续口服药物治疗，并再次辅导他们正确实施头颈淋巴手法引流，约定一个月后复查。但是，近日患者在家锻炼行走时不慎摔跤，家属非常着急，于3月4日做了头部磁共振复查，今日匆匆找我再诊。我比较她多次检查的血肿情况，发现其血肿已经大幅减少（图2），这提示至少她的脑疝风险大幅降低了。我再询问家属患者目前情况，获悉她已行走如常。我将图片比较结果分析给家属，家属看到如此巨大血肿，经我治疗不到2个月已经大幅减少，对我感恩不尽，而我对治愈她也充满了信心。实际上，我2016年就治疗过这样1例来时昏迷不醒的79岁血肿巨大的慢性硬膜下血肿患者。他是因为家庭矛盾，家属坚决不做手术，我们因为劝他家属同意给患者手术，还被家属误解、差点惹上纠纷。在他汀加激素治疗1周，患者意识稍微好转但血肿并没有减少时，家属就给患者办了自动出院手续。我当时以为患者时日不多了。过了半年，那位坚决主张不手术的患者女儿到我门诊要我给他父亲开诊断证明。我冷漠地问他，还有开诊断证明的必要吗？结果他女儿说，当然有了，我父亲回家后每天吃立普妥，已经治愈了，现在每天在公园里打太极拳。我几乎不敢相信，但看了他复查的片子，瞬间石化：这么巨大的血肿，竟然没有手术就治好了（图3）。这导致我从此魔怔一般，只要是找我来就诊的，不管多大的血肿，只要可能，我都想试试我的药物治疗。当然不是100%成功，但被我从死亡线上拉回来的不能手术的巨大慢性硬膜下血肿患者至少已经超过了20例。我希望我们的治疗方案能够让更多的患者及家属早点知道，在确保手术优先的情况下，给那些因为各种因素无法手术的患者一线生的希望。2023年03月06日90
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彭林主任医师 南方医科大学南方医院 神经外科 慢性硬膜下血肿（chronicsubduralhematoma，CSDH）是好发于中老年人的一种颅内出血性疾病，偶见于年轻人，男性多见。患者多半有外伤史，甚至轻微的碰撞就可以引起出血；有时外伤史太久和很轻微以致于记不起来了。血肿在硬脑膜下脑外，多是静脉慢性出血，压力不高，为适应颅内硬膜下腔形状而表现为新月形出血。出血继续增加、颅内压力增加，血肿形状从新月逐渐向半月靠近，出血者头痛头晕加重，甚至出现恶心、呕吐、食欲减退、乏力、失眠和言语不清晰，严重时出现不同程度的偏瘫与意识改变。慢性硬膜下血肿分型：根据CT平扫表现，Nakaguchi将血肿分为四种类型，也就是均质型、层状型、分离型和小梁型。均质型好理解，指血肿密度均匀；层状型与均值型不同的是血肿内膜有薄层的高密度层；分离型血肿内2个不同密度的成分之间有明确边界；而小梁型血肿内容物不均匀，内外膜之间有高密度隔膜（见下图）。其中均质型等密度或高密度亚型以及层状型和分离型比其它类型复发率高。慢性硬膜下血肿的治疗方式变化：首选手术清除血肿，但有2%-37%的复发率。类固醇、抗纤溶药物和他汀类药物已用于无症状或轻症CSDH治疗，但短期疗效不佳。脑膜中动脉栓塞（middlemeningealarteryembolization，MMAE）单独用于治疗轻症CSDH，不仅增强短期疗效同时降低复发率。钻孔引流血肿一直是主流治疗方式，但是钻几个孔、在何处钻孔、引流管放在什么位置最好？却在不断改进中。此外，对于年老体弱或坚决不愿意接受手术者，其血肿不太厚、颅内压不怎么高，无明显症状、体征者，也可以选择口服药物治疗，不过需要密切观察血肿变化，必要时转为手术治疗。开颅清除血肿仅仅适用于其它方法治疗失败、血肿机化（血块变成橡胶样、甚至钙化）的极少数病例。血肿引流方式的改进：既往常将引流管留置在血肿腔深部以期彻底引流出血。2017年挪威特罗姆瑟市北挪威大学医院神经外科的KristinSjåvik等发表论文，比较了CSDH患者的三种不同引流技术的效果，认为与AD组（引流管放在骨孔处的帽状腱膜下进行主动抽吸引流）比较，PD组（硬膜下被动引流，既往常用）复发率高，CID组（硬膜下持续冲洗和引流）并发症常见。总体上，帽状腱膜下主动引流方式（AD)优于目前最常用的被动硬膜下引流方式。对于分离型血肿，采用神经内镜辅助手术便于打通血肿内的隔膜，彻底引流和清除血肿。脑膜中动脉栓塞有助于难治性血肿的消除。其它辅助措施：德国法兰克福歌德大学医院神经外科的Sae-YeonWon等2020年12月介绍一种促进血肿排除的新方法，术后在医护监护下让患者做瓦尔萨尔法充气训练（supervisedValsalvamaneuver，SVM）以增加颅内压、促进慢性硬膜下血肿的引流排出，从而降低CSDH术后复发率和感染率。血肿术后复发的预测因素：血肿液化的程度是影响术后复发的主要因素之一，有分隔的、特别是机化的血肿难以彻底清除，术后较容易复发。双侧血肿较单侧血肿容易复发。此外，2020年4月日本富山市职业健康与安全组织神经外科的YuShimizu等发表文章，认为渐变密度类型的血肿是CSDH术后复发的独立预测因子，其血肿外膜的炎性反应可能是CSDH复发的主要原因。具体的治疗方式需要医患双方充分沟通，共同决策。2023年02月04日217
