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2023年07月21日 42 0 0
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刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺神经内分泌肿瘤是什么?胰腺神经内分泌肿瘤(pancreaticneuroendocrineneoplasm,pNEN)是一类少见的胰腺肿瘤,相比“癌中之王”——胰腺癌而言,大多数人对于胰腺神经内分泌肿瘤都很陌生。那么,胰腺神经内分泌肿瘤究竟是“癌”吗?胰腺神经内分泌肿瘤起源于神经内分泌细胞,因其分泌不同的激素,所以临床表现复杂多样。根据核分裂象和ki67指数,pNEN可分为G1、G2、G3级,随着病理级别的变高,其恶性潜能逐渐增大。通常来说,pNEN的预后好于胰腺癌,但是其既包含有生长缓慢,预后良好的肿瘤,同时也包含有生长迅速、侵袭性强,预后较差的肿瘤,因此,这种高异质性的特点给pNEN的诊治带来了不小的挑战。医生,怎么知道自己得了胰腺神经内分泌肿瘤呢?根据是否具有内分泌激素分泌症状,pNEN分为功能性肿瘤和非功能性肿瘤。一般来说,非功能性肿瘤发生概率约80%。因为pNEN一般生长缓慢,所以多数患者无明显症状,如果肿瘤较大压迫周围组织,往往会出现腹痛、腹胀等非特异性的消化道症状。正是由于很多pNEN具有“无症状”或者“无特异性症状”的特点,才导致pNEN的漏诊或误诊。临床上,很多人在体检时发现了pNEN。功能性肿瘤发生概率较小(20%),危害较大。功能性的pNEN分为胰岛素瘤(反复发作的低血糖)、胃泌素瘤(顽固性消化性溃疡)、血管活性肠肽瘤(水样腹泻)等。如果反复出现无明显诱因的低血糖症状,发作时血糖低于2.8mmol/L,进食后或是补充葡萄糖后症状很快消失或缓解,应高度怀疑为胰岛素瘤。目前,临床上缺乏对于pNEN诊断的特异性生物标志物。譬如,临床上很多就诊的pNEN患者常见肿瘤标志物(如CA199)都是正常的。综上所述,难道我们真的对pNEN束手无策了吗!?不!值得注意的是,增强CT(计算机体层成像)、EUS(超声内镜)、MRI(磁共振成像)、Ga68-PET/CT对于pNEN的诊断是诊断pNEN的重要检查项目。但是,增强CT、MRI、超声的检出率依赖于肿瘤大小,研究表明,直径<1cm的肿块CT、MRI的检出率<20%。EUS-FNA(超声内镜引导下的细针穿刺活检)对于胰腺微小病灶具有高敏感性和特异性,是确诊pNEN的金标准。Ga68-PET/CT通过结合生长抑素受体(一种在神经内分泌肿瘤中常表达的受体),其显像具有更高的灵敏度和空间分辨率,对于pNEN的诊断至关重要。PET-CT对于pNEN的分期、评价有无转移也有着重要意义。得了胰腺神经内分泌肿瘤,应该怎么治疗?医生,你说了很多pNEN生长速度缓慢,那我是不是可以不治疗了?不!对于pNEN,及时的诊治非常重要!对于一些低度恶性、无症状、生长缓慢的pNEN,我们也要积极定期随访。一旦提示病情恶化,我们应该立即采取治疗措施。目前根治胰腺神经内分泌肿瘤的唯一方式是根治性切除术。对于1cm以内的无功能性神经内分泌肿瘤,一般建议密切随访;1-2cm的,可密切随访或手术切除;2cm以上的,建议行根治性手术切除合并淋巴结清扫术。如果患者的肿瘤较小,可以采取腹腔镜下胰腺肿瘤剜除术。如果肿瘤较大,需要切除周围的胰腺组织。有研究表明,对于pNEN已经发生转移的患者,减瘤手术仍可在一定程度上使患者的生存获益。在pNEN治疗中,药物治疗(如小分子靶向药物和长效生长抑素类似物)同样也非常重要。临床上需要根据患者的具体情况,决定是否进行术后辅助治疗。