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04月09日
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徐晓武主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 手术伤口护理：1．拆线前注意事项：术后伤口需要一个相对清洁干燥的环境，注意保持敷料干爽清洁。但胰腺肿瘤，尤其是胰腺癌患者手术创伤大，术后短期营养差，所以容易引起引流管周围渗液。但其实这些绝大多数都是腹水，对术后恢复影响不大，因此不用担心。但如果是渗出脓性分泌物或者血性液体则要注意及时告知医生进一步查看处理。如果只是单纯地出现伤口渗出较多，或引流液打湿纱布，则只需更换清洁干燥的纱布或敷料块即可。2.拆线时注意事项：过早的拆线容易出现伤口裂开和愈合不良，过晚拆线则容易出现瘢痕，原则是术后7～10天（腹部），当伤口已经愈合且可以轻度日常活动不裂就可以拆线，但具体还是需要专业的外科医生根据患者情况对伤口恢复情况进行评估。对于肥胖、糖尿病、身体营养状态差、手术创伤较大等情况则应适当的延长拆线时间。3.拆线后注意事项：出现以下情况，需要及时就医：出血、渗液明显增多；伤口附近皮肤明显疼痛、发红；瘀斑；体温超过38度。拆线后24-48小时就可以移除敷料并淋浴，洗完后及时擦干皮肤。腹腔引流管护理：腹腔引流管的作用是将手术区域聚集的液体引流到体外，促进创面愈合，避免腹腔积液。同时，对引流物量、颜色及性质的观察，可判定术后有无出血及创面和吻合口的恢复情况。1.保持引流通畅，卧床时，不要压住引流管，防止扭曲和折叠；2.翻身时，不要牵拉引流管，避免导致其滑脱和移位；3.如果是引流袋，则引流袋的位置不能高于患者插管口同时不能接触地面，避免出现引流液倒流腹腔而引起的感染；如果是负压引流球，则应注意保持引流球负压状态；4.患者和家属不可私自倾倒引流液，需要护士定时观察引流液的颜色、性质和液体量后，并记录好。医生会根据引流液的性质和量，结合CT及引流液淀粉酶等情况决定退管及拔管事宜。PS：更多胰腺肿瘤相关问题，可在好大夫网上诊室与我沟通！01月30日192
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2023年06月22日141
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熊光苏主任医师 上海市同济医院 消化内科 近日又有多例晚期胰腺癌梗阻性黄疸患者在外院做了PTCD外引流后，来我院行ERCP下置入胆道支架内引流，并成功拔除PTCD外引流管。患者表示如获新生。临床绝大多数胰腺癌诊断时已经是晚期，大多无法进行手术治疗。对于中晚期患者，治愈的可能性较低，只能通过治疗减轻症状，改善患者的生存质量。胰腺癌患者由于肿瘤组织增长压迫胆总管造成胆汁流出受阻，导致血胆红素升高，使患者出现黄疸的表现，如皮肤黏膜出现黄染，同时患者会出现尿色加深，严重时出现浓茶样的尿液。此时患者需要做胆总管的引流手术进行治疗。胆总管的引流手术常见于两种，一种手术方式为介入下胆管的穿刺引流，也就是PTCD，需要经皮穿刺到扩张的胆管，将胆汁引流到体外，优点是简单、直接、费用相对低，但是患者需要外带引流管，患者身体内胆汁减少，可能会影响食物的消化吸收，也存在着引流管脱落、感染以及出血的风险，患者肚皮上引流袋的使用让患者甚感痛苦；另一种是在内镜下进行胰胆管造影及内支架植入术，也就是ERCP，通过在胆总管内置入金属支架，把狭窄的胆总管撑开，从而保持胆汁的正常流动，缓解黄疸的症状，符合正常的生理状态，不影响患者正常的生活，也不会影响食物的消化吸收。缺点是技术要求高，患者需要经历一个内镜下治疗的过程，有一定的并发症风险。但我们中心ERCP治疗的成功率在９５％以上。对于晚期胰腺癌患者来说，患者的生存质量尤为重要，这个情况下，不妨把PTCD外引流改成ERCP内引流，让患者更好的渡过生命的最后一段时光。2023年05月28日105
