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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 神经内分泌瘤根据胚胎起源部位分类，分为前肠肿瘤、中肠肿瘤、后肠肿瘤，他们的不同发病部位特点。前肠肿瘤发生于呼吸道至十二指肠乳头前之间的消化管，还有胰腺、肝胆。中肠肿瘤发生于十二指肠乳头后到横结肠右2/3之间的消化管。后肠肿瘤发生于横结肠左1/3至肛管上段的消化管及膀胱、尿道。基本定义：神经内分泌肿瘤是一类起源于干细胞且具有神经内分泌标记物，能够产生生物活性胺和（或）多肽激素的肿瘤，主要包括胰腺神经内分泌肿瘤和胃肠神经内分泌肿瘤。功能性胰腺神经内分泌肿瘤常见病理类型有胰岛素瘤和胃泌素瘤；胃肠神经内分泌肿瘤包括胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠以及直肠神经内分泌肿瘤，其中回肠、直肠和阑尾神经内分泌肿瘤最为常见。好发人群：直系亲属有神经内分泌肿瘤病史者、大量吸烟者、过度饮酒者、患有神经纤维瘤病Ⅰ型和结节性硬化症等遗传病者排除检查：病理检查、MRI检查、肿瘤标志物测定、胃泌素测定主要病因1.有研究表明，糖尿病史和癌症家族史与散发性胰腺神经内分泌肿瘤发病相关。2.大量吸烟、饮酒也可能是胰腺神经内分泌肿瘤的危险因素。3.对胰腺神经内分泌肿瘤患者进行基因突变分析发现，染色质重构基因和一些通路基因可出现突变。约有10％的胰腺神经内分泌肿瘤与多种遗传性内分泌肿瘤综合征，如多发性内分泌肿瘤Ⅰ型、神经纤维瘤病Ⅰ型和结节性硬化症等相关。典型症状非功能神经内分泌肿瘤主要表现为非特异性的消化道症状和肿瘤局部占位症状，如进行性吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、腹部包块、黄疸或黑便等。功能性神经内分泌肿瘤主要表现为肿瘤分泌有生物学活性的激素引起的相关临床症状，如皮肤潮红、出汗、哮喘、腹泻、低血糖、难治性消化道溃疡、糖尿病等。治疗药物治疗对于高、中分化无法手术切除的局部晚期及远处转移患者多采用药物治疗。对于无症状的、肿瘤负荷较低同时疾病稳定的患者，可以每3～6个月进行肿瘤标志物和影像学检查，密切随访，直至疾病明显进展。而对于恶性程度较高的神经内分泌患者肿瘤，应尽快采取全身化疗。全身化疗药物铂类联合依托泊苷(EP／Ec)是神经内分泌肿瘤的首选方案。链脲霉素联合5-Fu和（或）表阿霉素治疗；替莫唑胺单药或者联合靶向药物贝伐珠单抗等。生物治疗药物包括奥曲肽、奥曲肽微球及兰瑞肽等，α干扰素单独使用或联合奥曲肽。对进展期NETs具有一定疗效，通常用于二线治疗。靶向药物舒尼替尼和依维莫司对转移性神经内分泌肿瘤具有较好的疗效及耐受性。舒尼替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可抑制肿瘤生长。手术治疗肿瘤切除术适用于局限期神经内分泌肿瘤。姑息手术适用于局部复发、孤立的远处转移或不可切除的神经内分泌肿瘤，经药物治疗后转为可切除病灶其他治疗消化道溃疡治疗应用H2受体抑制剂(西咪替丁、雷尼替丁以及法莫替丁等)和PPI(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等)，能够控制胃酸过量分泌。患者可通过少食多餐、静脉输注葡萄糖来纠正低血糖.2021年05月14日