胰腺神经内分泌肿瘤是一种异质性很高的少见的胰腺肿瘤,其诊断和治疗需要多学科的密切合作。腹腔镜手术在pNEN中有越来越多的应用,其创伤小、出血少、术后并发症少、病人恢复快,具有精准切除病灶、保留脏器的优势,但因学习周期长、术中需要进行消化道重建,导致国内目前仅有少数中心常规开展该术式。我们团队长期从事胰腺良恶性肿瘤的外科治疗和综合治疗,拥有丰富的胰腺肿瘤临床诊治经验。团队致力于开展更为精准、个体化、保留胰腺功能的微创手术,以期为每一位患者提供最合适、最规范的治疗,从而延长生存期、提高生活质量。【参考文献】[1-4][1] CHANGA,SHERMANSK,HOWEJR,etal.ProgressintheManagementofPancreaticNeuroendocrineTumors[J].AnnuRevMed,2022,73:213-229.[2] CIVESM,STROSBERGJR.GastroenteropancreaticNeuroendocrineTumors[J].CACancerJClin,2018,68(6):471-487.[3] PIPINIKASCP,BERNERAM,SPOSITOT,etal.Theevolving(epi)geneticlandscapeofpancreaticneuroendocrinetumours[J].EndocrRelatCancer,2019,26(9):R519-r544.[4] TSILIMIGRASDI,PAWLIKTM.Pancreaticneuroendocrinetumours:conservativeversussurgicalmanagement[J].BrJSurg,2021,108(11):1267-1269.2023年04月22日 1420 0 4
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龙江主任医师 上海市第一人民医院(北部) 胰腺外科 1前言曾接受过“胰岛素瘤切除术”的患者2年后再度出现低血糖、健忘等症状原来是其胰腺组织内仍藏有多达10枚微小肿瘤所致近日,上海市第一人民医院南部内分泌科、超声医学科、核医学科及北部胰腺外科运用一系列新型检查手段,成功定位隐匿在患者胰腺的多枚微小胰岛素瘤,并为其实施了“腹腔镜下胰腺次全切除术”,顺利摘除含多发胰岛素瘤的胰腺组织。患者目前已顺利康复出院。59岁的陈女士曾在2年前因心慌、头晕、出冷汗等低血糖症状在外院就诊,被诊断为“胰腺占位;低血糖症”,并接受了“开腹胰腺肿瘤切除术”,切除了4个胰岛细胞瘤。2手指发麻,记忆衰退,原是胰岛素瘤在作妖!今年4月,陈女士因右手手指发麻来到上海市一医院南部内分泌科刘芳主任的专家门诊求助。经过查体和问诊,刘芳发现陈女士体型肥胖,记忆力减退明显,空腹血糖为3.0mmol/L,胰岛素水平高于正常,考虑低血糖症结合过往病史,怀疑仍可能有胰岛素瘤存在于是立即安排其住院接受进一步诊治。入院后,内分泌科团队赵立主任医师、李娜副主任医师、姚霜霜医师、任文倩医师等对患者进行了动态血糖监测,发现其指尖血糖在2.5-5.0mmol/L之间波动,夜间和凌晨有严重低血糖(<2.8mmol/l),且其记忆力减退、反应迟钝,理解力低,情绪也不稳定。治疗团队又按照低血糖症诊疗规范为患者完善了各项相关检查。结果显示,陈女士的皮质醇、甲状腺激素、垂体激素等升糖激素无明显缺乏,做饥饿试验5小时余即出现低血糖(1.8mmol/l),此时胰岛素释放指数仍高达1.44(正常低于0.3)。由此可以确认,陈女士反复发作的低血糖和相应的智力、记忆力下降是由于胰岛素瘤所致。3真.照妖镜奥曲肽PET双显让微小瘤现原形!诊断已明确,但胰岛素瘤在哪里呢?患者2年前已行胰岛素瘤切除术,为何再次出现胰岛素瘤症状?难道是前次手术并未完全切除病灶?