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 2022年12月29日是我2022年最后一个门诊日，仅有3例患者到我门诊就诊。疫情打击下，病人谨慎居家，不轻易到医院来，是一种自我防护，在一定程度上还减少了对医院的冲击，做得很对。3例患者中还是包括了1例慢性硬膜下血肿的患者，延续了自2020年以来，我每次门诊都有慢性硬膜下血肿患者就诊的传统。这是1例无明显外伤的67岁男性患者，他只记得自己在发病前打过1次剧烈的喷嚏，在喷嚏过后，左眼胀痛。然后，他去天津某医院查头MRI发现有左侧薄层硬膜下血肿。那里的医生按照我们达成的共识，给患者口服阿托伐他汀钙和甘油果糖治疗，患者症状没有根本好转。于是他从线上找到我，于11月21日辗转来我门诊治疗，我为他调整了治疗方案后，他就“消失”了一个多月。这是他第二次来看我门诊，一来就告诉我他已经没有任何不适，说是吃了我的药仅3天症状就消失了。碍于疫情，一直没敢来医院复查。今天复查头MRI显示他的血肿几乎消失殆尽（图1）。化验检查没有发现明显异常，看患者情况很好，我决定给他停药。今天我收到1位江苏患者从外地寄来的头CT资料。这位50岁的女患者自述车祸后昏迷不醒，在医院躺了十几天，后来才发现有硬膜下血肿。当地医生参照我们的治疗共识给予她口服阿托伐他汀钙，约21天后复查结果见血肿已经开始吸收。但患者比较着急，希望加快好转进程。她在12月1日从线上找我治疗，复查显示血肿体积仍然较大，于是，我调整她的治疗为他汀加短期小剂量地塞米松加头颈淋巴按摩。今天收到的CT是12月16日的复查结果，用药才2周，结果显示血肿已经完全吸收（图2）。疗效神奇，患者非常高兴。盘点2022年我治疗的慢性硬膜下血肿患者情况如下：共治疗慢性硬膜下血肿患者135例，其中79例是天津本地成人患者（包括26例收住院治疗的患者），外地成人患者44例（包括13例分别经北京，广州，长春，杭州，南昌，福州，银川，唐山，沧州，鄂尔多斯和常德等地的神经外科同行专家介绍给我的成人难治性患者）和12例来自外地或本市其他医院的治疗困难的小儿慢性硬膜下血肿患者。患者的省份来源几乎涵盖了中国绝大部分省份。这135例接受他汀或者他汀加地塞米松治疗的患者，随访结果显示绝大多数都在治愈或好转中，但也有12例患者对他汀或他汀加地塞米松治疗的反应欠佳（见下表）。虽然有效率超过了90%，但考虑到还是有患者治疗失败，并没有达到完全令人满意的程度。值得欣慰的是，我国许多神经外科医生开始接受我们的共识，我们通过检索文献发现，截止到今年12月份，我国神经外科医生发表的有关阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿的中文文献已经超过100篇，从数量上已远远超过关于慢性硬膜下血肿的其他药物疗法的研究，各地也纷纷开展他汀或他汀加激素治疗慢性硬膜下血肿。难能可贵的是，一些我国知名神经外科教授还主动介绍治疗困难的慢性硬膜下血肿患者给我，或者请我会诊， 这些难治性患者绝大多数都免除了手术痛苦或术后复发再次手术的痛苦，结果令人欣慰。2022年是艰难的一年，许多患者因为疫情耽误了治疗或者随访。我今年全年收治的神经重症患者比去年少，仅仅为754人次，而往年都是接近1000人次；由于我多次接到外地会诊邀请也因疫情无法成行，导致今年只挽救了个位数的外地神经外科危重症患者……希望2023年：我们正在努力完成的他汀加激素治疗慢性硬膜下血肿的临床研究能够顺利结题；疫情不再影响各地的患者来找我就诊；药物治疗慢性硬膜下血肿的有效率能继续保持在90%左右，我们的新药能够进入正式的临床研究，神经重症患者们不再遇到就医的困难……希望就在前方，希望永远都在。2022年12月31日217