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卓奇峰副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 一. 什么是胰腺神经内分泌肿瘤？ 来源于胰腺内肽能神经元和神经内分泌细胞的肿瘤称为胰腺神经内分泌肿瘤，占全部良、恶性胰腺肿瘤的3%，发病率相对较低，但逐年升高达（1～3）/10万；发病高峰年龄41～60岁，无明显性别差异；50～60%的患者就诊时已处于局部晚期或出现远处转移。肿瘤性质为低度恶性，肿瘤生长和疾病进展缓慢；但约有1%的pNET为恶性，称为“胰腺神经内分泌癌”，预后较差。二. 为什么会得胰腺神经内分泌肿瘤？ 和绝大多数肿瘤一样，尚未发现pNET的明确病因，但与如下一些遗传性综合征密切相关：多发性内分泌腺瘤病-1（Multiple Endocrineneoplasia-1，MEN-1）、林岛综合征（Von-Hippel-Lindau Syndrome，VHL）、多发性神经纤维瘤病Ⅰ型（Neurofibromatosis Type-1，NF-1）等。三. 如何识别自己可能患有胰腺神经内分泌肿瘤？ pNET可分为功能性pNET和非功能性pNET，前者具有激素分泌功能，进而可能产生与激素相关的症状，如胰岛素瘤患者常会出现低血糖发作，表现为大汗、无力、心悸、恶心，严重者伴意识障碍；胃泌素瘤患者常伴腹部疼痛、腹泻、食管不适症状如反酸、烧心、恶心、心悸等。非功能性pNET由于不能分泌激素，临床症状隐蔽且缺乏特异性，自肿瘤产生、到出现症状、再到患者至医院就诊往往需要5～7年时间，或常常在体检时被发现，临床可能表现为腹部隐痛、腹胀腹泻、消化道出血，或肠梗阻、黄疸等周围脏器压迫症状。需要注意的是：上述临床症状与多种疾病相关，对pNET不具有特异性。但在您出现上述症状至医院就诊，特别是在未发现其它病因时，推荐至大型的胰腺专科进一步对pNET进行相关检查。四. 发现pNET需要接受哪些检查？1. 血清学检查： 嗜铬粒蛋白A（CgA）是目前提示存在pNET的最佳血清学指标，此外有5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、胰多肽（PP）等指标。临床怀疑某种功能性pNET时，还可检测血清中对应的激素水平及相关促代谢产物（如血糖、胃液pH值等），以协助诊断。2.影像学检查： 影响学检查的目的在于明确pNET和其转移灶的数量和位置。常用的检查手段包括： 胰腺增强CT或MRI；生长抑素受体显像SSR；68Ga-PET/CT。3.病理学检查： 主要包括对术后标本、超声内镜引导下的细针穿刺（EUS-FNA）进行病理学诊断。病理报告中包括肿瘤部位、数目、大小、浸润范围（周围脏器、血管、神经等）、切缘、淋巴转移；肿瘤细胞核分裂像、Ki-67指数、CgA表达等指标，它们对评判肿瘤良恶性程度、预测患者预后具有重要意义。 五．如何治疗pNET？1.手术治疗：伴激素相关症状的功能性pNET，无论肿瘤大小都应切除。直径＞1cm的非功能性pNET，如能手术切除则首选手术，≤1 cm 的肿瘤常规手术切除尚未达成共识，可选择非手术治疗。出现肝转移时，如果为分化好的G1/G2级pNET，且手术可达到几乎没有肿瘤残余（切除＞90% 的病灶），可考虑行原发灶和肝转移灶同期或分期切除。原发灶不可切除的pNET，为避免肿瘤相关并发症，建议行旁路手术等姑息性手术。术后局部复发、孤立的远处转移，建议手术再次切除病灶。可切除的pNEN经治疗后转为可切除病灶，建议手术切除。2. 