因此,定位诊断成了此次治疗的重中之重。为了发现在患者体内“躲猫猫”的胰岛素瘤,刘芳主任组织了MDT讨论和全院大会诊。除了常规的胰腺增强CT/MRI外,治疗团队不仅为陈女士加做了胰腺超声造影,还运用了核医学科的新技术—“18F-奥曲肽PET/CT双显像技术”协助进行定位诊断。 在仔细完备的检查下,隐匿在患者体内的胰岛素瘤终于无所遁形。陈女士的胰腺颈、体、尾均发现有小肿瘤,体积从0.30.5cm到0.70.8cm不等,大大小小加起来竟达10个之多。4市一南北院联动,胰腺外科团队全力腹腔镜下除瘤肿瘤定位已经明确,下一步就是手术治疗。在与家属充分沟通告知病情,并帮助陈女士稳定血糖,控制血脂、血压后,胰岛素瘤MDT团队无缝衔接,将陈女士转至北部胰腺外科病房,由胰腺外科(北)主任龙江团队接手后续治疗。由于陈女士体内的胰岛素瘤数量多,分散在胰腺颈部、体部和尾部,且患者本人体型肥胖,伴有高血压,又是二次手术,此次手术的难度很大。为了使患者所受创伤更小、恢复更快,龙江团队在充分讨论后决定迎难而上,通过腹腔镜微创方式为陈女士进行胰腺次全切除术。手术当日,手术团队在陈女士腹部打上3个1厘米大小的孔洞,通过腹腔镜进行手术。果不其然,患者腹腔内的网膜组织与腹壁、肝脏下缘、胃壁广泛粘连,脾脏与左侧肝缘、胃前壁同样存在粘连,这使得手术难度大幅上升。手术团队在仔细分离粘连后,运用腹腔镜下超声引导,准确定位,顺利切除了患者体内含多发胰岛素瘤的胰腺组织。术后,患者低血糖警报很快解除,血糖迅速回升。不久后即在内分泌科的协助下康复出院。动态血糖监测观察随访结果显示,患者再未出现低血糖情况。5什么是胰岛素瘤?胰岛素瘤是一种来源于胰岛β细胞的内分泌肿瘤,发病率低,既往报道中90%以上为单发,如陈女士这样的多发胰岛素瘤极为罕见。胰岛素瘤会持续分泌过量的胰岛素,引起以低血糖为主的一系列症状,久之会损害脑组织,发生意识障碍、精神异常,严重时甚至会威胁生命。刘芳提醒,虽然95%以上的胰岛素瘤为良性肿瘤,但如果未及时诊治,长期处于低血糖状态可能对脑细胞功能造成不可逆的伤害。手术切除是根治胰岛素瘤的唯一方法,如能早期诊断并尽快手术,绝大部分患者预后良好。本文转发自文汇作者李晨琰、胡杨2022年09月14日 183 0 0
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高鹤丽副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 神经内分泌肿瘤虽然归为恶性肿瘤,但它有一些特殊的表现。神经内分泌肿瘤通常表现为发展缓慢、生存时间长,因此神经内分泌肿瘤病人千万不要过度紧张焦虑。正所谓“知已知彼,百战不殆”,我写了一系列神经内分泌肿瘤的科普,希望帮广大病友正确认识这个少见病,当你对神经内分泌肿瘤有了正确的认识后,就不会产生不必要的负面情绪了。希望我们能共同战胜疾病,实际“活的好,活的久”。胰腺神经内分泌瘤是什么?怎么治疗?神经内分泌瘤定期复查要检查哪些项目?关于神经内分泌肿瘤,你必须知道的几个重点转移性神经内分泌瘤就永远不能手术了?神经内分泌瘤NETG3能否用生长抑素类似物治疗?靶向药?化疗药?神经内分泌肿瘤的药物有哪些胰腺神经内分泌癌一定要注意的特殊检查神经内分泌肿瘤病人必须知道的检查-Ga68-PET/CT在神经内分泌肿瘤诊治中的重要地位不要忽视神经内分泌肿瘤病理诊断的特殊性“组合拳”多模式治疗为转移性神经内分泌肿瘤带来新希望胰腺神经内分泌肿瘤术后是否要定期复查?类癌不是癌症?不再谈癌色变!2021年06月10日 2016 4 4
