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王建明主任医师 中日医院 中医风湿病科 说起“银屑病”，大家可能感到陌生，它有一个更为大众熟知的俗称——“牛皮癣”，这是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病，特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑。随着病程延长，这种皮肤病可能引起关节损害，可以表现为关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和/或脊柱炎。这就是银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PsA)。 银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PsA)是一种与银屑病相关的慢性炎性骨骼肌肉疾病，1964年美国风湿病学会将PsA定义为独立的风湿性疾病，分属于脊柱关节炎。PsA可发生于任何年龄，高峰年龄为30~50岁，无性别差异。 我国银屑病的患病率约为0.47%，其中10%～20%的患者会发生银屑病关节炎，且随着银屑病病程的延长，银屑病关节炎发生率会增高。临床表现 PsA是一种高度异质性的疾病，临床表现广泛，包括肌肉骨骼表现、关节外表现及伴发疾病的表现等，多为缓慢发病。1、肌肉骨骼受累 PsA的关节炎可分为5种临床类型，在疾病的进程中各型关节炎间可相互转化，亦可合并出现。（1）远端指间关节炎型： 约占5%~10%，病变主要累及远端指间关节，常伴指（趾）炎和银屑病指甲病变，为典型的PsA。（2）单关节炎或非对称性寡关节炎型： 约占70%，以手、足的远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，受累关节数≤4个，分布多不对称。因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变，此型患者约1/3~1/2可演变为多关节炎型。（3）对称性多关节炎型： 约占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及DIP关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等，关节受累数超过4个。（4）破坏性（损毁性）关节炎型： 约占5%，是PsA的严重类型，好发年龄为20~30岁，累及指（趾）间关节、掌指关节及跖骨，可有骨溶解和增生改变，出现指节的“望远镜征”或“笔帽征”，关节可出现强直和畸形，常伴有发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。“笔帽征”：末节指骨基底骨性增自生及指骨远端吸收，近端指骨变尖和远端指骨基底骨性增生（5）脊柱关节炎型： 亦称为中轴病变，其发生率约为40%。男性患者为女性患者的3~5倍。主要临床特征与强直性脊柱炎相似，以脊柱和骶髂关节病变为主，但PsA的病变多为非对称性，骶髂关节炎与新骨形成相对少见，可有椎旁骨化和形态各异的骨桥。患者可伴有严重的甲剥离和炎症性肠病（IBD）。 PsA的关节周围炎包括：（1）附着点炎： 即肌腱和韧带在骨骼附着点的炎症。约38%的PsA患者以附着点炎为首发症状。 最常见的受累部位是跟腱和足底筋膜的附着点。患者可出现附着点疼痛，常伴有压痛，有时可见肿胀，亦可无自觉症状，仅在超声检查中发现。（2）指（趾）炎：约50%的PsA患者发生指（趾）炎。表现为一个或多个手指或足趾的完全肿胀，亦称为腊肠指（趾），足趾比手指更常受累。（3）腱鞘炎： 少数PsA患者可出现手部屈肌腱、尺侧腕伸肌或其他部位的腱鞘炎。2、关节外表现包括皮疹、炎症性肠病（IBD）及眼部受累等。①皮肤表现： 可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种皮损类型。好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布。皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，通常呈对称性，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血（Auspitz征）。②指（趾）甲改变： PsA患者指（趾）甲病变的发生率为80%~90%，主要表现为甲凹陷、甲剥离、甲床过度角化和裂片形出血。③其他表现： 虹膜炎或葡萄膜炎，常见于脊柱受累的患者； 炎性肠病（IBD）； 此外，PsA可能伴发肢体远端水肿或淋巴水肿。④全身症状： 少数患者有发热、体重减轻和贫血等。3、合并症表现PsA可合并多系统疾病，常见的包括心血管疾病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、骨质疏松症、非酒精性脂肪肝和抑郁症等，部分患者可能合并血液系统恶性疾病。