内科治疗：主要对象为局部晚期及转移性pNET患者，可使用的药物包括：生长抑素类（如奥曲肽、兰瑞肽）、化疗药物（如替莫唑胺、卡培他滨、贝伐珠单抗、依托泊苷、顺铂等）、靶向药物（如依维莫司、舒尼替尼）等。3. 介入治疗：对于无法手术或无法耐受手术的pNET肝转移患者者，射频、激光、冷冻等介入治疗手段可明显减轻肝转移灶的肿瘤负荷，减少功能性pNET的激素分泌，改善患者生活质量。4.放射性核素治疗：作为其它所有治疗手段失败之后的治疗手段，对于生长抑素受体显像阳性、病灶广泛或出现肝外转移（如骨转移）的pNET患者可作为一种选择。六.温馨提醒由于pNET为发病率低的胰腺肿瘤，肿瘤异质性大，在不同患者中的临床表现及预后相差较大，因此各国各地区指南均推荐pNET患者应至大型综合性胰腺专科就诊，并经多学科协作组（Multi-Disciplinary Team，MDT）讨论后给定治疗方案。我科每年进行胰腺相关手术近1000例，年出入院胰腺肿瘤患者逾10000人，具有丰富的胰腺肿瘤诊治经验。且我院自2013年组建pNET MDT诊疗团队，由胰腺外科、病理科、核医学科、检验科、肿瘤内科、介入科、超声内镜科等多位学科专家为每位患者“量体裁衣”，提供最佳的治疗方案，欢迎pNET病友来我科就诊！2021年03月20日6241
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陈寅晨主治医师 中国人民解放军东部战区空军医院 糖尿病足中心 糖尿病患者发生低血糖是比较常见的，通常可以通过调整饮食与药物后得到缓解，若不见好转应查明原因。低血糖是糖尿病患者经常会出现的症状，不严重时可通过及时进食缓解，严重时需要立即就医。但是如果调整饮食和药物后还不见有好转要考虑是出现了其他原因。糖尿病患者出现低血糖的原因除了常见的原因外，还可能是胰岛素瘤在作怪，这是什么呢？胰岛素瘤（insulinoma）又称胰岛β-细胞瘤是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。正常情况下，健康人发生低血糖的频率不高，所以一旦较频繁出现低血糖症状，就会去就医，也就能及早发现胰岛素瘤。但是对于糖尿病患者，尤其是注射胰岛素的患者，低血糖频率本来就高，发生时第一反应都是怀疑自己的治疗方案是不是出现了问题，进而不断调整治疗方案，以致于不易早期发现胰岛素瘤。胰岛素瘤临床表现为胰岛素过多或低血糖综合征，但并非所有的患者都会出现非常典型的症状，有的表现为慢性低血糖症状，有的会发生性格改变、记忆力减退、步态不稳、视物不清，甚至出现狂躁、幻觉、行为异常，以至被误诊为精神病。因此患者若出现反复低血糖，一定要查明原因，不可以得到缓解就不再深究。2020年08月12日1953
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李朋副主任医师 北京大学深圳医院 乳腺、甲状腺外科 冯二妹今年42岁，一般这个年龄的女性可能儿女都到了上初中了，但是这却是冯二妹心头的一个遗憾，冯二妹结婚后一直没敢生育，原来她们家族有一种奇怪的病，主要表现是四肢乏力，关节痛和反复的肾结石。冯二妹共有3姐妹，其中冯小妹定居香港，因为发了这种“家族病”，上个月已经在香港做了手术，冯大姐10年前就发现了这种“家族病”，在当地某医院做了手术，遗憾的是手术不是太彻底，手术后又复发了。所以冯二妹发现自己患了这种“家族病”后，一直忧心忡忡，一怕手术不彻底，像冯大姐一样复发，二怕以后如果生育，又把这种“家族病”传给下一代。冯家全家因为这件事伤透了脑筋，四处打听，四处求医。