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武春涛主治医师 上海市第一人民医院（北部） 胰腺外科 随着科技的进步，胰腺癌的治疗方法也多种多样，今天简单介绍一下各种方法的适合患者。1.根治性手术治疗：通过手术切除肿瘤联合区域性淋巴结清扫，是治愈胰腺癌唯一的手段，而且也是延长患者生命，长期存活最有效的方法，所以，如果明确诊断后有手术机会，患者身体可以耐受手术的话，外科医生都会建议手术治疗，虽然手术范围大，术后并发症多，术后恢复时间长，和获益相比，还是值得去尝试的。2.姑息性手术治疗：包括解决胆道梗阻和消化道梗阻的旁路手术，病理获取，根治性切除术中发现无法切除后的预防性旁路手术等，因为现在介入水平的提高，通过介入技术可以解决梗阻，穿刺活检确定病理，此类手术临床应用逐渐减少，如果有的话，微创手术大部分可以解决问题，所以创伤也不会很大。3.系统化疗：无论术前的转化治疗还是术后的辅助治疗，化疗是胰腺癌治疗中最重要的方法之一，由于胰腺癌恶性程度高，早期是就有可能出现远处转移，所以，胰腺癌治疗过程中，化疗都要贯穿整个疗程，化疗方案多种多样，维持的方案也有很多，我们希望能够因人而异，制定个性化的治疗方案，而且需要全程管理，定期随访，及时调整治疗方案。4.放疗：放疗是胰腺癌治疗中的3大手段之一，占有重要的地位。我们所指的是常规的放疗，主要是适形调强放疗(SBRT)，部分术后患者，手术区域需要补充放疗预防复发，大部分是用于无法手术患者的局部治疗，控制肿瘤进展，缓解肿瘤带来的疼痛等症状，但由于放疗的局限及周围器官对放疗的反应，外放射治疗在临床应用中受到了很大的局限。为了降低副作用，放疗又开发出了伽马刀，TOMO刀等，目前在临床摸索阶段，尚待循证医学证据来进一步验证。内放射治疗可以避免外放射的缺点，使照射区域达到剂量要求，有效控制肿瘤进展，而且操作方便，并发症少，临床使用逐渐增多，我们临床主要是碘125放射性粒子植入，联合化疗及免疫治疗，探索胰腺癌的联合治疗方案。但粒子要植入患者体内，对周围环境及家属有一定的放射性影响，大家不必担心，通过简单的防护，能有效屏蔽射线辐射，保证环境及家人的安全。5.纳米刀：是针对胰腺开发的一种肿瘤消融方法，是目前胰腺癌消融比较安全的手段，主要是通过高频高压电流使细胞坏死凋亡，但手术要求比较高，尤其对麻醉要求，需要充分的肌松，平稳控制血压，而电极的放置也有很高的要求，建议在大的中心来执行。纳米刀也是主要针对无法切除胰腺癌的患者，还有一些可手术患者，但合并症多，无法耐受手术的患者也可以考虑。6.海扶刀：是通过超声聚焦方法使其能量聚焦在肿瘤部位进一步起到控制肿瘤的办法，它的缺点和放疗类似，体外聚焦的能量有效，其效果也受到很大的局限，不过海扶刀的副作用小，不耐受其他方法的患者可以去尝试。7.免疫和靶向治疗：这两种方法在部分实体肿瘤治疗中可以看到很好的效果。这两种方式不是一类，但在胰腺癌治疗中的作用类似，目前临床试验表明，单独用免疫或靶向在胰腺癌治疗中未看到效果，必须联合化疗一起使用，但有效的患者有限，需要通过基因检测来挑选这部分患者。另外，部分患者可以通过口服特定的靶向药物来维持治疗。8.其他治疗：还有一些其他治疗手段，比如介入栓塞，腹腔热灌注等，这是需要根据患者具体情况来选择，临床应用比较少，就不详细展开了。综上是目前应用比较广泛的一些治疗手段，系统治疗主要是化疗，其他办法都要归为局部治疗，我们中心建议，除根治性手术以外的其他局部治疗手段的应用，应该在2-4个疗程系统化疗后，经过临床多学科评估，认为疾病稳定，化疗有效，并且没有远处转移的患者来使用。对于有远处转移，通过化疗病情稳定，转移灶也稳定的患者，要慎重选择局部治疗手段。2023年05月21日694