早期诊断和及时干预在有效延缓PsA关节损害的进展、减轻疼痛和提高患者生活质量方面发挥着重要作用。但是目前PsA的诊断延误现象非常普遍。一、银屑病关节炎没有可用于辅助诊断的生物标志物，甚至在病情活动期，近一半患者的红细胞沉降率、C反应蛋白等炎症指标也不升高。二、从皮肤银屑病的起病到出现关节症状的平均病程为5～10年。因为银屑病患者主要就诊于皮肤科，如果皮肤科医师没有主动筛查银屑病患者是否有关节炎表现，银屑病关节炎就不能被及时发现，因而延误治疗。同时有研究表明，13%~20%的患者关节炎症状可先于皮损发生，这更加大了确诊的难度。希望我们都能认识PsA，尽早发现、诊断、干预，降低不可逆的结构损害的发生。参考文献[1]FitzGeraldO,OgdieA,ChandranV,etal.Psoriaticarthritis[J].NatRevDisPrimers,2021,7(1):59.[2]丁晓岚,王婷琳,沈佚葳,等.中国六省市银屑病流行病学调查[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(7):598-601.[3]苏茵,王彩虹,高晋芳,张风肖,林金盈,张莉芸,赵岩.银屑病关节炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(08):883-892.[4]戴生明，毕新岭．银屑病关节炎[M]．北京：人民卫生出版社，2018：1-321.以上图片均来自网络注：具体中药治疗请遵医嘱。本文仅用于医学科普，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。2023年06月19日
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 自身免疫性疾病影响了世界上5%~8%的人口，给患者造成了巨大的痛苦。迄今，人类已经发现了超过80种自身免疫性疾病，有全身性的，如系统性红斑狼疮，可影响皮肤、关节、肾脏和中枢神经系统等，也有器官特异性的，如1型糖尿病，主要影响胰腺。今天带大家快速了解一些常见的自身免疫性疾病。 全身累及—系统性红斑狼疮发病率：0.01-0.09%。 常见症状：特异性皮损；疲乏无力、发热和体重下降等炎症性症状；全身多脏器症状与累及脏器相关。 机制：自身抗体介导的免疫损伤等。 关节-类风湿关节炎发病率：0.5-1%。 常见症状：关节肿胀、早晨关节僵硬和压痛。 机制：滑膜增生导致软骨和骨的侵入和损伤，多种免疫细胞及介导的炎症参与。 3. 银屑病关节炎发病率：0.06-0.25%。 常见症状：关节肿胀、早晨关节僵硬和压痛。 机制：滑膜增生导致软骨和骨的侵入和损伤。多种天然免疫细胞（DC、巨噬细胞、肥大细胞、中性粒、ILC、NK等）及Th1/2/9/17等参与炎症损伤。 4. 中轴型脊椎关节炎发病率：0.3%。 常见症状：慢性背痛和僵硬。 机制：侵蚀、骨生长和椎骨融合。Th1/17及相关细胞因子参与炎症损伤。 肌肉—5. 重症肌无力发病率：0.02%。 常见症状：肌肉无力，上眼睑下垂，双眼视力下降等， 机制：乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。极少部分MG患者由抗-MuSK（muscle specific kinase ）抗体、抗LRP4（low-density lipoproteinreceptor-related protein 4）抗体介导。 6. 多发性肌炎发病率：0.007%。 常见症状：颈部、肩膀、上臂、臀部、大腿周围的肌肉无力， 机制：CD8+T细胞侵入肌纤维。 皮肤7. 银屑病（俗称“牛皮癣”）发病率：2%~3%。 常见症状：皮肤发红、增厚和鳞片等。 机制：真皮和表皮中的角质形成细胞增殖异常。Th1/17/22等细胞及其分泌细胞因子参与炎症损伤。 8. 天疱疮发病率：0.01%。 常见症状：皮肤水泡和侵蚀。 机制：层状鳞状上皮中细胞nian黏附性缺失。 9. 白癫风发病率：0.5-1%。 常见症状：乳白色的皮肤斑块 。 机制：黑色素细胞被破坏。 神经系统10. 多发性硬化症发病率：0.1%。 常见症状：视力丧失、麻木、刺痛、轻瘫和痉挛。 机制：髓磷脂的破坏。 11. 嗜睡症发病率：0.03%。 常见症状：白天过度嗜睡，睡眠发作，突然失去肌肉控制。 机制：orexin产生神经元的破坏 12. 视神经脊髓炎发病率：0.004%。 常见症状：类似于多发性硬化症，更加严重。 机制：抗水磷脂蛋白-4的自身抗体和髓磷脂的破坏。 内分泌系统13. 1型糖尿病 发病率：0.4%。 常见症状：口渴，喝水增加，尿频，体重减轻。 机制：产生胰岛素的β细胞被破坏。 更多精彩！请候下半篇！2021年08月20日5849
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关欣副主任医师 北医三院 皮肤科 问，银屑病严重会引起什么并发症啊？这个问题还是挺好的，我们银屑病如果病程比较长的话，有很大比例会发生银屑病性关节炎，呃，有人统计啊，患有银屑病超过20年的人中呢，有20%-30%的人会出现银屑病性关节炎。 所以对银屑病，我们推荐还是早期治疗，早期干预，而且呢，我们有条件的话，会早期的使用生物制剂，这样的话，对于关节的早期病变也是有好处的。 呃，有的患者说打针以后，他并没有明显的关节炎，但是他打了生物制剂之后呢，他说我以前呢，跑步能跑三公里，现在能跑五公里。 他觉得关节比以前轻快了，所以可能是这个原因吧，所以我觉得还是要关注银屑病的并发症，另外呢，早期的积极治疗。2021年08月16日714