却发现她们患的这种“家族病”是一种罕见疾病，很多医院都没有诊治的经验。冯二妹的丈夫通过一些渠道了解到北京大学深圳医院甲状腺外科对这种疾病有一些诊治经验，就迫不及待地找到了我，通过交谈发现冯二妹的丈夫对这种“家族病”的了解程度远远超过了一般的患者家属，俨然是半个专家了。原来冯家的这种“家族病”学名叫家族性多发内分泌腺瘤1型（简称MEN1），发病率约1/3-5万，病因是特定的基因突变导致身体组织器官内缺乏一种叫menin的蛋白，而menin蛋白正好是抑制肿瘤生长的蛋白，而且主要分布在人体甲状旁腺、脑垂体、胰腺和肾上腺等内分泌器官，所以这种疾病一般都是甲状旁腺、脑垂体、胰腺和肾上腺先后或同时组团发病，其中最常见的一般是甲状旁腺肿瘤引起甲状旁腺功能亢进，而且是4个甲状旁腺同时发病，如果手术只切除1个，则容易复发。两姐妹住院后，先做了一般手术前检查和全身内分泌器官的筛查，特别请了我们甲状旁腺协作小组的超声和核医学专家帮助两姐妹检查，发现她们病情的复杂程度超乎想象。两姐妹都有甲状旁腺功能亢进的典型表现。冯大姐10年前做过一次甲状旁腺手术，但是只切除1个甲状旁腺，现在发现还有2个甲状旁腺肿大，还有1个不得而知，由于上次手术导致的瘢痕粘连，估计本次手术寻找十分困难。除了甲状旁腺病变，胰腺和肾上腺也发现了肿瘤。冯二妹这次倒是4个肿大的甲状旁腺都发现了，但是长期不明原因低钾，影响手术，除了甲状旁腺病变，冯二妹胰腺和肾上腺也发现了肿瘤。现在姐妹俩都具有家族性多发内分泌腺瘤1型的典型表现：三姐妹都发病，甲状旁腺、胰腺和肾上腺都有问题。冯大姐全身情况好一点，但是甲状旁腺由于是二次手术，非常困难。冯二妹4个病变甲状旁腺定位准确，但是长期低钾，手术风险很大。而且两姐妹胰腺和肾上腺都有问题，要不要处理和先处理谁都是摆在我们医生面前的现实问题。甲状旁腺疾病诊治为我科的技术特色，以前我们也治疗过类似疾病。但是多个器官都典型发病，家族性表现明显，加上二次手术和低钾等影响手术的因素的情况还是首次遇见。为此甲状腺外科韦伟主任邀请了内分泌科、泌尿外科、脑外科、肝胆胰外科和麻醉科专家为两姐妹做了一次多学科协助会诊。会诊意见如下：1、两姐妹胰腺和肾上腺的肿瘤暂时没有功能，先不处理；2、甲状旁腺疾病临床表现典型，先处理。3、冯大姐全身情况较好，但是手术困难，手术中可以利用r-探测仪定位病变甲状旁腺，利用喉返神经监测技术减少喉返神经损伤。4、冯二妹先纠正低钾，然后再做手术。经过半个月的术前准备，冯二妹低钾终于纠正了，于是做了手术，切除了所有病变的甲状旁腺，结果还有意外收获，术中居然发现5个肿大的甲状旁腺，这种情况也是比较罕见的（10%的人有5个甲状旁腺）。冯大姐也做了手术，手术中果然发现疤痕明显，非常困难，通过喉返神经监测技术保护了喉返神经，不至于手术后声音嘶哑。姐妹俩手术后都恢复得非常顺利，看着冯家人脸上久违的笑容，我们医务人员也非常高兴，但是故事还没有完，冯大姐有2个儿子，按照家族性多发内分泌腺瘤1型的发病规律，他们发病的机率也非常大，于是就请冯家姐妹和冯大姐的2个儿子抽血做了相关的基因检查。如果2个儿子带有发病基因，那也要注意每年复查。现在姐妹俩都顺利住院，叮嘱她们定期复查。通过一组家族性多发内分泌腺瘤1型的成功治疗，标志着我院甲状旁腺诊治水平和相关学科的协作水平又提升了一个新台阶。本文系李朋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月17日2892
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