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李小军副主任医师 甘肃省武威肿瘤医院 重离子中心 这个问题是广大胰腺癌患者常常问得最多的，我在这里从以下几个方面做个简单明了的答复。一、重离子是否有效？无论对延长生命，提高生活质量，还是缓解疼痛，重离子的作用是肯定的，重离子对胰腺癌本身或是肝脏转移瘤本身，是有效的，但出现了肝脏转移，可能意味着还有很多潜在的的转移灶，那么，以后出现新的转移的可能性就比较大。二、还需要化疗吗？这个要根据患者此前所接受的化疗有关系，如果以前没有用过化疗或用的较少且体力状况好，我们会推荐诸如吉西他滨的单药化疗。三、治疗费用会是多少？如果胰腺癌和肝脏转移癌都用重离子治疗，则是按两个部位收费，按2022年的收费标准，重离子费用需要30万。四、我中心的免疫细胞治疗方法，比如NK细胞和CIK是个较好的治疗选择。五、如果患者到这个病期想要重离子治疗，就要患者和家属充分知情，且经济能力较好，我们不推荐经济条件有限者用重离子治疗，这是因为胰腺癌患者到了这个期别，常常很难达到根治，治疗后后续还需要进一步在医院核磁、pet-ct等长期跟踪以及必要的全身治疗，这样会严重加重家庭负担。六、因重离子治疗胰腺癌一般没有不良反应，且重离子有明显的远隔效应和旁效应，只要不是弥漫性转移，对患者后期缓解疼痛，减小肠梗阻及门静脉受压梗阻的的帮助还是很明显的。2023年05月10日640
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徐晓武主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺癌具有预后差、恶性程度高和化疗耐药等特性，从而让人谈之色变。更可怕的是，由于临床症状不典型甚至没有，大约80%的患者初次诊断时已经失去手术机会。胰腺囊腺瘤虽然也是胰腺肿瘤的一种，但是和胰腺癌是完全不相同的一种疾病。胰腺囊腺瘤其实是一类良性的肿瘤，但是其中一部分具有潜在的恶变风险。胰腺囊腺瘤属于胰腺囊性病变，好发于中老年女性。简单理解就是在胰腺上长了一个肿瘤，但这个肿瘤里面主要含有液体成分，可以是黏液或浆液成分。因此，胰腺囊腺瘤可分为浆液性囊腺瘤（SCN）和粘液性囊腺瘤（MCN）。今天就为大家总结一下胰腺囊腺瘤的特点。1.浆液性囊腺瘤多发生于胰头及胰尾，而胰体比较少见，老年女性多见。浆液性囊腺瘤多为单发（圆形或卵圆形分叶状），边界清楚。切面呈蜂窝状且由多个1～2mm的小囊构成，内含透明液体。一般认为，浆液性囊腺瘤基本上没有恶变倾向，属于良性肿瘤，但有更高的发病率。CT表现为水样密度，病灶中心可出现钙化，囊壁较薄，多个小囊聚集在一起，增强后见纤维分隔和整个囊壁有不同程度的强化表现，中心可见低密度的星芒状瘢痕并有蜂窝样结构。治疗方面，无症状患者应随访一年；1年后，建议进行基于症状的随访；对于有压迫邻近器官（如胆管、胰管或胃）相关症状的患者，建议进行手术。2.粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤是潜在的恶性肿瘤，有10%左右的恶变风险，长时间不处理最后可能会恶变成为胰腺囊腺癌。几乎只见于中年妇女，通常位于胰体和胰尾。肿瘤常很大，直径2～30mm，单囊多见，囊内充满黏液且有纤维分隔。CT表现为，常见壁结节，病灶较大，囊壁厚薄不均匀，边界清楚，内壁不规则，外壁规则。增强后囊壁、分隔和肿瘤实性部分均明显变化。