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 神经内分泌瘤根据胚胎起源部位分类,分为前肠肿瘤、中肠肿瘤、后肠肿瘤,他们的不同发病部位特点。前肠肿瘤发生于呼吸道至十二指肠乳头前之间的消化管,还有胰腺、肝胆。中肠肿瘤发生于十二指肠乳头后到横结肠右2/3之间的消化管。后肠肿瘤发生于横结肠左1/3至肛管上段的消化管及膀胱、尿道。基本定义:神经内分泌肿瘤是一类起源于干细胞且具有神经内分泌标记物,能够产生生物活性胺和(或)多肽激素的肿瘤,主要包括胰腺神经内分泌肿瘤和胃肠神经内分泌肿瘤。功能性胰腺神经内分泌肿瘤常见病理类型有胰岛素瘤和胃泌素瘤;胃肠神经内分泌肿瘤包括胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠以及直肠神经内分泌肿瘤,其中回肠、直肠和阑尾神经内分泌肿瘤最为常见。好发人群:直系亲属有神经内分泌肿瘤病史者、大量吸烟者、过度饮酒者、患有神经纤维瘤病Ⅰ型和结节性硬化症等遗传病者排除检查:病理检查、MRI检查、肿瘤标志物测定、胃泌素测定主要病因1.有研究表明,糖尿病史和癌症家族史与散发性胰腺神经内分泌肿瘤发病相关。2.大量吸烟、饮酒也可能是胰腺神经内分泌肿瘤的危险因素。3.对胰腺神经内分泌肿瘤患者进行基因突变分析发现,染色质重构基因和一些通路基因可出现突变。约有10%的胰腺神经内分泌肿瘤与多种遗传性内分泌肿瘤综合征,如多发性内分泌肿瘤Ⅰ型、神经纤维瘤病Ⅰ型和结节性硬化症等相关。典型症状非功能神经内分泌肿瘤主要表现为非特异性的消化道症状和肿瘤局部占位症状,如进行性吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、腹部包块、黄疸或黑便等。功能性神经内分泌肿瘤主要表现为肿瘤分泌有生物学活性的激素引起的相关临床症状,如皮肤潮红、出汗、哮喘、腹泻、低血糖、难治性消化道溃疡、糖尿病等。治疗药物治疗对于高、中分化无法手术切除的局部晚期及远处转移患者多采用药物治疗。对于无症状的、肿瘤负荷较低同时疾病稳定的患者,可以每3~6个月进行肿瘤标志物和影像学检查,密切随访,直至疾病明显进展。而对于恶性程度较高的神经内分泌患者肿瘤,应尽快采取全身化疗。全身化疗药物铂类联合依托泊苷(EP/Ec)是神经内分泌肿瘤的首选方案。链脲霉素联合5-Fu和(或)表阿霉素治疗;替莫唑胺单药或者联合靶向药物贝伐珠单抗等。生物治疗药物包括奥曲肽、奥曲肽微球及兰瑞肽等,α干扰素单独使用或联合奥曲肽。对进展期NETs具有一定疗效,通常用于二线治疗。靶向药物舒尼替尼和依维莫司对转移性神经内分泌肿瘤具有较好的疗效及耐受性。舒尼替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂,可抑制肿瘤生长。手术治疗肿瘤切除术适用于局限期神经内分泌肿瘤。姑息手术适用于局部复发、孤立的远处转移或不可切除的神经内分泌肿瘤,经药物治疗后转为可切除病灶其他治疗消化道溃疡治疗应用H2受体抑制剂(西咪替丁、雷尼替丁以及法莫替丁等)和PPI(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等),能够控制胃酸过量分泌。患者可通过少食多餐、静脉输注葡萄糖来纠正低血糖.2021年05月14日 1113 0 0
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陈鹏举副主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心三病区 神经内分泌肿瘤是一类比较少见的肿瘤,跟癌不是一回事。在谈癌色变的今天,不那么起眼。本着蹭热度的一贯做法,介绍一下相关的名人。乔布斯得的就是胰腺神经内分泌肿瘤,跟胰腺癌不是一个概念,胰腺神经内分泌肿瘤,占胰腺肿瘤比例不到5%,这种肿瘤生长缓慢,手术切除后预后一般较好,因此,乔布斯能存活八年不足为奇。