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孔维萍主任医师 中日医院 中医风湿病科 如果只是长了银屑病的皮疹，大部分患者一般首选就诊皮肤科。但研究证明，银屑病的发病，本质上基于免疫机制介导；一旦人体的免疫系统过于紊乱撒开大网，不但皮肤会长银屑病皮疹，关节也可能会出现炎症——“银屑病关节炎”，就是我们风湿免疫科医生的一大作战对象。银屑病和银屑病关节炎，似乎只是少个“关节炎”三个字。那是不是只有出现关节痛，才算是关节炎呢？ 不是的。银屑病关节炎的表现是多种多样的，包括外周关节炎、脊柱炎、肌腱端炎、指/趾炎、皮疹和甲病等多个方面。不同患者的临床表现可以完全不同。简单来说，除了关节痛甚至畸形外，也可以是手指肿成腊肠、指甲异常改变、夜间腰背僵硬、跟腱处反复肿胀，甚至你的反复腹泻、眼炎也与银屑病关节炎相关。出现上述的任何一个典型表现，都可以向风湿免疫科医生寻求帮助。2021年06月22日1347
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云健健主治医师 襄阳市中医医院 皮肤科 银屑病关节炎或称为关节型银屑病（PsA），在中国银屑病患者中的发生率为6%-13%。银屑病病程越长，银屑病关节炎患病率越高，大部分患者银屑病皮损的发生早于关节，且平均发病时间为7年。患者皮损和关节炎的严重程度不平行：75%-84%的患者先有皮损，约15%皮损与关节炎同时发生或关节炎先于皮损，给关节型银屑病诊断造成困难。延误诊断会导致严重不良的预后，延误超过半年即可导致永久性结构损伤和功能性残疾（如下图1）。因此，早期诊断和及时有效的治疗对患者的预后至关重要。因此临床工作中皮肤科医生除了皮损损害还要关注患者的关节炎症状，强烈推荐皮肤医生对关节炎进行筛查，逢银屑病必问关节（门诊5步问诊法）。银屑病患者每一次就诊都应该进行关节的筛查。患者在就诊的过程中也要有意识、主动提供关节的相关症状（也就是5步问诊法中的症状：有无关节疼痛、红肿、晨僵）。襄阳市中医医院皮肤科云健健 （图1.银屑病关节炎导致的不可逆性结构损伤和功能性残疾，图片来源于网络）一、具有什么症状的银屑病患者发生银屑病关节炎的可能性较大？ 关节型银屑病的高危人群：头皮皮损，臀间、肛周皮损，甲营养不良，周身大于3处皮损。二、针对高危人群，筛选银屑病关节炎——门诊5步问诊法1、你的手、脚关节（例如手指、手腕、脚趾、脚踝、膝盖）肿胀、疼痛吗？2、你有没有出现过整个手指或脚趾疼痛和肿胀？（看起来像香肠）3、你的背部、臀部疼痛吗？4、你的脚后跟痛吗？5、早上起床后关节僵硬吗？（手指、脚趾、脚踝、脊柱）三、约15%关节炎先于皮损，给关节型银屑病诊断造成困难。皮疹的诊断提示意义非常大，尤其是头皮、腋下、脐周、臀间、肛周等部位的皮疹，甚至患者自己都会忽视，这就需要医生有意识的多问、多检查。下面是湘雅医院提供的临床案例。3年前这位女患者右手中指关节肿胀疼痛，当地皮肤科考虑"软组织感染"，予以抗感染治疗1月，无明显疗效。转诊至骨科，考虑"滑膜炎"，间断消炎止痛治疗1年余，无明显好转。骨科举行科室疑难病例讨论，拟诊"骨结核"，予以诊断性抗结核治疗1月余，无明显疗效，建议手术。转诊至湘雅医院，追问患者病史，发现患者头部散在红斑、鳞屑，银屑病MDT门诊考虑"关节型银屑病"，予以生物制剂治疗，症状明显改善。四、早发现、早治疗 发现关节症状应早期干预，有皮损的患者应首选IL-17A抑制剂（可善挺：司库奇尤单抗）。生物制剂问世前，传统的药物治疗效果难以取得患者的满意，同时不良反应较多。如今生物制剂的使用极大提高疗效同时，也提高了治疗的安全性。2021年04月01日1326
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张巍副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 银屑病关节炎在临床上是一种比较难治的疾病。这类关节炎临床症状比较严重，对关节具有很大的破坏性。如果不采取及时有效的治疗，患者常常会遗留关节破坏，造成残疾。同时银屑病也是一种皮肤科难治的疾病，俗称牛皮癣，患者常常反复皮损发作，严重影响外观和生活质量。这类患者常常会合并其他的一些脏器损害，比如葡萄膜炎，炎症性肠病等等。对于这类患者，近年来我们有了一些全新的治疗药物，主要就是白介素17的拮抗剂，目前这个药物价格还相对较贵，但是患者尝试下来，多数效果不错，尤其是针对反复发作的银屑病，它对皮疹的改善效果较肿瘤坏死因子拮抗剂略胜一筹。有需要的患者可以酌情考虑。2021年01月20日1594
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