治疗方面，直径≥3cm、有症状或有壁结节（大小不限）等危险因素的患者也建议手术。为了方便记忆，根据肿瘤的好发年龄和性别特征，我们通常会给它们一些别称：浆液性囊腺瘤好发于老年女性，因此又叫“奶奶的囊肿”，多为良性，随访为主；黏液性囊腺瘤好发于中年女性，因此又叫“妈妈的囊肿”，潜在恶性，需要积极治疗。PS:更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！也可微信扫码关注我们团队刘梦奇医生科普视频号“奇闻胰事”，了解更多胰腺肿瘤相关科普！2023年04月26日1873
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刘猛副主任医师 中日医院 中西医结合肿瘤内科 【学术快递】胰腺癌治疗迎来了新的组合：Nilapali联合Epilimumab维持治疗能够突破DDR基因突变限制，实现全人群获益：此前OrapaliPOLO研究中入组gBRCA突变晚期胰腺癌患者，mPFS为7.4个月，但gBRCA突变在胰腺癌中仅为4～7%。本研究探索了Nila联合EPI在全人群的疗效。该组合用于晚期胰腺癌患者维持治疗的6个月PFS率达59.6%。对缺乏任何DDR突变的患者中，二者联合也展示出了抗肿瘤活性，mPFS为7.6个月，mOS为15个月。这一数据也显著优于长期以来三药组合带来的临床获益。未来将成为pancreaticcancer治疗的新选择，期待phaseIII更大样本量大数据更新…2023年04月25日190
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徐晓武主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺癌是一种恶性程度极高的肿瘤，在其中、后期往往伴随着让人难以忍受的疼痛。癌痛不仅会给患者带来身体创伤，更会造成精神折磨，严重地威胁患者的生活质量，甚至使患者丧失生存意愿。因此，了解癌痛管理的知识对患者和他们的家人非常重要。胰腺癌患者的疼痛通常位于上腹部、背部或腰部，可能会向胸部或肩部扩散。这种疼痛通常为钝痛或持续性疼痛，并可能会随体位改变而加重或减轻，部分患者甚至在肿瘤早期即出现癌痛的症状；这其中有时伴随有神经病理性疼痛因素存在。另外，有些患者可能还会伴随出现胰腺癌相关的其他症状，如恶心、呕吐、食欲不振、体重减轻和黄疸等。癌痛治疗的主要目标是使癌症患者的疼痛最小化、机体功能最优化、使抗癌治疗和康复治疗能够顺利进行，最终提高患者的总体生活质量，延长生存期。 胰腺癌的癌痛治疗主要方法有以下几种：1. 外科手术治疗手术是治疗胰腺癌的重要方法，可以去除引起胰腺癌患者癌痛的组织或器官，从而缓解疼痛。手术治疗可分为根治性手术和姑息性手术，根治性手术如胰十二指肠切除术和胰体尾切除术，可以完全切除病灶，是唯一可能根治胰腺癌的方式。另外，近年来，越来越多的胰腺癌手术采用微创技术，大大减少了手术创伤和术后恢复时间。而姑息性手术如胆肠吻合或胃肠吻合手术可以解除胆道梗阻或肠道梗阻，从而缓解患者的因梗阻引起的疼痛不适。2. 癌痛治疗的四阶梯疗法WHO三阶梯疼痛治疗指南使用20年以来，完全的缓解癌痛仍较难实现；恶心、呕吐、便秘是最常见的不良反应，癌症患者有时难以耐受阿片类药物的不良反应，导致药物治疗的失败或者终止。因此，“多模式镇痛”的理念在近年来受到广泛推崇，通过将药物、介入治疗、神经调控、精神疗法、理疗等多种方法巧妙的联合应用。基于此，在原来疼痛三阶梯疗法的基础上，目前国际上已将疼痛治疗修正为四阶梯疗法：1）第一阶梯：非阿片类药物（非甾体类抗炎药物（NSAIDs）常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，再增加用药剂量并不能增强其止痛效果，可是药物毒性反应将明显增加。