神经内分泌肿瘤是一类起源于神经内分泌细胞的具有显著异质性的肿瘤。神经内分泌肿瘤可以发生在体内任何部位,但胃肠胰神经内分泌肿瘤是其最常见的类型,约占所有神经内分泌肿瘤的70%左右。其发病率低,症状多样且复杂。神经内分泌肿瘤的良恶性程度差异较大,有生长缓慢、表现惰性的良性治疗,有低度恶性的治疗,也有恶性明显、转移倾向明显的肿瘤。因此也根据肿瘤性质进行了相应命名,NENs(neuroendocrine neoplasms)是指所有高、中、低分化的神经内分泌肿瘤,NETs(neuroendocrine tumors)是指高、中分化的神经内分泌瘤,NEC(neuroendocrine carcinoma)是指低分化或分化差的神经内分泌癌,神经内分泌瘤(NET)和神经内分泌癌(NEC)截然不同,神经内分泌癌恶性程度较高。神经内分泌肿瘤需要病理诊断,不光需要考虑分化程度(G分级),还需要考虑Ki67。一般而言,G1和G2的恶性程度较低,而G3的恶性程度较高。根据肿瘤是否分泌激素并引起典型的临床症状,可以将神经内分泌肿瘤分为两大类:有功能性和无功能性。所谓‘有功能’是指神经内分泌肿瘤细胞会分泌各种激素,引起与激素相关的临床症状。例如能分泌胰岛素的神经内分泌肿瘤,可使患者反复发作不明原因的低血糖;分泌血管活性肠肽的肿瘤,在可使患者总是莫名其妙地腹泻。另一类分泌胃泌素的肿瘤,能使患者出现难以愈合的胃或者十二指肠溃疡;导致病人反复出现面色潮红的肿瘤,则能分泌一种叫做5-羟色胺的血管活性物质。但总体而言,这种“有功能”的神经内分泌肿瘤在临床上仅占了不到20%。”至于“无功能”的神经内分泌肿瘤,在临床上大约占了80%。这些肿瘤虽然也起源于神经内分泌细胞,但没有分泌激素的功能,因而也不引起前面所讲的与激素有关的典型临床症状。“这些患者早期几乎没有任何明显表现,肿瘤在体内悄无声息的生长,很多人都是在体检中发现体内某个地方长出了一个肿块,最后才证实为神经内分泌肿瘤。” 直肠部位的神经内分泌肿瘤占第三位,上升快,亚非发病率1.25-1.8/10万,显著高于欧美2-3倍,确诊中位年龄56岁,92%确诊时属于局限期(肠镜检查发现息肉或粘膜下隆起)。神经内分泌肿瘤的分期检查手段主要包括:常规影像检查胸腹盆增强CT/MRI,肝转移患者肝脏增强MRI,另外68Ga-PET-CT和18F-FDG-PET-CT相互补充合理并应用,此外建议Ki67>10%的神经内分泌肿瘤患者进行双显像检查。68Ga-PET-CT和99mTc-奥曲肽显像,是一种有别于常用的18F-FDG-PET-CT特殊检查。其原理是多数神经内分泌肿瘤过度表达生长抑素受体(SSTR2)。因此,应用放射性核素标记奥曲肽,利用受体-配体特异性结合原理进行显像,可以查找原发灶和准确分期 早期神经内分泌肿瘤以手术治疗为主,包括内镜下切除、根治性手术切除。晚期患者以全身治疗为主,其中生长抑素类似物可以作为基础治疗,尤其是对于有明显症状的患者(如腹泻,潮红)。不能手术的胰腺神经内分泌肿瘤,也可选择化疗、放疗等治疗手段。神经内分泌的预后需要结合肿瘤的恶性程度以及是否转移来确定。其10年生存率在局限期是 80%,出现区域转移约为40-50%,出现远处转移不足5%。2021年04月05日 2581 0 3
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卓奇峰副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 一. 什么是胰腺神经内分泌肿瘤? 来源于胰腺内肽能神经元和神经内分泌细胞的肿瘤称为胰腺神经内分泌肿瘤,占全部良、恶性胰腺肿瘤的3%,发病率相对较低,但逐年升高达(1~3)/10万;发病高峰年龄41~60岁,无明显性别差异;50~60%的患者就诊时已处于局部晚期或出现远处转移。