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 这是一位89岁老年女性。因恶性淋巴瘤大B细胞型（据说原发部位在肝脏，但已经长到口腔），经历了n次化疗。在化疗中发现肝硬化及食道静脉曲张，脾脏亢进导致的血小板减少，化疗后不仅全血系下降，还一度确诊化疗后腹膜炎……一个多月前，老人家头部轻微受伤，一个多月后的某天夜晚，突然不适，意识变差，被紧急送到当地医院血液科。头CT确诊双侧硬膜下血肿，其中左侧巨大（图1），右侧疑似有新鲜出血。我电话中得知她凝血功能全线飘红，血小板很低，意识障碍。当时的主管医生说量血压后袖带压痕都压出了满手臂的出血瘀斑，担心脑出血持续，认为患者很难存活。家属也做好了后事准备。我和患者儿子关系良好，因此应邀为他母亲诊疗。此前已经建议当地医生给患者输血小板和冷沉淀，并建议使用少量高渗盐水。大约9个小时后我看到了患者，输完高渗盐水后患者已由昏迷转为嗜睡，可单字回答提问。输完血小板后，患者血小板也只有3万/ml，但代表凝血程度的D二聚体超正常值14倍，她一方面凝血过度，一方面有硬膜下新鲜出血，面临脑疝风险；还有严重肝硬化，免疫力低下，具有明确的手术禁忌证。但是，如果不手术，患者昏迷会逐步加深，很快就继发肺炎，诱发腹膜炎，血栓形成；如冒险手术，则患者很可能发生大出血，死亡风险高。有没有折中方案？我看患者在输液，静脉穿刺处并无淤血。我想如果用最细的针穿刺患者颅骨，放出一点硬膜下血肿，是不是可以避免常规钻孔手术带来的巨大出血风险？一旦操作成功，则可以解除脑疝风险、甚至改善意识，为后续治疗带来机会。我曾经来此地会诊过，当地的脑外科科主任很信任我，给我看他的设备：一个国产硬通道颅骨钻孔工具盒，钻头直径只有3mm，长度2.5cm，算上颅骨厚度，完全可以安全抵达血肿而不会穿到脑子。我们决定冒险。但我们商定了原则：只做一侧，旷置右侧；只局麻，不镇静；尽量缩短操作时间。因家属沟通零障碍，我们连夜实施了这个最小创口的锥颅术，操作迅速成功，并看到浓黑的血喷涌而出。此时，刚才还嗜睡的老人开始清醒，因刀口稍有疼痛，抱怨声音洪亮。不到半小时我们结束操作回到病房。我交待系列注意事项后，决定第二天开始他汀加激素治疗，以促进残余血肿吸收和预防手术侧血肿复发。次晨老人已清醒，家人开始喂她米粥。复查头CT见左侧血肿完全消失，右侧血肿并没有增大，但左侧基底节似乎有点状出血，可能跟患者术中清醒，挣扎活动有关。我庆幸当时的单侧穿刺决策，否则可能导致双侧基底节出血，后果将非常严重。当天上午即拔除引流管。下午，患者已坐床上吃青菜炒肉片和粥，好像马上就可以回家正常生活一样。术后患者情况并不一帆风顺：第1，2天过度兴奋，第7天低热，双肺底少许炎性反应，腹部CT报腹膜炎，凝血功能仍然一片红，血小板还很低，还贫血，白细胞降到750/ml，心衰指标不正常。但术后3次复查头CT，未手术侧的血肿也减少，老人已开始下地走路，声音洪亮，饮食良好。我预判，脑出血风险已经变成次要矛盾，化疗后严重血象抑制和基础病已成祸首。我让老人逐步下地站立活动，希望通过直立活动，激活免疫，减少肺部继发性炎症和减少血栓风险。虽然她肿瘤化疗后的巨大风险仍没有解除，但总体向好、可以谨慎乐观。我认为，这种伴有严重并发症的高龄患者，不必追求化验指标完全正常，可以让她在“不完美”中保持一般状况的尽量完美（图2）。如今，治疗告一段落，但回顾诊疗过程，我仍困惑：这样在特定情境下违背外科禁忌证的逾越，已然是错了；但我们有他汀加激素治疗慢性硬膜下血肿的特效方案，给我一点机会，血肿就大概率可控，结果证实患者结局良好，对患者而言则是对的……亲爱的朋友们，我是对还是错？2022年11月04日125
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王杰主任医师 上海德济医院 神经外科 （1）老年人在日常活动及体育锻炼时，要注意缓慢改变体位（如躺下坐起、坐起站起切换时宜缓慢），避免头部碰撞于床头；（2）小心跌倒、坠床，避免爬高，低头取东西时避免头部上方有障碍物；（3）保持大便通常，排便时不要太用力，避免蹲便时以屏气的方法排便导致血压升高，从而引起颅内出血；（4）积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病，按时服药；（5）出行交通时尽量减少使用自行车、摩托车等交通工具；冬春季雨雪天出行时注意避免滑倒；（6）不听信虚假药物宣传，不乱用活血化瘀药物（如丹参滴丸、三七粉等），避免药物引起凝血功能异常，继而增加患慢性硬膜下血肿的风险；如长期口服抗凝药物或抗血小板药物时，需定期监测凝血功能，如出现牙龈出血、鼻腔出血、便血、皮下出血等情况，需及时就医，调整药物使用。2022年10月27日43
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