如果需要长期使用非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为单用阿片类止痛药。目前临床上常用药物包括：对乙酰氨基酚，布洛芬和塞来西布等。2）第二阶梯：弱阿片类药物，临床常用药物有可待因、曲马多等。3）第三阶梯：强阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。临床上常用的药物有吗啡、美沙酮、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、丁丙诺啡等。每一阶梯都可以联合药物同时治疗，急性痛和轻度痛可选择低阶梯的疗法，慢性痛和中重度疼痛可选择高阶梯的疗法。4）第四阶梯：介入治疗、鞘内药物输注泵和神经调控等。一区域阻滞麻醉技术：外周神经阻滞(Peripheralnerveblocks,PNB)是可以在床旁或者门诊超声引导下进行的安全有效的疼痛治疗方法，可用于治疗急性的术后疼痛、口服药物治疗无效或者无法耐受药物不良反应的慢性难治性癌痛患者。目前最常用于癌痛及姑息治疗的外周神经阻滞有：肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸壁神经阻滞、腹横平面阻滞、臂丛阻滞、股神经阻滞和坐骨神经阻滞等。上述所有的外周神经阻滞都可以同时用化学药物进行神经毁损、射频消融获得暂时的镇痛效果。二神经毁损阻滞术（射频神经切断术、神经根切断术）用药物、热或低温的方法破坏神经传导通路。主要包括内脏神经阻滞、上腹下丛阻滞、三叉神经节破坏术、腰部交感神经阻滞、奇神经节破坏术等。此类毁损阻滞术对于内脏神经疼痛具有良好的治疗效果。三神经调控（Neuromodulation）1965年首次提出，目前神经调控装置已经成功用于治疗多种慢性神经病理性疼痛综合征。在癌痛相关领域治疗方面，目前主要局限于治疗癌症相关的胸壁痛、后背痛、带状疱疹后遗痛、盆腔神经损伤痛、放疗引起的神经损伤痛以及其他持续性神经病理性疼痛综合征。鉴于在难治性神经痛领域的优异表现，我们期待神经调控将来能广泛应用于癌痛治疗，尤其是对于那些常规治疗失败的癌痛患者。四植入式鞘内输注系统（IntrathecalDrugDeliverySystems,IDDS）：这是国际疼痛界治疗癌痛和慢性顽固性疼痛的终极方法之一，对许多其他镇痛方法不能缓解的疼痛，该方法具有立竿见影的神奇疗效。目前我院在广泛开展此项技术，效果显著。所谓鞘内药物灌注疗法，是指将一枚“小月饼”（药物泵）植入体内，药物通过鞘内给药泵，输入脊髓蛛网膜下腔，直接作用于疼痛中枢，从而缓解疼痛。用药量仅为传统口服给药剂量的1/300，达到更好更快的镇痛效果，又减少了对身体的副作用。并且，可根据患者个体病情的需要，体外调节药物的剂量。更值得一提的是，患者有一个属于自己的体外遥控器，只有半个手机大小，如果有爆发痛发作时，患者可以自己一键式爆发给药，药物在短短几分钟内控制住爆发痛，相较于口服药物进入体内，需要消化吸收，至少半个小时以上才能起效，这个小小的遥控器，能够更快更便捷地管理好疼痛。癌痛管理是胰腺癌治疗的重要部分，应当贯穿胰腺癌治疗的全程，而不能让患者只能单纯忍耐疾病和治疗带来的痛苦。一旦存在不能耐受的疼痛，请及时告诉您的主治医生或到我院麻醉科止痛门诊就诊，在专业医生的指导下，合理选择治疗方案，不做疼痛的奴隶。PS:更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！2023年04月10日1315
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