肿瘤性质为低度恶性,肿瘤生长和疾病进展缓慢;但约有1%的pNET为恶性,称为“胰腺神经内分泌癌”,预后较差。二. 为什么会得胰腺神经内分泌肿瘤? 和绝大多数肿瘤一样,尚未发现pNET的明确病因,但与如下一些遗传性综合征密切相关:多发性内分泌腺瘤病-1(Multiple Endocrineneoplasia-1,MEN-1)、林岛综合征(Von-Hippel-Lindau Syndrome,VHL)、多发性神经纤维瘤病Ⅰ型(Neurofibromatosis Type-1,NF-1)等。三. 如何识别自己可能患有胰腺神经内分泌肿瘤? pNET可分为功能性pNET和非功能性pNET,前者具有激素分泌功能,进而可能产生与激素相关的症状,如胰岛素瘤患者常会出现低血糖发作,表现为大汗、无力、心悸、恶心,严重者伴意识障碍;胃泌素瘤患者常伴腹部疼痛、腹泻、食管不适症状如反酸、烧心、恶心、心悸等。非功能性pNET由于不能分泌激素,临床症状隐蔽且缺乏特异性,自肿瘤产生、到出现症状、再到患者至医院就诊往往需要5~7年时间,或常常在体检时被发现,临床可能表现为腹部隐痛、腹胀腹泻、消化道出血,或肠梗阻、黄疸等周围脏器压迫症状。需要注意的是:上述临床症状与多种疾病相关,对pNET不具有特异性。但在您出现上述症状至医院就诊,特别是在未发现其它病因时,推荐至大型的胰腺专科进一步对pNET进行相关检查。四. 发现pNET需要接受哪些检查?1. 血清学检查: 嗜铬粒蛋白A(CgA)是目前提示存在pNET的最佳血清学指标,此外有5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胰多肽(PP)等指标。临床怀疑某种功能性pNET时,还可检测血清中对应的激素水平及相关促代谢产物(如血糖、胃液pH值等),以协助诊断。2.影像学检查: 影响学检查的目的在于明确pNET和其转移灶的数量和位置。常用的检查手段包括: 胰腺增强CT或MRI;生长抑素受体显像SSR;68Ga-PET/CT。3.病理学检查: 主要包括对术后标本、超声内镜引导下的细针穿刺(EUS-FNA)进行病理学诊断。病理报告中包括肿瘤部位、数目、大小、浸润范围(周围脏器、血管、神经等)、切缘、淋巴转移;肿瘤细胞核分裂像、Ki-67指数、CgA表达等指标,它们对评判肿瘤良恶性程度、预测患者预后具有重要意义。 五.如何治疗pNET?1.手术治疗:伴激素相关症状的功能性pNET,无论肿瘤大小都应切除。直径>1cm的非功能性pNET,如能手术切除则首选手术,≤1 cm 的肿瘤常规手术切除尚未达成共识,可选择非手术治疗。出现肝转移时,如果为分化好的G1/G2级pNET,且手术可达到几乎没有肿瘤残余(切除>90% 的病灶),可考虑行原发灶和肝转移灶同期或分期切除。原发灶不可切除的pNET,为避免肿瘤相关并发症,建议行旁路手术等姑息性手术。术后局部复发、孤立的远处转移,建议手术再次切除病灶。可切除的pNEN经治疗后转为可切除病灶,建议手术切除。2. 内科治疗:主要对象为局部晚期及转移性pNET患者,可使用的药物包括:生长抑素类(如奥曲肽、兰瑞肽)、化疗药物(如替莫唑胺、卡培他滨、贝伐珠单抗、依托泊苷、顺铂等)、靶向药物(如依维莫司、舒尼替尼)等。3. 介入治疗:对于无法手术或无法耐受手术的pNET肝转移患者者,射频、激光、冷冻等介入治疗手段可明显减轻肝转移灶的肿瘤负荷,减少功能性pNET的激素分泌,改善患者生活质量。4.放射性核素治疗:作为其它所有治疗手段失败之后的治疗手段,对于生长抑素受体显像阳性、病灶广泛或出现肝外转移(如骨转移)的pNET患者可作为一种选择。六.温馨提醒由于pNET为发病率低的胰腺肿瘤,肿瘤异质性大,在不同患者中的临床表现及预后相差较大,因此各国各地区指南均推荐pNET患者应至大型综合性胰腺专科就诊,并经多学科协作组(Multi-Disciplinary Team,MDT)讨论后给定治疗方案。我科每年进行胰腺相关手术近1000例,年出入院胰腺肿瘤患者逾10000人,具有丰富的胰腺肿瘤诊治经验。且我院自2013年组建pNET MDT诊疗团队,由胰腺外科、病理科、核医学科、检验科、肿瘤内科、介入科、超声内镜科等多位学科专家为每位患者“量体裁衣”,提供最佳的治疗方案,欢迎pNET病友来我科就诊!2021年03月20日 6241 2 0
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蔺蓉主任医师 武汉协和医院 消化内科 最近在在临床上现在接诊了越来越多的神经内分泌肿瘤患者,我发现大部分患者朋友对这一类肿瘤因为完全不知道而心生恐慌。确实神经内分泌肿瘤跟我们常说的“癌”是两个不同的概念,它具有跟我们常规意义上所说的“癌”完全不同的生物学行为,因而在诊治方面具有很强的专业性,为了让患者朋友对神经内分泌肿瘤有个更好的大体认识,我准备用两个部分整体的谈一谈神经内分泌肿瘤的诊断和治疗。 神经内分泌肿瘤(NENs)是指起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的一系列高度异质性肿瘤的统称,分为病理形态分化好的神经内分泌瘤(NETs)和病理形态分化差的神经内分泌癌(NECs)。近30年来,随着诊断技术的进步和对NENs认识的提高,神经内分泌肿瘤的发病率显著升高。据2012年美国流行病学资料显示NENs发病率达6.98/10万人年,增加了近5倍。NENs可以发生在全身各处,其中最常见的部位是在消化系统,主要是胃肠道和胰腺,占所有神经内分泌肿瘤的60%以上,其次是支气管和肺,不常见的部位包括甲状旁腺、甲状腺、肾上腺和垂体等。神经内分泌肿瘤的诊断应根据相应的临床表现,肿瘤标记物检测,影像学检查及病理学检查进行。 临床表现 神经内分泌肿瘤可以产生和分泌激素,而病人可出现也可不出现激素相关的临床症状。根据是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起的临床症状,可以将神经内分泌肿瘤分为非功能性和功能性两大类。 1.非特异性症状:临床表现不典型,主要表现为非特异性的消化道症状或肿瘤局部占位或转移的相关症状,如发生在支气管处可能出现喘息、呼吸困难;在直肠处可能引起便血,便秘;小肠处的病变可能引起肠梗阻、贫血等。 2.激素分泌相关症状: (1)功能性胰腺神经内分泌肿瘤:包括常见的胰岛素瘤、胃泌素瘤和其他罕见的肿瘤如生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽(VIP)瘤、促肾上腺皮质激素瘤等。 (2)类癌综合症:肿瘤分泌的血管活性物质如5-羟色胺(5-HT)等进入血循环而引起的皮肤、胃肠道、呼吸系统和心脏损害的相关症状,临床特点为发作性皮肤潮红、腹泻、腹痛、支气管哮喘、心脏杂音和心动过速等。 辅助检查 1.病理学检查 神经内分泌肿瘤的确诊依赖于病理学检查。对手术切除或者内镜下活检取得的肿瘤标本进行病理学检查,不仅能够明确诊断,还能明确肿瘤的增殖活性、生长抑素受体(SSTR)的表达水平等,对指导治疗决策和预后判断有重要的作用。 (1)分级:胃肠胰神经内分泌肿瘤增殖活性的分级推荐采用核分裂象数和(或)Ki-67指数两项指标,分级标准见下表。肺及胸腺神经内分泌肿瘤的分级以核分裂象数为标准。 (2)免疫组化:免疫组化检查至少必须包括血清嗜铬粒蛋白(CgA)和突触素(Syn)。根据临床需要选择行SSTR或特定激素的特异性染色。 2.肿瘤标记物检查 CgA是诊断神经内分泌肿瘤最常用、最具临床意义的肿瘤标志物,敏感性和特异性可达60%-90%,可协助肿瘤诊断和检测疗效。神经元特异性烯醇化酶(NSE)是NENs的通用标志物,30-50%的患者NSE水平升高,对于肿瘤的病情检测、疗效评估具有一定意义。5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)是5-HT的代谢产物,合并类癌综合症的患者释放大量5-HT,进一步代谢产生5-HIAA,经尿液排出,因此24小时尿5-HIAA测定是诊断类癌综合症的重要指标,其诊断类癌综合征灵敏度为68%-98%,特异度为52%-89%。功能性神经内分泌肿瘤还可以通过检测其分泌的特定功能性激素来协助诊断,例如胃泌素瘤可以检测血清胃泌素水平,胰岛素瘤可以检测血清胰岛素水平。 3.影像学检查 CT、MRI、超声、内镜、超声内镜、生长抑素受体显像(SRS)、PET-CT等各种影像学检查,是明确诊断、判断原发灶位置、评估肿瘤分期、指导治疗和监测疗效的重要手段。 (1)解剖影像学检查 CT和MRI是NENs最常用的影像学检测方法,诊断灵敏度可达80%。对于消化道及呼吸道的神经内分泌肿瘤,行内镜检查可以准确地明确肿瘤病灶的位置及评估浸润深度,并且可以直接获得病理标本。超声内镜是目前诊断胰腺神经内分泌肿瘤的最佳方法之一,可以清晰地观察胰腺及其周围情况,并可应用细针穿刺抽吸活检术进行病理诊断。 (2)功能影像学检查 SRS是将放射性元素如111In等和NEN细胞表面表达的生长抑素受体亚型相结合从而进行显像的方法,由于胰岛素瘤的生长抑素受体表达水平偏低,因此SRS检测胰岛素瘤的灵敏度大大下降。18F-FDG-PET-CT反应肿瘤糖代谢的活跃水平,阳性越强,代表肿瘤代谢越高,恶性程度越大,预后越差,适用于侵袭性或恶性程度较高NENs的检出。68Ga-PET-CT是将放射性核素结合生长抑素类似物,以识别结合肿瘤病灶的生长抑素受体SSTR2,从而通过观察放射性元素的分布显像全身各处肿瘤情况,大约90%神经内分泌瘤都表达SSTR2,因此该检查对于神经内分泌瘤的作用要优于18F-FDG-PET-CT,也是神经内分泌肿瘤的针对性全身检查。对于G2级以上患者同时行18F-FDG-PET-CT和68Ga-PET-CT检查可能获得最佳的诊断和预后信息,但应平衡潜在优势和经济成本。2021年01月25日 2034 1 5
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2021年01月16日 18628 4 31
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高鹤丽副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 神经内分泌癌是一类少见肿瘤,它的特殊性在于诊断相关的检查。有些病人会有这样的疑问:我一直在做各种检查,什么时候才能治疗!对于病人的这个疑问和焦虑的心情是可以理解和认同的,因为神经内分泌癌不同于瘤,癌的恶性程度更高,发展更迅速,需要尽早积极治疗。那么,如何减少病人因为做检查而等待过长的时间呢?那就是需要在病理确诊神经内分泌癌后,尽早评估肿瘤全身受累情况。需要做哪些检查?1.肿瘤全身受累范围:PET/CT+头增强MRI;或者胸腹盆增强CT+头增强MRI+骨扫描。2.化疗评估:血常规,肝肾功能,凝血,尿便常规,肿瘤标志物,心电图。早期全面的完成基线检查,对肿瘤全身受累范围能有准确的判断,同时也能为后续化疗效果评估有更好的对比。因此建议确诊后一次性开全检查,避免做完一项检查又去开另一项检查,这样才能减少因为等待检查而耽误时间。2020年08月05日 2051 1 0
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